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Clasificación de las cataratas Sandra Sáez de Arregui, Betty Lorente, Javier Mendicute

INTRODUCCIÓN La catarata se define comúnmente como cualquier opacidad del cristalino. Actualmente es una de las causas más prevalentes de disminución de la visión. Antes de la era de los microscopios, sólo se reconocían las cataratas en estadíos muy avanzados por la inexistencia de medios que permitieran un diagnóstico más temprano; así, haciendo un breve repaso histórico, durante la Edad Media, los árabes se referían a las opacidades cristalinianas utilizando el término «nuzul-el-ma» por razones puramente descriptivas debido a que su apariencia recordaba al color azul del agua. Con la traducción de los manuscritos árabes al latín, se adoptó el término «cataracta» para describir las opacidades cristalinianas1. Actualmente gracias al desarrollo de la biomicroscopía, de la lámpara hendidura, así como al aumento de la demanda de una visión de mayor calidad, hemos podido detectar cambios en el cristalino de forma más precoz, consiguiendo así que los estadíos avanzados sean poco frecuentes en la práctica clínica en los países desarrollados. Para describir esta patología, se han recogido en la literatura multitud de términos que en ocasiones se superponen y las clasificaciones son muy variadas1. Muchas hacen referencia a su etiología: • Senil • Congénita • Traumática • Asociada a enfermedades oculares • Asociada a enfermedades sistémicas • Agentes externos: radiaciones ionizantes, fármacos... En ocasiones se han utilizado términos subjetivos para describir las cataratas: • Inmadura, madura e hipermadura • Incipiente • Esclerótica (dura) • Mínima, moderada, avanzada El inconveniente de estos términos es que dependen de la interpretación personal del médico que las valora. En un intento de unificar clasificaciones y eliminar subjetividad a las valoraciones, investigadores clínicos establecieron, como referencia, la localización anatómica de la opacidad utilizando imágenes estándar para evaluar los distintos grados de catarata. 214

Este consenso divide las cataratas seniles en tres tipos principales: 1) Cortical; 2) Nuclear; 3) Subcapsular posterior. Las clasificaciones que siguen este sistema son: • LOCS II y III • The Oxford Cataract Classification System • Beaver Dam Eye Study • Age Related Eye Disease study.

IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACIÓN Es importante una adecuada clasificación porque el tipo de catarata determina una semiología, una pérdida de visión funcional y un tratamiento diferente en cada caso.

Semiología de la catarata adquirida2 Los síntomas precoces que se derivan de la opacificación del cristalino suelen ser las siguientes: • Visión de «manchas» fijas ante los ojos, no se mueven de manera continua como las miodesopsias, sino que conservan su lugar relativo en el campo visual con el ojo en distintas posiciones. • Otro síntoma temprano es la poliopía binocular, visión doble o triple de un objeto con un solo ojo, debido a la refracción irregular del cristalino por lo que se forman varias imágenes de cada objeto. • Visión de halos coloreados. • Cambio de apreciación de los colores porque se absorben los rayos con menor longitud de onda; los rojos se acentúan. • Conforme la opacidad se extiende y se hace más densa, se afecta la agudeza visual central, el deterioro depende de la densidad y localización de la opacidad. Los síntomas también pueden estar relacionados con los diferentes tipos de cataratas: • Si ésta es periférica, como en la catarata senil cortical, el impulso visual se retrasa mucho y la visión mejora si la pupila se contrae con la luz brillante. • Si la opacidad es central, el deterioro visual es temprano, el paciente ve mejor cuando la pupila se dilata con luz tenue. • A menudo, las cataratas corticales posteriores disminuyen la visión central de manera desproporcionada al grado de opacidad que se observa.

