Cirugía de catarata en pacientes con Enfermedades Inflamatorias Oculares Autor: Dr. Manuel Alejandro Garza León – México

Introducción La incidencia de las enfermedades inflamatorias oculares (EIO) o también llamadas uveítis, en los países desarrollados, es de 45 casos por 100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 70 por 100.000, siendo la causa del 10-15% de los nuevos casos de ceguera en EEUU. Aunque la causa más frecuente de pérdida visual en pacientes con EIO es la presencia de edema macular quístico, las cataratas son la complicación más frecuente (1) siendo su frecuencia variable de acuerdo a cada enfermedad, pero en términos generales casi el 50% de los pacientes con EIO la desarrollan. Existen varios mecanismos para la formación de la catarata: la enfermedad per se (por ej. La asociada a infección perinatal por TORCH), la inflamación crónica del segmento anterior (por ej. La asociada a artritis idiopática juvenil) o secundaria al manejo anti inflamatorio con cortico esteroides por cualquier vía. Indicaciones A diferencia de los pacientes con catarata senil, la cirugía de catarata en pacientes con EIO no es una cirugía electiva, es importante siempre considerar de manera amplia los pros y contras de realizar la cirugía, ya que se ha demostrado que el realizar una cirugía de catarata es uno de los factores más importantes para mala evolución y desarrollo de hipotonía en pacientes con uveítis (2) . Foster y colaboradores (3) sugieren 4 razones bien establecidas para operar a un paciente de catarata en pacientes con una enfermedad inflamatoria ocular: 1) Inflamación activa secundaria a proteínas cristalineanas (Uveítis facogénica), 2) Catarata significativa en pacientes con control inflamatorio adecuado y buen pronóstico visual, 3) Incapacidad de valorar el segmento posterior en pacientes con sospecha de alteración del polo posterior y 4) Catarata en pacientes que requieren cirugía de segmento posterior. En los pacientes pediátricos se debe también tener en cuenta el riesgo de desarrollo de ambliopía sobre todo cuando la catarata es unilateral en pacientes menores de 7 años. Diagnóstico El primer paso para un buen manejo preoperatorio es sospechar que nuestro paciente con catarata pudiera estar asociada a una EIO, reconociendo que las EIO son más frecuentes en personas en edad media. En todo paciente joven que presente una catarata debe de considerarse que es secundaria a una enfermedad inflamatoria ocular hasta demostrar otra etiología y, cuando se presenta en un paciente pediátrico, la presencia de queratopatía en banda o sinequias posteriores debe hacernos sospechar de una etiología inflamatoria. En personas de la tercera edad, es importante evaluar la presencia de alteraciones de la superficie ocular, fibrosis subconjuntival y simbléfaron, características del penfigoide de membranas mucosas. Aunque los oftalmólogos somos privilegiados por la posibilidad de evaluar in vivo el órgano que estudiamos, no debemos de olvidar la importancia que tiene el

interrogatorio. Entre las informaciones que debemos conocer están: las enfermedades sistémicas que pueden agravarse con el manejo de la uveítis como serían la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la osteoporosis por mencionar algunas. También debemos saber si están presentes las enfermedades sistémicas que pueden causar uveítis como la espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, sífilis o tuberculosis. Además, si el paciente refiere una historia previa de glaucoma, edema macular o uso de esteroides, así como un diagnóstico previo de infección ocular herpética o toxoplasmosis debe ser tomado en cuenta tanto para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria ocular así como para el manejo pre operatorio. Siempre se debe realizar una exploración oftalmológica completa, poniendo énfasis en la presencia de las siguientes alteraciones:   

