GCIAMT Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional nsfus f ional

Comité de Educación Continua Coordinador Dr. Armando Cortes Programa ¿Cómo lo hacen en..? Tema: Transfusión y Consentimiento Informado Coordinadores: Dra. Graciela León de González Dr. Armando cortés Dr. César Cerdas-Quesada Participantes: Dra. Ina Pérez Perú Dra. María del Carmen García-Bolivia Dr. Alexander Indrikovs-Estados Unidos

Febrero, 2014

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Editorial El Consentimiento informado y la documentación de la transfusión.

L

as preocupaciones con respecto a la

de los riesgos, beneficios y tratamientos alternativos;

transmisión de enfermedades infecciosas

2) la oportunidad de esclarecer dudas y 3) el derecho

han originado la necesidad de legislar e

a aceptar o rechazar la transfusión. Se recomienda

implementar un consenimiento informado escrito

una discusión de la naturaleza y el propósito del

para la transfusión.1 El término se conoce desde

tratamiento propuesto, las posibles consecuencias

1957 en California y se utilizó por primera vez en

de rechazarlo y la probabilidad de éxito del

medicina transfusional en 1986 en un memorandum

tratamiento.2 Dentro de los riesgos podrían incluir

de la Asociación Americana de Bancos de Sangre.

la naturaleza, la severidad, magnitud y el tiempo de

Desde sus inicios se ha subrayado que es un concepto

aparición.

ético de autonomía individual y que el destino del paciente debería ser tomado por el mismo paciente.



Idealmente, el proceso consiste de un diálogo

claro entre el paciente y el profesional médico Es necesario que los pacientes sean bien

acerca de todos los riesgos, beneficios y alternativas

informados acerca de los riesgos y beneficios de la

en el contexto de la condición médica del paciente,

transfusión y que las discusiones del consentimiento

incluyendo educación y un sistema de valoración

puedan ser documentadas apropiadamente.2

donde todo debe estar documentado en una ubicación uniforme en el expediente médico. En



En la práctica lo anterior no siempre se cumple

este punto, es importante señalar la importancia

y en algunos casos llega solamente al 13,2% de

del entrenamiento del personal involucrado en

las fórmulas, tal y como lo documenta un estudio

el acto transfusional para que comprenda los

canadiense.1

riesgos y beneficios de la transfusión, así como las necesidades de los pacientes y el seguimiento de la

La naturaleza de la información requerida

documentación. Es así, involucrando al médico y al

está bajo las diferentes lupas de interpretación.

personal relacionado como se puede obtener éxito

Los elementos mínimos que un consentimiento

en este importante proceso.3

informado debe tener incluyen: 1) una descripción -1-

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Referencias:

Se considera innecesario en varias circunstancias.

Estas circunstancias incluyen casos en los cuales el 1. Rock G, Berger R, Filion D, Touche D, Neurath D, Wells

paciente renuncia al derecho de ser informado, el

G, ElSaadany S, Afzal M. Documenting a transfusion: how

paciente es incompetente para tomar una decisión

well is it done? Transfusion 2007;47:568-72.

o condiciones de emergencia que requieren el tratamiento inmediato.

2. Killion DF, Schiff PD, Shoos K. Informed consent: working toward a meaningful dialogue. Transfusion 2007;47:557-8.

Es importante anotar que el consentimiento

informado ideal es muy pocas veces alcanzado. Los

3. Saxena S, Ramer L, Shulman IA. A comprehensive as-

pacientes no siempre entienden todo lo que se les

sessment program to improve blood-administering

informa y posteriormente olvidan el contenido en el

practices using the FOCUS-PDCA model. Transfusion

plazo de uno o dos días.4 Por otro lado, los pacientes

2004;44:1350-6.

perciben el formulario de consentimiento como una

4. Robinson G, Merav A. Informed consent: recall by patients

manera de proteger al médico tratante y tienden

tested postoperatively. Ann Thorac Surg 1976;22;209-12.

a leerlo superficialmente.5,6 El beneficio relativo del uso de un formato específico ha sido cuestionado.

5. Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K, March V. Informed consent-why are its goalsimperfectly realized? N

Debido a que la situación de la documentación

Engl J Med 1980;302:896-900.

de la transfusión es altamente variable en diferentes lugares en cuanto a los requerimientos legales y

6. Widmann FK. Informed consent for blood transfusion:

rendimiento actual1, en esta entrega se enfatiza

brief historical survey and summary of a conference. Trans-

en el planteamiento, diseño y diversos aspectos

fusion 1990;30:460-70.

particulares en tres diferentes centros para mostrar puntos de referencia que puedan ser utilizados y comparados por los miembros del grupo.

Dr. César Cerdas-Quesada Especialista en Inmunohematología y Banco de Sangre Hospital La Católica, San José, Costa Rica

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Índice Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Resumen del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Banco de Sangre Hospital Edgardo Rebagliati Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Breve descripción del centro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Respuestas al tema de consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Banco de Sangre de Referencia Departamental La Paz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 Breve descripción del Centro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 Respuestas al tema de consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 Blood Bank Division, University of Texas Medical Branch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 Breve descripción del centro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 Respuestas al tema de consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9

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Servicio de Bancos de Sangre y Medicina Transfusional. Hospital Edgardo Rebagliati Martins Seguro Social Peruano

Dra. Ina Noelia Pérez Huaynalaya Medico Asistente del Servicio de Banco de Sangre y Medicina Transfusional - Patóloga Clínica

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1. Breve descripción del centro

2. Respuestas a tema consentimiento informado:

Nuestro servicio pertenece al Servicio de Patolo-

1. Qué información debe contener la solicitud de

gía Clínica y Medicina Transfusional del Hospital

transfusión para que su servicio de sangre de res-

Edgardo Rebagliati Martins - ESSALUD que esta

puesta? La solicitud se realiza con formato escrito en

ubicado dentro del Hospital Edgardo Rebagliati

físico, es una solicitud electrónica o aceptan ambas

(Nivel IV ), que es de referencia a nivel nacional.

modalidades?. Anexe formato.

La Red del Banco de sangre del Hospital Rebagliati pertenece a un Hemocentro Tipo II (hace las cam-

La información que consignamos es en físico, don-

pañas, la colecta, la procesa, la valida y la despacha

de consta el sello del servicio del cual se requiere

a demanda a nuestro hospital y también a los He-

el hemocomponente así como de la firma del médi-

mocentros Tipo I (intrahospitalarios) quienes a su

co tratante y con información del área clínica que

vez mueven su inventario y hacen las pruebas de

trae los datos que se adjuntan en esta ficha:

compatibilidad. Surte con hemocomponentes a los Hospitales: Rebagliati, Angamos, Carlos Alcántara, Uldarico Roca, Cañete, y al Instituto Nacional de salud del Niño (en convenio con el programa de trasplante de medula ósea). Además brinda apoyo a requerimiento al Banco de Sangre al INCOR de ESSALUD y a los otros 2 Hemocentros tipo II de Lima de la Seguridad Social de ESSALUD de las Redes Almenara y Sabogal quienes a su vez tienen redes de hospitales de su dependencia.

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2.-

¿En su país es obligatorio solicitar el

a nivel nacional. Todo documento de uso en el

consentimiento informado previo a la transfusión?

Seguro Social pasa la revisión del departamento del

En caso afirmativo, ¿es un documento nacional o

área legal para poder implantar su uso.

institucional? Anexar el que se utiliza en su centro.

Sí es obligatorio acorde a la normativa vigente del PRONAHEBAS y debe constar el registro del acto en la Historia Clínica. Los documentos son de uso -8-

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3.- En caso de pacientes politransfundidos, ¿debe

en aras de salvar su vida. Se ejecuta ante cada

firmar el consentimiento cada vez que se transfunde,

hospitalización.

o tiene una vigencia larga?

