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TRABAJOS ORIGINALES

COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PACIENTES QUEMADOS PEDIATRICOS Dres. M. T. Rosanova, G. Mudryck, M. Villasboas, H. Basilico, A. Murruni, F. Quarracino, G. Pérez, V. Alvarez, H. Lopardo, A. Mónaco, G. Berberian

RESUMEN

ABSTRACT

Las infecciones juegan un importante rol en la morbilidad y mortalidad asociada a quemaduras. La experiencia en pacientes pediátricos es escasa. Objetivos: Evaluar las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y de evolución de pacientes pediátricos quemados. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo de 51 pacientes quemados admitidos entre junio 2007 a junio 2008 en la unidad de quemados del Hospital Juan P. Garrahan. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 48 meses (r: 3-241m), 36 p (70%) eran de sexo masculino. La superficie quemada fue entre 1% y 80% (mediana 25%). En 41p (80%) se diagnosticó quemadura de tipo B. Presentaron síndrome inhalatorio 27 p (53%). En 51 pacientes se diagnosticaron 115 infecciones. La sepsis relacionada con la quemadura fue el foco más frecuente: 53 casos (46%). En 19 casos la infección de la quemadura sin sepsis (16%). Bactieremia asociada a catéter en 15 casos (13%) y sólo bacteriemia en 2 p (2%), neumonía en 7 casos, (6%) osteomielitis en 3p (2%), infección urinaria en 8 casos (7%) y en 9 casos (8%) otras infecciones. Cuarenta y dos infecciones (36%) fueron causadas por P aeruginosa spp y 11 (10%) por Acinetobacter spp sólo sensibles a colistin. Infecciones fúngicas fueron detectadas en 22 casos (19%) El tiempo medio de hospitalización fue de 42 días (r: 8-139 d). Diez pacientes (20%) murieron con causas relacionadas con la infección. Conclusiones: Las infecciones juegan un papel importante en los niños quemados. Las infecciones relacionadas con la quemadura (con o sin sepsis) fueron las más frecuentes. Los bacilos Gram negativos multiresistentes fueron los más frecuentes lo que obligó al uso de colistín como única alternativa de tratamiento. La mortalidad de los pacientes estuvo relacionada con la infección.

Infections play an important role in burn-associated morbidity and mortality. However, experience in pediatric patients is scarce. Objectives: To evaluate the epidemiological, clinical, and microbiological features and evolution in pediatric burn patients. Material and methods: We conducted a prospective, descriptive study in 51 burn patients admitted to the burn unit of the Juan P. Garrahan Hospital between June 2007 and June 2008. Results: Mean age of the patients was 48 months (r: 3-241m), 36 patients (70%) were male. The burn surface was between 1% and 80% (median 25%). In 41 patients (80%) a type B burn was diagnosed. Twenty-seven patients had respiratory distress syndrome (53%). In 51 patients 115 infections were diagnosed. Burn-related sepsis was the most frequent focus of infection: 53 cases (46%). Infection without sepsis occurred in 19 cases (16%). Catheter-associated bacteremia was seen in 15 cases (13%) and bacteremia alone in 2 (2%). Pneumonia was found in 7 cases (6%), osteomyelitis in 3 (2%), urinary infection in 8 (7%), and other infections in 9 cases (8%). Forty-two infections (36%) were caused by P aeruginosa spp and 11 (10%) by Acinetobacter spp sensitive only to colistin. Fungal infections were found in 22 cases (19%). Mean time of hospital stay was 42 days (r: 8-139 d). Ten patients (20%) died due to infection-related causes. Conclusions: Infections play an important role in pediatric burn patients. Burn-related infections (with or without sepsis) were the most frequently found. Multiresistant Gram-negative bacilli were the most common causative agents leaving colistin as the only treatment option. Mortality was infection related. Key words: burn, treatment, childens. Medicina Infantil 2009; XVI: 394 - 399.

Palabras clave: quemados, tratamiento, niños. Medicina Infantil 2009; XVI: 394 - 399.

