Cómo interpretar un estudio de Resonancia Magnética de Hipófisis: anatomía, secuencias y lesiones frecuentes. Poster no.:

S-0898

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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M. Vaño Molina , A. Pastor del Campo , J. Jornet Fayos , E. Molla 1

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Olmos , A. Caño Gómez , P. A. Riesgo Suárez ; Alzira/ES, Alzira/ES Palabras clave:

Neurorradiología cerebro, RM

DOI:

10.1594/seram2012/S-0898

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Objetivo docente - Describir el protocolo de RM utilizado para el estudio de la hipófisis, conocer la anatomía radiológica normal e interpretar los hallazgos relevantes de las principales lesiones de la región selar y paraselar para establecer un diagnóstico diferencial.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN: Recuerdo anatomo-fisiológico: La hipófisis es una glándula localizada en la silla turca formada por un lóbulo anterior o adenohipófisis, un lóbulo intermedio vestigial y un lóbulo posterior. El lóbulo anterior junto con el intermedio derivan de la bolsa de Rathke. El lóbulo posterior junto con el tallo hipofisario son extensiones directas del hipotálamo. La adenohipofisis produce y libera prolactina (PRL), somatotropina o hormona del crecimiento (GH), adenocorticotropina (ACTH), tirotropina (TSH) y gonadotropinas foliculoestimulina (FSH) y luteotropina (LH). A través del sistema portal hipofisario los factores de estimulación hipotalámicos llegan a la adenohipofisis ya que no dispone de aporte arterial. La GH y PRL se producen en la periferia lateral de la glándula y el resto en la región central. La neurohipofisis almacena en gránulos secretores a las hormonas vasopresina (ADH) y oxitocina que son producidos en los núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular y transportadas por vía axonal por el tallo hipofisario. Estudio radiológico de la hipófisis: Las indicaciones para realizar un primer estudio de imagen de la hipófisis son: (Fig. 2 on page 10) - cuando existen signos o síntomas por defecto o exceso de hormonas hipofisarias - cuando existen signos sospechosos de masa hipofisaria por compresión de estructuras vecinas causando alteraciones del campo visual, cefalea etc.

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Fig. 2: Indicaciones para realizar RM de hipófisis Referencias: T. Ouyang, W. E. Rothfus, M. Jason , S. M. Challinor. Imaging of the Pituitary. Radiol Clin N Am 49 (2011) 549-571 De entre las técnicas de imagen que disponemos para estudiar la hipófisis, la de elección es la Resonancia Magnética (RM), ya que nos permite una mejor diferenciación tisular de las estructuras. La tomografía computarizada (TC) se utiliza en casos en los que la RM está contraindicada, como por ejemplo en los portadores de marcapasos, o bien como complementaria a la RM cuando existen lesiones con calcificaciones o afectación ósea. El estudio de TC se realiza con contraste iv centrado en la base del cráneo (se puede realizar una fase arterial como un angio TC de polígono de Willis y otro a los 60-70 segundos para comprobar la captación de contraste de la glándula y seno cavernoso). El papel de la prueba de imagen es identificar las estructuras normales, detectar lesiones, su localización, extensión, tamaño y características para establecer un diagnóstico o diagnóstico diferencial, planificar el posible tratamiento quirúrgico y para su seguimiento. 1. ANATOMÍA DE LA REGIÓN SELAR (Ver Fig. 3 on page 11)

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Fig. 3: Anatomia de la región selar Referencias: M. Vaño Molina; Radiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, SPAIN 2. PROTOCOLO DE RM PARA EL ESTUDIO DE LA REGIÓN HIPOFISARIA: El protocolo de RM de hipófisis que utilizamos, lo podemos dividir en dos partes: un estudio morfológico (Fig. 4 on page 12 y Fig. 5 on page 13) y uno dinámico (Fig. 6 on page 14). El estudio morfológico consta de una secuencia sagital potenciada en T1 y con saturación de la grasa y otra potenciada en T2 en coronal. Se realizan cortes muy finos de 3 mm centrados en la hipófisis. Con estas dos secuencias podemos identificar las estructuras normales o patológicas, saber si son sólidas, quísticas, con componente graso, hemorrágico o proteico y su relación con las estructuras adyacentes. Destacar que la secuencia sagital potenciada en T1 y con saturación de la grasa es muy útil para detectar el brillo de la neurohipófisis.

