Historia y Eficacia de la Anticoncepción de Emergencia: Más Allá de la Coca-Cola Por Charlotte Ellertson

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omo se afirmó en la Conferencia Internacional Sobre Población y Desarrollo en El Cairo en 1994, la mujer tiene el derecho a controlar el número de embarazos y el momento en que desea quedar embarazada. Para ejercer este derecho, la mujer debe tener acceso, en cualquier parte del mundo, a una amplia gama de anticonceptivos, así como al aborto seguro. Si bien la mayoría de los anticonceptivos se deben usar antes o durante el coito, algunos métodos pueden ser utilizados durante un corto período después de mantener relaciones sexuales sin protección. Los míticos métodos caseros, tales como la ducha con Coca-Cola después del coito, son de dudosa eficacia, pero afortunadamente no son la única alternativa que tiene la mujer. Durante los últimos 30 años, se han desarrollado una serie de métodos que se consideran seguros y eficaces. Estas opciones, que son predominantemente variaciones de las formulaciones de anticonceptivos orales, son denominadas frecuentemente como “píldoras de la mañana siguiente”. Sin embargo, un mejor nombre es “anticonceptivos de emergencia”, el cual disipa la idea de que la usuaria debe esperar hasta la mañana siguiente para comenzar el tratamiento después de relaciones sexuales sin protección, o que será demasiado tarde si no puede obtener el anticonceptivo hasta la tarde del día siguiente o un poco después. El nombre “anticonceptivos de emergencia” también destaca que estos métodos no están concebidos para ser utilizados regularmente. Las raíces de la anticoncepción de emergencia moderna se remontan a los años 20, cuando los investigadores inicialmente demostraron que los extractos de estrógeno ovárico interfieren con el embarazo en los mamíferos.1 Los veterinarios fueron los primeros en aplicar los frutos de este hallazgo, y comenzaron a usar estrógenos en perros y caballos que se habían apareado cuando el dueño no quería que lo hicieran. No obstante los informes que circulaban sobre el uso clínico de estrógenos postcoito en seres humanos en la década de los años 40,2 el primer caso documentado se Charlotte Ellertson es investigadora asociada en la División de Programas, Population Council, Nueva York.

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publicó hasta mediados de los años 60, cuando médicos de los Países Bajos aplicaron la práctica veterinaria de tratamiento de estrógenos después del coito en una niña de 13 años que había sido violada en la mitad del ciclo menstrual.3 Más o menos al mismo tiempo, expertos de los Estados Unidos se encontraban investigando la eficacia de altas dosis de estrógenos y hacia fines de la década de los 60, esas preparaciones se convirtieron en el tratamiento estándar. Las mujeres regularmente recibían concentraciones de estrógenos, el estrógeno esteroidal etinilestradiol o el estrógeno no-esteroidal dietilestilbestrol (DES). Actualmente, en lugares donde aún se utilizan altas dosis de estrógenos, se utiliza un tratamiento denominado 5x5, o sea 5 mg de etinil-estradiol por día, durante cinco días.4 A principios de la década de los años 70, se dejaron de lado las altas dosis de estrógenos y se comenzó a utilizar una combinación estándar de estrógeno-progestina. El médico canadiense Albert Yuzpe y sus colegas comenzaron a estudiar en 1972 un tratamiento combinado, orientados por su observación de que una dosis de 100 mcg de estrógenos junto con 1,0 mg de progestina norgestrel-dl induce a cambios endometriales que son incompatibles con la implantación.5 Este método pasó a ser conocido como el “método Yuzpe” y reemplazó las preparaciones de altas dosis de estrógenos, no sólo porque ofrecía una menor incidencia de efectos secundarios, sino porque el DES estaba vinculado al cáncer de vagina en las hijas de mujeres que habían tomado este medicamento para prevenir las pérdidas del feto. La investigación sobre tratamientos que dejaban de lado el estrógeno también comenzó a principios de la década de los años 70, especialmente en América Latina. Un informe de 1973 describió los resultados obtenidos en un trabajo de investigación experimental en gran escala, de cinco dosis de levonorgestrel de entre 150 mcg a 400 mcg por tableta. Este tratamiento se experimentó como un método continuo postcoito en vez de una formulación de emergencia. Se instruyó a las participantes en la prueba a tomar una tableta después del coito, tan pronto como fuera

