Clasificación histopatológica de las vasculitis Jaime Ferrer1; María Alejandra Linari1; Valeria Roncoroni1; Marisol Ferrer2 1

Departamento de Anatomía Patológica del Sanatorio Parque. Instituto Cardiovascular de Rosario. Sanatorio de Niños de Rosario 2 Estudiante de 5º año de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario, UNR Rosario, Argentina [email protected]

Resumen La denominación de vasculitis comprende un grupo heterogéneo y amplio de enfermedades en las cuales la característica histopatológica es la alteración inflamatoria con daño de la pared vascular, arterial, venosa o capilar. A partir de 1993, la conferencia de consenso de Chapel Hill clasificó a las vasculitis según el tamaño de los vasos afectados. Para el diagnóstico de estas enfermedades vasculares se deben tener en consideración la concurrencia de datos clínicos, radiológicos, de laboratorio bien orientados y una lectura histopatológica sobre una muestra representativa del vaso afectado.

Abstract The term vasculitis includes an heterogenous and wide group of diseases in which the histopathological characteristic is the inflammatory alteration with damage of the vascular, arterial, venous or capillary wall. In 1993 the Chapel Hill Consensus Conference classified the primary vasculitis according to the size of the affected vessels. The diagnosis of these diseases must consider the clinical, radiological and the laboratory data, and the histopathological examination of a representative sample of the affected vessel. Key Words: vasculitis-histopathological classificationdiagnosis

Palabras clave: vasculitis-clasificación histopatológica -diagnóstico Introducción La denominación de vasculitis comprende un grupo heterogéneo y amplio de enfermedades en las cuales la característica histopatológica es la alteración inflamatoria con daño de la pared vascular, arterial, venosa o capilar. A partir de 1993, la conferencia de consenso de Chapel Hill clasificó a las vasculitis según el tamaño de los vasos afectados . Para el diagnóstico de estas enfermedades vasculares se deben tener en consideración la concurrencia de datos clínicos, radiológicos, de laboratorio bien orientados y una lectura histopatológica sobre una muestra representativa del vaso afectado. Adicionalmente se deben considerar a las vasculitis por su origen fisiopatológico, vasculitis primarias, sistémicas o inmunológicas y vasculitis secundarias, asociadas a enfermedades infecciosas, del tejido conjuntivo, enfermedades neoplásicas o relacionadas con drogas, separadas de las lesiones vasculares consideradas no vasculíticas como por ejemplo el síndrome anti-fosfolipídico . Definición histopatológica de las vasculitis. La definición histopatológica de vasculitis es la de “una alteración inflamatoria de las estructuras vasculares en respuesta a noxas intra o extra circulatorias que se expresa por infiltración celular mural intrínseca y daño estructural evidente de la pared de los vasos”. El patólogo debe evaluar la alteración de la pared vascular en forma de necrosis o daño acompañado de un infiltrado inflamatorio y separar la exocitosis, trasudación o extravasación de hematíes o leucocitos que todo proceso inflamatorio expresa asociado a los vasos que transcurren en el tejido flogósico (Figura 1) (1).

