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2. CASOS CLÍNICOS

Colgajo de rotación para defecto de mejilla. ELIBETH NOLASCO Médico residente 4to. año de dermatología. IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana. ROSAURA ABREU Médico residente 1er. año de cirugía dermatológica. IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana. IGOR BASSA Médico cirujano-dermatólogo. IDCP-DHBD, Santo Domingo, República Dominicana. NERY RAMÍREZ Médico patólogo. IDCP-DHBD, Santo Domingo, República Dominicana. Correspondencia: [email protected]

Resumen. Los colgajos de rotación son aquellos que, una vez incididos, cierran el defecto rotando sobre ellos mismos. Es una plastía de gran uso en la zona de la mejilla y tronco, consiste en la realización de un corte en algún punto del defecto circular creado habitualmente en arco y, tras conseguir despegar la zona en su correspondiente plano de disección, se cubre la zona girando sobre su punto. Se presenta el caso de una paciente femenina de 90 años de edad, ama de casa, que presentó una lesión en la mejilla derecha de 5 años de evolución. Se le realiza extirpación biopsi de la lesión y se repara el defecto con un colgajo de rotación en un solo tiempo quirúrgico. Palabras claves: colgajo de rotación, carcinoma, basoescamoso. Rotation flaps for cheek tumors. Abstract. Rotation flaps are those that, once incised, close the defect by rotating about themselves. They are a plasty of great use in the cheek area and trunk and they consist in making a cut somewhere in the circular defect usually creating an arc and, after getting off the plane in the corresponding area of dissection. The area is covered spinning on its point. We presented a case of a female patient aged 90, housewife, who presented a mass in the right cheek of 5 years of evolution. He underwent excision biopsy of lesion over and repaired defect with flap rotation in the same surgical time. Keywords: rotation flap, carcinoma, basoescamoso.

INTRODUCCIÓN El colgajo cutáneo es un área de la piel y del tejido subcutáneo con una irrigación vascular directa que es transferida desde una posición in situ hasta un sitio localizado inmediatamente adyacente o cerca del colgajo.1 Pueden ser locales y a distancia. Los colgajos locales se dividen en: colgajos por deslizamiento, por rotación, por transposición y de pedículo subcutáneo. 2 Los de rotación son aquellos que una vez incididos, cierran el defecto rotando sobre ellos mismos. El punto sobre el que gira se encuentra en la zona más próxima al defecto. Describen en su movimiento un arco, creando de ésta manera un defecto secundario a lo largo de dicho arco. 3 El carcinoma basoescamoso (CBE) carcinoma metatípico, intermedio o mixto es una neoplasia cutánea rara que reúne características de carcinoma basocelular y espinocelular. 4, 5 Se reconoce que éste es un subtipo del carcinoma basocelular con comportamiento más agresivo.6 Predominándo en pacientes de sexo masculino durante la séptima década de la vida y aparece en áreas fotoexpuestas.4, 5

En 1903, Krompencher realizó la primera descripción de un tumor cutáneo que, desde el punto de vista histológico, tenía patrón de carcinoma basocelular, con focos de células espinosas neoplásicas. En 1922, Darier y Ferrand introdujeron el término «epitelioma metatípico» o carcinoma basoescamoso para describir la forma mixta e intermedia. En 1928 Montgomery lo identificó como una variedad del carcinoma basocelular, con patrón histológico y comportamiento biológico diferentes.4 Suincidencia dentro del grupo de tumores no melanoma es baja, fluctúa entre 1 y 2.5%, y dentro de los carcinomas basocelulares corresponde al 7%.5 Predomina en el sexo masculino, la edad promedio de presentación es a los 59 años y rara vez antes, en este caso siempre está asociado a genodermatosis. 6 CASO CLÍNICO Femenina de 90 años de edad, quién consulta por lesión en mejilla derecha de 5 años de evolución, dolorosa en ocasiones. Figura 1. Con antecedentes mórbidos conocidos de: Hipertensión arterial de larga data, tratada con Nifedipina de 20 mg diarios vía oral. Al examen físico se observa neoformación única exofítica de aproximadamente 2cm de diámetro, redondeada, eritematosa con

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superficie ulcerada y consistencia gomosa. Figura 2. No se detectaron adenopatías locales ni regionales. El resto del examen físico dentro de la normalidad para su edad. Estadificación Tumoral T1 No Mo estadio 1.