posible y dentro de las tres horas subsiguientes. Las participantes podían usar el método tan frecuentemente como fuere necesario; algunas continuaron utilizándolo durante dos años.6 Los resultados indicaron que las dosis más bajas no eran eficaces y que causaban ciertas distorsiones del período menstrual; principalmente reducían el ciclo menstrual. Este experimento fue el primer gran avance en materia de anticoncepción postcoito regular y sentó las bases para los métodos con levonorgestrel que se convirtieron en métodos que ahora se encuentran disponibles en muchos países en desarrollo y en Europa Oriental. A finales de la década de los años 70, aparece el principal método no-hormonal disponible actualmente, el DIU (T de cobre). Este mecanismo causa cambios endometriales que inhiben la implantación; además, los iones de cobre parecen ser directamente embriotóxicos.7 Más recientemente se han investigado otros dos métodos: el Danazol y el mifepristone. El Danazol es una progestina sintética y antigonadotropina, que a principios de la década de los años 80 se utilizó como un anticonceptivo de emergencia.8 El mifepristone, más comúnmente conocido como el RU-486, es una potente antiprogesterona registrada en cuatro países como un abortífero. Existe relativamente poco material de investigación sobre estos métodos más nuevos, si bien el mifepristone en particular parece ser extremadamente prometedor como un anticonceptivo de emergencia. A diferencia de los anticonceptivos orales, estos métodos no han sido aprobados como métodos para uso diario o son relativamente caros; en consecuencia, quizás no sean de fácil acceso y uso en los países en desarrollo. Este artículo presenta un panorama general de los métodos anticonceptivos de emergencia disponibles y sugiere pautas para los futuros trabajos de investigación que se realicen sobre la eficacia, la seguridad y las cuestiones relacionadas con su uso.

Método Yuzpe El método Yuzpe es el método más estudiado de anticoncepción oral postcoito.9 (Actualmente se están realizando en Mé-

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xico pruebas del método Yuzpe de administración por vía vaginal.10) Si bien el tratamiento exacto varía mucho en los países en desarrollo,11 el régimen generalmente utilizado en América del Norte y Europa consiste en 200 mcg de etinil-estradiol y 1,0 mg de levonorgestrel. La mitad de la dosis se debe tomar dentro de las 72 horas posteriores al coito no protegido, y la otra mitad 12 horas después. Una de las razones de la popularidad del método Yuzpe es que las hormonas utilizadas son los ingredientes activos que se encuentran en varias marcas comunes de anticonceptivos orales combinados. La marca que se ofrece a la venta como Ovral en los Estados Unidos y Canadá, por ejemplo, contiene 50 mcg de etinil-estradiol y 0,25 mg de levonorgestrel por tableta; por lo tanto, cuatro tabletas de Ovral (la dosis recomendada por Yuzpe y sus colegas después de su estudio piloto original) constituye el tratamiento completo.* Varias marcas más de anticonceptivos orales combinados contienen las mismas hormonas necesarias para el método Yuzpe, aunque en dosis menores.12 Por lo tanto, las mujeres que usan esas marcas deben tomar un mayor número de píldoras; por ejemplo, las mujeres en Vietnam pueden usar Microgynon para practicar el método Yuzpe, simplemente doblando el número de tabletas de esta formulación de menor dosis. (En otras palabras, deben tomar cuatro píldoras para cada mitad del régimen.) En los países en desarrollo, no se encuentra ningún producto empacado específicamente para el método Yuzpe, si bien los anticonceptivos orales para este tratamiento se encuentran disponibles en muchos países. En varios países europeos, las tabletas equivalentes al Ovral se encuentran disponibles en envases de cuatro tabletas con una etiqueta que explícitamente las recomienda para casos de emergencia. Los estudios realizados sobre la eficacia del método Yuzpe ofrece resultados muy variados, en parte porque la definición de la eficacia es un poco diferente para un método postcoito que para un método anticonceptivo corriente. En un enfoque potencial, los investigadores observan mujeres que utilizan la anticoncepción de emergencia en un ciclo determinado y calculan el número de embarazos producidos y luego dividen el número de embarazos por el número de mujeres que tomaron el medicamento. Cuando se estudia de esta manera, la tasa de falla del método Yuzpe varía desde aproximadamente el 0,2% al 2%.13 Esta tasa de eficacia es útil en la medida en que indica que Número especial de 1997