16. CLASIFICACIÓN DE LAS CATARATAS

• Cuando la esclerosis nuclear es importante, los cambios en el índice de refracción producen miopía progresiva, por este motivo un paciente que tenía presbicia puede leer de nuevo sin ayuda de sus gafas, cuando desarrolla esclerosis nuclear senil; refiere su mejoría visual como una «segunda vista». • En las cataratas subcapsulares posteriores se dan frecuentes destellos por luces brillantes. Conforme avanza la opacificación, la agudeza visual desciende hasta que sólo se percibe la luz. En muchos casos de catarata senil avanzada, el sujeto aún puede contar dedos a poca distancia o al menos distinguir movimientos de la mano; sin embargo, en todos los casos se debe percibir bien la luz e indicar en forma precisa de dónde proviene.

Visión funcional3 Las diferencias funcionales entre la catarata nuclear, cortical y subcapsular posterior se aprecian al realizar una serie de cuestionarios (por ejemplo, VF-14) previos a la cirugía de cataratas. A pesar de que la agudeza visual es comparable en

los tres tipos de catarata, los pacientes con catarata subcapsular posterior, tiene mayor alteración de la visión lejana y cercana que los pacientes con catarata cortical o nuclear, por tanto la catarata que ha demostrado un mayor descenso de la visión funcional es la subcapsular posterior haciendo necesaria una intervención más temprana que en los otros tipos de catarata.

Tratamiento de la catarata4 El tratamiento más adecuado hoy en día es la facoemulsificación. Se ha demostrado una relación exponencial entre el tiempo y la energía requerida en la facoemulsificación con respecto a la coloración y la opacidad nuclear de la catarata. Por tanto una adecuada clasificación preoperatoria de la catarata, nos permite organizar, valorar y definir el plan quirúrgico adoptando así el tratamiento más adecuado en cada caso. Ahora dedicaremos el capítulo a explicar las diferentes clasificaciones que podemos encontrarnos.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN En este apartado trataremos los sistemas clásicos de clasificación de cataratas con el fin de profundizar en los métodos empleados y entender su nomenclatura.

LOCS: The Lens Opacities Classification System Este sistema de clasificación fue modificado en varias ocasiones con el fin de incorporar mejoras que se adecuasen a las necesidades crecientes de mayor precisión en la clasificación de la catarata, siendo la LOCS III la versión más utilizada hoy en día.

1. LOCS I5

Fig. 1. LOCS I. Imagen tomada del artículo original (LOCS I) donde se muestran los grados corticales.

En el año 1988 se creó este sistema de clasificación de cataratas seniles en el que se utilizaban como referencia fotografías estándar obtenidas bajo iluminación directa con lámpara hendidura y por retroiluminación (Figs. 1 y 2). Esta clasificación utiliza una serie de fotografías en blanco y negro obtenidas por retroiluminación para las cataratas corticales (C) y subcapsulares posteriores (P) y fotografías en color tomadas con lámpara hendidura para clasificar las cataratas nucleares en función del color y la opacidad nuclear (N). Siguiendo este sistema, se da un valor numérico de 0 a 2, siendo 0 la ausencia de opacidad, 1 opacificación precoz y 2 catarata definitiva. Unos ejemplos: • N0P0C0: cristalino no opacificado • N0P0C2: catarata cortical • N0P1C0: catarata temprana subcapsular posterior 215

III. EVALUACIÓN CLÍNICA

Fig. 3. LOCS III. Muestra las imágenes estándar de los diferentes tipos de cataratas.

Fig. 2. Plantilla LOCS I. Plantilla utilizada para registrar a los pacientes según la LOCS I.

Como consecuencia de la gran incidencia de cambios menores en la corteza del cristalino, el sistema subdivide la opacidad cortical en 1a (clínicamente insignificante) y 1b (cortical temprana).

2. LOCS II6 Esta clasificación se realizó en 1989, es una versión más completa que la anterior en la que se utiliza un conjunto de imágenes a color obtenidas por lámpara hendidura y por retroiluminación, para valorar los distintos grados de catarata nuclear, cortical y subcapsular. La mayor diferencia con respecto a la versión anterior es el número de imágenes de referencia: • Cuatro imágenes para valorar la opacidad y la coloración nuclear • Cinco imágenes estándar de catarata cortical • Cuatro imágenes para subcapsular posterior