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Es de vital importancia la representatividad de la muestra en el diagnóstico histopatológico de las vasculitis. Sobre todo en las vasculitis cutáneas, el tipo de muestra debe ser apropiado para el tipo de vasculitis, en las superficiales, como en las vasculitis leucocitoclásticas un afeitado cutáneo podrá ser suficiente; no así para una poliarteriris nudosa la cual la expresión patológica está en la hipodermis (2,3). La longitud de la biopsia de la arteria para el diagnóstico arteritis de la temporal debe tener por método entre 3 a 5 cms. Patrones histopatológicos de las lesiones vasculares. En las vasculitis se reconocen patrones histopatológicos que orientan o tipifican el tipo de lesión vasculítica. La necrosis, la formación de granulomas y el tipo celular leucocitario predominantemente involucrado (neutrófilo, eosinófilo, linfocito o mastocito) sobre la pared vascular son los signos estructurales de tipificación de las vasculitis. La necrosis de tipo fibrinoide está generalmente asociada a vasculitis aguda y los granulomas a las vasculitis de tipo crónico. La fibrosis debe ser considerada secundaria o no típica de vasculitis aunque la fibrosis laminar con obliteración de la luz vascular se reconoce como signo histopatológico crónico en algunas vasculitis (4,5). Necrosis fibrinoide La necrosis de tipo fibrinoide está caracterizada por reemplazo de la pared vascular por material eosinofílico granulado, constituido por depósitos de fibrinógeno , inmunoglobulinas e inmunocomplejos, generalmente acompañados de tumefacción endotelial por depósitos de IgG y protrusión de estas células a la luz vascular.(Figura 2)

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Figura 1

Necrosis leucocitoclástica Destrucción típica de leucocitos polinucleares por fragmentación de sus núcleos en forma de polvillo nuclear con daño de la pared vascular. Cuando el tipo de leucocitos es de tipo linfoideo se denomina linfocitoclasis y en general estas vasculitis están asociadas a lesiones inmunoproliferaticas angiocéntricas (Figura 3).

Otras veces se relaciona con células gigantes y fagocitosis de membranas elásticas ( Figura 4). Fibrosis La disposición de fibrosis en forma laminar en la pared de los vasos son signos de proliferación de pericitos y células musculares que pueden obliterar los vasos como signos de cronicidad de vasculitis ( Figura 5).

Granulomas Disposición inflamatoria organizada y de tipo necrotizante, incluyendo infiltrados de leucocitos polinucleares centrados por necrosis de tipo geográfica con histiocitos. A veces los granulomas con necrosis se asocian con eosinófilos o forman empalizadas alrededros de necrosis de tipo basofílica de la colágena.

Fisiopatología de las vasculitis. El mecanismo de producción de las vasculitis se asocia con el tipo de vaso afectado, extensión de la lesión y expresión en el laboratorio, el cual se asocia al tipo de daño histopatológico que se encuentra en cada tipo de ellas.

Figura 2: Necrosis fibrinoide. La necrosis de tipo fibrinoide está caracterizada por reemplazo de la pared vascular por material eosinofílico granulado, constituido por depósitos de fibrinógeno, inmunoglobulinas e inmunocomplejos.

Figura 3: Necrosis leucocitoclástica. Destrucción típica de leucocitos polinucleares por fragmentación de sus núcleos en forma de polvillo nuclear con daño de la pared vascular.

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Figura 4: Granulomas. Disposición inflamatoria organizada y de tipo necrotizante, incluyendo infiltrados de leucocitos polinucleares centrados por necrosis de tipo geográfica con histiocitos.

Figura 5: Fibrosis. La disposición de fibrosis en forma laminar en la pared de los vasos son signos de proliferación de pericitos y células musculares que pueden obliterar los vasos como signos de cronicidad de vasculitis.

La mayoría de las vasculitis tienen causas infecciosas o inmunológicas, esta distinción cobra importancia en la valoración inicial de estos enfermos debido al distinto enfoque terapéutico que esto implica (6,7).

das por aumento de los niveles de IgE séricos y tisulares. Caracterizadas histopatologicamente por infiltración angiocéntrica de los vasos por eosinófilos y con localización de IgE en las adyacencias de los vasos demostradas por inmunofluorescencia.