entre todas las mujeres tratadas con esta terapia, es probable que se quedaran embarazadas el 2% o menos. Sin embargo, estos resultados no toman en cuenta el hecho de que algunas de estas mujeres no hubieran quedado embarazadas aun cuando no hubieran utilizado el método objeto de estudio. Pero las mujeres generalmente no usan el método Yuzpe ciclo tras ciclo; lo usan esporádicamente, y comúnmente en los momentos de mayor probabilidad de embarazo como, por ejemplo, después de relaciones sexuales durante el período ovulatorio. En consecuencia, estudios mejor realizados del método limitan la observación a mujeres con ciclos regulares. Para estas mujeres, se puede estimar el número esperado de embarazos usando las tablas de fecundidad publicadas, si los investigadores registran el día del ciclo en que se mantuvieron las relaciones sexuales sin protección (o detalles acerca del ciclo de la mujer, tales como la duración usual de su período y el primer día del último período menstrual). De los 10 trabajos de investigación disponibles que intentaron emplear este diseño óptimo,14 es posible calcular una reducción proporcional de los embarazos relacionada con el uso del método Yuzpe. Al comparar los embarazos observados y esperados, los investigadores han demostrado que el método Yuzpe reduce las posibilidades de embarazo en aproximadamente un 75%.15 El consenso médico general es que este tratamiento no tiene contraindicaciones,16 y no hay evidencias que vinculen su uso con el riesgo de malformación del feto. (Un meta-análisis de 12 estudios prospectivos no pudo detectar ninguna relación con significancia estadística entre el uso de anticonceptivos orales durante el inicio del embarazo y la deformación del feto.17) Sin embargo, algunos clínicos temen que este riesgo puede ser más elevado con el método Yuzpe. En consecuencia, para adoptar una postura más conservadora, un clínico debería hablar con una mujer antes de que comience el tratamiento, para eliminar la posibilidad de un embarazo preexistente (por ejemplo, un embarazo que haya resultado de un coito no protegido ocurrido más de 72 horas antes de iniciar el tratamiento). Los efectos secundarios del método Yuzpe son los mismos que se experimentan comúnmente con el uso a corto plazo de anticonceptivos orales: náuseas (incluidos vómitos en el 20% de los casos), dolores de cabeza, hipersensibilidad de mamas, dolores abdominales y mareos. La náusea es, con mucho, el efecto secundario más

común: generalmente lo sufre el 50% de las usuarias. Si se toma las tabletas con alimentos o con leche se puede reducir la sensación de náuseas, si bien aún no se ha investigado si esta práctica inhibe o no el efecto del medicamento. Algunos clínicos también recomiendan generalmente un medicamento antiemético que previene las náuseas, por ejemplo, el dimenhidrinato o el clorhidrato de ciclizina.18

Levonorgestrel El régimen anticonceptivo de emergencia de levonorgestrel consiste en dos dosis de 0,75 mg de levonorgestrel administrado cada 12 horas, y se debe iniciar dentro del período de 48 horas posteriores a haber mantenido relaciones sexuales sin protección. Si bien las progestinas se encontraban dentro del primer grupo de medicamentos utilizados en la anticoncepción postcoito, pocos estudios sobre el tratamiento de emergencia con levonorgestrel han controlado por el día del ciclo en que se realizó el coito. La mejor y más reciente prueba de levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia se realizó en Hong Kong,19 e indica una tasa de falla del 2% y una reducción proporcional de embarazos del 60%. Los investigadores asignaron en forma aleatoria a recibir el método Yuzpe o el tratamiento de levonorgestrel a las mujeres que solicitaron el tratamiento dentro de 48 horas después de un coito sin protección. Durante la prueba, 410 mujeres utilizaron el régimen de levonorgestrel. Los investigadores no detectaron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos métodos. Actualmente, se repite este ensayo en un estudio multinacional patrocinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).20 Como se observó anteriormente, el tratamiento con levonorgestrel ha sido estudiado como un método continuo o primario de anticoncepción postcoito. Para estos casos, la empresa húngara Gedeon Richter una vez comercializó un envase de 10 píldoras con una dosis de 0,75 mg cada una. Hoy en día la empresa comercializa un envase con cuatro píldoras para destacar que estas píldoras deben ser utilizadas en forma esporádica y en casos de emergencia. La marca, Postinor, se recomienda para las mujeres que mantienen relaciones sexuales menos de cuatro veces al mes. De la misma forma que los compuestos de progestina sola que allanaron su camino *En otros países, están disponibles los mismos ingredientes activos y dosis en marcas tales como Anfertil, Anulette, Anulit, Daphyron, Eugynon, Ovral, Planovar, Primovlar y Stedril.

