CAPÍTULO 2

CIRUGÍA DEL ECTROPIÓN Y ENTROPIÓN SENIL 1. CONCEPTO 2. CLÍNICA 3. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LA INESTABILIDAD PALPEBRAL INVOLUTIVA 4. EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA INESTABILIDAD PALPEBRAL INVOLUTIVA 5. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO 6. LA TIRA TARSAL PASO A PASO 7. LA REINSERCIÓN DE LOS RETRACTORES PASO A PASO 8. CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

Capítulo 2

CIRUGÍA DEL ECTROPIÓN Y ENTROPIÓN SENIL Miguel Estean Masanet, Manuel Cervera Taulet

1. CONCEPTO Existen múltiples causas por las que el párpado senil pierde su estabilidad y el borde libre palpebral rota hacia afuera apareciendo el ectropión o hacia adentro apareciendo el entropión. Clínicamente el ectropión debe diferenciarse de la retracción palpebral superior e inferior en la cual el borde libre está elevado o descendido pero mantiene su posición natural pegado a la córnea, mientras que el entropión lo debemos diferenciar de la triquiasis en las que las pestañas están mal direccionadas hacia el globo ocular o con la distiquiasis en la cual una fila extra de pestañas en el borde libre palpebral se dirige hacia el globo ocular. Su incidencia es muy variable en la población dependiendo sobre todo de diferencias raciales. En la población no asiática predomina el ectropión sobre el entropión (6,2% vs 3,7%) mientras que en la población asiática predomina el entropión sobre el ectropión (11,4% vs 1,5%).

2. CLÍNICA El ectropión y el entropión son uno de los afecciones palpebrales más comunes que llegan al oftalmólogo general escondidos bajo una sintomatología inespecífica de disconfort ocular. En ambas entidades es el párpado inferior el generalmente afectado y responsable del cuadro clínico pues en él actúan con más intensidad los factores de inestabilidad palpebral. La rotación hacia afuera del borde libre en el ectropión produce una exposición crónica del globo y la conjuntiva palpebral que llevará a un ojo seco con lagrimeo reflejo. La conjuntiva palpebral expuesta se inflama apareciendo una conjuntivitis crónica con cambios metaplásicos y queratinización conjuntival. El punto lagrimal crónicamente expuesto se estenosa y puede cerrarse completamente por

la queratinización contribuyendo a aumentar los síntomas de la epífora. La exposición corneal crónica incrementa el riesgo de queratitis infecciosa. En el entropión la mayoría de enfermos desarrolla sintomatología recidivante de sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, escozor y fotofobia. Todos estos síntomas son debidos a la abrasión del epitelio corneal producida por las pestañas La malposición palpebral es clínicamente aparente en la mayoría de casos pero hay pacientes en los que el entropión es intermitente y el párpado tiene un aspecto normal en la exploración. El cierre forzado palpebral habitualmente hace rotar el párpado hacia adentro y manifiesta el entropión. La sintomatología recidivante y los fracasos de los tratamientos médicos y conservadores utilizados son los que llevan a estos pacientes a someterse a la cirugía correctora, pero no hemos de olvidar el factor cosmético de toda patología palpebral, que sobre todo en el ectropión, puede ser la razón de la indicación quirúrgica.

3. FACTORES ETIOPATOGÉNICOS DE LA INESTABILIDAD PALPEBRAL INVOLUTIVA En el párpado senil actúan unas fuerzas de desestabilización que serán las desencadenantes del ectropión o del entropión según cómo actúen y la magnitud de sus vectores de fuerza. Podríamos decir que los factores etiopatogénicos para ambas entidades son los mismos y que en cada párpado actuarían de una forma u otra según sus características. Si el sumatorio de los vectores de fuerza desestabilizantes fuera positivo (+), el borde del párpado rotaría hacia afuera y aparecería el ectropión y si fuera negativo (–) rotaría hacia adentro y aparecería el entropión. El objetivo de la corrección quirúrgica es conseguir que estas fuerzas desaparezcan o se compensen para conseguir la estabilidad del borde libre palpebral.

