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TRABAJOS ORIGINALES

DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN PACIENTES PEDIATRICOS CON CARCINOMA DIFERENCIADO TIROIDEO Dres. L. Felipe, D. Filippo, V. Herzovich, R. Rubio, S. Iorcansky, S. Moguillansky

RESUMEN

ABSTRACT

En 25 pacientes con Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT) atendidos en nuestro hospital entre 1990 y 2005, analizamos retrospectivamente los signos clínicos, antecedentes personales y familiares, exámenes por imágenes e histopatología., con el objetivo de evaluar la utilidad del diagnóstico por imágenes. El 72% fueron mujeres y 28% varones. La edad promedio al diagnóstico fue de 10 años, rango: 4 años y 9 meses a 16 años. Presentaron antecedentes familiares de patología tiroidea el 26%. El motivo de consulta más frecuente fue la aparición de adenopatías en cuello, sólo en un 10% de los pacientes fue nódulo tiroideo, sin embargo 20 de ellos presentaron tumoración cervical asociada a ganglios regionales. Tres pacientes fueron derivados con diagnóstico de cáncer por biopsia de un ganglio cervical. La Ultrasonografía (US) mostró en 33% compromiso difuso bilateral y 67% unilateral, predominando el patrón nodular heterogéneo, hiperecogénico, contorno irregular y calcificaciones. Asimismo se realizó Eco-Doppler en 11/25 pacientes, que mostraron flujo intranodular con vasos tortuosos y distribución anárquica. El 64% tenía adenomegalias regionales. El 32% presentaba metástasis pulmonares al diagnóstico confirmadas por Tomografía Computada (TC). Todos los pacientes con CDT presentaron la forma papilífera. Cuatro pacientes desarollaron cáncer medular de tiroides derivado de las células parafoliculares: 2 pacientes correspondieron a la forma familiar MEN 2A, 1 fue MEN 2B y la cuarta paciente presentó un Ca Medular esporádico. En todos los casos el tratamiento fue la tiroidectomía total y extirpación de los ganglios regionales seguida por dosis terapéuticas de I 131. La US es el método más utilizado y de enorme valor para el diagnóstico de la patología nodular tiroidea siendo el método complementario de elección al examen físico.

We retrospectively analyzed clinical signs, personal and familiar antecedents, and imaging and histopathological studies in 25 patients with differentiated thyroid cancer (DTC) seen at our hospital between, 1990 and 2005, with the objective to assess the usefulness of imaging-based diagnosis. Of the patients, 72% were female. Mean age at diagnosis was 10 years, range 4.9 to 16 years. Twenty-six percent presented personal antecedents of thyroid disease. The most frequent reason for consultation was adenopathies in the neck; only 10 % consulted because of a thyroid nodule. However, 20 patients presented tumor mass in the neck associated with regional lymph node involvement.Three patients had already been diagnosed with DTC by lymph-node biopsy. Ultrasonography (US) showed bilateral diffuse involvement in 33 % and unilateral in 67%, with a predominantly heterogeneous, hyperechoic pattern with irregular contour and calcifications. Echo Doppler was performed in 11/25 patients and showed Intranodular flow with distorted vessels. Adenomegaly was found in in 64 %. Thirty-two percent presented lung metastasis on Computed Tomography (CT) scan. All patients with DTC presented papillar carcinoma. Four patients had medullary thyroid cancer of parafollicular cells: two patients with familial-form MEN 2A, one with MEN 2B and the remaining one with a sporadic form. Total thyroidectomy and dissection of the lymph nodes was performed in all patients followed by 131I treatment. US combined with physical examination, is the diagnostic method of choice in thyroid pathology. Key words: Thyroid cancer, Children, imaging. Medicina Infantil 2006; XIII: 86 - 92.

Palabras Claves: Carcinoma de Tiroides, Niños, Imágenes Medicina Infantil 2006; XIII: 86 - 92.