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en América Latina, el Postinor debe ser administrado dentro del período de ocho horas posteriores al coito sin protección. A diferencia de las preparaciones comerciales del método Yuzpe, el Postinor está disponible en muchos países en desarrollo y en algunos lugares se vende incluso sin receta médica. Además, se han desarrollado nueve marcas de píldoras chinas, denominadas “píldoras de visita”; ocho de ellas contienen una progestina y algunas tienen levonorgestrel. Una prueba aleatorizada de multicentros, doblemente anónima, no pudo demostrar que haya una diferencia entre una de estas fórmulas de levonorgestrel chinas y el Postinor.21 Ciertas marcas de anticonceptivos orales solamente con base de progestinas, también pueden adaptarse para casos de emergencia. La marca Ovrette (la principal píldora preparada únicamente a base de progestinas distribuida por la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos), por ejemplo, contiene 0,075 mg de norgestrel-dl, el equivalente de 0,0375 mg de levonorgestrel, por tableta. En consecuencia, para un tratamiento completo se requiere un total de 40 tabletas. Si bien este tipo de tratamiento es poco práctico para la mayoría de las mujeres, ésta puede ser una importante opción para las mujeres que tienen contraindicaciones con respecto a los estrógenos.22

Mifepristone El mifepristone es una antiprogesterona potente que ha sido probada desde comienzos de la década de los años 80 por sus cualidades de abortífero.23 Más recientemente, en dos estudios que evaluaban el mifepristone como anticonceptivo de emergencia,24 el régimen probado consistió en una sola dosis de 600 mg dentro del período de 72 horas posteriores al coito sin protección. En ninguna prueba se observaron embarazos entre las usuarias de mifepristone, a pesar de que las participantes ascendían a un total de casi 600 mujeres. El perfil de efectos secundarios causados por el mifepristone también fue en general superior al del método Yuzpe, si bien las molestias menstruales fueron más comunes con este método que con el Yuzpe. También puede resultar de eficacia dosis más bajas de mifepristone, y el plazo límite en que se puede aplicar esta terapia podría extenderse más allá de las 72 horas. La dosis de 600 mg es la misma que actualmente se utiliza en Francia en el régimen del aborto médico.25 La OMS actualmente está investigando la eficacia de dosis mucho más bajas de mifepristone 38

(50 mg y 10 mg).26 Si resulta segura y eficaz una dosis más baja (por ejemplo, 10 mg ó 1 mg), su uso sería más aceptable desde el punto de vista político en países donde se restringe la práctica del aborto, en la medida en que dichas dosis podrían disipar los temores de que las mujeres acumularan píldoras para utilizarlas en un aborto médico inducido.