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Esclera: áreas de escleromalasia o escleritis, Conjuntiva: la presencia de fibrosis subconjuntival y simbléfaron Córnea: la queratopatía en banda y la endoteliopatía autoinmune son características de pacientes pediátricos con uveítis anterior asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ) o Pars Planitis, otro hallazgo frecuente son los depósitos retroqueráticos que generalmente se localizan en la parte inferior en forma de triángulo conocido como triángulo de Artl, finalmente, debe evaluarse de manera adecuada el conteo endotelial que puede estar disminuido en pacientes con uveítis herpéticas. Cámara anterior: Es de vital importancia evaluar si existe actividad inflamatoria o no, la presencia de células inflamatorias debe ser “gradificada”, además de las células inflamatorias, la presencia de proteínas en el humor acuoso (flare) aunque no es un indicador de inflamación activa (es de la ruptura de la barrera hemato-acuosa) ni exclusivo de EIO (se presenta frecuentemente en pacientes con desprendimiento de retina crónico) nos debe sugerir una catarata secundaria que requiere un diagnóstico etiológico antes de la cirugía. Iris: Además de las características sinequias posteriores, los pacientes con EIO pueden presentar nódulos en el borde (de koeppe) o en el estroma (de Bussaca) iridiano. Otro hallazgo frecuente en pacientes con síndrome Uveítico de Fuch´s es la atrofia del iris con heterocromía. Cristalino: NO existe un patrón patognomónico de cataratas secundaria a Uveítis, en la literatura se describe a la opacidad subcapsular posterior como el tipo de catarata más frecuente, sin embargo, las cataratas secundarias a esteroides también se presentan frecuentemente con el mismo tipo. En pacientes con uveítis anterior severas o crónicas, frecuentemente se desarrollan membranas o calcificaciones sobre la cápsula anterior, es importante reconocerlas ya que el plan quirúrgico se debe modificar en caso de presentarlas. Vítreo: Los hallazgos más importantes a este nivel además de la inflamación del vítreo son los copos y bancos de nieve típicos de la pars planitis, así como la presencia de una membrana ciclítica que puede confundirse con una opacidad subcapsular posterior generalmente de localización inferior. Retina: Siempre que sea posible, debe realizarse una evaluación bajo dilatación pupilar farmacológica en todo paciente con una catarata, esto es de mayor importancia si sospechamos una etiología inflamatoria ya que la presencia de cicatrices, hemorragias o cambios pigmentarios deben tomarse en cuenta tanto para el manejo pre operatorio, como para discutir con el paciente el pronóstico visual.

El llegar a un diagnóstico definitivo de la enfermedad inflamatoria ocular causante de la catarata es de vital importancia tanto para el manejo pre operatorio, la planeación quirúrgica, el manejo post operatorio (como se mencionará más adelante) y finalmente con fines pronósticos. Existe abundante información en la literatura sobre un buen pronóstico en pacientes con síndrome uveítico de fuchs (4) aunque también existen algunos reportes de complicaciones importantes en este grupo de pacientes (5,6) y sin duda la literatura reporta un pronóstico muy reservado en niños con artritis idiopática juvenil por ejemplificar algunos casos. Manejo pre operatorio Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestren el tiempo adecuado de inactividad inflamatoria necesario para tener un mejor pronóstico y disminuir la inflamación post operatoria, algunos estudios (7,8) y el consenso de los especialistas sugieren que el tiempo mínimo de inactividad debe ser de 3 meses a excepción de los casos de uveítis facogénicas donde debe realizarse el procedimiento a la brevedad posible. Como mencionamos previamente, el diagnóstico etiológico es muy importante, cuando la uveítis es secundaria a un proceso infeccioso local, existen reportes en la literatura de reactivación de infecciones herpéticas y toxoplasmosis (9) posterior a una cirugía de catarata, por lo que se sugiere iniciar tratamiento antibiótico o antiviral profiláctico (Trimetroprim/sulftametoxazol 800/160 mg cada 12 horas o Aciclovir 400 mg 5 veces al día respectivamente) una semana previa al procedimiento quirúrgico. Sin duda el control inflamatorio postquirúrgico es el problema principal en este grupo de pacientes, por lo que generalmente se inicia un tratamiento anti inflamatorio esteroideo tópico de manera profiláctica 7 a 10 días antes de la cirugía (cada 2 a 4 horas). Además, cuando sospechamos que el paciente va a desencadenar una reacción inflamatoria postquirúrgica severa como en los casos de uveítis anterior asociada a AIJ, pacientes pediátricos con Pars Planitis, uveítis anterior aguda asociada a HLA B27, etc., se debe agregar esteroides sistémicos a dosis inmunosupresoras (1 a 1.5 mg/kg/día) ya que se ha demostrado una mejor respuesta que el sólo utilizar esteroides trans y post quirúrgicos (10), aunque se tenga un manejo inmunosupresor no esteroideo adecuado. Aunque frecuentemente existen alteraciones en el iris que impiden una buena dilatación pupilar, es recomendable suspender los midriáticos/ciclopléjicos unos días antes ya que su uso continuo disminuye su efecto para la cirugía. Existe poca información en la literatura sobre el beneficio de antibióticos profilácticos en este grupo especial de pacientes, por lo que se deben extrapolar los datos reportados en pacientes con otros tipos de catarata, y aunque en mi conocimiento no existe un estudio que evalúe el efecto de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos tópicos en la profilaxis del edema macular de pacientes con uveítis, entre los especialistas en EIO existe un consenso del pobre o nulo efecto de estos medicamentos para la prevención y tratamiento del edema macular quístico en este grupo de pacientes. Procedimiento quirúrgico Los avances tecnológicos y de técnicas quirúrgicas han tenido un gran impacto en la cirugía de catarata de pacientes con Uveítis; los resultados quirúrgicos han mejorado de manera muy importante a partir de la introducción de la facoemulsificación (11,12). Sin embargo, estos casos requieren de habilidades y destrezas más especiales que las necesarias para realizar una cirugía de catarata de un paciente senil, por lo que es muy importante que sea realizada por cirujanos expertos y contar con todos los materiales y equipos necesarios, debe siempre de tenerse a la mano uno o dos viscoelásticos extras,