3. LOCS III7 El sistema de clasificación de opacidades de cristalino versión III (The Lens Opacities Classification System III) es una forma mejorada de clasificación de cataratas seniles basada en los datos aportados por el estudio de una serie de ojos con lámpara hendidura y retroiluminación (Fig. 3). Con este mejorado sistema, hemos conseguimos soslayar las limitaciones de la LOCS II (1989) realizando los siguientes ajustes: 216

• Los grados de la catarata que establecen el color del núcleo (NC) han pasado de cuatro, en la LOCS II, a seis en la LOCS III. • Se ha establecido una relación entre la escala de referencia del color del núcleo (NC) y dos medidas objetivas del mismo. • Se han expandido las escalas que definen la opacidad nuclear (NO). • Ha permitido seleccionar grados intermedios de catarata entre los estándares establecidos. • Permite medir valores intermedios de NO y NC. • Valora estadíos tempranos de catarata subcapsular (P). • Utiliza una escala decimal con un límite de confianza del 95%. Método de valoración: • NO y NC: se han seleccionado fotografías en color (Center for clinical cataract Research, Boston) de 5 x 5, de ojos con NO o NC pero con mínima catarata cortical (C) (ver línea superior de la imagen). • Catarata cortical (C): cada uno de los estándares de catarata cortical han sido obtenidos de imágenes realizadas mediante retroiluminación, midiendo el porcentaje de área pupilar opacificado (ver línea media de la figura 3). • Catarata subcapsular posterior (P): se han recogido fotografías del Lens Opacities Case-Control Study, seleccionando aquellas con evidencia de p pero sin una C significante, obteniendo cinco imágenes que oscilan entre una p muy escasa y una muy significativa. Reglas generales: • Todos los estándares, se miden por intervalos numéricos sin contar el 0, el valor asignado indica en qué lugar clasificamos la catarata a estudio o catarata problema. • Las escalas oscilan entre 0,1 (claridad o no coloración) hasta 5,9 (muy opaco en caso de C y P) o 6,9 (muy opaco o turbio en caso de NO o NC) • Se utilizan intervalos de 0,1 unidades; por tanto una catarata clasificada como 2,5 se incluirá en un valor intermedio entre los estándares 2 y 3. • La opacidad nuclear (NO) se obtiene comparando la imagen tomada con lámpara hendidura con los están-

16. CLASIFICACIÓN DE LAS CATARATAS

dares que hacen referencia a la opacidad nuclear (1 a 6 con intervalos desde 0,1 a 6,9) • La coloración nuclear (NC) se hace de forma similar a la anterior comparando el color de la catarata problema con los estándares de la primera fila (1 al 6 con intervalos de 0,1 a 6,9) • La catarata cortical (C) se visualiza en imágenes por retroiluminación tomadas bien en el plano del iris (anteriores), bien en el de la cápsula posterior del cristalino (posteriores). Para decidir dónde clasificar una opacidad, debe compararse con el tamaño de la zona opacificada situado a las 6 horas en las imágenes de referencia de C (de 1 a 5), y se valorarán en intervalos desde 0,1 a 5,9. • Para valorar la catarata subcapsular posterior (P) se utilizan imágenes de cápsula posterior con luz indirecta, comparando con los estándar del 1 al 5 asignando valores desde 0,1 a 5,9. La clasificación LOCS III es una forma más objetiva de conocer la opacidad cristaliniana, que incluso nos puede dar gran información sobre las posibles complicaciones de la cirugía de catarata, donde se ha visto que el grado de opacidad nuclear se relaciona con la incidencia de rotura capsular durante la facoemulsificación, por ejemplo.

The Age–Related Eye Disease Study (AREDS) System8 El sistema AREDS clasifica las cataratas utilizando imágenes obtenidas por lámpara hendidura (Topcon® SL-6E, Japón) y cámaras de retroiluminación Neitz® (Neitz instruments company, Japón) de once centros clínicos diferentes.

Fig. 4. Sistema AREDS. Se muestran las fotografías de referencia utilizadas para la clasificación de la catarata nuclear con este sistema.

Las fotografías se evalúan en un centro de lectura común y se clasifican por grados en función de la severidad de la catarata.