En la práctica se explica a la familia una sola vez y se procede a ejecutar los requerimientos. Se explicar que el paciente puede llegar a politrasfundirse

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4.- ¿Qué

conducta toma su centro en caso de

7,5 gr/dl y la madre rechazaba la transfusión a

que un paciente se niegue a recibir tratamiento

ultranza, siendo en desacuerdo con el padre que

transfusional y su vida corra peligro? Ha tenido

no era de esa religión. El neonatólogo pediatra

alguna experiencia fatal? Comentar.

llamó a la Fiscalía de Prevención del Delito y se acordó que se procedía a la transfusión bajo

Se llama a hematología clínica para ver el

responsabilidad paterna y médica. El caso pasó

tratamiento a aplicarse (Ej:

uso de EPO ,

a denuncia penal de la madre en contra del

Hematínicos), esto en el caso que haya posibilidad

médico tratante del bebé. En paralelo, se llamó

de compensar al paciente en el tiempo. El área

al hematólogo pediatra quien con dosis de EPO

clínica valora el costo vs. beneficio. El problema

logró equilibrar la Hemoglobina a 10gr/dl en 1

es cuando se tiene la urgencia y el familiar del

mes de tratamiento.

paciente no acepta.

En los casos en los cuales peligra la vida del

Tuvimos un caso de un bebé varón con síndrome

paciente se puede optar por llamar al Fiscal, la

de Down, malformación cardiaca (Tetralogía

institución pone en custodia la historia clínica y

de Fallot), con Criterios de Sepsis, Trastorno

al paciente.

metabólico

de

fondo,

Anemia

Sintomática 5.- ¿Qué sucede cuando es un niño y los padres

Severa, hijo de madre Testigo de Jehová que nació con EHRN por Anti-D en provincias, no

se niegan a que sea transfundido?

había sido exanguinado a tiempo por creencias

En el caso que ambos padres se nieguen se puede

religiosas y al ser derivado a Lima a los 10

dar alternativas:

días de vida se encontró en el área de UCIN de neonatología y que su hemoglobina estaba en

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Si se niegan a recibir sangre alogénica:

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Transfusión dirigida de un familiar cercano, solicitando muestra designada de un familiar que no sea el padre o la madre. -

Si se niegan a recibir transfusiones en

general: Interconsulta a Hematología Clínica para que evalúe el uso de factores de coagulación, hematínicos y EPO para el paciente aplicando los protocolos hospitalarios para no dejar desatendido al paciente.

6.- ¿Qué sucede si es un paciente en shock hipovolémico que está imposibilitado de firmar el consentimiento y no hay familiar que asuma la responsabilidad?

Se procede de acuerdo a la Ley de emergencia en caso de hemorragia masiva que justifique el acto transfusional, donde el facultativo puede asumir todo el acto médico a su alcance para salvarguardar la vida del paciente. El jefe del departamento puede optar por dar parte a la fiscalía de prevención del delito para proteger el acto médico. - 11 -

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Hemocentro- Banco de Sangre de Referencia Departamental de La Paz , Bolivia

Dra. María del Carmen García Coordinadora General del Programa Nacional de Sangre y Directora Ejecutiva del HEMOCENTRO –BSRDLP.

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1. Breve descripción del centro

habilitación y funcionamiento.

El HEMOCENTRO-BSRDLP esta situado en el

El Decreto Supremo reglamentario a La ley vigente

Complejo Hospitalario de Miraflores en la ciudad

de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre

de La Paz, ingresando por la calle Claudio Sanjines

de Bolivia, claramente especifica en su artículo

frente al Instituto Nacional del Torax.

