Costo limitado de Health Choice Total Wellness Silver  12/31/2016 Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta 

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

Esto es solamente un resumen. Si quiere conocer más detalles sobre su cobertura y los costos, puede ver todos los términos de la Evidencia de cobertura en www.healthchoiceessential.com/members/member_benefits.aspx o llamando al 1-855-452-4242.  

Preguntas importantes ¿Cuál es el deducible total?

Respuestas $3,100 por persona/ $6,200 por familia. No se aplica a la atención preventiva.

¿Por qué esto es importante?: El deducible se aplica a cada beneficio cubierto, a menos que la Lista de beneficios de este plan indique que no se aplica. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca del deducible personal, familiar y del año calendario. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de alcanzar el importe del deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No

Usted no tiene que alcanzar los deducibles de servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para conocer los otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay un límite de los gastos de bolsillo sobre mis gastos?

Sí, $6,850 por persona/$13,700 por familia

El límite de gastos de bolsillo es el importe máximo que usted podría llegar a pagar en el periodo de cobertura por la parte del costo de los servicios cubiertos que le corresponde a usted. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica y de salud.

¿Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? ¿Hay un límite anual total de lo que paga el plan?

¿Usa este plan alguna red de proveedores de servicios médicos y de salud?

¿Necesito una derivación para ver a un especialista? ¿Hay algunos servicios que este plan no cubra?

Las primas, las sumas de los beneficios no cubiertos, el servicio preventivo por el cual usted no asume una parte del costo, los cargos por falta de autorizaciones previas No. Sí. Para obtener una lista de proveedores de servicios médicos y de salud, consulte www.healthchoiceessential.com /MyProvider o llame al 855-4524242. Sí, para ver a un especialista se exige una derivación por escrito, con previa autorización. Sí.

Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.

El cuadro que comienza en la página 2 indica todos los límites de lo que el plan pagará por servicios específicos cubiertos, como las visitas al consultorio. Si usted usa un médico de la red u otro proveedor de servicios médicos y de salud, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga cuidado: es posible que su médico u hospital de la red use para algunos servicios un proveedor de servicios médicos y de salud que no esté en la red. En los planes se usa el término "de la red, preferido o participante" para referirse a los proveedores de servicios médicos y de salud que están comprendidos en las redes de los planes. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cómo el plan le paga a las diferentes clases de proveedores de servicios médicos y de salud. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información adicional. Algunos de los servicios que este plan no cubre se indican en la lista de la página 5 de este documento. Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de los servicios excluidos.

¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com  Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia. HCE_2016SBC_TWSilver4_SP

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Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

Los copagos son el importe fijo en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención de salud cubierto, normalmente al recibir el servicio. El coseguro es la porción que le corresponde a usted del costo de un servicio cubierto; esta parte se calcula según un porcentaje sobre el importe permitido para el servicio. Por ejemplo, si el importe permitido del plan por una internación hospitalaria de una noche es de $1,000, y el pago del coseguro que le corresponde a usted es del 20 %, usted debería pagar $200. Es posible que esto sea distinto si usted no ha alcanzado su deducible. El importe de los servicios cubiertos que el plan paga se basa en el importe permitido. Si un proveedor de servicios médicos y de salud fuera de la red cobra más que el importe permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1,500 por una hospitalización de una noche y el importe permitido es de $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo). Es posible que para promover el uso de proveedores de servicios médicos y de salud que se encuentren en la red el plan le cobre a usted importes más bajos de deducibles, copagos y coseguros.

Casos comunes de servicios médicos

Si usted va al consultorio de un proveedor de servicios médicos y de salud o a una clínica

Servicios que usted podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad ya sea médica, de salud mental o de uso de sustancias.