1. Opacidad nuclear Las imágenes obtenidas con lámpara hendidura, permiten analizar el grado de opacidad nuclear, comparando las fotografías con siete modelos de cristalino con una opacidad nuclear creciente. Para valorarlas se utiliza un sistema numérico que va desde 0,9 (menos severo que el estándar 1) a 7,1 (más severo que el estándar 7) (Fig. 4).

2. Opacidad cortical y subcapsular posterior Las fotografías obtenidas por retroiluminación, se usan para clasificar la opacidad cortical y subcapsular posterior siguiendo el Wisconsin system for Classifying cataracts From Phothographs. Las imágenes de retroiluminación en la catarata cortical y subcapsular posterior, muestran zonas de sombreado en el reflejo rojo-anaranjado del fondo. La extensión y la localización de la opacidad se valoran mediante una gradilla formada por tres círculos concéntricos que divide las fotografías obtenidas con la cámara Neitz® en 17 áreas (incluye el círculo central) (Fig. 5). Para clasificar la opacidad cortical, la gradilla se coloca delante de la imagen de cápsula anterior obtenida por retroiluminación (Fig. 6). El grado se catarata se dará en función del porcentaje ocupado (con respecto a las 17 áreas en que se divide la gradilla) Para valorar la opacidad subcapsular posterior, se coloca la gradilla sobre las imágenes de retroiluminación posteriores y se valora, tan sólo, el porcentaje que se ocupa de entre las 9 regiones centrales de la gradilla (Fig. 7).

Fig. 5. Gradilla para clasificar opacidades corticales y subcapsulares posteriores. Hay 17 áreas (8 en el anillo concéntrico periférico, 8 en el anillo más central y la última es el círculo central). 217

III. EVALUACIÓN CLÍNICA

Tabla I. Características de la medida y método de valoración

Fig. 6. Valoración de la opacidad cortical. Utilizando la gradilla, se superpone la foto obtenida por retroiluminación, teniendo en cuenta las 17 áreas.

Característica medida

Método de valoración

• Espesor C1α a

• Haz de lampara hendidura a 45º

• Opacidad subcapsular anterior

• Haz focal ancho

• Opacidad cuneifore

• Haz focal estrecho

• Grietas

• Haz focal estrecho

• Vacuolas

• Retroiluminación

• Retropunteados

• Iluminación especular y retroiluminación

• Opacidad subcapsular posterior • Focal y retroiluminación Fig. 7. Valoración de la opacidad subcapsular posterior. Utilizando la gradilla, se superpone la foto obtenida por retroiluminación, teniendo en cuenta las 9 áreas centrales.

De esta forma tenemos un sistema de clasificación que podría ser utilizado en estudios donde se necesite una colección de datos estandarizados, pero tiene una serie de limitaciones como son la relación coste-beneficio y actualmente, las limitaciones en la evaluación de opacidades cristalinianas más severas.

The Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System9 Esta clasificación se basa en la morfología de la catarata comparándola con unos diagramas estándar. En ella se definen las zonas del cristalino en función de las propiedades de dispersión de la luz. La división más grosera la hace entre el núcleo y la corteza; esta última la divide en varias áreas concéntricas al núcleo, cada una de ellas con una zona anterior (A) y otra posterior (P) en relación a la localización con respecto al núcleo: • C1: la parte más anterior de la corteza tras la cápsula. A su vez la divide en α y β‚ en función del grado de dispersión de la luz. • C2: área que sigue a C1. • C3: pertenece junto a C4 a la corteza perinuclear. • C4: La zona más cercana al núcleo. Las características que evalúa esta clasificación son las siguientes: • Corticales: – Opacidad subcapsular anterior: definida como área de opacificación adyacente a la cápsula anterior. – Opacidad subcapsular posterior: localizada en la zona C1 P. – Opacidades cuneiformes: cuñas opacificadas periféricas visibles por retroiluminación. – Fisuras: localizadas de forma más frecuente en la zona C2. 218