48 Los factores etiopatogénicos de la inestabilidad palpebral senil son: 1. Laxitud palpebral horizontal por debilitamiento cantal. 2. Insuficiencia de los retractores del párpado inferior. 3. Hernia de grasa orbitaria. 4. Alteraciones del músculo orbicular de los párpados. 5. Alteraciones cutáneas. 6. Alteraciones conjuntivales. 7. Alteraciones del globo ocular. Estudiaremos por separado cada factor desestabilizante y su influencia en la aparición de malposiciones palpebrales seniles:

2. Cirugía del ectropión y entropión senil 1. Laxitud palpebral horizontal por debilitamiento cantal (fig. 1) Es el factor más importante en la aparición de la inestabilidad palpebral. Un párpado estable con una buena fijación de ambos cantos por los tendones palpebrales externo e internos es muy difícil que se desestabilice y que rote su borde libre. La inestabilidad que produce el fracaso de fijación de ambos tendones hace que el tarso se destense ya que su longitud no varía. En el tarso destensado es donde actuarán las demás fuerzas desestabilizantes que harán rotar el borde libre tanto hacia afuera como hacia adentro. Está prácticamente siempre presente en la aparición de un ectropión y casi siempre en el entropión. Suele corresponder casi siempre a una dehiscencia del tendón cantal lateral y en alguna ocasión asocia también la debilidad del tendón cantal medial, en cualquiera de sus dos componentes: anterior o posterior.

2. Insuficiencia de los retractores del párpado inferior (fig. 2)

Fig. 1. Influencia de la laxitud palpebral horizontal en la inestabilidad palpebral.

Fig. 2. Influencia de la insuficiencia de los retractores en la inestabilidad palpebral.

Es el segundo factor en importancia en la desestabilización palpebral. Estudios anatómicos han demostrado que los retractores del párpado inferior se insertan en el borde inferior del tarso y producen un vector de fuerza estabilizante hacia abajo. El debilitamiento de la sujeción de la parte inferior del tarso hace que quede inestable y pueda rotar sobre su eje. Su influencia es más importante en la aparición del entropión.

Fig. 3. Influencia de la hernia de grasa orbitaria en la inestabilidad palpebral.

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3. Hernia de grasa orbitaria (fig. 3) La hernia de grasa que aparece en muchos pacientes seniles provoca un vector mecánico de fuerzas que ayuda a rotar un párpado inestable con laxitud palpebral previa. La grasa puede empujar desde abajo el tarso inferior y ayudar a que rote un borde libre ya inestable tanto hacia un lado como hacia otro dependiendo de donde actúe la fuerza. Parece influir más en la aparición del ectropión. 4. Alteraciones del músculo orbicular de los párpados En este factor sí que hay diferencias entre el ectropión y el entropión. En el ectropión hay un debilitamiento de las fibras del orbicular preseptal que al perder la fuerza no pueden sostener el tarso y éste se rota hacia afuera. Su máximo exponente es la aparición del ectropión en la parálisis facial. En el entropión hay una verdadera hipertrofia de estas fibras que generalmente han perdido su adherencia al tarso lo que las hace acabalgarse y desplazarse hacia el borde libre y provocar una rotación interna del mismo. Se crea un círculo vicioso pues el entropión provoca una irritación corneal seguida de un blefarospasmo y éste mantiene la hipertrofia de las fibras del orbicular y el entropión espástico.

Fig. 4. Etiopatogenia del ectropión.

5. Alteraciones cutáneas El lagrimeo constante que se produce en el ectropión produce una irritación crónica de la piel y una retracción de la misma que ayuda a mantener el ectropión. También pueden existir cambios cutáneos previos por degeneraciones actínicas.

Fig. 5. Etiopatogenia del entropión.

El papel que juegan cada uno de estos factores en la aparición de un ectropión o de un entropión se resume en las figuras 4 y 5.

6. Alteraciones conjuntivales En el ectropión se produce una conjuntivitis crónica por exposición y en fases más avanzadas una queratinización de la misma, que hace que incluso en el mismo acto quirúrgico, al párpado le cueste rotar en sentido contrario debido a la rigidez que adquiere. Este factor ayuda a mantener el ectropión. 7. Alteraciones del globo ocular El enoftalmos de cualquier causa (trauma, microftalmos, ptisis bulbi, involutivo, etc...) reduce el soporte posterior del párpado inferior y puede desestabilizar el tarso.

4. EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA INESTABILIDAD PALPEBRAL INVOLUTIVA El éxito de la cirugía de la inestabilidad palpebral se basa en la corrección de todos los factores que la provocan. El conocimiento de estos factores tiene que realizarse en la exploración clínica preoperatoria. Se trata de maniobras clínicas muy sencillas y que no requieren ninguna ayuda instrumental. Los dos factores más importantes en la aparición de una inestabilidad palpebral que luego evolucionará hacia el ectropión o el entropión son la laxitud

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2. Cirugía del ectropión y entropión senil 1. Exploración de la laxitud palpebral inferior

1.a. Snap back test Se tracciona el párpado inferior hacia abajo y se suelta. En condiciones normales el borde libre vuelve a contactar de forma inmediata con el globo ocular mientras que si existe una laxitud palpebral el borde libre quedará separado del globo (fig. 6).

1.b. Test de distracción Fig. 6. Snap back test.

Ayuda a demostrar la severidad de una laxitud palpebral cuantitativamente. Mientras que en condiciones normales el párpado puede separarse sólo 2 ó 3 mm del globo, en casos de laxitud palpebral severa la separación entre el globo y el párpado la podemos llevar hasta 20 mm (fig. 7).

1.c. Estabilidad de los tendones cantales La distancia entre el canto externo y el reborde óseo orbitario externo está muy aumentada en los casos de desinserción cantal externa. La medida de esta distancia es la que nos permitirá una corrección quirúrgica correcta mediante la reinserción cantal (fig. 8). Fig. 7. Test de distracción.

2. Exploración de la insuficiencia de los retractores La clínica de una dehiscencia o desinserción de los retractores del párpado inferior incluye la ausencia del pliegue palpebral inferior, un fondo de saco conjuntival estrecho y muy profundo con excesiva flaccidez de la conjuntiva del mismo y una pérdida de la excursión normal del párpado inferior en la mirada hacia abajo que en condiciones normales es de unos 4 a 5 mm. (ptosis del párpado inferior).

5. PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO

Fig. 8. Exploración de la estabilidad de los tendones cantales.

palpebral inferior y la insuficiencia de los retractores. Estos dos factores deben explorarse en ambas entidades de la misma forma.

Una vez estudiados los factores implicados en la inestabilidad palpebral que han conducido a la presencia de un ectropión o un entropión, la cirugía debe plantearse para corregir todos las factores que han intervenido en el desencadenante de la enfermedad. Como hemos visto la laxitud palpebral horizontal es el factor más importante de todos ellos y su corrección es prácticamente obligada tanto en uno

2. Cirugía del ectropión y entropión senil como en otro caso. La insuficiencia de los retractores también es un factor importante sobre todo en el entropión y necesita una corrección específica, los demás factores son menos importantes y su corrección dependerá de las características de cada caso (p. ej.: asociar una blefaroplastia para eliminar una bolsa de grasa inferior que protuye y altera la estabilidad palpebral, asociar una miectomía del orbicular preseptal si existe gran componente de hipertrofia del orbicular con espasmo, etc.). La corrección de la laxitud horizontal mediante una tira tarsal es un procedimiento sencillo y con muy buenos resultados que nos puede resolver por sí solo la mayoría de ectropiones y muchos entropiones. Cuando haga falta también corregir la insuficiencia de los retractores se asocia en el mismo acto quirúrgico su reparación, asimismo cuando se tenga que corregir otro factor asociado (blefaroplastia, miectomía, etc.) se intenta corregir en el mismo acto quirúrgico.

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Fig. 9. Tira tarsal. Paso 1. Cantotomía externa.