tinciones vitales, anillos retractores de iris, y otros. Brevemente discutiremos cada uno de los pasos del procedimiento quirúrgico: 

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Antes de iniciar la cirugía es recomendable limpiarse los guantes del exceso de talco que pueden tener ya que la entrada de cualquier agente externo puede desencadenar una respuesta inflamatoria más severa. Tipo de anestesia: Debido a la mayor manipulación de las estructuras del segmento anterior y en especial del iris, no se recomienda realizar esta cirugía con anestesia tópica, además se debe de evitar en lo posible inyectar medicamentos que pudieran causar una reacción inflamatoria. Incisión: Salvo algunos casos especiales, el tipo de incisión debe decidirse de acuerdo a la experiencia del cirujano y su familiaridad, en casos en los que el paciente tiene un antecedente de escleritis o se requiere hacer una cirugía combinada de glaucoma o se planea realizar una, se debe de realizar una incisión en córnea clara. La incisión con túnel escleral esta indicada en pacientes con antecedentes de queratitis ulcerativa periférica o úlcera de Mooren y está contra indicada en pacientes con conjuntivitis cicatriciales. Manejo de las sinequias posteriores y pupila pequeña: La manipulación excesiva del iris es un factor muy importante de inflamación post quirúrgica, por lo que es muy importante evitar al máximo su manipulación, las maniobras de traccióncontratracción deben evitarse, con el advenimiento de nuevos y mejores viscoelásticos, la viscodisección es una técnica muy utilizada; siempre que no exista una membrana pupilar, puede realizarse un abordaje pupilar; en uveítis crónicas, frecuentemente existen membrana fibrosas muy densas que impiden el acceso directo a la cápsula anterior, cuando esto sucede, puede realizarse una iridectomía periférica y desde ahí entrar inyectando un poco de viscoelástico para desplazar el cristalino hacia atrás e intentar perforar la membrana con la punta de la cánula. Si esto no es posible, creamos un espacio de seguridad para incidir la membrana con la punta filosa de una tijera de Vannas sin el riesgo de cortar la cápsula anterior. Una vez disecadas las sinequias posterior es, pueden utilizarse ganchos retractores de iris o realizar unas pequeñas esfinterotomías y probar si la viscodilatación es suficiente para exponer adecuadamente la catarata. Manejo de la cápsula anterior: en casos de uveítis crónicas, frecuentemente nos encontramos con una cápsula anterior calcificada parcial o totalmente, si la calcificación es central podemos intentar incluirla dentro de la capsulorexis planeada, cuando esto no es posible, nos podemos ayudar de una tijera de Vannas para completar la capsulorexis, ya que si realizamos maniobras de tracción, el vector resultante puede ser inadecuado y llevarnos a que se corra la capsulorexis por detrás del ecuador. El uso de tinciones vitales como el azul de tripano puede ser de gran ayuda, tanto para la identificación adecuada de la cápsula anterior así como para un mejor manejo de la misma. La capsulorexis debe ser amplia ya que existe mayor riesgo de opacidad y contracción capsular. Implantación del lente intraocular (LIO): En los adultos con EIO es bien aceptada la implantación de LIOs, sin embargo, donde existe mayor controversia es en pacientes pediátricos sobre todo aquellos con AIJ, aunque estudios recientes apoyan su colocación en pacientes con un excelente control anti inflamatorio previo(13). Continúan reportes de complicaciones severas con su uso sobre todo si no existe un control previo de la uveítis (14). Si se decide colocar el LIO, es recomendable realizar una capsulorexis circular continua