19 DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Y SUS

Misión: Responder a las necesidades terapéuticas

COMPONENTES

con sangre segura a la sociedad en general en el

Toda transfusión de sangre o de sus componentes

marco de la interculturalidad, género y generacional

se realizará por prescripción médica, con una orden

sin distinción, ni restricción de ninguna índole,

donde se consigne:

respetando culturas y creencias religiosas.

a) Nombre y apellidos del receptor y su ubicación b) Tipo de transfusión: sangre total o componentes

2. Respuestas a tema consentimiento informado: 1. Qué información debe contener la solicitud de transfusión para que su servicio de sangre de respuesta? La solicitud se realiza con formato escrito en físico, es una solicitud electrónica o aceptan ambas modalidades?. Anexe formato. En

c) Si es de urgencia o programada d) Indicación de la transfusión e) Diagnóstico f) Firma y registro de matrícula del profesional médico solicitante Hay un formulario único a nivel nacional, a ser

Bolivia existe una Red de Servicios de

Transfusión en establecimientos de salud con hospitalización sean estos públicos, privados y de la seguridad social, integrada bajo una norma única obligatoria de carácter legal, debidamente consensuada de caracterización para su instalación,

llenado por cada hospital del Departamento de la República correspondiente, simplemente cambiando su logo y razón legal del Hospital y Banco de Sangre de Referencia Departamental al que pertenece la Red Departamental de servicios de sangre. El logo oficial del PNS es obligatorio.

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Ello no implica que algunos servicios privados y de la seguridad social todavía incumplan la norma nacional. Se está trabajando en ello. (Se adjunta documento oficial).

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2.-

¿En

su

país

es

obligatorio

solicitar

el

que rigen los Servicios de Sangre de Bolivia, como

consentimiento informado previo a la transfusión?

los emitidos por el Programa Nacional de Calidad

En caso afirmativo, ¿es un documento nacional o

en Salud del Ministerio de Salud y Deportes

institucional? Anexar el que se utiliza en su centro.

(PRONACS) lo tienen normado. Por lo tanto es un

SI. Es obligatorio y legal. Tanto los documentos

documento nacional obligatorio.

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3.- En caso de pacientes politransfundidos, ¿debe

La negación a ser transfundidos es en forma muy

firmar el consentimiento cada vez que se transfunde,

especial referida a los Testigos de Jehová. Esta

o tiene una vigencia larga?

situación se ha delegado a la responsabilidad del médico tratante para prever que el paciente esté

Todo paciente de primera vez o politransfundido

en condiciones para una cirugía sin sangre y el uso

DEBE firmar el documento cada vez que requiera

de tratamientos alternativos en caso de procesos

de una transfusión de sangre. El control y la

crónicos. En caso de Hemorragias agudas es la

vigilancia de esta situación es del médico tratante

paciente, el familiar o el médico que deben asumir

del paciente y el Jefe del Servicio de Transfusión del

la responsabilidad sobre la vida del o la paciente.

establecimiento de salud. Ello también se controla

Tuve un caso hace cinco años atrás de una madre

en las evaluaciones anuales. No se puede transfundir

gestante con cinco hijos que a pesar de ser testigo

sin la existencia del Consentimiento Informado

de Jehová, la transfundí y enfrenté al Obispo con

como parte integrante de la Historia Clínica

el argumento de que la salud y vida son derechos

(Expediente Clínico), ni despachar la unidad de

Constitucionales y Humanos y que nadie so

sangre sin constatar la firma del Consentimiento

pretexto de religión puede atentar contra la vida de

Informado. El Servicio de Transfusión DEBE llevar

nadie. La madre se salvó y espero que tenga una

un registro del mismo. Se adjunta el formulario.

buena calidad de vida. 5.- ¿Qué sucede cuando es un niño y los padres se

4.- ¿Qué conducta toma su centro en caso de que un

niegan a que sea transfundido?

paciente se niegue a recibir tratamiento transfusional y su vida corra peligro? Ha tenido alguna experiencia

En caso de niños especialmente Testigos de Jehová

fatal? Comentar.

hasta los 18 años debe ser el juez del menor a

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tomar la decisión. Existe un seguro para madres y niños hasta los 5 años donde el Estado paga por su atención y de ese modo se resuelve el problema económico y para niños o jóvenes hasta los 18 años se cuenta con asociaciones de personas particulares o empresas que ayudan económicamente. La situación económica de los pacientes se espera que el Estado resuelva la problemática del Seguro Universal de Salud gratuito en cumplimiento de la Constitución Política del Estado.