6. LA TIRA TARSAL PASO A PASO El objetivo de la popular «tira tarsal» consiste en provocar un estiramiento horizontal del párpado hacia el canto externo al fijar al periostio del reborde orbitario el extremo externo del tarso que se ha aislado previamente. Nuestra técnica quirúrgica sigue los siguientes pasos: 1. Cantotomía externa con bisturí (fig. 9). 2. Disección del tendón cantal externo y sección del mismo con tijeras (fig. 10). 3. Comprobación de la liberación del tendón cantal externo (fig. 11). 4. Disección y separación de las dos lamelas palpebrales (fig. 12). 5. Creación de la tira tarsal resecando el borde libre y la conjuntiva tarsal (figs. 13 a 15). 6. Liberación del periostio del reborde orbitario (fig. 16). 7. Doble fijación de la tira tarsal con nylon 6/0 doblemente armado (fig. 17). 8. Doble sutura de la tira tarsal al periostio (fig. 18). 9. Creación del nuevo canto externo y sutura cutánea (fig. 19).

Fig. 10. Tira tarsal. Paso 2. Sección del tendón cantal externo.

7. LA REINSERCIÓN DE LOS RETRACTORES PASO A PASO En los casos de insuficiencia de los retractores, éstos deben reinsertarse al borde inferior del tarso. El

Fig. 11. Tira tarsal. Paso 3. Comprobación de la sección del tendón cantal externo.

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2. Cirugía del ectropión y entropión senil

Fig. 12. Tira tarsal. Paso 4. Separación de las dos lamelas palpebrales.

Fig. 15. Tira tarsal. Paso 5. Tira tarsal formada.

Fig. 13. Tira tarsal. Paso 5. Creación de la tira tarsal. reseccion del borde libre.

Fig. 16. Tira tarsal. Paso 6. Exposición del periostio del reborde orbitario externo.

Fig. 14. Tira tarsal. Paso 5. Creación de la tira tarsal. Eliminación de la conjuntiva tarsal con bisturí.

Fig. 17. Tira tarsal. Paso 7. Doble sutura en U de la tira tarsal con aguja curva doblemente armada.

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Fig. 18. Tira tarsal. Paso 8. Doble sutura de la tira tarsal al periostio. Fig. 20. Reinserción de los retractores. Paso 2. Disección del orbicular y localización del septum.

Fig. 19. Tira tarsal. Paso 9. Creación del nuevo canto externo y sutura cutánea.

complejo funcional de los retractores del párpado inferior es análogo al complejo del elevador del párpado superior en el párpado superior y por tanto su reparación es similar el de una ptosis aponerótica pero «al revés». Los pasos en los que hemos dividido nuestra técnica son los siguientes: 1. Incisión cutánea de tipo subciliar abarcando desde el punto lagrimal hasta el canto externo. 2. Disección completa del orbicular y miectomía en casos de entropión con hipertrofia del orbicular, localizando el tarso y más inferior el septum orbitario (fig. 20). 3. Sección completa del septum (fig. 21) y exposición de la grasa orbitaria inferior, primordial para localizar los retractores ya que éstos aparecen al desplazar la grasa hacia abajo. Se le

Fig. 21. Reinserción de los retractores. Paso 3. Sección completa del septum.

dice al paciente que mire hacia abajo y se observa cómo los retractores se movilizan (fig. 22). 4. Reinserción de los retractores al borde inferior del tarso con sutura reabsorbible 6/0 (fig. 23). 5. Resección de la piel sobrante y sutura cutánea (fig. 24).

8. CONCLUSIONES La inestabilidad palpebral producida por el debilitamiento de los tendones cantales es el factor

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Fig. 24. Reinserción de los retractores. Paso 5. Sutura de los retractores al borde inferior del tarso. Fig. 22. Reinserción de los retractores. Paso 3. Localización de los retractores.

Cuando la inestabilidad palpebral se presenta asociada a otros factores, la corrección de dichos factores debe evaluarse de forma individualizada en el examen clínico preoperatorio del paciente. Su falta de corrección puede llevar al fracaso de la cirugía. El Síndrome de Inestabilidad Palpebral (SIP) incluye tanto el ectropión como el entropión pues ambos tienen factores etiopatogénicos similares y un protocolo de tratamiento común. Se propone el nuevo término «e-tropión» para definirlos en su conjunto. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 23. Reinserción de los retractores. Paso 4. Sutura de los retractores al borde inferior del tarso.

primordial en la formación del ectropión y del entropión y su corrección proporciona un porcentaje elevado de éxitos con muy poca morbilidad.

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