A.- Infección directa de los vasos. Incluyen a todas los vasos involucrados en la vecindad de una alteración patológica del tejido conjuntivo , los cuales participan del daño a través de una expresión vasculítica. Generalmente hay un germen identificado y el cuadro histopatológico está caracterizado por infiltrados activos y necróticos con polinucleares y macrófagos en forma difusa en una pared vascular. B.-Inmunológicas. Subdivididas en cuatro tipos por el mecanismo de producción de la lesión vascular. Tipo I. Vasculitis alérgicas o anafilácticas. Incluyen vasculitis asociadas a estados atópicos, urticaria vasculitis y síndrome de Churg-Strauss (asociado en laboratorio a ANCA +). Generalmente van acompaña-

Figura 6: Vasculitis citotóxicas o citolíticas. Mediadas por ANCA (anticuerpos anti-citoplasmas contra los neutrófilos). Incluyen la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica, caracterizadas por infiltrados granulomatosos en las paredes vasculares.

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Tipo II. Vasculitis citotóxicas o citolíticas. a) Mediadas por ANCA (anticuerpos anticitoplasmas contra los neutrófilos) . Incluyen la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica, caracterizadas por infiltrados granulomatosos en las paredes vasculares ( Figura 6). b) Mediadas por anticuerpos anti-células endoteliales (AECA). Incluyen a la enfermedad de Behçet (afec-tación de vasos pequeños) y la arteritis de Takayasu (afectación de vasos de gran tamaño y/o arterias elásticas tronculares). Caracterizadas por granuloma tipo cuerpo extraño con células gigantes en las arterias tronculares e infiltrados necróticos y linfocitarios con alteración del endotelio en los vasos pequeños (Figura 7).

Figura 7: Vasculitis citotóxicas Mediadas por anticuerpos anti-células endoteliales ( AECA).

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Tipo III. Vasculitis mediadas por inmunocomplejos. El depósito de inmunocomplejos da lugar a la activación del complemento con liberación de los componentes C3 y C5 con quimiotaxis de neutrófilos y liberación de enzimas proteolíticas que dañan la pared vascular. Incluye la vasculitis leucocitoclástica cutánea, el síndrome de Schölein-Henoch y la poliarteriris nodosa. Son caracterizadas por daño de la pared capilar por infiltrados de leucocitos , mayoritariamente polinucleares con marcada necrosis con típica fragmentación de los mismos ( Figura 8). Tipo IV. Vasculitis mediadas por linfocitos T ( citotóxica). Caracterizadas por infiltrados angiocéntricos de linfocitos T (especialmente Th1), responsables de la producción de interferón gamma con acumulación de macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas de las arterias. La arteritis de la temporal es de estas características en el cual una infiltración granulomatosa a células gigantes( macrófagos) en la pared con destruye la membrana elástica de la pared arterial. C. Vasculitis secundarias. Presentan distintos cuadros histopatológicos- vasculitis leucocitoclásticas, granulomatosas u otras con la presencia de una enfermedad sistémica asociada. (4,5) 1. Asociadas a enfermedades del tejido conectivo: a) Artritis reumatoidea. b) Lupus eritematoso sistémico. c) Esclerodermia. d) Dermato/polimiositis. 2. Asociadas a neoplasias: Leucemia, principalmente tricoleucemia, mielodisplasias, linfomas , disglobulinemias, carcinoma a células pequeñas de pulmón, adenocarcinomas digestivos, renal , de próstata y menos frecuentes en melanoma,mesoteliomas y otros.