Si necesita medicamentos para tratar una enfermedad o afección

$15 de copago por visita

Visita al consultorio de otro proveedor de servicios médicos y de salud

$50 por visita, después del deducible $15 de copago por visita

Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas

Sin cargo

Visita a un especialista

Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Si usted se hace una prueba

Su costo si usted usa un Proveedor de la red

Pruebas por imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, imágenes por resonancia magnética) Medicamentos genéricos

20 % de coseguro por visita después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible $10 de copago en farmacias, $25 de copago antes del deducible por pedidos por correo

Su costo si usted usa un Proveedor que no está en la red

Limitaciones y excepciones

Sin cobertura Sin cobertura

Se exige una autorización previa.

Sin cobertura

Se exige una autorización previa.

Sin cobertura Sin cobertura

Podrían aplicarse límites de edad y de frecuencia de los servicios. Se exige autorización previa excepto si la prueba está cubierta en virtud de una visita al consultorio de atención primaria.

Sin cobertura

Se exige una autorización previa.

Sin cobertura

Cubre el suministro de hasta 30 días (receta para comprar en farmacias); suministro de 31 a 90 días (receta para pedir el medicamento por correo, que

¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com  Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia. HCE_2016SBC_TWSilver4_SP

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Costo limitado de Health Choice Total Wellness Silver  12/31/2016 Resumen de los beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y cuánto cuesta  Puede obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.healthchoiceessential. com/members/rxdrugs.asp x

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Medicamentos de especialidad

Si usted tiene una cirugía que no requiere hospitalización

Si usted necesita atención médica inmediata

Si usted tiene que estar internado

Los honorarios del centro médico (por ejemplo, un centro de cirugía que no requiere hospitalización) Honorarios del médico/del cirujano

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

$45 de copago en farmacias, $112.50 de copago antes del deducible por pedidos por correo 50% de coseguro después del deducible en farmacias y pedidos por correo 50 % de coseguro en farmacias; no se aplica a los pedidos por correo 20 % de coseguro por visita después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Se exige autorización previa para una cirugía que no requiere hospitalización

Sin cobertura

Se exige autorización previa para una cirugía que no requiere hospitalización

Servicios en la sala de emergencias

30% de coseguro por visita después del deducible

30% de coseguro por visita después del deducible

Traslado médico de emergencia

20 % de coseguro por visita después del deducible

20 % de coseguro por visita después del deducible

Atención de urgencia

20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

Los cargos del centro médico (por ejemplo, la habitación del hospital) Honorarios del médico/del cirujano

20 % de coseguro por visita después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible

excluye los medicamentos de especialidades y de oncología). Los medicamentos y suministros de atención preventiva son sin cargo. Se podría exigir autorización previa para algunas recetas. Consulte la lista de medicamentos para obtener detalles en www.healthchoiceessential.com/docs/provi ders/formulary/formulary.pdf 

La porción del costo que usted asume es igual para los proveedores que están en la red y los que no lo están. La porción del costo que usted asume es igual para los proveedores que están en la red y los que no lo están. Si viaja fuera de la zona de servicio del plan, comuníquese con su proveedor de servicios de atención primaria y con el Departamento de Autorizaciones Previas de Health Choice Insurance Co. antes de recibir los servicios.

Sin cobertura

Se exige autorización previa para la atención en un centro.

Sin cobertura

Se exige autorización previa para la cirugía de un paciente internado.

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$15 de copago por visita al proveedor de servicios de atención primaria/ $50 de copago por visita al especialista, después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible $15 de copago por visita al proveedor de servicios de atención primaria/ $50 de copago por visita al especialista, después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible 20 % de coseguro por visita después del deducible

Consulte la sección anterior titulada "Si usted va al consultorio de un proveedor de servicios médicos y de salud o a una clínica".

Sin cobertura

Se exige autorización previa para los servicios brindados a un paciente internado.

Sin cobertura

Consulte la sección anterior titulada "Si usted va al consultorio de un proveedor de servicios médicos y de salud o a una clínica".

Sin cobertura

Se exige una autorización previa. Dos tratamientos por año.

Sin cobertura

Se exige una autorización previa.

Servicios de parto y todos los servicios de hospitalización

20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

Si se toma la decisión de extender el período de hospitalización por más de 48 (cuarenta y ocho) horas (para el parto vía vaginal) o de 96 (noventa y seis) horas (para el parto por cesárea), se exige autorización previa.