Area de Imágenes, Servicios de Endocrinología, Cirugía General. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Dra. Laura Felipe. [email protected] Tel: 4308-4300 - Int. 1268 Combate de los Pozos 1881. (1245) Buenos Aires.

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INTRODUCCION El carcinoma tiroideo en niños representa el 1.5% de todos los tumores antes de los 15 años, y el 7% de los de cabeza y cuello durante la infancia, predominando en el sexo femenino (60%).

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El retraso en el diagnóstico en los pacientes más jóvenes es consecuencia de errores en la interpretación de los hallazgos semiológicos, ya que los nódulos tiroideos no son detectados y las adenopatías en la población juvenil se malinterpretan como faringitis u otras alteraciones infecciosas, así como las metástasis en pulmón, con su distribución miliar es confundida con tuberculosis 1-2. La aparición de un nódulo en la región anterior del cuello es la forma de presentación más frecuente y puede estar asociada a adenopatías cervicales 3. La Tasa de aparición de nuevos casos en nuestro país es de 0.8/1.000.000 por año en la población de menores de 19 años, y coincide con datos mundiales que dan una incidencia de 0.5/1.000.000 anual 4. El tipo histológico prevalente es el carcinoma papilar, y más raros, el tipo folicular, anaplásico y medular (5%). La US es la técnica de imagen de primera elección para confirmar la sospecha clínica de enfermedad tiroidea, ya que permite la evaluación morfológica (modoB) y de su patrón vascular (Doppler color) posibilitando la distinción entre lesiones sólidas y quísticas. Permite además, evaluar la respuesta terapéutica mostrando las variaciones del tamaño glandular y/o nodular, y detectar recidivas en pacientes tratados quirúrgicamente por carcinoma tiroideo. La utilidad de Doppler color o Power angio, es para determinar el grado de vascularizacion y la distribución de ese flujo en la lesión nodular (anárquico, regular, intranodular o perilesional). Mediante la combinación del examen clínico y los diferentes signos ecográficos, se podría orientar hacia el carácter de malignidad de la lesión 1-5. Otros métodos de diagnóstico por imágenes son el centellograma, la Tomografía Computada de Alta Resolución (TCAR) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). La centellografía permite detectar la funcionalidad de los nódulos tiroideos según el grado de concentración o la ausencia del radiotrazador. Los isótopos más utilizados son I 131 (es captado y organificado por las células tiroideas) y Tc-99m (sólo es captado). Es un método limitado para el diagnóstico de lesiones menores de 1cm y es poco específico para definir malignidad. La TCAR es el método de elección para la metástasis en el parénquima pulmonar, que se caracteriza por la infiltración del intersticio septal de tipo nodular y la presencia de nodulillos subpleurales. La RMN es de gran utilidad para diferenciar compromiso ganglionar y otras estructuras del mediastino.