6.- ¿Qué sucede si es un paciente en shock hipovolémico que está imposibilitado de firmar el consentimiento y no hay familiar que asuma la responsabilidad?

La asume el médico tratante de la paciente. Para la resolución administrativa mediante convenios firmados con cada hospital.

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Blood Bank Division. University of Texas Medical Branch

Dr. Alexander J. Indrikovs. Profesor de Patología y Laboratorio Clínico Servicios de Patología Clínica Director de Banco de Sangre

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1. Breve descripción del centro

2. Respuestas a tema consentimiento informado:

Establecida en el 1891, la Universidad de Texas

1. Qué información debe contener la solicitud

Medical Branch (UTMB) es la primera Escuela de

de transfusión para que su servicio de sangre de

Medicina del Estado de Texas. UTMB cuenta en la

respuesta? La solicitud se realiza con formato

actualidad con un hospital de 440 camas de servicios

escrito en físico, es una solicitud electrónica o

múltiples especializados, incluyendo trasplante

aceptan ambas modalidades?. Anexe formato.

de órganos, trauma, cirugía, medicina interna y pediatría. Somos una institución de enseñanza

El nombre del paciente (primer nombre y

universitaria en las áreas de medicina, enfermería,

apellido), fecha de nacimiento, número de record

tecnología médica y otras disciplinas en el ámbito

hospitalario, nombre del médico solicitante y

de la salud. Tenemos más de 3,000 estudiantes,

nombre del médico de cabecera deben ser incluidos

500 residentes, y 12,000 empleados (incluyendo

en la solicitud de componentes sanguíneos. Se

1,000 médicos docentes). El Dr. Alexander José

aceptan solicitudes electrónicas e impresas.

Indrikovs ha trabajado en UTMB por casi 20 años como Director del Banco de Sangre y Servicios de Transfusión, y desde el año 2009 como Vice Director del Departamento de Patología a cargo de los servicios de Patología Clínica y Anatomía Patológica.

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2. ¿En su país es obligatorio solicitar el consentimiento

Si,

informado previo a la transfusión? En caso afirmativo,

Informado previo a las transfusiones. Se utiliza

¿es un documento nacional o institucional? Anexar

un documento institucional en acuerdo con las

el que se utiliza en su centro.

reglamentaciones del Estado de Texas (Texas

es

mandatorio

obtener

consentimiento

Medical Disclosure Panel form 6508)

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3. En caso de pacientes politransfundidos, ¿debe firmar el consentimiento cada vez que se transfunde, o tiene una vigencia larga?

Solo se requiere 1 Consentimiento Informado por admisión.

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4. ¿Qué conducta toma su centro en caso de que un

6. ¿Qué sucede si es un paciente en shock hipovolémico

paciente se niegue a recibir tratamiento transfusional

que está imposibilitado de firmar el consentimiento y

y su vida corra peligro? Ha tenido alguna experiencia

no hay familiar que asuma la responsabilidad?

fatal? Comentar. El paciente puede recibir la transfusión bajo el Los pacientes adultos (mayores de 18 años de edad)

concepto de Consentimiento Implícito (Tácito):

pueden oponerse a recibir transfusiones de sangre en cualquier situación. No he tenido aún ninguna

“Si un paciente inconsciente o incapacitado no

experiencia fatal en mi práctica de 20 años.

puede expresar consentimiento, la ley asumirá que el paciente ha consentido al tratamiento

5. ¿Qué sucede cuando es un niño y los padres se niegan a

para la situación emergente. El consentimiento

que sea transfundido?

legal implícito está basado en dos principios: (1) el deber de obtener consentimiento informado

Un médico puede apelar a la corte, a través del

es excusado cuando muerte o daño irreparable

Servicio de Protección de Niños, si una transfusión

pueden resultar si el médico retarda la provisión de

es considerada como medida para salvar la vida del

tratamiento, y (2) la ley presume que una persona

paciente.

adulta razonable, competente y lúcida consentiría a recibir tratamiento para salvar su vida.” - Rosen’s Emergency Medicine Handbook

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