Atención médica a domicilio

20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

42 visitas por año; se exige autorización previa.

Servicios de rehabilitación

20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

La cobertura se limita a 60 visitas combinadas de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla; se exige autorización previa.

Servicios de habilitación

20 % de coseguro por visita después del deducible

Sin cobertura

La cobertura se limita a 60 visitas; se exige autorización previa.

Servicios de salud mental/de conducta para pacientes internados

Servicios relativos a trastornos por el uso de sustancias a pacientes ambulatorios

Servicios relativos a trastornos por el uso de sustancias a pacientes internados Atención prenatal y posnatal Casos de embarazo

Si necesita ayuda para recuperarse o si necesita otros servicios especiales relativos a la salud

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

Sin cobertura

Servicios externos de salud mental/de conducta

Si necesita medicamentos relativos a la salud mental o de conducta; o bien, para el abuso de sustancias

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

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Equipo médico duradero Servicios para enfermos terminales

Atención dental y de los ojos para los hijos (hijos menores de 19 años)

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

20 % de coseguro por visita después del deducible 20 % de coseguro después del deducible 20 % de coseguro después del deducible

Atención de enfermería especializada

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Sin cobertura

La cobertura se limita a 90 visitas; se exige autorización previa.

Sin cobertura

Para costos superiores a $300, se exige autorización previa

Sin cobertura

Se exige una autorización previa.

Examen de la vista

Sin cargo

Sin cobertura

Anteojos

Sin cargo

Sin cobertura

Revisión dental

Sin cargo

Sin cobertura

La cobertura se limita a 1 examen de rutina por año. La cobertura se limita a 1 par de anteojos (lentes y armazones) o 1 par de lentes de contacto por año. La cobertura se limita a 1 visita cada 6 meses.

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta lista no es una lista completa. Consulte su Evidencia de cobertura para saber acerca de otros servicios excluidos).   

Abortos para los que se prohíben los fondos públicos Cirugía estética Tratamiento de infertilidad

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Atención a largo plazo Costos de los servicios durante viajes fuera de los Estados Unidos.

  

Atención de rutina de los pies Programas de pérdida de peso Homeopatía

Otros servicios cubiertos (Esta lista no es una lista completa. Consulte en su Evidencia de cobertura otros servicios cubiertos y lo que usted paga por estos servicios).  

Cirugía bariátrica Atención quiropráctica



Audífonos: se limitan a un audífono por oído por año



Atención de los ojos (adultos): se limita a 1 examen de rutina por año

Sus derechos para continuar la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden establecer protecciones que le permiten a usted mantener la cobertura del seguro de salud siempre y cuando usted pague la prima. Sin embargo, hay excepciones, como en los siguientes casos: usted cometió fraude la compañía de seguro médico deja de ofrecer servicios en el estado

¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com  Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia. HCE_2016SBC_TWSilver4_SP

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Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

usted se muda a un lugar que está fuera de la zona de cobertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame a la compañía de seguro médico al 855-452-4242. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/

Sus derechos de queja y apelación: Si usted quiere presentar una denuncia o no está satisfecho con el rechazo de cobertura de algo que le corresponde en virtud de su plan, puede apelar o presentar una queja. Para preguntar sobre sus derechos, sobre este documento o para pedir ayuda al respecto, puede llamarnos al número de llamada sin cargo 855-4524242. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, al (602) 364-3100, www.id.state.az.us/

Servicios en otros idiomas 

Spanish (Español): Para obtener ayuda en español, llame al 855-452-4242.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan cubriría los costos de una situación médica de muestra, consulte la página siguiente.––––––––––––––––––––––

¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com  Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia. HCE_2016SBC_TWSilver4_SP

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Costo limitado de Health Choice Total Wellness Silver  12/31/2016 Ejemplos de cobertura 

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

 

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Tener un bebé

Tratamiento de la diabetes tipo 2

(parto normal)

(cuidado de rutina de una enfermedad bien controlada)

Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en determinadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera un paciente común podría obtener si estuviese cubierto con diferentes planes.