La Punción aspiración con aguja fina (PAAF) es un método de gran valor para el diagnóstico etiológico de las lesiones, pero debe ser realizado por manos experimentadas tanto para la extracción del material como para la correcta lectura citológica. OBJETIVOS Analizar las imágenes obtenidas en los pacientes con diagnóstico de CDT papilífero y medular. Tratar de definir un patrón orientador hacia la diferenciación diagnóstica de patología tiroidea maligna. MATERIAL Y METODOS Se realizó un análisis retrospectivo de los registros de 25 pacientes con diagnóstico de carcinoma tiroideo atendidos en nuestro hospital durante el período comprendido entre abril de 1990 y marzo de 2005. Evaluamos al momento del diagnóstico: aspectos clínicos, antecedentes personales y familiares de patología tiroidea, exámenes por imágenes e histopatología. Para la estadificación clínica, se utilizó una modificación de la propuesta por De Groot, basada en estadios de agresividad creciente. (I: intraglandular; II: Metástasis (MTS) a ganglios regionales; III: invasión a estructuras vecinas; IV: MTS a distancia). Se realizó US (en modoB) con transductores lineales de alta frecuencia (10Mhz) y en 11 pacientes se completó el estudio con ecografía Doppler color y/o Power angio, para evaluar la vascularización. Se realizaron 13/25 estudios con TC convencional y en ocho pacientes, con TCAR. El protocolo de estudio de TCAR se realizó con cortes de 2 mm de colimación a intervalos de 10 mm obtenidos desde el vértice a la base pulmonar al final de la espiración y con el paciente en posición supina. Los datos obtenidos se analizaron con el programa Epi Info versión 6.04. Se utilizó prueba de Mann Whitney y determinación de Chi cuadrado para el análisis estadístico. RESULTADOS El grupo de pacientes incluyó 18 mujeres (72%) y 7 varones (28%). La edad promedio al diagnóstico fue de 10 años (rango 4 años y 9 meses a 16 años). El motivo de consulta más frecuente fue el de tumoración cervical asociada a adenopatías en 20 pacientes (80%) (Figura 1). Presentaron antecedente de patología tiroidea 6 pacientes (26%), siendo 1/6 hipertiroidismo, 3/6 Tiroiditis Linfocitaria Crónica (TLC), y 2/6 adenomas tiroideos. En dos pacientes se pre-

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sentó como segundo tumor por tratamiento previo de radioterapia, uno por histiocitosis y otro por rabdomiosarcoma embrionario retroperitoneal. Tres presentaban Ca medular como componente del síndrome de MEN 2A y B, y uno, Ca medular esporádico. La US prequirúrgica realizada en 20 pacientes mostró compromiso unilateral en 13/21 pacientes (Figuras 2 A y B, 4 A), difuso bilateral en 7/21 (Figuras 3 A y B), siendo predominante el patrón nodular heterogéneo, hiperecogénico, de contorno irregular y con calcificaciones (Figuras 3, 5 A, 11). En 11 pacientes (44%) se realizó la evaluación Doppler color encontrándose en todos flujo intranodular con vasos tortuosos y distribución anárquica (Figuras 4 B, 5 B, 6 B). En 16/18 pacientes (64%) se observaron adenomegalias regionales aisladas o en conglomerados, con ecoestructura similar al tejido tiroideo comprometido (Figuras 2C, 4 C). El tamaño de las mismas estuvo comprendido entre 1.0 y 2.0cm en 12/13 pacientes. Los centellogramas tiroideos realizados con I 131 mostraron zonas hipocaptantes en tiroides en 11/14 pacientes (Figura 7). En 8 (32%) se observaron metástasis pulmonares por tomografía computada de alta resolución (Figura 8), seis de éstas fueron corroboradas por el Rastreo Corporal Total (RCT) con I 131 (Figuras 9, 10 y 12). El tipo histopatológico más frecuente fue carcinoma papilar en 21/25 pacientes, y carcinoma medular en 4/25 pacientes, dos de ellos fueron tiroidectomizados por ser portadores de la mutación del protooncogen RET. Al momento del diagnóstico no se observó mayor ocurrencia de metástasis pulmonares en aquellos pacientes que presentaron solamente metástasis en ganglios regionales. (p=0.37). Por el contrario, en los pacientes más jóvenes, los tumores fueron más grandes, más penetrantes en los tejidos vecinos, con metástasis en ganglios del cuello y alto riesgo de diseminación pulmonar. El tratamiento quirúrgico fue en todos los ca-

A

B

C Figura 2: A y B: Cortes transversal y longitudinal de lóbulo derecho de tiroides: imagen nodular sólida, heterogénea con calcificaciones. C: Formaciones ganglionares láterocervicales, de iguales características.

A

B Figura 1: Niña con tumoración cervical.

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Figuras 3 A y B: Corte transversal sobre ambos lóbulos tiroideos. Compromiso difuso bilateral multinodular. Presencia de calcificaciones.