• Punteados focales

• Haz a 45º • 2 mm de altura • 0,7 mm de anchura

• Turbidez del núcleo

• Haz a 45 º • En núcleo posterior y máxima potencia

• Reflexión de la luz en el núcleo • • • •

Haz a 45 º En núcleo anterior 0,3 mm de anchura Máxima potencia

– Vacuolas: vistas como espacios quísticos, típicamente en la zona C2. – Punteados posteriores: diferenciados de las vacuolas por el tamaño y las propiedades refractivas, situados típicamente en las zonas C3 y C4. – Punteados focales: opacidades puntiformes que varían de color desde azules, grises o blancas, son más frecuentes en C2. – Espesor de la zona C1Δ A: se evalúa en el centro del eje óptico. • Nucleares: – Turbidez o coloración nuclear (se examinará el color de la zona posterior del núcleo): amarillo pálido, amarillo oscuro, naranja, marrón rojizo, marrón oscuro. – Reflexión de la luz si no hay turbidez (debe valorarse en la zona anterior del núcleo): valora el reflejo blanco de la luz al impactar con el núcleo. Los grados vendrán dados en función de las características descritas: • Características corticales: – Espesor C1 (grado 1: < ó = 25 micrómetros de tamaño; grado 2: > 25; < ó = 75 micrómetros de tamaño; grado3: > 75; < ó = 125 micrómetros de tamaño; grado 4: > 125; < ó = 175 micrómetros de tamaño; grado 5: > 175 micrómetros de tamaño). – Opacidad subcapsular anterior (grado 0: ausencia; grado 1: hasta un 20% de diámetro; grado 2: > 20%

16. CLASIFICACIÓN DE LAS CATARATAS

a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: >60% a 80%; grado 5: > 80% a 100%). – Opacidad cuneiforme (grado 0: ausentes; grado 1: hasta un 20% del área; grado 2: > 20% a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: > 60% a 80%; grado 5: >80% a 100%). – Fisuras: siguen una configuración radial (grado 0: ausentes; grado 1: hasta un 20% del área; grado 2: > 20% a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: > 60% a 80%; grado 5: > 80% a 100%. – Vacuolas: se clasifica en función del número de vacuolas presente (grado 0: ausentes; grado 1: 1 a 4; grado 2: 5 a 20; grado 3: 21 a 90; grado 4: 91 a 403; grado 5: > 404). – Retropunteados: clasificación similar a las vacuolas (grado 0: ausencia; grado 1: 1 a 3; grado 2: de 4 a 11; grado 3: de 12 a 36; grado 4: de 37 a 121; grado 5: > 122). • Opacidad subcapsular posterior: son típicamente circulares y al igual que las opacidades anteriores se clasifica en función del diámetro (grado 0: ausencia; grado 1: hasta un 20% de diámetro; grado 2: > 20% a 40%; grado 3: > 40% a 60%; grado 4: > 60% a 80%; grado 5: > 80% a 100%). • Punteados focales: suelen incrementarse hacia la periferia (grado 0: ausentes; grado 1: de 1 a 3; grado 2: de 4 a 9; grado 3: de 10 a 27; grado 4: de 28 a 81; grado 5: más de 82). • Características nucleares; se valoran la coloración y la reflexión nuclear. – Coloración nuclear (grado 0: no color amarillo detectable; grado 1: amarillo claro; grado 2: amarillo oscuro; grado 3: anaranjado; grado 4: marrón rojizo; grado 5: marrón negruzco). – Reflexión del núcleo: en función de la cantidad de luz blanca que se refleja hacia el observador por el núcleo del cristalino. Se clasifican en función del porcentaje de luz reflejada (grado 1: 19,8%; grado 2: 30%; grado 3: 43,1%; grado 4: 59,1%; grado 5: 78,7%). Este sistema de clasificación se confeccionó en 1986, se convirtió en una herramienta clínica valiosa por la facilidad de su uso y porque además podía combinarse con otros métodos fotográficos. Uno de los mayores inconvenientes es el tiempo que requiere para realizarlo de forma correcta.

Fig. 8. Gradilla utilizada en el Beaver Dam Eye study. Gradilla utilizada para la clasificación de la opacidad cortical y subcapsular posterior.