3. Asociadas a exposición a drogas: cocaína, anfetaminas, ergotamínicos, antibióticos. Clasificación de las vasculitis La clasificación de las vasculitis con la denominación y definiciones adoptadas por la Conferencia de Consenso de Chapel Hill se basa en forma genérica de acuerdo al tipo de vasos involucrados y para la nomenclatura de las Vasculitis Sistémicas (Figura 9) (810). VASCULITIS DE GRANDES VASOS Arteritis de células gigantes: Arteritis granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales, con predilección de las ramas extracraneales de la arteria carótida. A menudo involucra la arteria temporal. Afecta más comúnmente individuos mayores de 50 años y se asocia a menudo con polimialgia reumática. Arteritis de Takayasu: Inflamación granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales. Usualmente ocurre en pacientes menores de 50 años. VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS Poliarteritis nodosa: Inflamación necrotizante de arterias de mediano o pequeños calibre sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas. Enfermedad de Kawasaki: Arteritis que involucra arterias grandes, medianas y pequeñas y se asocia con síndrome linfo muco cutáneo. Las arterias coronarias están involucradas a menudo. Pueden comprometerse arteria aorta y venas. Usualmente ocurre en niños. VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS Granulomatosis de Wegener: Inflamación granulomatosa que involucra el tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeños y mediano calibre. (Ejemplo: capilares, vénulas, arteriolas y arterias). Es común la presencia de glomerulonefritis necrotizante. Síndrome de Churg-Strauss: Proceso inflamatorio, rico en eosinófilos, que afecta el aparato respiratorio, y vasculitis necrotizante que compromete vasos de pequeños y medianos calibre ,asociados con asma y eosinofília, Poliangeítis microscópica: Vasculitis necrotizante con poco o ningún depósito inmune que afecta pequeños vasos (capilares, vénulas y arteriolas). Puede estar presente en arteritis necrotizante que involucre arterias de tamaño pequeño o mediano. La glomerulonefritis necrotizante es muy común. A menudo ocurre capilaritis pulmonar.

Figura 8: Vasculitis mediadas por inmunocomplejos Caracterizadas por daño de la pared capilar por infiltrados de leucocitos, mayoritariamente polinucleares con marcada necrosis con típica fragmentación de los mismos.

Púrpura de Schönlein-Henoch: Vasculitis con depósitos predominantes de IgA, comprometiendo pequeños vasos. Típicamente involucra piel, intestino y glomérulos; y está asociada con artralgias y artritis, sin vasculitis sistémica o glomerulonefritis.

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Figura 9

Vasculitis Crioglobulinémica Esencial: Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas que afecta los pequeños vasos asociada a criglobulinemia. La piel y los glomérulos renales se afectan a menudo. Angeítis cutánea leucocitoclástica: Angeítis leucocitoclástica cutánea aislada, sin glomerulonefritis sistémica asociada. A partir de 2006 un grupo de trabajo realizado entre la Sociedad de Reumatología Pediátrica Europea y el Comité de Evaluación d Reumatología Pediátrica y colegas del Colegio Americano de Reumatología propusieron una clasificación pediátrica de las vasculitis (11). NUEVA CLASIFICACIÓN DE VASCULITIS EN NIÑOS I Vasculitis predominantemente en grandes vasos Arteritis de Takayasu II Vasculitis predominantemente en vasos de mediado tamaño. Poliarteritis nudosa en niños. Poliarteritis cutánea Enfermedad de Kawasaki III Vasculitis predominantemente en vasos pequeños A) Granulomatosas Granulomatosis de Wegener Sindrome de Churg-strauss

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B)

No granulomatosas Poliangeitis microscópica Púrpura de Henoch Vasculitis leucocitoclástica cutánea Vasculitis urticarial con hipocomplementemia IV.-Otras vasculitis Enfermedad Behçet Vasculitis secundarias a infección (incluyendo asociación con hepatitis B), enfermedades malignas, por drogas o hipersensibilidad Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Vasculitis del sistema nervioso central Enfermedad de Cogan No clasificadas Conclusión Las vasculitis necesitan la concurrencia en su diagnóstico de datos clínicos de laboratorio y radiológicos. La interpretación histopatológica través de patrones tipificables puede clasificar a los distintos tipos de vasculitis para una mejor comprensión fisiopatológica de estos procesos de presentación tan heterogénea y compleja (12). Los patrones histopatológicos tienen el valor de determinar las causas etiológicas y presumir los mecanismos fisiopatológicos que orientan para comprender esta patología que necesariamente tiene para su tratamiento la conjunción del patólogo, el clínico, el dermatólogo, el reumatólogo y el cirujano ( del cual depende la correcta toma de muestra).

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