COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA PROSTÁTICA Y TOLERANCIA SEGÚN EL PACIENTE Y EL REALIZADOR

509

urología oncológica

5

Arch. Esp. Urol., 55, 5 (509-521), 2002

Complicaciones de la biopsia transrectal ecodirigida prostática y tolerancia según el paciente y el realizador. Estudio de 305 pacientes. RAFAEL RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, TEODORO MAYAYO DEHESA, ALBERTO LENNIE ZUCHARINO, ARTURO GONZÁLEZ GALÁN1 Y MAGDALENA PERAL AMORÓS.

Unidad de Ecografía y UNED1. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: La biopsia transrectal ecodirigida de próstata (BTE) es una prueba generalmente considerada como bien tolerada y de escasas complicaciones. Este estudio prospectivo evalúa estos aspectos así como la percepción que el realizador tiene de la tolerancia del paciente. MÉTODO: Se recogen datos de 305 pacientes consecutivos, remitidos para BTE. En 290 se registraron aspectos de la exploración física y de la valoración que el realizador hizo de la tolerancia del paciente. 264 pacientes contestaron un cuestionario sobre distintos aspectos de la prueba. Se contactó con los pacientes telefónicamente para recoger los efectos secundarios y complicaciones de la biopsia. Se analizan las complicaciones y la tolerancia según los realizadores y los pacientes. RESULTADOS: En un 1% no fue posible realizar la biopsia por dolor. El 34,5% pensaba a priori que sería dolorosa mientras que esta opinión sólo la mantenían el 6,8% después de la biopsia. El 8% consideró dolorosa la introducción del transductor y el 12,9% las punciones.

Correspondencia Rafael Rodríguez-Patrón Ronda Caballero de la Mancha 7 28034 Madrid. España. Trabajo recibido el 5 de febrero de 2002.

2,9% de los pacientes consideran que sería necesario el empleo de la anestesia. Un 53,2% toleró igual todas las punciones, el resto refieren peor tolerancia a medida que la prueba progresa. La ansiedad y el tono anal aumentado son los únicos factores que influyen en la tolerancia. En cuanto a las complicaciones, apareció fiebre mayor de 38o en el 0,7% y rectorragia que obligó a ingreso en observación en el 1%. Hematuria en el 51,1%, hemospermia en el 21,3%, dificultad miccional en el 2,5% y en el 0,3% retención urinaria. Las reacciones vagales moderadas fueron la complicación inmediata más frecuente apareciendo en el 2,4%. CONCLUSIONES: la tolerancia a la BTE es generalmente buena y con escasas complicaciones. La rectorragia es la que requiere atención médica con más frecuencia y más ansiedad genera en los pacientes pero son las complicaciones sépticas las que pueden revestir mayor gravedad. Palabras clave: Biopsia transrectal ecodirigida. Tolerancia. Complicaciones. Summary.- OBJECTIVE: Ultrasound-guided transrectal biopsy of the prostate is generally considered to be well-tolerated and with few complications. The results of a prospective study that evaluated patient and biopsy performer's perception of the foregoing aspects are presented. METHODS: The records of 305 consecutive patients submitted to ultrasound-guided transrectal biopsy were analyzed. Aspects of the physical examination and biopsy performer's assessment of patient tolerance were recorded in 290 cases. 264 patients filled out a questionnaire on different aspects of the test. A telephone interview was

510

R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. LENNIE ZUCHARINO Y COLS.

carried out to obtain data on side-effects and complications of the biopsy procedure. Patient and biopsy performer's perception of tolerance and complications of ultrasoundguided transrectal biopsy were analyzed. RESULTS: Biopsy could not be performed in 1% of the cases due to pain. Before biopsy 34.5% of the patients thought the procedure would be painful, while only 6.8% sustained this view after biopsy. Insertion of the transducer and punction were considered to be painful by 8% and 12.9% of the patients, respectively, and 2.9% considered anesthesia should be used for the procedure. Tolerance of biopsy punction remained unchanged throughout the procedure in 53.2% and became worse as the test proceeded in the remaining patients. Anxiety and increased anal tone were found to be the only factors that had an impact on tolerance. The complications were: fever > 38°C (0.7%), rectal bleeding that required admission to the observation ward (1%), hematuria (51.1%), hemospermia (21.3%), difficulty in voiding (2.5%) and urinary retention (0.3%). Moderate vagal reactions were the most common immediate complications (2.4%). CONCLUSIONS: Ultrasound-guided transrectal biopsy is generally well-tolerated and with few complications. Rectal bleeding is the complication that most frequently requires management and causes more anxiety to patients, but infection is the most severe. Keywords: Ultrasound-guided transrectal biopsy. Tolerance. Complications.