Beaver Dam Eye study10 Esta clasificación se desarrolló en 1990 con el fin de valorar la presencia y severidad de la catarata senil estudiando pacientes con edades comprendidas entre 43 y 84 años. En ella se valora la esclerosis nuclear en cinco niveles y las opacidades corticales en función del área afectada. Para llevar a cabo este estudio, tras la dilatación pupilar se realizaron fotos a los pacientes por retroiluminación y con iluminación directa mediante lámpara hendidura. Se separaron las fotografías en función del ojo estudiado (izquierdo o derecho) y se analizaron de forma independiente. • La clasificación de la esclerosis nuclear se hizo comparando los cristalinos a estudio con 4 estándares, obteniendo varios grados (grado1: claro o más claro que el estándar 1; grado 2: más claro que el estándar 2 pero menos que el 1; grado 3: más claro que el estándar 3 pero menos que el 2; grado 4: más claro que el estándar 4 pero menos que el 3; grado 5: más severo que el estándar 4). • Para valorar la opacidad cortical y subcapsular posterior, se utilizó una gradilla dividida en 9 áreas: 1 central y 8 periféricas. Los grados se estiman en función de las áreas opacificadas (Fig. 8).

Clasificación de Barraquer11 Esta clasificación sigue unas pautas muy similares a las de la LOCS III.

Fig. 9. Clasificación de Barraquer. Imágenes de referencia para la clasificación de cataratas de Barraquer. 219

III. EVALUACIÓN CLÍNICA

Se pretende dividir a las cataratas determinando su densidad en tres aspectos: nuclear (N), cortical (C) y subcapsular posterior (SCP) (Figs. 9 y 10). • N (nuclear): se clasifica de 1 a 10, según la densidad del núcleo, siendo el 0 cristalino transparente. • C (cortical): de 0 a 3 cruces según el área y la densidad del córtex anterior y el posterior si es visible (0: no existe; +: < 1/4 ó leve; ++: 1/4 a 2/3 ó moderada; +++: > 2/3 ó severa). • SCP (subcapsular posterior): de 0 a 3 cruces según el área y densidad afectada (0: no existe; +: < 1/4 ó leve; ++: 1/4 a 2/3 ó moderada; +++: > 2/3 ó severa).

Otras clasificaciones Se han descrito multitud de clasificaciones: • Clasificaciones que se basan en imágenes de lámpara hendidura y oftalmoscopio directo12. • Clasificaciones que designan en función de la coloración del núcleo, la dureza, su diámetro y espesor nuclear13 mediante una serie de fórmulas: – Dureza núcleo: 0,256 x color + 0,146 N (donde el color es: 1+: amarillo/gris; 2+: marrón claro; 3+: marrón; 4+: marrón oscuro; 5+: negro; y N la fuerza que se requiere para cortar el núcleo con una guillotina expresada en newtons). – Espesor del núcleo: 0,209 x color + 2,611 mm. – Diámetro del núcleo: 0,274 x color + 6,556 mm. • En función del color del núcleo y la concentración de sodio y proteínas14. • Cálculo de densitometrías del cristalino basado en métodos con cámara Scheimpflug. Como ya hemos comentado, hay multitud de clasificaciones siguiendo diferentes criterios, por lo que resulta poco práctico e inabarcable, incidir en todas ellas; por esto, hemos tratado de explicar, a grandes rasgos, los sistemas de clasificación de catarata más clásicos con el fin de entenderlos y sobretodo ser conscientes de que una correcta clasificación de la catarata es una herramienta clínica muy valiosa a la hora de entender las manifestaciones, establecer el tratamiento más adecuado y valorar posibles complicaciones. Sin embargo, tal vez la mayor utilidad que se puede derivar de un sistema de clasificación de cataratas es poder definir los posibles factores de riesgo sobre cada tipo de catarata y valorar la posible eficacia de medidas preventivas sobre su evolución.