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B Figuras 4 A, B: Corte transversal de glándula tiroidea. Afectación unilateral. Formación nodular de contorno irregular, heterogénea con microcalcificaciones. Flujo Doppler color intranodular. C: Presencia de adenomegalia regional de iguales características ecográficas.

Figuras 5 A y B: Corte transversal y longitudinal sobre lóbulo derecho de tiroides. Nódulo difusamente heterogéneo con calcificaciones y flujo. Doppler color intranodular.

Figuras 6 A y B: Corte transversal y longitudinal sobre el lóbulo tiroideo izquierdo. Formación nodular mixta, de contorno irregular y flujo Doppler color intranodular.

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Figura 9: Rastreo corporal total con captación a nivel del cuello.

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I. Hiper-

Figura 7: Centellograma tiroideo con I 131. Lesión hipocaptante (fría) en lóbulo izquierdo e istmo de tiroides. Tejido tiroideo normal con captación del radiotrazador en lóbuloderecho (flecha).

Figura 10: Rastreo corporal total con 131I. Captación difusa del radiotrazador a nivel pulmonar.

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N mero de pacientes

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Figuras 8 A y B: TC de alta resolución. Paciente con carcinoma papilar. Presencia de micronódulos subpleurales y engrosamiento septal nodular.

9

8

1 HIPERECOG HIPOECOG MIXTOS (n=12) (n=6) (n=3) Grupos seg n ecogenicidad

Contorno irregular

Calcificaciones

Doppler intranodular

Figura 11: Grupos nodulares según ecogenicidad. Características ultrasonográficas.

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37% RX+TC+RCT

38% TC+RCT

25% TC

Rx: radiograf a, TC: tomograf a computada, RCT: rastreo corporal total

Figura 12: Detección de metástasis pulmonares según modalidad diagnóstica.

sos tiroidectomía total y extirpación de los ganglios metastáticos regionales seguido con dosis terapéuticas ablativas de I 131. DISCUSION La exposición a radiación ionizante aumenta la ocurrencia de enfermedad tiroidea maligna. Es conocida su asociación con nódulos tiroideos. Dos de los pacientes presentaron segundo tumor asociado a tratamiento radioterápico. Uno de ellos recibió radioterapia corporal total (RDT) por rabdomiosarcoma embrionario retroperitoneal, y otro recibió en cuello por histiocitosis 5, 7,8. Seis pacientes mostraron antecedentes de patología tiroidea autoinmune. La enfermedad tiroidea autoinmune que abarca en sus extremos a la TLC y al hipertiroidismo (Enfermedad de GravesBasedow), es la causa más común de bocio en niños y adolescentes. Diversos trabajos en pacientes adultos sugieren que es un factor inducido localmente en respuesta al cáncer y que tendría un efecto limitante 4. El carcinoma medular de tiroides (CMT) puede presentarse de forma esporádica o familiar, formando parte del Síndrome de Neoplasia Endócrina Múltiple (MEN 2). No es sensible a la radioterapia ni a la quimioterapia, y la cirugía es aplicable en estadios iniciales del mismo. La búsqueda de la mutación del Protooncogen RET (responsable de MEN 2 y su asociación a tumores) en los familiares, permite realizar la tiroidectomía preventiva. En nuestra población, dos pacientes correspondían a SNEM 2A, portadores de la mutación de protooncogen RET, a los que se les realizó cirugía en forma preventiva 9. La US es un método altamente sensible para detectar nódulos tiroideos, aunque no es específico para distinguir procesos benignos de malignos. Para esto es necesario completar el estudio