Se decide realizar extirpación completa más biopsia de la lesión, enviando pieza al departamento de histopatología, con el diagnóstico de Carcinoma basocelular infiltrante. Descripción quirúrgica: Previa asepsia y antisepsia se delimita lesión, diseñamos incisión circular dando márgenes de seguridad de 0.5cm, infiltramos lidocaína al 1% más epinefrina, se extirpa lesión y se verifica hemostasia, se diseñó colgajo de rotación, incidimos, levantamos el colgajo y se dá punto de anclaje. Se realiza cierre directo con sutura simple continuo utilizando hilo nylon 4-0. Al cierre del defecto se crea una deformidad cutánea, la cual se elimina y se sutura de nuevo. Figuras 3 - 6.

Fig. 3. Delimitación de la lesión.

Fig. 1. Lesión en mejilla derecha.

Se realizan estudios de laboratorio que reportaron: Hemograma GB: 8,700/mm, GR: 3,980x106cel/mm3, Hb: 11.3g/dl, Hct: 36%, Plaquetas 218,000, Glicemia: 98.2mg/dl, Anti HIV: negativo, HbsAg: negativo.

Fig. 4. Incisión circular con márgenes de seguridad de 0.5 cm.

Fig. 2. Neoformación única, exofítica eritematosa, con costras melicéricas en la superficie.

Pruebas complementarias: 1. Rx de tórax sin evidencia de patología. 2. EKG sin cambios. Fig.5. Levantamiento de colgajo Revista Dominicana de Dermatología | 39 | 1 | 18 | Enero - Junio 2012

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La extirpación es completa en márgenes laterales y en margen de profundidad. Figuras 10, 11.

Fig. 6. Punto de anclaje más cierre directo con sutura simple contínua

Tratamiento post-quirúrgico con ácido mefenámico 500 mg c/8hrs VO y azitromicina 500mg c/24hrs VO por 5 días.

Fig. 9. En detalle, células basaloides y escamosas pleomórficas, núcleos grandes, nucléolos prominentes, figuras de mitosis atípicas. HE 40x.

El reporte histopatológico fue de Carcinoma basoescamoso. Neoplasia epitelial ulcerada constituida por células basaloides y escamosas atípicas. Proliferación de células basaloides y escamosas atípicas dispuestas en nódulos y nidos que infiltran el estroma y a mayor detalle, células basaloides y escamosas pleomórficas, núcleos grandes, nucléolos prominentes, figuras de mitosis atípicas. Figuras 7 - 9.

Fig. 10. La extirpación es completa en márgenes laterales. HE 4x.

Fig. 7. Neoplasia epitelial ulcerada constituida por células basaloides y escamosas atípicas. HE 4x.

Fig. 11. La extirpación es completa en margen profundo. HE 4x. Fig. 8. Proliferación de células basaloides y escamosas atípicas dispuestas en nódulos y nidos que infiltran el estroma. HE 10x. Revista Dominicana de Dermatología | 39 | 1 | 19 | Enero - Junio 2012

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Se cita a la paciente al segundo día de post-quirúrgico, donde se realiza cura y cambio de apósito con buena evolución, se retira sutura alterna a los 5 días y luego cita control a los 12 días post-quirúrgico retirando sutura completa, sin complicaciones. Se realiza evaluación control a los 3 meses post-quirúrgico teniendo buena evolución, sin presentar recidiva. Figuras 12 y 13.

DISCUSIÓN El punto sobre el que giran los colgajos de rotación se encuentra en la zona más próxima al defecto. Describen en su movimiento un arco, creando de ésta manera un defecto secundario a lo largo de dicho arco. Son diseñados subyacentes al defecto y lo mejor es usarlos para el cierre de defectos triangulares, crean incisiones curvas que con frecuencia no están totalmente en las líneas de extensión de la piel relajada, son de base ancha por lo que su vascularización tiende ser confiable.3 Este colgajo es de gran uso en la zona de la mejilla y tronco, hace uso de algún avance y cuando lo hace, el vector de la tensión más grande del cierre de la herida está a lo largo de una línea desde la base del colgajo hasta un punto distal del borde curvilíneo. Las longitudes de los bordes de los colgajos de rotación son desiguales comparadas a la longitud del defecto primario y secundario. Para igualar esto es necesario escindir un triángulo de Burow. Este triángulo debe tener el mismo ancho que el ancho del defecto primario. Cuando se diseñan colgajos de rotación en la cara la longitud de la incisión debe ser cuatro veces el ancho del defecto. Con ésta proporción de 4:1; la escisión de un triángulo de Burow no es necesaria. Para evitar una deformidad cutánea permanente en la base del colgajo, la forma del defecto debe tener una configuración triangular con una proporción de largo a ancho de 2:1.3 El carcinoma basoescamoso es una neoplasia cutánea rara que reúne características de carcinoma basocelular y espinocelular.4, 5 Se reconoce que éste es un subtipo del carcinoma basocelular con comportamiento más agresivo.6

Fig. 12. Post-quirúrgico de 3 meses de evolución.

El CBE puede tener varios mecanismos de desarrollo: 1) La coincidencia de un carcinoma espinocelular con un carcinoma basal. 2) Otros suponen que su crecimiento cerca de las mucosas originen la inducción del epitelio a formar un carcinoma espinocelular. 3) Lo más probable es que un carcinoma basal sufra una proliferación de tipo escamoso con la formación de perlas de queratina y otros atributos del carcinoma espinocelular, es decir, experimenta una metaplasia epidermoide.10 Los factores causales implicados en ésta patología son: exposición a la radiación ultravioleta, rayos X y a carcinógenos como arsénico inorgánico; por lo general es el resultado de una predisposición local, asociada a daño por radiación solar, alteraciones sistémicas como inmunosupresión. Predomina en pacientes de sexo masculino durante la séptima década de la vida y tiende a aparecer en áreas fotoexpuestas.4, 5

La clínica poco característica, ya que se llega al diagnóstico sólo después de la biopsia. Las lesiones aparecen en la región de la cabeza y cuello (80%), donde la zona centro facial y peri nasal las más comunes (30%). El tumor puede aparecer también en el tronco y extremidades.4, 5

Algunos autores refieren que éste carcinoma tiene peor pronóstico y de mayor incidencia de recidiva y metástasis que el carcinoma basocelular y otros igualan su comportamiento al del carcinoma espinocelular 4, 6 Para los tumores basoescamosos de cabeza y cuello se han descrito tazas de recurrencia de entre 12% y 50%, y se han calculado tazas de metástasis entre 5% y 7,4% en seguimientos de hasta 20 años.5,6,9. El diagnóstico sólo se puede hacer después de la biopsia, siendo necesario un buén trabajo anatomopatológico para distiguir ésta entidad de otros carcinomas. La histología es confusa. Se puede definir como un subtipo c+de carcinoma basocelular con crecimiento infiltrativo, Fig. 13. Post-quirúrgico de 3 meses de evolución. Revista Dominicana de Dermatología | 39 | 1 | 20 | Enero / Junio 2012

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con áreas de carcinoma basocelular y espinocelular, con o sin zona de tansición y estroma colagenizado rico en fibroblastos. 6

este es cubierto por una porción de la deformidad cutánea permanente, facilitando el movimiento giratorio del colgajo.

El mejor tatamiento para el carcinoma basoescamoso no está establecido. Actualmente, el tratamiento estándar es resección quirúrgica amplia asegurándose márgenes negativos, evaluación del compromiso nodal y metástasis a distancia más seguimiento cuidadoso.7 Se ha usado quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo y radioterapia, no hay datos suficientes para comprobar su eficacia.8

El carcinoma basoescamoso es una patología de baja incidencia, con gran importancia diagnóstica, porque su comportamiento puede ser igual que el carcinoma espinocelular, llegando a superarlo en la incidencia de recurrencias y metástasis según estudios. Este cáncer se puede encontrar en áreas fotoexpuestas del cuerpo, sobre todo cabeza y cuello, zona centro facial y perinasal, tronco y extremidades

Existen factores de riesgo de recurrencia del carcinoma basoescamoso como: márgenes quirúgicos positivos, invasión linfática, invasión perineural y sexo masculino.

En el caso de nuestra paciente su localización fué en mejilla, pero la importancia de nuestro caso radica en que la misma es de sexo femenino, de 90 años de edad y que es una patología poco frecuente en nuestra institución. Se diseña colgajo de rotación para cubrir defecto de amplia magnitud en área facial (mejilla derecha) con muy buenos resultados. Ya que éste es utilizado para cerrar defectos triangulares, en nuestro caso se empleó para cerrar defecto circular amplio.

El pronóstico de esta neoplasia es bueno cuando la lesión se ha extirpado por completo, con bordes libres de tumor y cuando no se encuentra en lugares de alto riesgo.11Pero no tan favorable como el de los carcinomas basales. CONCLUSIÓN Los colgajos de rotación se diseñan inmediatamente adyacentes al defecto y es mejor usarlos para el cierre de defectos triangulares, así

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