Otros métodos Altas dosis de estrógenos El tratamiento postcoito con altas dosis de estrógenos (el tratamiento estándar que se ofrecía para casos de anticoncepción de emergencia durante la década de los años 60 y principios de los 70) es al menos tan eficaz como el método Yuzpe, aunque produce más efectos secundarios. Estos tratamientos deben iniciarse dentro del período de 72 horas posteriores al coito sin protección y se deben administrar en dos dosis diarias durante cinco días. Cada dosis (2,5 mg de etinil-estradiol, 10 mg de estrógenos esterificados o conjugados, ó 5 mg de estrona) equivale a 25 mg de DES. Un ejemplo de un estrógeno de alta dosis de que aún se receta como anticonceptivo de emergencia es el Lynoral, que se ofrece a la venta y usa en los programas de planificación familiar de los Países Bajos.27 Danazol La progestina sintética y andrógena, Danazol, puede ser utilizada como anticonceptivo de emergencia. El tratamiento con Danazol consiste en administrar dos dosis de 400 mg cada una, con 12 horas de intervalo entre una y otra. También se están investigando otras alternativas que pueden ser tres dosis de 400 mg cada una, con 12 horas de intervalo, y dos dosis de 600 mg cada una, también con 12 horas de intervalo.28 Las ventajas del Danazol son que sus efectos secundarios son menos prevalecientes y menos severos que aquellos relacionados con el método Yuzpe y que el Danazol puede ser utilizado por mujeres que tengan contraindicaciones con respecto a anticonceptivos orales combinados o estrógenos. Sin embargo, se dispone de muy poca información sobre este tratamiento. De los dos ensayos clínicos más completos de este tratamiento, uno concluyó que el método es eficaz,29 y otro que el Danazol no funciona.30 DIU de cobre Un meta-análisis de 20 estudios realizados sobre la inserción del DIU de cobre después del coito31 revela que la tasa de falla de este método probablemente no so-

brepasa el 0,1%. El DIU ofrece además la ventaja de ser un método anticonceptivo que tiene hasta 10 años de duración. Sin embargo, los problemas que enfrenta el suministro de este método pueden ser serios, particularmente en algunos países en desarrollo. Además, este método no es recomendado para mujeres en riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual,32 quienes frecuentemente son las mismas que necesitan anticonceptivos de emergencia.

Directrices de investigación Si bien se han publicado cientos de artículos sobre los anticonceptivos de emergencia, sólo unas pocas docenas se basan en diseños de investigación adecuados y siguen las metodologías necesarias para abordar las interrogantes básicas sobre la eficacia, seguridad y otros aspectos que interesan a las usuarias. En consecuencia, se necesita más datos, especialmente de los países en desarrollo. Entre los estudios clínicos adicionales que se están planeando e implementando, se realizan trabajos de investigación en Escocia para evaluar los efectos en las tasas de embarazo cuando las mujeres tengan las cajas de píldoras de anticonceptivos de emergencia a mano en caso necesario.33 En los Estados Unidos y otros países se está planeando realizar trabajos de investigación similares.34 Además de la necesidad de realizar trabajos de investigación básica, también se necesita estudios cualitativos para documentar las experiencias de las mujeres, encuestas para evaluar el nivel de conocimiento de mujeres y de proveedores, y experimentos para descubrir las formas óptimas para educar a las mujeres en este campo. Estudios sobre la eficacia Para evaluar la eficacia, un investigador debe comparar un número observado de embarazos con un número previsto. El número de embarazos que podría esperarse en un grupo de mujeres fértiles es básicamente una función del día del ciclo en que se consumó el coito sin protección, aunque muchas pruebas de anticonceptivos de emergencia no controlan este factor. Para reducir las probabilidades de error e incrementar la confiabilidad de las estimaciones, los investigadores deberían limitar los estudios a las mujeres que tienen ciclos regulares y deberían definir el medio del ciclo (cuando la mujer ovula) como 14 días antes de la presencia del próximo período menstrual para las mujeres con ciclos de 28 días. Mediante el uso de estimaciones publicadas sobre la probabilidad de concepción en cada día del