 Importe que se debe a los proveedores de servicios: $7,540  El plan paga $3,552  El paciente paga $3,988

 Importe que se debe a los proveedores de servicios: $5,400  El plan paga $1,880  El paciente paga $3,520

Costos de atención del ejemplo: Cargos hospitalarios (madre) Atención de rutina del obstetra Cargos hospitalarios (bebé) Anestesia Pruebas de laboratorio Medicamentos recetados Radiología Vacunas, aparte de las de prevención Total

Costos de atención del ejemplo: Medicamentos recetados Equipos y suministros médicos Visitas y procedimientos en el consultorio Capacitación Pruebas de laboratorio Vacunas, aparte de las de prevención Total

$300 $100 $100 $5,400

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$3,100 $420 $0 $0 $3,520

Esto no es una calculadora de costos. No use estos ejemplos para  calcular sus costos reales según  este plan. La atención real que

usted reciba será diferente a la establecida en estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. 

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$2,700 $2,100 $900 $900 $500 $200 $200 $40 $7,540

$3,100 $0 $888 $0 $3,988

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$2,900 $1,300 $700

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Costo limitado de Health Choice Total Wellness Silver  12/31/2016 Ejemplos de cobertura 

Periodo de cobertura: 01/01/2016 -

Cobertura de: Personal + Familiar | Tipo de plan: HMO

 

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son los supuestos que se consideraron en estos ejemplos?  

Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención del ejemplo se basan en promedios nacionales que suministra el Departamento de Salud y de Servicios Humanos de los Estados Unidos de América y no son específicos para una zona geográfica en particular ni para un plan de salud en particular.



La situación médica del paciente no era una  enfermedad excluida ni preexistente.



Todos los servicios y tratamientos se comenzaron y se terminaron en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos de ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solamente en el tratamiento de la situación médica del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores de servicios médicos y de salud de la red. Si el paciente hubiera recibido la atención de proveedores de servicios médicos y de salud que no están en la red, los costos habrían sido mayores.

  

¿Qué es lo que un ejemplo de cobertura permite ver? En cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo pueden sumarse los deducibles, copagos y coseguros. También le ayuda a ver qué gastos podrían estar a su cargo y los que usted debería pagar porque el servicio o tratamiento no está cubierto o porque hay un límite para el pago de este.

¿Prevé el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención?

 No. Los tratamientos que se muestran son solamente ejemplos. La atención real que usted recibiría por esta situación médica podría ser diferente según las recomendaciones de su médico, su edad, la gravedad de la situación médica y muchos otros factores.

¿Prevé el ejemplo de cobertura mis gastos futuros?

No. Los ejemplos de cobertura no son calculadoras de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos de una situación médica real. Los ejemplos tienen el único propósito de comparación. Sus propios costos serán diferentes según el tratamiento que usted reciba, los precios

que le cobren sus proveedores de servicios médicos y de salud y según el reembolso que permita su plan de salud.

¿Puedo usar estos ejemplos de cobertura para comparar planes?

Sí. Cuando usted revise el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, verá los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en la casilla "El paciente paga" de cada ejemplo. Mientras más pequeño sea el número, mayor es la cobertura que proporciona el plan.

¿Hay otros costos que debería tener en cuenta cuando compare los planes?

Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Por lo general, mientras más baja sea la prima, mayor serán los gastos de bolsillo que usted pagará, tales como los copagos, los deducibles y el coseguro. También debería considerar las aportaciones a cuentas tales como las cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), la cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés) y la cuenta de reembolso de gastos médicos (HRA por sus siglas en inglés) que le ayudarán a pagar los gastos de bolsillo.

¿Tiene preguntas? Llame al 1-855-452-4242 o visite nuestro sitio web www.healthchoiceessential.com  Si no está seguro sobre alguno de los términos subrayados que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.healthchoiceessential.com/glossary o puede llamar al 1-855-452-4242 para pedir una copia. HCE_2016SBC_TWSilver4_SP

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