TENDENCIAS DE CLASIFICACIÓN ACTUALES Actualmente se están utilizando técnicas que eliminan totalmente la subjetividad y que permitan objetivar la información recogida. Entre tales sistemas, destacaríamos las valoraciones obteniendo datos densitométricos con cáma220

Fig. 10. Clasificación de Barraquer. Notas incluidas en la clasificación de Barraquer.

ra Scheimpflug15 (ver capítulo correspondiente). Otros métodos similares estarán en uso clínico en el futuro inmediato. El futuro de los sistemas de clasificación está en estos nuevos métodos que, además, serán de gran valor a la hora de programar los parámetros óptimos para realizar la facoemulsificación minimizando así el daño producido por los ultrasonidos.

CONCLUSIONES La correcta clasificación de la catarata es un proceder de gran importancia en nuestra práctica clínica, pero cuya importancia se infraestima en muchas ocasiones. Debemos insistir en la necesidad de clasificar adecuadamente las cataratas; tal esfuerzo es de gran utilidad tanto para realizar estudios epidemiológicos, indicaciones quirúrgicas, valoración adecuada de la técnica de facoemulsificación requerida así como para tener en cuenta las posibles complicaciones que pueda haber durante la cirugía.

16. CLASIFICACIÓN DE LAS CATARATAS

BIBLIOGRAFÍA 1. Manuel B. Datiles III, Benjamin VM. Cataract: clinical types. Duane´s, Clinical Ophthalmology. Vol1/chap 73: 1-25. 2. Miller SJH. The lens. In: Parsons´ diseases of the eye. London: Churchill Livingstone, 1990: 195-205. 3. Stifter E, Sacu S, Thaler A, Weghaupt H. Contrast acuity in cataracts of different morphology and association to self-reported visual function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 5412-5422. 4. Davison JA, Chylack LT. Clinical application of the lens opacities classification system III in the performance of phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 138-45. 5. Leske MC, Wu SY, Hyman L, Sperduto R, Underwood B, Chylack LT, Milton RC, Srivastava S, Ansari N. Biochemical factors in the lens opacities. Case-control study. The Lens Opacities Case-Control Study Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1113-1119. 6. Maraini G, Pasquini P, Sperduto RD, Bonacini M, Carrieri MP, Corona R, Graziosi P, Tomba MC, Williams SL. The effect of cataract severity and morphology on the reliability of the Lens Opacities Classification System II (LOCS II). Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 24002403. 7. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, Friend J, McCarthy D, Wu SY. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol 1993; 111: 831-836.

8. Age-Related Eye Disease Study Research Group. The age-related eye disease study (AREDS) system for classifying cataracts from photographs: AREDS report no. 4. Am J Ophthalmol 2001; 131: 167-175. 9. Sparrow JM, Bron AJ, Brown NA, Ayliffe W, Hill AR. The Oxford Clinical Cataract Classification and Grading System. Int Ophthalmol 1986; 9: 207-225. 10. Klein BE, Klein R, Linton KL, Magli YL, Neider MW. Assessment of cataracts from photographs in the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1990; 97: 1428-1433. 11. Barraquer R.I, Tsiplakos F, Alvarez M. Clasificación de las cataratas. La hidrofacoemulsificación mediante el sistema Aqualase: una nueva alternativa en cirugía del cristalino. Anales del Instituto Barraquer 2007; 36: 13-38. 12. Sharma YR, Vajpayee RB, Bhatnagar R, Mohan M, Azad RV, Kumar M, Nath R. A simple accurate method of cataract classification. Indian J Ophthalmol 1989; 37: 112-117. 13. Gullapalli, Murthy PR, Murthy KR. Colour of the nucleus as a marker of nuclear hardness, diameter and central thickness. Indian J Ophthalmol 1995; 43:181-184. 14. Marcantonio JM, Duncan G, Davies PD, Bushell AR. Classification of human senile cataracts by nuclear colour and sodium content. Exp Eye Res 1980; 31: 227-237. 15. Pei X, Bao Y, Chen Y, Li X. Correlation of lens density measured using Pentacam Scheimpflug system with LOCS III grading score and visual acuity in age-related nuclear cataract. Br J Ophthalmol 2008 Jun 27 [Epub ahead of print].

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