Servicio de Infectología, Cirugía Plástica y Quemados. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan Recibido: 07-04-09 – Aceptado: 02-06-09 Correspondencia: M. T. Rosanova. Combate de los Pozos 1881 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

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INTRODUCCION La infección continúa siendo la principal causa de morbi-mortalidad en los pacientes quemados. El diagnóstico precoz y el manejo adecuado de las infecciones favorecen la curación

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de la herida, disminuyen la incidencia de complicaciones y mejoran el pronóstico del paciente quemado. OBJETIVOS Describir la epidemiología de las infecciones de quemaduras y de otras infecciones en quemados (excluyendo las de quemaduras): respiratorias altas y bajas relacionadas con la injuria térmica, del tracto urinario, intravasculares, etc. MATERIALES Y METODOS Se realizó un estudio prospectivo desde junio de 2007 a junio de 2008. Se consideró como criterio de inclusión a los pacientes con diagnóstico de quemadura aguda que ingresaron a la Unidad de quemados del hospital durante ese período y como criterios de exclusión a los pacientes que ingresaron a Unidad de quemados con diagnóstico diferente a quemadura aguda. Para la recolección de los datos se confeccionó una ficha de seguimiento diario del paciente donde figuraban: nombre, edad, lugar de origen, tipo de quemadura, causa, superficie de extensión de la quemadura, antecedente de internación por el episodio incluyendo días, tratamiento antibiótico recibido y aislamiento microbiológico, tipo y tiempo de tratamiento profiláctico recibido al ingreso a este hospital. Presencia y tipo de infección adquirida en la unidad, aislamientos microbiológicos y patrones de sensibilidad / resistencia, tratamiento (quirúrgico, antimicrobiano tópico o sistémico). Además se evaluaron los días de internación, las complicaciones y la evolución del paciente. DEFINICIONES Indice de Garcés Es un índice de gravedad y de predicción de mortalidad que se calcula: 40; edad del paciente más porcentaje de quemadura multiplicado por 1 en caso de quemadura tipo A; por 2 en caso de AB y por 3 en caso de B. • De 0 a 60 puntos es grado 1 (leve). • 61 a 90 grado 2 (moderado). • 91 a 120 grado 3 (grave). • Mayor a 121 puntos grado 4 (crítico). Infección de herida por quemadura: fue diagnosticada cuando existían signos locales de infección y/o presentaban cultivo microbiológico positivo en muestras de tejido viable. Sepsis asociada a herida por quemadura: fue definida cuando existía evidencia de infección de herida por quemadura con disfunción orgánica concurrente, no necesariamente en asociación con bacteriemia.

Infección asociada a catéter: fue definida como la presencia de hemocultivo positivo en pacientes con catéter central sin otra causa evidente de infección. Bacteriemia fue definida como el aislamiento en hemocultivos de un microorganismo patógeno en un paciente sin catéter central, sin evidencia de disfunción orgánica o de infección extravascular. Infección del tracto urinario, neumonía, celulitis y Síndrome de Shock Tóxico fueron diagnosticados según las definiciones del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y The American Burn Association (ABA)(1). El diagnóstico microbiológico de infección de herida por quemadura se realizó por cultivo de biopsias de tejido viable. RESULTADOS La población estudiada comprendió una “n”de 51 pacientes. Características epidemiológicas Treinta y seis pacientes (70%) eran de sexo masculino. La mediana de edad fue de 48 meses (rango: 3 a 241 meses). La presentación estacional fue en otoño= 7 p, invierno =15, en primavera =16 y en verano =13. La mayoría (69%) eran procedentes de Buenos Aires (interior de la provincia y conurbano) Presentaron enfermedad de base sólo 3 pacientes (6%): metabolopatías (2) y enfermedad neurológica (1). Los mecanismos de quemadura más frecuentes fueron: fuego directo 17p (33%), líquidos calientes 15p (29%), e inflamación de líquidos 11p (23%). Otros 8 (16%) fueron por electrocución, semisólidos calientes y explosión. Características clínicas La mediana de superficie corporal quemada fue del 25% (rango 1 a 80%) El 50% de los pacientes tenía más de 30% de superficie quemada. El índice de Garcés que establece la gravedad y pronóstico de mortalidad en función de la edad del paciente y de la extensión/profundidad de la quemadura fue igual o mayor al grado 3 en 24 pacientes (47%). Las localizaciones de la quemadura se distribuyeron del siguiente modo: cabeza y/o cuello 46p (90%); extremidades superiores 42p (82%); tronco 28p (55%); periné 2p (4%); y extremidades inferiores 30p (59%). Síndrome inhalatorio presentaron 27p (53%). Al momento del ingreso 11p (22%) habían recibido antibióticos previos, derivados de otra ins-