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posterior y una vitrectomía anterior central. Los factores de riesgo más importantes para tener que retirar un LIO son: Uveítis intermedia, panuveítis, pacientes con AIJ y enfermedades crónicas de difícil control como la Sarcoidosis (15). Características del LIO: existe abundante información sobre la biocompatibilidad de varios materiales y diseños de LIO en pacientes sanos y con uveítis, siendo el acrílico el mejor tolerado; de los LIOs que contamos en América (16,17), la plataforma AcrySoft® (Laboratorios Alcon) han demostrado un bajo porcentaje de opacidad de la cápsula posterior, sin embargo, una alta presencia de células gigantes epitelioides en la superficie anterior del lente. Iridectomía profiláctica: Anteriormente, la iridectomía profiláctica era un procedimiento de rutina en todo paciente con uveítis operado de catarata, pero con el advenimiento de nuevas técnicas y mejores tecnologías, puede prescindirse de esta maniobra en algunos casos. Sin embargo, siempre que se opere a pacientes con alto riesgo de inflamación postquirúrgica, no debe de olvidarse realizar una iridectomía amplia tanto para evitar el desarrollo de un bloqueo pupilar, como para poder evaluar mejor el segmento posterior en caso de que la pupila se quede miótica y no responda a los midriáticos. Aplicación de corticoesteriodes: Aprovechando que el paciente se encuentra canalizado y con monitorización de los signos vitales, durante el procedimiento quirúrgico puede aplicarse un bolo de metilprednisolona (500 a 1000 mg), además, al finalizar el procedimiento se puede utilizar inyecciones subtenonianas, intravítreas o en cámara anterior de triamcinolona. (18,19) Con los nuevos implantes de acción prolongada se abre una nueva opción para estos pacientes, algunos reportes (20) del uso de implantes de Fluoccinolona (Retisert® Laboratorios Bausch & Lomb) han demostrado resultados prometedores. Manejo de enfermedades oculares asociadas: Aunque no existen estudios bien estructurados en la literatura sobre los beneficios y riesgos de cirugías secuenciales vs combinadas de catarata más vitrectomía o catarata más glaucoma, algunos colegas sugieren un mejor resultado cuando se hacen cirugías combinadas de catarata y vitrectomía (21).