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Fig. 4: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 1 Referencias: M. Vaño Molina; Radiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, SPAIN

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Fig. 5: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 2 Referencias: M. Vaño Molina; Radiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, SPAIN La segunda parte del estudio es el dinámico. Se administra un bolo de 10 ml de gadolinio a 2.5 ml/seg seguido de un bolo de 20 ml de suero fisiológico. Se realizan 10 adquisiciones de forma cíclica, de imágenes en coronal potenciado en T1, cubriendo toda la hipófisis de anterior a posterior. La primera adquisición es sin contraste y las sucesivas permiten comprobar como aumenta la intensidad de señal de la glándula en el tiempo. La hipófisis es una estructura intracraneal que no está cubierta de barrera hematoencefálica y por tanto, la captación de contraste es rápida y precoz respecto a otras estructuras cerebrales. Cualquier lesión con distinto patrón vascular será fácilmente identificable. Tras el estudio dinámico se realiza una adquisición en coronal y otra en sagital para ver el realce tardío y homogéneo de la hipófisis.

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Fig. 6: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 3 Referencias: M. Vaño Molina; Radiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, SPAIN 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: CASOS CLÍNICOS En ocasiones sólo con las secuencias morfológicas ya podemos establecer un diagnóstico. Esto ocurre en los casos de ectopia de la neurohipófisis donde el brillo de la misma no se localiza en la región posterior de la silla turca (Fig. 7 on page 15). También en los casos de hipoplasias glandulares, donde las estructuras son de menor tamaño (Fig. 8 on page 16), en la diabetes insípida de origen central en la que no distinguimos el brillo de la neurohipófisis (Fig. 9 on page 17), o en los casos de silla turca vacía (Fig. 10 on page 18). Cuando existen tumoraciones es importante identificar el origen de la lesión ya que ayuda a delimitar el diagnóstico diferencial (Fig. 11 on page 19).

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Fig. 11: Clasificación de la lesiones selares y paraselares en función de su origen Referencias: M. Vaño Molina; Radiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, SPAIN El estudio dinámico y las secuencias post-contraste son esenciales también en los casos de tumores. Así pues, lesiones de pequeño tamaño como los microadenomas, en ocasiones sólo se distinguen en el estudio dinámico (Fig. 12 on page 20). Respecto a los adenomas, que son las tumoraciones hipofisarias más frecuentes, cuando se diagnostican, a parte de delimitar su localización y tamaño, se debe describir la relación con las estructuras adyacentes: si tiene componente supraselar y comprime el quiasma óptico, si invade el seno esfenoidal o al seno cavernoso. Para la invasión del seno cavernoso se aplica el índice de Knosp que con una gradación del 1 al 4 nos indica el grado de afectación del seno cavernoso (Fig. 13 on page 21, Fig. 14 on page 22, Fig. 15 on page 23 Fig. 16 on page 24). Entre las lesiones selares con las que establecer el diagnóstico diferencial con los adenomas, destacan los meningiomas (Fig. 17 on page 25). Cuando existe afectación supra o paraselar hay que determinar el origen de la lesión, conseguir visualizar la glándula hipofisaria normal, aunque desplazada, y determinar los tipos de tejidos que

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forman la lesión. Así pues se puede establecer un diagnóstico diferencial con los tumores del tallo hipofisario (Fig. 18 on page 26), quistes de la bolsa de Rathke (Fig. 19 on page 27), craneofaringiomas (Fig. 20 on page 28), los gliomas del quiasma óptico o hipotalámicos (Fig. 21 on page 29). Si el origen se sitúa en el clivus y lo erosionan, se debe pensar en cordomas ( Fig. 22 on page 30 ), si el origen es del seno esfenoidal hay que pensar en tumores de origen nasosinusal (como el carcinoma epidermoide) (Fig. 23 on page 31). Si el origen es lateral, del seno cavernoso, el diagnóstico diferencial se plantea con los aneurismas (Fig. 24 on page 32), meningiomas y neurinomas. También las metástasis pueden afectar a la hipófisis, entre las más frecuentes los carcinomas de pulmón, mama y melanoma (Fig. 25 on page 33). Otro grupo de enfermedades no tumorales son las inflamatorias-infecciosas. Las que pueden afectar a la hipófisis son la infundibulohipofisitis linfocitaria (Fig. 26 on page 34), la histiocitosis de células de Langerhans, la sarcoidosis, la TBC, abscesos (Fig. 27 on page 35), etc. El distinto comportamiento de los tejidos en las secuencias potenciadas en T1 y T2 así como la captación de contraste es también muy importante para diferenciar los distintos tejidos que componen cada lesión. Cuando se realizan controles tras tratamiento médico (Fig. 28 on page 36) o quirúrgico (Fig. 29 on page 37), el protocolo de RM es el mismo que para el diagnóstico. En los controles tras cirugía se realiza un control inmediato para detectar posibles complicaciones y tenerlo como referencia para los siguientes controles. Hasta 4-6 meses después, no se reabsorben los materiales del lecho quirúrgico y es entonces cuando se valora mejor el resultado de la cirugía, aunque en el primer control muchas veces ya es posible orientar si la resección ha sido parcial o completa (Fig. 30 on page 38 y Fig. 31 on page 39). Aunque con el acceso quirúrgico transnasal-transesfenoidal las complicaciones porstquirúrgicas son poco frecuentes, cuando se sospechan, lo indicado es realizar un TC de cráneo por su rápida adquisición y mayor disponibilidad (Fig. 32 on page 40). 4. INFORME RADIOLÓGICO: Ante el diagnóstico de una lesión selar o paraselar, el informe de una RM de hipófisis debe reflejar: • • • •

Localización y tamaño de la lesión así como de la glándula hipofisaria Características de los componentes/contenido de la lesión Efecto masa o Invasión de estructuras adyacentes (senos cavernosos, quiasma óptico, seno esfenoidal, tercer ventrículo, etc.) Posible diagnóstico o diagnóstico diferencial

Cuando se trata de un estudio de control se debe tener en cuenta:

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• • • • • •

El contexto clínico de cada caso: diagnóstico, tratamiento realizado, sospecha clínica Revisar estudios radiológicos previos, tanto el estudio del diagnóstico como controles previos Conocer los cambios propios de la cirugía tanto en el estudio inmediato como posteriores Localización y tamaño de la glándula hipofisaria normal Identificar tejido que se comporte como la lesión en el estudio del diagnóstico: posible resto tumoral o recidiva Detectar posibles complicaciones: hemorragias, fístulas de LCR, etc

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Fig. 1: ESTUDIO DE LA HIPOFISIS MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA

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Fig. 2: Indicaciones para realizar RM de hipófisis

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Fig. 3: Anatomia de la región selar

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Fig. 4: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 1

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Fig. 5: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 2

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Fig. 6: PROTOCOLO RM HIPOFISARIA 3

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Fig. 7: Neurohipófisis ectópica

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Fig. 8: Enanismo hipofisario

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Fig. 9: Diabetes insípida

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Fig. 10: Silla Turca vacía o parcialmente vacía

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Fig. 11: Clasificación de la lesiones selares y paraselares en función de su origen

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Fig. 12: Microadenoma

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Fig. 13: Macroadenoma

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Fig. 14: Macroadenoma

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Fig. 15: Macroadenoma

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Fig. 16: Apoplejía hipofisaria

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Fig. 17: Meningioma selar

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Fig. 18: Tumores del tallo hipofisario

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Fig. 19: Quiste de la bolsa de Rathke

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Fig. 20: Craneofaringioma

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Fig. 21: Glioma hipotalámico

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Fig. 22: Cordoma

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Fig. 23: Estesioneuroblastoma olfatorio

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Fig. 24: Aneurisma carótida interna

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Fig. 25: Metástasis selar

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Fig. 26: Infundíbulo-hipofisitis linfocitaria

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Fig. 27: Absceso hipofisario

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Fig. 28: Control tras tratamiento médico

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Fig. 29: Control postquirúrgico tras drenaje de absceso hipofisario

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Fig. 30: Control postquirúrgico: resección completa

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Fig. 31: Resección parcial amplia. Resto tumoral.

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Fig. 32: Complicaciones postquirúrgicas

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Conclusiones • •

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Es importante conocer la anatomía radiológica de la región hipofisaria para poder detectar anomalías patológicas. Conocer las secuencias de RM óptimas para el estudio hipofisario y saber qué se puede identificar en cada una de ellas es necesario para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones hipofisarias. El informe radiológico debe contener la información útil y necesaria que precisan los especialistas clínicos y/o cirujanos implicados. Es conveniente por tanto, que exista una buena comunicación entre los especialistas.

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Fig. 33: Bibliografía

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