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titución, por sospecha de infección. Las cefalosporinas fueron las indicadas con mayor frecuencia (45%). La mediana de días de administración fue de 3 días (rango: 1 a 8) Se practicaron procedimientos invasivos en 45p (88%) (Tabla 1). TABLA 1: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DE LOS PACIENTES (N:45 P). Procedimiento

N (%)

Mediana en días (rango)

Catéter venoso central (CVC)

43 p (84)

18 (3-91)

Catéter arterial

40 p (80)

18 (7-87)

Sonda vesical (SV)

44 p (86)

18 (2- 98)

Se realizó profilaxis antibiótica en 44p (88%), que correspondió al 100% de los pacientes que ingresaron al quirófano. Piperacilina/Tazobactam fue el antibiótico utilizado con mayor frecuencia: 42p (91%). Se realizó balneoterapia en quirófano en 44 p (88%), con una mediana de 5 días (r: 1 a 27). La escarectomía como procedimiento quirúrgico inicial se practicó en 41p (80%) con un rango de días de 1 a 7 después de su ingreso a la unidad (mediana de 2 días). El autoinjerto se realizó en 41p con una mediana de 17 días (rango 2 a 67 días). desde el ingreso. Recibieron tratamiento tópico 46p (90%). La sulfadiazina de plata fue el antibiótico tópico indicado con mayor frecuencia. Con la emergencia de gérmenes multirresistentes se decidió discontinuar su utilización y se comenzó a aplicar Amuchina (NR) (cloroxidante electrolítico en solución hipertónico de cloruro de sodio) en 15 pacientes (29%). Recibieron antibióticos sistémico 45p (88%), con una mediana de 17días de utilización (r: 4 a 118). Con respecto al uso de colistín se indicó en 36 pacientes (70.5%). El motivo de su uso fue por aislamiento de Pseudomonas aeruginosa multirresistente en 20p (56%), Acynetobacter sp en 8p (22%) y empírico en 8p (22%). El uso empírico se debía a presencia de sepsis intrahospitalarias y por epidemiología local en espera de cultivos, Recibieron tratamiento antifúngico 22p (43%). La Anfotericina B fue indicada en el 100% de casos, con aislamiento fúngico documentado. La mediana de duración del tratamiento fue de 13 días (rango 2 a 35). Características microbiológicas El momento de aislamiento fue diferente según los microorganismos (Tabla 2).

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TABLA 2: AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO SEGUN DIAS DE INTERNACION. Microorganismo

Hemocultivos días mediana (rango)

Tejidos profundos días mediana (rango)

Bacilos gram (-)

14 (2 a 24)

9 (2 a 49)

Cocos gram (+)

15 (3 a 48)

11 (2 a 48)

Hongos

21 (7 a 60)

11(2 a 33)