Manejo post operatorio Frecuentemente después de llegar a la catarata, en su remoción se utiliza muy poco ultrasonido y eso nos da la idea de que el postoperatorio va a ser más sencillo de lo que pensábamos, sin embargo, en este grupo de pacientes es mejor ser muy agresivos en el manejo ya que una vez instaurado un proceso inflamatorio severo es difícil de controlar. Aún en la actualidad los corticoesteroides siguen siendo el medicamento más efectivo para controlar el proceso inflamatorio, sin embargo, es importante reconocer que no todos los esteroides funcionan igual o tienen la misma penetración intraocular. De las preparaciones comerciales tópicas con que contamos en México, el medicamento que tiene un mayor poder anti inflamatorio es el Acetato de Prednisolona al 1%, aunque en poder anti inflamatorio, la Dexametasona supera a la Prednisolona, las presentaciones comerciales (Dexafrin® Laboratorios Sophia, Maxidex Isopto® Laboratorios Alcon) vienen a una concentración menor (0.1%) y en formulación de fosfato, el cual tiene una menor penetración a la cámara anterior que el acetato. Además es importante revisar si la formulación viene en solución o suspensión (en México las 2 presentaciones son suspensión), ya que de ser suspensión es importante recordarle al paciente la necesidad de agitar el frasco antes de colocarse la gota.

La tasa de complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes es mucho más alta que en la población general, un estudio reciente en Alemania encontró un 59.4% de complicaciones a largo plazo (22), por lo que además de un tratamiento agresivo con esteroides, el seguimiento debe ser muy escrupuloso, debe haber una tolerancia cero a la inflamación; existen varios signos que nos deben alertar, además de la presencia de células inflamatorias, el acumulo de células pigmentarias en el lente intraocular es otro signo frecuente de pobre control de la inflamación. Debido a la mayor frecuencia de edema macular quístico postquirúrgico en comparación con la población general (7), debe realizarse una exploración completa del segmento posterior en todas las visitas de control y realizar estudios para confirmar o descartar su presencia para instituir el tratamiento adecuado en caso de ser necesario. Con un buen diagnóstico etiológico, adecuado manejo preoperatorio, una técnica quirúrgica impecable y un buen manejo postoperatorio, el pronóstico visual de los pacientes operados de catarata puede ser muy satisfactorio, con una mejoría visual de al menos 2 líneas en cerca del 75% de los casos (22-25). Conclusiones La cirugía de catarata en pacientes con enfermedades inflamatorias oculares presenta muchos retos para el cirujano; un correcto diagnóstico etiológico, el trabajo en equipo, una excelente relación médico-paciente y el seguimiento estrecho son imprescindibles para un mejor pronóstico final. Referencias bibliográficas: 1. Prieto-del-Cura M, Gonzalez-Guijarro J. [Complications of uveitis: prevalence and risk factors in a series of 398 cases]. Archivos de la Sociedad Espanola de Oftalmologia. Oct 2009;84(10):523-528. 2. Daniel E, Pistilli M, Pujari SS, et al. Risk of hypotony in noninfectious uveitis. Ophthalmology. Nov 2012;119(11):2377-2385. 3. Rojas B, Foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Current opinion in ophthalmology. Feb 1996;7(1):11-16. 4. Tejwani S, Murthy S, Sangwan VS. Cataract extraction outcomes in patients with Fuchs’ heterochromic cyclitis. Journal of cataract and refractive surgery. Oct 2006;32(10):1678-1682. 5. Velilla S, Dios E, Herreras JM, Calonge M. Fuchs’ heterochromic iridocyclitis: a review of 26 cases. Ocular immunology and inflammation. Sep 2001;9(3):169175. 6. Jones NP. Fuchs’ heterochromic uveitis: an update. Survey of ophthalmology. Jan-Feb 1993;37(4):253-272. 7. Belair ML, Kim SJ, Thorne JE, et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography. American journal of ophthalmology. Jul 2009;148(1):128-135 e122. 8. Quinones K, Cervantes-Castaneda RA, Hynes AY, Daoud YJ, Foster CS. Outcomes of cataract surgery in children with chronic uveitis. Journal of cataract and refractive surgery. Apr 2009;35(4):725-731. 9. Bosch-Driessen LH, Plaisier MB, Stilma JS, Van der Lelij A, Rothova A. Reactivations of ocular toxoplasmosis after cataract extraction. Ophthalmology. Jan 2002;109(1):41-45.

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