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ciclo,35 los investigadores pueden calcular en sus pruebas el número esperado de embarazos entre las mujeres. Sin embargo, los resultados de estos cálculos deben ser apreciados como niveles bajos, porque las estimaciones publicadas se basan, en parte, en mujeres que han sido sometidas a inseminación artificial utilizando esperma congelado, y también en parejas seleccionadas por un nivel de fertilidad por debajo del promedio.36 Otro problema que se presenta en muchos ensayos clínicos de anticonceptivos de emergencia es que en éstos se pueden incluir a algunas mujeres que han quedado embarazadas debido a un coito no protegido que ocurrió más de 72 horas antes de iniciar el tratamiento de emergencia; cuando sea posible, los investigadores deben establecer que mujeres tales no hayan participado. En este caso, pueden jugar un papel importante los análisis de gonadotropina coriónica de detección precoz, particularmente para las pruebas de métodos que pueden iniciarse después de las 72 horas tradicionales de un coito sin protección. Por ejemplo, con límites de tiempo de cinco días, los embarazos preexistentes podrían ser descartados mediante el uso de pruebas ultrasensitivas que permitan la detección precoz. Los investigadores deberían limitar su análisis de falla a las mujeres que no mantuvieron relaciones sexuales adicionales sin protección durante el ciclo menstrual del tratamiento. Varios estudios han puesto como condición para participar, estar dispuesto a practicar la abstinencia o a usar condones durante el resto del ciclo. (Es evidente que las pruebas del DIU no tienen que imponer esta regla, porque éste es un anticonceptivo continuo altamente eficaz.) Como no resulta claro si existe una relación entre la duración precisa desde que se consumó el coito sin protección y la eficacia del tratamiento, los investigadores deberían registrar y analizar el número de horas transcurridas entre el coito sin protección y el inicio de la terapia. Algunos investigadores sugieren también que el plazo límite para el método Yuzpe puede extenderse hasta cinco días.37 Sería muy valioso contar con datos adicionales sobre este aspecto. Si rinden frutos las propuestas de probar sistemas creativos de servicios, tales como su venta en máquinas tragamonedas o mediante la venta de paquetes profilácticos de anticonceptivos de emergencia, sería muy válido estudiar los efectos de estos nuevos sistemas para su administración. A lo mejor, los investigadores deberían limitar el análisis de sus estudios a mujeNúmero especial de 1997

res de probada fecundidad. Si bien esta práctica puede retrasar las pruebas inaceptablemente (porque muchas mujeres que procuran anticonceptivos de emergencia son jóvenes y nunca estuvieron embarazadas), podría ofrecer estimaciones más precisas sobre la eficacia del tratamiento. Es evidente que las mujeres cuya fecundidad no está probada quizá también requieran anticonceptivos de emergencia. Los investigadores no deberían negar a estas mujeres su acceso a la terapia, pero deberían analizarlas por separado de aquellas que anteriormente han estado embarazadas. En forma similar, si bien las pruebas sobre la eficacia deberían excluir a las mujeres que han mantenido relaciones sexuales sin protección más de una vez durante el ciclo menstrual, éstas deberían recibir tratamiento cuando lo soliciten. Los estudios que requerían que las mujeres declararan que no habían mantenido ninguna relación sexual sin protección antes del período de 72 horas antes de iniciar el tratamiento, se encontraron con el problema de que a fin de recibir tratamiento, con frecuencia estas mujeres daban información errónea.38 Protocolos posteriores de estos mismos investigadores permitieron que toda mujer que solicitara tratamiento podía obtenerlo, pero el análisis se limitaba únicamente a las mujeres que habían consumado el coito sin protección solamente una vez durante el ciclo, y este acto había ocurrido menos de 72 horas antes de comenzar el tratamiento. Como las condiciones de la prueba ideal pueden ser pesadas para algunas mujeres, los investigadores deberán prestar especial atención en asegurarles que pueden recibir el tratamiento aun cuando, por ejemplo, no están dispuestas a abstenerse de continuar manteniendo relaciones durante el resto del ciclo. En realidad, lo mejor sería que los investigadores trataran a toda mujer que necesite terapia y luego analizaran los datos solamente de aquellas que cumplen con los requisitos previstos. Si se les imparte demasiadas instrucciones a las participantes o se les solicita que modifiquen su estilo de vida en una forma demasiado drástica para beneficiar una prueba, se corre el riesgo de que decidan no declarar coitos adicionales u otras violaciones del protocolo. Estudios de uso Es crucial que se realice investigación sobre la mejor forma en que la mujer puede usar los anticonceptivos de emergencia para satisfacer sus necesidades, especialmente los métodos hormonales, los