En 51 pacientes se diagnosticaron 115 episodios de infecciones. Los tipos de infecciones fueron: infección asociada a catéter, bacteriemia, sepsis asociada a herida por quemadura, infección de herida por quemadura, neumonía asociada a asistencia respiratoria mecánica (ARM), infección del tracto urinario asociada a sonda vesical (SV) y otras: osteomielitis, condritis, abscesos de córnea, celulitis y derrame pleural. En la Tabla 3 se detallan los tipos de infecciones, microorganismos aislados y número y porcentajes. EVOLUCION La mediana de días de internación fue de 42 (rango de 8 a 139) La evolución fue: alta 39p (77%), derivación a otra institución 2p (4%), y fallecieron 10p (20%). La causa de muerte estuvo asociada a shock séptico en los 10 pacientes. DISCUSION La infección es la complicación más frecuente y grave del paciente quemado. El riesgo es mayor cuando el compromiso de la superficie quemada es mayor al 30% de la superficie corporal 1. En esta serie un 50% de los pacientes tenía una superficie quemada mayor del 30% que hace a estos pacientes pasibles de adquisición de infecciones. Según los datos de la bibliografía la incidencia global de infecciones en pacientes adultos con quemaduras es cercana al 60% y la infección de la herida, entre el 3 y el 7%(1-6). En pediatría la incidencia de infecciones invasivas es aproximadamente del 14% Estos pacientes son susceptibles no sólo a infecciones de la quemadura sino también a infecciones del tracto respiratorio y a infecciones asociadas a procedimientos invasivos como las del tracto urinario, intravasculares y sepsis. La mayoría de nuestros pacientes tenían procedimientos invasivos dada la gravedad de su cuadro. Existen varios factores que participan en la patogenia de la infección y está estudiada la predisposición a la misma debido a la alteración de

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TABLA 3. ETIOLOGIA DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS. Tipo de infección Infección asociada a catéter

Bacteriemia

Patógeno

Nº

15 (13%)

Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Acynetobacter sp S.aureus Enterococcus faecium Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Alcaligenes xylosoxidans Bacillus sp Candida parapsilopsis

4 3 1 1 1 1 1 1 1 1

2 (2%)

Streptococcus pneumoniae Enterobacter aglomerans

1 1

Nº (%)

Sepsis asociada a herida por quemadura

53 (46%)

Pseudomonas aeruginosa Acynetobacter sp Fusarium Stahylococcus aureus Candida albicans Klebsiella pneumoniae Aspergillus fumigatus Trichosporum asahii Candida parapsilopsis Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Enterococcus faecium Candida guillermondie Candida tropicalis Candida lusitanae Bacillus sp Penicillium Stenotrophomonas maltophilia Mucor sp Alternaria

17 7 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Infección de herida por quemadura

19 (16%)

Pseudomonas aeruginosa Stahylococcus aureus Acynetobacter sp Candida albicans Fusarium Escherichia coli Enterococcus sp Alternaria Proteus sp Aureobasidium pullulans Aspergillus fumigatus

3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1

Síndrome de Shock Tóxico

1 (1%)

Streptococo pyogenes

1

Neumonía asociada a ARM

7 (6%)

Pseudomonas aeruginosa Acynetobacter sp Klebsiella pneumoniae

5 1 1

ITU asociada a SV

8 (7%)

Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Candida tropicalis Klebsiella pneumoniae

5 1 1 1

Osteomielitis

3 (3%)

Pseudomonas aeruginosa

3

Abscesos de córnea

3 (3%)

Pseudomonas aeruginosa

3

Condritis

2 (2%)

Pseudomonas aeruginosa

2

Derrame pleural

1 (1%)

Candida albicans

1

Celulitis

1 (1%)

