HOSPITAL MEDICA SUR Dr. ROBERTO CORONA CEDILLO NEURORADIOLOGO
DEFINICIÓN • Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): • Síndrome de la Cirugía Fallida de columna “Dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna, realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”
FACTORES PRONOSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMIA
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Pedículos vertebrales cortos. Lumbarización de la vertebra S1 Sacralización de L5 Seis vertebras lumbares Hipertrofia de ligamento amarillo Artropatía de las facetas Hipertrofia del ligamento longitudinal posterior
FACTORES PRONOSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMIA
• Demandas legales con posible ganancia ulterior. • Accidentes laborales
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
1. Errores de diagnóstico. - Selección inadecuada, cirugía no indicada - Selección prematura sin tratamiento conservador - Degeneración discal a múltiples niveles - Inestabilidad segmentaria preexistente no tratada.
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE PSTLAMINECTOMÍA
2. Errores de técnica quirúrgica -
Nivel equivocado Lesión radicular Lesión quirúrgica de una raíz Fragmento discal retenido
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE PSTLAMINECTOMÍA 3. Complicaciones postoperatoria. - Aracnoiditis, fibrosis peridural, periradicular. - Cirugía incompleta, persistencia de compromiso neurológico. - Infección (discitis). - Compresión persistete raíz y/o ganglio en agujero de conjunción. - Cicatriz epidural que circunda a la raíz o que deforma al saco - Pseudomeningocele. - Estenosis del canal o del receso lateral. - Dolor de orígen facetario. - Factores socioeconomicos y psicológicos. - Causa desconocida.
Diagnostico preoperatorio y estrategias de planeación Localización topográfica: RX MIELO TC DISCOGRAFIA TC RM Documentación del nivel Extensión de la lesión Detección de la lesión en RM Transferir hallazgos en: RX Fluoroscopía transoperatoria Uso de marcadores en columna :Cervical y Dorsal
Estudios de imagen en el síndrome de cirugía espinal fallida Complicacion Tomografía Herniación recurrente + Estenosis lateral +++ Estenosis central +++ Fibrosis epidural ++ Aracnoiditis ++ Pseudomeningocele +++ Espondilolistesis ++ Espondilolisis +++ Daño radicular 0 Fragmento secuestrado +++ Faya de fusión ++ Cx. de nivel erróneo +++ Hematoma ++
CAUSAS DE CIRUGIA FALLIDA • CAUSAS DE APARICION TEMPRANA
Colocación incorecta del material ortopédico Hemorragía Infección Pseudomeningocele Cirugía de nivel equivocado Estenosis de canal o foraminal. Textiloma
CAUSAS DE CIRUGIA FALLIDA • CAUSAS DE APARICION TARDIA Fractura del material ortopédico Fallo en la fusión y seudoartrosis Espondilolisis y espondilolistesis Osteofitosis Aracnoiditis esteril Recurrencia de hernia discal Aflojamiento de tornillos Fibrosis
COLUMNA OPERADA Hibbs y Albee en 1911 la 1a fijación exitosa en deformidad de Pott Incremento del material de fijación Incremento en la incidencia del dolor de espalda baja. Se sugiere el seguimiento radiográfico para esclarecer la causa del dolor post quirúrgico. El radiológo juega un rool importante en el diagnóstico
INDICACIONES PARA FIJACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL INDICACIONES PRINCIPALES Inestabilidad raquídea dolorosa existente Espondilolistesis después de laminectomia Pseudoartrosis dolorosa Inestabilidad potencial: Estenosis raquídea Escoliosis degenerativa Fracturas inestables Injerto de aumento con poste por vía anterior o lateral Tumor Infección Osteotomías para estabilizar la columna
FUSION QUIRURGICA • Restablece: - La alineación anátomica. - La biomecánica funcional tan cercana a la normalidad como sea posible. - Los hardware ortopédicos ofrecen acortamiento de la recuperación post operatoria. - La fijación interna puede preservar la alineación y la movilización temprana.
BIOMECANICA DE LAS TRES COLUMNAS DE DENIS • Columna Anterior: Ligamento longitudinal anterior, 2/3 del cuerpo vertebral, anillo fibroso. La función primaria es la carga y resistir la extensión. • Columna Media: 1/3 del cuerpo posterior, anillo fibroso, núcleo pulposo, LLP. La función es resistir la flexión y algo de carga. • Columna Posterior: Elementos posteriorres, pediculos, facetas, ligamento amarillo, ligamento interespinoso y supraespinoso. Provee estabilidad en los movimientos rotacionales y el bending lateral.