INTRODUCCIÓN La creciente preocupación entre los varones por la salud prostática junto con la generalización de las determinaciones de PSA desde la medicina primaria a la atención especializada ha ocasionado un incremento muy importante en el número de biopsias prostáticas ecodirigidas (BTE) realizadas como consecuencia de una elevación del PSA o el hallazgo de un tacto rectal anormal. Actualmente la BTE basada en la descripción de Hodge (1) constituye la prueba más eficaz para el diagnóstico del cáncer prostático. Con una rentabilidad próxima al 40% (2) constituye un método sencillo de realizar de forma ambulante y se acepta de forma general su buena tolerancia y bajo riesgo de complicaciones. Parece importante sin embargo evaluar de manera objetiva estos aspectos dado que la mayoría de

los pacientes presentarán una biopsia normal. Es también una idea extendida que la percepción del médico subestima el grado de dolor experimentado por el paciente. Presentamos un estudio prospectivo en el que se evalúa la tolerancia de los pacientes a la biopsia y los factores que pueden influir en ella, comparándola con la apreciación del realizador así como los efectos adversos y/o complicaciones derivadas de la prueba.

MATERIAL Y MÉTODOS Se recogieron los datos de 305 pacientes consecutivos remitidos desde diferentes gabinetes urológicos para la realización de una biopsia prostática ecodirigida. Fueron excluidas aquellas personas con alteraciones cognitivas que pudieran dificultar el contacto verbal con ellos o el entendimiento del cuestionario entregado (fundamentalmente depresiones endógenas severas y enfermedad de Alzheimer). En uno de los pacientes se realizó una biopsia de la zona de anastomosis cervicouretral después de prostatectomía radical. De los 305 pacientes incluidos, en 290 se recogieron datos de la exploración física, medicación previa, nivel sociocultural, datos generales de la biopsia, sangrado inmediato, la aparición de reacciones vagales y una serie de indicadores como el grado de nerviosismo previo, así como la tolerancia a las distintas fases de la biopsia desde el punto de vista del que realiza la prueba basado en la interpretación subjetiva del lenguaje corporal y otras manifestaciones externas. La Figura 1 recoge los parámetros estudiados así como la definición de los niveles establecidos. En 17 pacientes se introdujo en el canal anal un cilindro de Spongostan anal cuando se apreció un sangrado más preocupante, en algunos anticoagulados o en pacientes con antecedentes que así lo aconsejaban. 270 pacientes recibieron un cuestionario al finalizar la prueba para que evaluaran distintos aspectos de la biopsia (Fig. 2). Podían completarlo de forma inmediata o diferida, entregándolo en este caso al recoger el resultado de la anatomía patológica o por correo. 264 pacientes lo devolvieron contestado. Se contactó telefónicamente con los pacientes para evaluar las complicaciones y efectos secundarios en-

COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA PROSTÁTICA Y TOLERANCIA SEGÚN EL PACIENTE Y EL REALIZADOR

511

Nombre paciente: edad: teléfono: Nº biopsia: antiagregantes SI NO anticoagulantes: SI NO Nivel sociocultural: 1 (estudios o preparación básica) 2 (estudios de grado medio o profesionales especializados) 3 (estudios superiores) EXPLORACIÓN FÍSICA: Hemorroides externas SI NO Hemorroides internas SI NO Fisura anal SI NO Cirugía anal SI NO Tono esfinteriano: normal alto bajo Estenosis canal SI NO Stress pre-test: 1(nada o leve) 2(moderado) 3(importante) 4(muy importante) Tolerancia paso transductor: 1(nada molesto) 2(molesto) 3(doloroso) 4(muy doloroso) Tolerancia biopsia 1er lóbulo: 1(nada molesto) 2(molesto) 3(doloroso) 4(muy doloroso) Tolerancia biopsia 2º lóbulo: 1(nada molesto) 2(molesto) 3(doloroso) 4(muy doloroso) Tolerancia global: 1(nada molesto) 2(molesto) 3(doloroso) 4(muy doloroso) Tamaño prostático:

cc.

Nº cilindros:

Zona transicional:

SI

NO

OBSERVACIONES INMEDIATAS: HEMORRAGIA: 1.Transductor limpio 2. Transductor con sangre 3. Salida de sangre espontánea por ano 4. Pérdida espontánea abundante REACCIÓN VAGAL: 1. Ninguna 2. Cuadro vegetativo leve (Palidez y sudoración) 3. C. Vegetativo importante (mareo prolongado,sudoración) 4. C. Vegetativo severo (pérdida conocimiento, convulsión)

Fig. 1: Datos recogidos durante la biopsia.

tre 7 y 10 días después de la biopsia. Cuando no fue posible se intentó hasta 20 días después de la prueba y hasta en 8 ó 10 ocasiones en diferentes horarios. En cualquier caso, en el momento del alta se les facilitaron los teléfonos de la consulta y un teléfono de contacto 24 horas para que comunicasen cualquier evento adverso. Se consiguió localizar a 282 pacientes. Se asume que los pacientes no localizados no debieron tener complicaciones de importancia puesto que ninguno se puso en contacto con nosotros pero se han excluido al estudiar las frecuencias. Los datos recogidos quedan reflejados en la Figura 3. La preparación previa de los pacientes consistió en la administración oral de 500 mg de Ciprofloxacino cada 12 horas desde la noche previa, un enema comercial de 250cc y una cápsula de Metamizol magnésico

dos horas antes de la prueba. El antibiótico se mantuvo con la misma frecuencia hasta completar 5 días. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se procede a la dilatación esfinteriana y posterior paso del transductor, realizando ecografía prostática en planos transversales y sagitales. Posteriormente se practica la biopsia según técnica habitual tomando entre 2 y 6 muestras prostáticas. En las segundas biopsias o sucesivas se incluyeron dos muestras de la zona transicional según los casos. El equipo empleado fue un Siemens Sonoline S-250 y un Siemens Adara con transductor de 7,5 Mhz biplano y bisectorial. El objetivo del estudio es analizar los efectos secundarios y complicaciones de la BTE; comprobar si determinados factores (edad, medicación, patología

512

R. RODRÍGUEZ-PATRÓN RODRÍGUEZ, T. MAYAYO DEHESA, A. LENNIE ZUCHARINO Y COLS.

A. Antes de realizarse la prueba pensaba que sería: 1. Nada molesta 2. Molesta 3. Dolorosa B. La información escrita que ha recibido le ha parecido: 1. Insuficiente 2. Suficiente 3. Extensa C. ¿Qué grado de nerviosismo tenía antes de la prueba?: 1. Ninguno 2. Regular 3. Importante D. ¿Qué preocupación tiene ante el resultado de la prueba?: 1. Ninguno 2. Regular 3. Importante E. La posición en la camilla le ha resultado: 1. Nada molesta 2. Incómoda 3. Muy incómoda F. El tacto rectal y el paso del aparato le han parecido: 1. Nada molesto 2. Molesto 3. Doloroso 4. Muy doloroso G. La ecografía y la biopsia le han parecido: 1. Nada molestas 2. Molestas 3. Dolorosas 4. Muy dolorosas H. Globalmente consideraría la prueba como: 1. Nada molesta 2. Molesta 3. Dolorosa 4. Muy dolorosa I. Si se ha realizado anteriormente otras biopsias prostáticas, esta le ha parecido: igual de dolorosa más dolorosa menos dolorosa J. Si tuviera que repetirse nuevamente la biopsia: 1. La repetiría de la misma forma 2. Necesitaría anestesia regional o general K. a partir de que “pinchazo” ha tolerado peor la biopsia: 1 2 3 4 5 6 igual todos ellos

Fig. 2: Cuestionario de tolerancia entregado a los pacientes.

anal, número de muestras o sangrado inmediato) influyen en su incidencia y valorar si la tolerancia percibida por el realizador es comparable a la percibida por el sujeto y si esta es modificada por el nivel sociocultural, la ansiedad previa o factores locales.

RESULTADOS En 3 pacientes (1%) no fue posible realizar la BTE. En dos por intenso dolor a la introducción del transductor (tolerancia 4 en la apreciación subjetiva del realizador) y en uno de ellos se consiguió pasar

TABLA I

COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA TRANSRECTAL ECODIRIGIDA PROSTÁTICA Y TOLERANCIA SEGÚN EL PACIENTE Y EL REALIZADOR

pero sólo se realizó la ecografía previa sin llegar a tomar muestras (tolerancia 4 al paso del transductor y a la ecografía). Todos tenían estenosis del canal o aumento del tono esfinteriano por fisura anal aguda en un caso y por cirugías anales previas en los otros dos. En otro paciente el dolor sólo permitió tomar muestras de un lóbulo. En el resto se completaron las tomas previstas. La Tabla I muestra los datos de edad, volumen prostático, número de muestras y nivel sociocultural de los pacientes. Se disponía del resultado de anatomía patológica en 178 pacientes, de los cuales 63 (35,4%) presentaron cáncer, 5 (2,8%) neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PINAG), 4 (2,2%) atipia glandular ultraestructural (AGUS) y el resto normal. Las Tablas II y III contienen los datos recogidos por

513

el realizador de la biopsia (RRP, ALZ) durante su realización y al finalizar esta. TOLERANCIA Y FACTORES QUE LA MODIFICAN La Tabla IV presenta los resultados de la encuesta entregada a los pacientes. El 53,2% de los pacientes toleran por igual todos los pinchazos, mientras que el resto consideran que toleran peor la prueba a partir de diferentes momentos. La tolerancia al paso del transductor referida por el paciente empeora de forma significativa en pacientes con tono esfinteriano aumentado (p