Staphylococcus aureus

1

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la función inmunológica específica, humoral y celular 1-2. El manejo adecuado del paciente quemado incluye la observación frecuente de la herida y del tejido circundante a los efectos de detectar precozmente la presencia de infecciones y realizar el tratamiento adecuado junto al cuidado extremo en los procedimientos invasivos para evitar infecciones sobreagregadas. Los estudios multicéntricos muestran que los microorganismos responsables de las infecciones pertenecen habitualmente a la flora endógena del propio paciente que puede ser colonizado por la flora hospitalaria, remarcando la importancia de las medidas de control de infecciones en estos pacientes. En un estudio publicado por el CDC (Comité de Control de Enfermedades de EEUU) que analiza una muestras 1234 pacientes quemados, Staphylococcus aureus fue aislado en el 23% de los casos, Pseudomonas.aeruginosa en el 19.3% y Candida.albicans en un 3.5% de los casos 1-6. En este trabajo las infecciones correspondientes al sitio de la quemadura con o sin sepsis, fueron las mas frecuentes. Los microorganismos Gram negativos multiresistentes como Pseudomonas.aeruginosa y Acinetobacter sp. ocuparon los primeros lugares en los aislamientos microbiológicos. Uno de los desafíos más importantes en las unidades de quemados es el uso adecuado de antibióticos tanto tópicos como sistemicos 7-17. La utilización de profilaxis antibiótica es un tema controvertido. La literatura internacional recomienda la no utilización, con excepción de tres situaciones: al realizar el debridamiento de las lesiones dado que se ha descripto un riesgo de bacteriemia de 15%, en el autoinjerto y en los niños en el período inicial post quemadura cuando existe sospecha de infección7-17. En esta serie Piperacilina Tazobactan fue el antibiótico mas utilizado como profilaxis frente a procedimientos quirúrgicos Para la utilización de antibióticos sistémicos se han propuesto algunas reglas básicas, a saber: 1- El paciente quemado estará siempre expuesto a microorganismos por más limpio que sea el ambiente; 2- Se debe determinar el microorganismo causal antes de la indicación de un antibiótico; 3- Utilizar combinaciones de antibióticos sólo cuando se haya demostrado su eficacia; 4- Cuánto más antibióticos sean utilizados simultáneamente mayor será la probabilidad de desarrollo de cepas bacterianas resistentes o sobreinfecciones micóticas; 5- La duración del tratamiento debe ser la adecuada; 6- Las dosis deberán ser ajustadas de acuerdo

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con las concentraciones séricas7. Por la epidemiología local con gérmenes multiresistentes debimos utilizar colistín como única opción terapéutica en algunos casos 18. Con respecto al tratamiento tópico con antimicrobianos, es controvertida su validez en el manejo de las infecciones de las quemaduras. En los últimos años se han utilizado la balneoterapia diaria con agua corriente, la antisepsia con clorhexidina, la curación con sulfadiazina de cerio en los primeros siete días y la curación con sulfadiazina de plata posterior hasta lograr la cicatrización final. Hay pocos estudios con el uso de amuchina tópica que debimos implementar por la documentación microbiológica de la unidad Con respecto a la balneoterapia, en muchos centros se la utiliza como parte del manejo habitual. Si bien se han definido sus beneficios, es claro que puede ser una fuente potencial de transmisión de microorganismos, que puede ser evitada si se cumplen adecuadamente las recomendaciones de prevención. Las tasas de mortalidad son variables, entre 3.5 a 7% según la extensión de la quemadura, la edad del paciente y la presencia de falla multiorgánica. La mortalidad en nuestros pacientes fue de 20% que podría adjudicarse a que es un centro de referencia con pacientes de mayor gravedad por extensión e índice de Garcés 19-20. CONCLUSION La quemadura en el paciente pediátrico es una situación clínico-quirúrgica de alto impacto asistencial, social y económico que requiere de un grupo multidisciplinario que actúe mancomunadamente. En nuestros pacientes la infección de la quemadura con o sin sepsis fue la más común. Los bacilos Gram negativos multiresistentes constituyen un problema emergente en las unidades de quemados. El uso de colistin como única opción terapéutica se ha revalorado 21. El mejor conocimiento de las tasas de infecciones locales y su etiología nos permite implementar un programa de manejo y prevención de infecciones adaptando las recomendaciones internacionales a la situación de la Unidad de Quemados del hospital. Ello permitirá mejorar la calidad de atención de los niños, una utilización más racional de los recursos y la reducción de los costos hospitalarios. REFERENCIAS 1.

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