cuales dependen mucho menos de los proveedores. ¿Deberían venderse sin receta o usar máquinas de venta automática para el expendio de anticonceptivos de emergencia? ¿Deberían recetarse en forma regular o distribuirse en cada visita a un centro médico, para tener en caso de emergencia? ¿Debería expedirse una tarjeta de identificación (equivalente a una receta pendiente) que les permita adquirir un tratamiento de anticonceptivos de emergencia una vez que se las haya examinado y aconsejado sobre el uso de esta terapia? ¿Preferirían las mujeres un producto especialmente empacado, o un ciclo sencillo o parte de un ciclo de píldoras? ¿Cuánto saben las mujeres acerca de los métodos y cómo podrían aprender más? Las respuestas a estas interrogantes, y muchas más, permitirán determinar qué tipos de sistemas de distribución y normas de uso ayudarían a la mujer a evitar los embarazos no deseados de la mejor manera. Investigaciones adicionales Mientras las directrices antes señaladas se aplican al estudio de todos los tratamientos con anticonceptivos de emergencia, algunas necesidades son específicas de ciertos métodos. Lo más relevante es que sería extremadamente conveniente tanto para los proveedores como para los consumidores, si el método Yuzpe se pudiera ampliar para incluir todos los tipos de progestinas utilizadas en los anticonceptivos orales combinados. Por ejemplo, ninguna prueba publicada ha evaluado los anticonceptivos orales combinados que contienen las progestinas desogestrel, noretindrona o diacetato de etinodiol. Si bien no hay ninguna razón para creer que estas píldoras no funcionarían como anticonceptivos de emergencia, su uso con esta finalidad aún no ha sido probada y establecida. Si fuera en realidad el caso de que las mujeres pudieran usar cualquier marca de anticonceptivos orales combinados en una dosis de emergencia, se reducirían en forma sustancial las barreras de acceso a muchas mujeres. Los mecanismos de acción para los diversos tratamientos de anticoncepción de emergencia no son bien comprendidos. Los trabajos de investigación preliminares realizados en los Estados Unidos, indican que el mecanismo exacto de acción y particularmente el momento de acción en el proceso de concepción, pueden ser información de importancia para la mujer en su determinación ética de usar los diferentes tratamientos.39 Estos mecanismos se podían aclarar mediante trabajos adicionales de investigación básica. 39

Historia y eficacia de la anticoncepción de emergencia

Conclusión Más de 30 años de experiencia con anticonceptivos de emergencia han establecido que los métodos pueden reducir sustancialmente las posibilidades de embarazo, que sus efectos secundarios son aceptables a la mujer y que los requisitos para el suministro de servicios no resultan generalmente onerosos a los clínicos. Aunque es necesario realizar más trabajos de investigación sobre este tema, la documentación disponible apoya un caso convincente para expandir la disponibilidad de los anticonceptivos de emergencia, si las consideraciones de eficacia y seguridad son los criterios fundamentales para hacerlo. Los anticonceptivos de emergencia son de fácil uso, de relativamente bajo costo y, en muchos casos, ya están disponibles para las mujeres que los necesiten. El principal obstáculo para su uso puede ser, en buena medida, la ignorancia. Los defensores y suministradores de servicios de salud reproductiva deben educarse los unos a los otros, e instruir a las mujeres acerca de estas importantes opciones disponibles. Referencias 1. A. A. Haspels y R. Andriesse, “The Effect of Large Doses of Estrogens Post Coitum in 2000 Women”, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 3:113–117, 1973; y P. F. A. Van Look y H. von Hertzen, “Emergency Contraception”, British Medical Bulletin, 49:158–170, 1993. 2. J. Hodgson, Department of Obstetrics and Gynecology, Ramsey Medical Center, University of Minnesota, St. Paul, EE. UU., comunicación personal, 1994. 3. A. A. Haspels, “Emergency Contraception: A Review”, Contraception, 50:101–108, 1994. 4. Ibid. 5. A. A. Yuzpe y W. J. Lancee, “Ethinylestradiol and dlNorgestrel as a Postcoital Contraceptive”, Fertility and Sterility, 28:932–936, 1977; A. A. Yuzpe et al., “Post Coital Contraception—A Pilot Study”, Journal of Reproductive Medicine, 13:53–58, 1974; y P. F. A. Van Look y H. von Hertzen, 1993, op. cit. (véase referencia 1).

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Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar