COCOS GRAMPOSITIVOS AEROBIOS STAPHYLOCOCCUS La Familia Micrococacceae incluye varios géneros de los cuales los más importantes son Staphylococcus y Micrococcus. Dentro del género Staphylococcus se reconocen numerosas especies, siendo los de mayor importancia médica Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus saprophyticus. Los miembros del género Staphylococcus (del griego staphylo = racimo de uva) son cocos grampositivos, catalasa positiva, anaerobios facultativos que se agrupan en pares y racimos. Con excepción de S. aureus que se considera patógeno estricto, las demás especies con frecuencia forman parte de la flora normal y actúan como patógenos oportunistas.

Staphylococcus aureus El nombre de la especie proviene del color amarillo oro de las colonias de esta bacteria. Es uno de los microorganismos que con mayor frecuencia se aíslan a partir de muestras clínicas. Determinantes de patogenicidad Esta bacteria presenta los siguientes componentes que determinan su capacidad para producir infecciones:

„ Ácidos teicoicos: forman arte de la pared bacteriana y se comportan como receptores para fagos y son muy antigénicos.

„ Proteína A: está presente impiden la fagocitosis por unión al Fc de las Igs. „ Hemolisinas: destruyen la membrana de hematíes y leucocitos permitiendo la diseminación de la bacteria.

„ Coagulasa: produce coágulos de fibrina para evadir la respuesta inmune. „ Estafiloquinasa o fibrinolisina: destruye los coágulos de fibrina con el objeto de liberar a las bacterias atrapadas en ellos.

„ Toxina exfoliativa: produce descamación en colgajos de la piel y está presente en aquellas bacterias infectadas por un bacteriófago. Es la responsable del Síndrome de Piel Escaldada.

„ Enterotoxinas: producen náuseas, vómitos y diarrea cuando se ingieren alimentos contaminados. „ Toxina del Shock Tóxico: estimula la producción de shock tóxico debido a que activa el sistema del complemento y la cascada de la coagulación

„ Otras enzimas: hialuronidasa, desoxirribonucleasa y lipasa permiten la diseminación de la bacteria y la evasión de la respuesta inmune. Patologías S. aureus puede encontrarse produciendo infecciones en casi todos los sitios anatómicos, siendo las más frecuentes las lesiones de piel y partes blandas. Entre las principales infecciones se pueden mencionar las siguientes: De origen no tóxico

„ Infecciones cutáneas: impétigo, ántrax, forúnculos „ Infección de heridas „ Celulitis

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Abscesos Osteomielitis Infecciones urinarias hematógenas Neumonías Endocarditis

De origen tóxico

„ Síndrome de la piel escaldada „ Intoxicación alimentaria „ Shock tóxico Otras especies de Staphylococcus S. epidermidis es flora habitual de piel y mucosas, presenta capacidad de producción de un exopolisacárido que le permite la adherencia a sustancias inertes y formación de microcolonias (slime) que dificulta la llegada de antibióticos y su erradicación del sitio infeccioso. Se asocia con la producción de sepsis, endocarditis, abscesos, e infecciones asociadas a cuerpos extraños (sondas, catéteres, prótesis) S. saprophyticus forma parte de la flora normal de vagina y principalmente es agente etiológico de infecciones urinarias en mujeres sexualmente activas debido a la fuerte producción de ureasa que alcaliniza la orina por producción de amoníaco a partir de la urea. STREPTOCOCCUS El Género Streptococcus (del griego strepto = trenza) está formado por cocos grampositivos, catalasa negativa, anaerobios facultativos, agrupados en pares y cadenas. Muchas especies son saprófitas y producen infecciones oportunistas, otras corresponden a patógenos estrictos aunque pueden aparecer colonizando mucosas, especialmente de orofaringe. Hasta la década del '80 dentro de los Streptococcus se incluían bacterias que podían presentar diferentes tipos de hemólisis y que actualmente se incluyen dentro del género Enterococcus. Estas bacterias forman parte de la flora intestinal y las especies más frecuentes son E. faecalis y E. faecium. Debido a su gran diferencia fenotípica, para facilitar su estudio se los ha clasificado a los estreptococos en base a diferentes características Clasificación según Brown: se basa en la producción de hemólisis en agar sangre, la que puede ser: „ Alfa, parcial, verdosa „ Beta, total, incolora „ Gamma o ausencia de hemólisis Clasificación según Lancefield: se basa en las características antigénicas del carbohidrato C presente en la pared. Permite clasificarlos en grupos A, B, C, D, F, G, etc. Clasificación en especies: se basa en hemólisis, carbohidrato C y pruebas bioquímicas (según el tipo de hemólisis pueden usarse las siguientes pruebas: sensibilidad a la bacitracina y optoquina, hidrólisis del hipurato y de la esculina, crecimiento en bilis y ClNa al 6,5%, etc.)

A continuación se resumen las diferentes clasificaciones dentro de las especies más importantes desde el punto de vista médico HEMÓLISIS Alfa-hemolíticos

GRUPO No clasificable

Beta-hemolíticos

Grupo A Grupo B Grupo C y G Grupo D

No hemolíticos

Pruebas Sensible a optoquina Resistente a optoquina Sensible a bacitracina Hidroliza el hipurato Resistentes a bacitracina No crecen en ClNa 6,5% Crecen en ClNa 6,55

ESPECIE S. pneumoniae S. Grupo viridans S. pyogenes S. agalactiae S. equisimilis S. bovis Enterococcus

Streptococcus pyogenes Esta es la especie de mayor importancia desde el punto de vista médico. En nombre de la especie significa "productor de pus" ya que ésta es una de las características principales de esta bacteria Determinantes de patogenicidad Entre los componentes de la bacteria que favorecen su acción patógena pueden mencionarse:

„ Proteína M: forma parte de la pared. Es muy antigénica, permite la adherencia a las células del huéped y evita la fagocitosis.

„ Ácidos lipoteicoicos: se encuentran en la pared y son receptores para fagos. „ Estreptolisinas O (SLO) y S (SLS): destruyen la membrana de los eritrocitos y leucocitos. SLO es muy antigénica.

„ Toxina eritrogénica: es la productora de exantema cutáneo. „ Estreptoquinasa: destruye los coágulos de fibrina en los cuales pueden verse atrapadas las bacterias.

„ Otras enzimas: hialuronidasa, desoxirribonucleasa contribuyen a la diseminación de la bacteria en los tejidos infectados. Cuadros clínicos Al igual que S. aureus, S. pyogenes puede encontrarse produciendo infecciones en casi todos los sitios anatómicos, siendo las más frecuentes las siguientes: Supurativas: Faringitis, otitis, sinusitis Escarlatina Erisipela Celulitis Meningitis Endocarditis Abscesos Sepsis

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No supurativas o Secuelas post-estreptocócicas

„ glomerulonefritis „ fiebre reumática. Las secuelas post-estreptocócicas aparecen luego de una infección mal curada y se cree que es la consecuencia de una reacción cruzada entre los anticuerpos anti proteína M y los antígenos de las membranas basales del huésped. Los Streptococcus generalmente están ausentes aunque su presencia exacerba la sintomatología. Los pacientes presentan altos niveles de antiestreptolisina O en suero.

Streptococcus pneumoniae Son alfahemolíticos, capnófilos y aparecen en las muestras como diplococos lanceolados, rodeados de una importante cápsula polisacárida. Esta es su principal determinante antigénico del cual se conocen numerosos tipos antigénicos y de patogenicidad ya que actúa inhibiendo la fagocitosis. Esta bacteria puede estar presente en fauces de pacientes sanos y es productor de neumonía típica, meningitis, otitis, sinusitis, endocarditis aguda, sepsis, etc. Para prevenir las infecciones graves por esta bacteria existe una vacuna preparada con una mezcla de polisacáridos capsulares que se aplica principalmente a niños mayores de 2 años de edad y adultos esplenectomizados, inmunosuprimidos y ancianos. Los menores de 2 años deben vacunarse cuando presenten enfermedades graves. Otros Streptococcus S. agalactiae o Estreptococo Grupo B (SGB) está normalmente presente en mucosa rectal y vaginal. Produce neumonía y sepsis en los neonatos y sepsis puerperal en la mujer. La OMS recomienda la búsqueda sistemática de portación anal y vaginal de SGB en embarazadas a partir de la semana 35 de gestación. S. equisimilis se asocia con la producción de faringitis, infección de heridas y endocarditis subaguda. S. bovis es flora normal de intestino y produce infecciones urinarias y endocarditis subaguda. S. Grupo viridans se encuentran en gran cantidad en la cavidad oral, producen grandes cantidades de exopolisacáridos que le permiten la adherencia al esmalte dental y se asocian con la producción de caries y endocarditis en pacientes con válvulas protésicas. Diagnóstico de laboratorio Las muestras a partir de las cuales pueden aislarse los cocos grampositivos pueden ser: Hisopado faríngeo, orina, punción de abscesos, L.C.R., sangre, esputo, punción de heridas, hueso, otras (sinusal, ótica, conjuntiva, etc.) A continuación se esquematiza el procedimiento diagnóstico general cuando se sospecha la presencia de un coco grampositivo en la muestra. Toma de muestra Coloración de Gram Siembra en Agar sangre Incubar 24 hs a 37ºC en 5% CO2 Coloración de Gram Hemólisis Pruebas bioquímicas y serología Antibiograma A continuación se muestran algunas de las pruebas para la identificación de cocos grampositivos.

Crecimiento en ClNa 7,5% y fermentación del manitol

Positiva negativa En el caso de secuelas postestreptocócica se estudian los niveles de anti-estreptolisina O (ASLO) en el suero del paciente, considerándose indicativos de enfermedad títulos mayores a 200 U Todd en niños y mayores de 100 U Todd en adultos. En determinadas infecciones graves (meningitis, neumonía) es importante realizar una detección directa del antígeno capsular de Streptococcus pneumoniae en líquidos biológicos con el objeto de obtener un resultado presuntivo lo más pronto posible. Las muestras a utilizar pueden ser L.C.R., líquido pleural y orina y las técnicas que se aplican son aglutinación de látex, contrainmunoelectroforesis y coaglutinación.

Prueba de la coagulasa

Sensibilidad a la bacitracina