MODELO DE DENIS PARA ESTABILIDAD DE LA COLUMNA Este modelo se utiliza para predecir el daño del tejido blando del tejido óseo Dos de tres columnas deben estar anátomicamente intactas para estabilidad funcional. La fractura estallamiento es siempre inestable porque por lo menos la columna anterior y media estan rotas. Criterios para predecir daño de tejidos blandos del óseo son: 1. Angulación mayor de 20 grados. 2. Desplazamiento de 3.5 mm o más. La instrumentación es necesaria si más de una columna está alterada
CORPORECTOMIA
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Mal de Pott. Fractura estallamiento. Tumores primarios o secundarios Compromiso del conducto raquídeo y cordón medular
CONTRAINDICACIONES PARA LA FIJACIÓN DE LA COLUMNA • Infección reciente • Laminectomías que no producen inestabilidad • Fusiones que tienen buenos resultados sin necesidad de fijación
Fijación posterior con placa metálica
JAULA PS-TL (ESPACIADOR TELESCOPICO)
CAUSAS DE CIRUGIA FALLIDA • CAUSAS DE APARICION TEMPRANA
Colocación incorecta del material ortopédico Hemorragía Infección Pseudomeningocele Cirugía de nivel equivocado Estenosis de canal o foraminal. Textiloma
CAUSAS NO MECANICAS DE SINTOMAS POSTOPERATORIOS Infecciones superficiales: Subcutáneas Tejidos blandos Colecciones líquidas Reforzamiento
Infecciones profundas
Discitis Alteración de las plataformas Osteomielitis
Infección Postoperatoria • Espóndilodiscitis 0.1-3% Hallazgos Clínicos: Laboratorio: •Dolor Severo •Leucocitosis •Contractura musc •Elevación de VSG •Disminución de •Elevación de arcos de movilidad proteína C reactiva •Fiebre Hallazgos Clínicos: •Cambio de señal en platillos •Reforzamiento de médula adyacente •Tejido espinal que refuerza •Masa que refuerza •Anillo •Homogéneo
Laminectomía y absceso
ABSCESO ENTEROCOCO
ESPONDILITIS FIMICA • La TB espinal representa el 50% de los casos de tuberculosis esquelética • La localización más común es L1 • Mas de un cuerpo vertebral se encuentra involucrado • La enfermedad inicia en el muro anterior adyacente al plato terminal • RX de tórax y tuberculina positivos ayudan al diagnóstico • RX de tórax y tuberculina negativos no excluyen el diagnóstico de TB extrapulmonar
DIAGNOSTICO • • • •
Masa paravertebral grande calcificada Ausencia de esclerosis Ausencia de hueso nuevo Destrucción del disco intevertebral
TUBERCULOSIS ESPINAL
Tuberculosis vertebral
Tuberculosis vertebral
BRUCELOSIS BENIGNA
MALIGNA O PSEUDOTUMORAL
BRUCELOSIS
T1
T2
Gado
CAUSAS DE CIRUGIA FALLIDA • CAUSAS DE APARICION TARDIA Fractura del material ortopédico Fallo en la fusión y seudoartrosis Espondilolisis y espondilolistesis. Aflojamiento Osteofitosis Aracnoiditis esteril Recurrencia de hernia discal Fibrosis
RADIOFRECUENCIA
PRE
POST
Fijación anterior, placa de Caspar
Aracnoiditis crónica estéril • 6-16% de los pacientes post Qx • Las imágenes y los síntomas no coinciden siempre. • Síntomas: – Dolor y parestesias en ambas extremidades
• Considerarlo como la causa del dolor como última opción.
ARACNOIDITIS El diagnóstico clínico de aracnoiditis se caracteriza . Dolor ardiente, quemante Disestesias. Disfunción vesical, rectal y sexual Secundario a: Cirugía de columna Bloqueos. Terapia de dolor Mielografias
ARACNOIDITIS • Proceso inflamatorio avascular • Se involucran las tres capas meníngeas • Existen tres patrones de presentación: Tipo 1: Adhesión central de las raíces nerviosas, agrupadas dentro de uno o más cordones.
ARACNOIDITIS • Tipo 2: • adhesión de la raíz nerviosa a la meninge. “Saco dural vacío”
ARACNOIDITIS • Tipo 3: Estadio final de respuesta inflamatoria. Masa inflamatoria que ocupa el saco dural
ARACNOIDITIS
Tipo 2 y 3
Etapificación de Burton • Radiculitis • Aracnoiditis • Aracnoiditis adhesiva – Raíces nerviosas envueltas en tejido cicatricial, hipovasculares y progresivamente atróficas con quistes de líquido cefalorraquídeo.
Radiculitis postquirúrgica • Reforzamiento de las raíces nerviosas de la cauda equina • Las raíces tienen una delgada barrera hematoencefálica • 20% de las raíces refuerzan en las primeras 6 semanas • 2% de las raíces refuerzan posterior a 6 meses • Asociado a degeneración/regeneración