del paciente con PAAF del nódulo y/o adenopatía cervical, que alcanzan una certeza diagnóstica en aproximadamente el 90% de los casos, aunque su principal limitación está dada por la toma inadecuada de la muestra 11. En el carcinoma tiroideo, se describen los patrones ecográficos nodular (con o sin límites definidos) y difuso (alteración difusa de la ecoestructura por múltiples nódulos). La US presenta gran sensibilidad (90%) e incrementa su especificidad con la evaluación Doppler color. En diferentes trabajos se destaca que la asociación de ausencia de halo, presencia de microcalcificaciones y flujo intranodular, determinan una especificidad del 97% para procesos malignos1,2,4,10. En nuestra observación, predominó el compromiso unilateral (13/21) y el patrón ecográfico nodular heterogéneo, hiperecogénico, de contorno irregular, con microcalcificaciones, y flujo intranodular en 11/11pacientes en los que se evaluó vascularizacion. El agrandamiento de ganglios linfáticos puede ser secundario a procesos inflamatorios (adyacentes a vasos, al polo inferior e istmo tiroideos, inespecíficos, hipoecoicos, ovales, únicos o múltiples) o bien, a carcinoma ( redondeados y con ecoestructura similar al tejido tiroideo comprometido). Este último hallazgo se evidenció en 16 pacientes,y en particular, en una niña con seguimiento prolongado de adenopatías cuya ecoestructura heterogénea no correspondía a la habitualmente observada en ganglios inespecíficos. La presencia de adenopatías regionales con ecoestructura similar al tejido tiroideo, resultó ser de gran valor, por su frecuencia en nuestra población, y se puede considerar como un dato orientador de patología maligna. En 14/25 de nuestros pacientes se realizó centellografía de tiroides, resultando la lesión mayoritariamente hipocaptante, concordante con los datos de la bibliografía. En la mayoría de los casos, el carcinoma tiroideo se presenta como nódulo frío o hipocaptante por centellografía con I 131o Tc-99m, y su especifidad es de aproximadamente del 10% para establecer diagnóstico, no pudiendo definir los microcarcinomas (con diámetro menor a 1 cm) 12. Las metástasis pulmonares pueden no ser detectadas por radiología en hasta un 50% de los pacientes,por presentar patrón radiológico micronodular (diámetro menor de 10 mm). La mayor sensibilidad en la detección de metástasis se logra con la TC. El RCT con I 131 presenta gran sensibilidad para esta evaluación. La TCAR es superior a TC convencional para detectar los micronódulos de ubicación subpleural predominante y engrosamiento del intersticio peribroncovascular y septal, de forma lisa y/o nodular (signo del septo arrosariado). Este estudio se debe realizar sin con-

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traste iodado endovenoso ya que el mismo disminuye la captación del I 131en el tejido residual y/o en las metástasis funcionantes 13,14. Las metástasis pulmonares responden parcialmente al tratamiento con radioiodo (I 131)por lo que son necesarios varias dosis de I 131. Una correcta estadificación permite calcular la dosis terapéutica de 131I que complementará al tratamiento primario quirúrgico. Se recomienda la tiroidectomía total y resección de ganglios metastásicos, si los mismos estuvieran presentes 15,16.

REFERENCIAS

CONCLUSIONES La US resulta un método adecuado para demostrar el compromiso de la glándula tiroides y de adenomegalias asociadas ya que la caracterización de las mismas puede colaborar en el diagnóstico y el tratamiento precoz. Para la detección de las metástasis pulmonares, características del carcinoma de tiroides (micronódulos subpleurales, engrosamiento intersticial septal nodular), el método radiológico más adecuado es la TCAR. El hallazgo de adenopatías regionales con ecoestructura semejante al tejido tiroideo afectado, sería un dato fuertemente orientador de patología maligna. Ante la presencia de un nódulo tiroideo en un niño, y/o adenomegalias sospechosas, la combinación de los distintos métodos por imágenes propuestas, la PAAF, y el examen clínico, permiten orientar al diagnóstico y adecuar el tratamiento a la severidad del tumor.

6.

Agradecimientos Al Dr. Alberto Goldberg por su colaboración en la realización de este trabajo.

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