COMUNICACIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA PARA ALUMNOS DE MEDICINA.
PRÓLOGO
Juan Gérvas, médico general jubilado, Equipo CESCA, Madrid y profesor visitante de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid (España).
[email protected] www.equipocesca.org @JuanGrvas Los humanos somos seres complejos, no complicados. En una visión simple se tiende a ver a los humanos como seres complicados cuya comprensión en piezas (genéticas, bioquímicas, embriológicas, anatómicas, fisiológicas, psicológicas y patológicas) permite la curación de las enfermedades. Dicha visión implica que "el conjunto es igual a la suma de las partes", pero tal principio no se cumple en Medicina pues los pacientes son todos distintos y siempre nos sorprenden con su forma de enfermar. Bien se dice que "no hay enfermedades sino enfermos". De hecho, los humanos somos sistemas complejos y por tanto es impredecible el resultado final de la suma de circunstancias que llevan al enfermar. Por ello no hay dos pacientes iguales, ni dos situaciones clínicas idénticas. En el estudio de la Medicina es lógico el análisis del ser humano, en el sentido de "descomponerlo" en piezas pero esto es sólo un artificio que debería llevar a comprender el conjunto, yendo incluso más allá de la simple suma de las partes. En este sentido, muchas veces falla la enseñanza de la Medicina pues se supone que el estudiante será capaz por sí mismo de llegar a una comprensión del conjunto. Es decir, se espera que el estudio por separado de la Cardiología, la Cirugía, la Psiquiatría, la Pediatría, la Endocrinología, la Dermatología, la Salud Pública, la Traumatología, la Ginecología y las demás especialidades llevará a la comprensión del enfermar humano, del paciente en su complejidad. Sin embargo, ni siquiera es suficiente la síntesis de este conocimiento pues "el médico que sólo Medicina sabe, ni Medicina sabe". Los aspectos sociales y culturales son clave para entender el enfermar humano. Por ejemplo, cuando se habla de "estilos de vida" en muchos casos se olvida que no se eligen tales estilos sino que son "condiciones de vida" que se imponen. Así, la pobreza en los países ricos suele asociarse con el abuso del tabaco y del alcohol, con el desempleo y con la obesidad. Para cambiar tales condiciones de vida lo clave es disminuir la desigualdad económica, mejorar el mercado de trabajo y fomentar la educación formal. Resulta incluso ofensivo para la
dignidad del paciente insistir en el control individual pues escapa en mucho a la propia voluntad. Los problemas sociales requieren respuestas sociales, no respuestas médicas individuales. Desde luego, en la espera de las respuestas sociales no cabe hacer dejación de responsabilidades y los médicos tienen capacidad de ayuda frente a las consecuencias de los problemas sociales en los individuos, familias y comunidades. Por ejemplo, el consejo sereno en la consulta contra el tabaco y la prestación de servicios ante la EPOC, el infarto de miocardio y los distintos cánceres asociados al tabaquismo. Pero la respuesta correcta exige comprensión global y, con los pacientes, ciencia, compasión, empatía y piedad. Un médico es un profesional sanitario altamente cualificado capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas ante problemas complejos de salud en condiciones de gran incertidumbre, para lo que necesita una continua actualización. Este profesional establece un compromiso tácito con el paciente para ofrecerle lo mejor de su conocimiento y de su saber hacer. El objetivo no es "salvar vidas" pues ninguna se salva (todos los humanos mueren, Ley de Hierro de la Epidemiología) sino cambiar causas de muerte, pues algunas se pueden evitar y, sobre todo, ofrecer mejor calidad de vida y de muerte. La muerte del paciente no es el fracaso de la Medicina, sino el final de la vida y sólo es fracaso si hubiera sido evitable o si ha sido indigna por una atención deficiente (falta de control del dolor, ansiedad, estreñimiento, insomnio, etc). Por todo ello la Medicina hay que ejercerla con el sentido de humildad, sin arrogancia, a sabiendas de que la enfermedad y la muerte son inevitables, y que es mucho lo que ignoramos. Se precisan "médicos con fronteras", que tengan límites y no vendan la juventud eterna sin dolor y que sepan que no son dioses sino sanadores, y por ello es imperativo trabajar con la "ética de la ignorancia" (compartiendo lo que no sabemos) y con la "ética de la negativa" (evitando el uso de recursos innecesarios que provocan más daños que beneficios). No basta la satisfacción del paciente pues sabemos que a mayor satisfacción más ingresos hospitalarios, mayores costes y mayor mortalidad. Sólo hay un especialista médico capaz de sumar los aspectos orgánicos, psicológicos y sociales de las distintas enfermedades y problemas de salud de los pacientes: el médico de cabecera (el médico de familia en España, médico general en países como el Reino Unido)1. Por ejemplo, sólo el médico 1
Llamamos médico de cabecera al médico de familia, al médico que atiende al paciente y a su familia en todos los casos y situaciones (en el consultorio y en el domicilio del paciente, desde la concepción a la muerte, y desde la salud a la enfermedad) y que solicita el trabajo de consultor del médico especialista focal en situaciones episódicas que requieren tecnología o conocimientos específicos. El nombre de “médico de cabecera” alude a la visita a domicilio, a estar junto a la “cabecera” de la cama del paciente; también alude a consejero muy cercano, de la familia, que se frecuenta y aprecia. El médico general se transformó en “médico de familia” en los EEUU, en la década del 60 del siglo XX, por el rechazo del Comité de Especialización a reconocer como una especialidad lo que se dedicaba a lo general. El nombre de médico de familia es el que se emplea oficialmente en Canadá, Brasil y en España y en otros países. Persiste el nombre oficial de médico general en el Reino Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Francia, Nueva Zelanda y otros países. En la Unión Europea (27 países, 500 millones de habitantes) para
de cabecera puede coordinar la atención a pacientes muy complejos pero muy frecuentes como aquel que padece al tiempo diabetes, hipertensión, artrosis de cadera e insuficiencia cardíaca y además vive solo, de una pensión paupérrima y está recluido en su domicilio. Estos pacientes también pueden sufrir problemas de salud agudos y frecuentes, como gripe, esguince de tobillo y herida incisocontusa en pantorrilla. No es raro que tales pacientes tomen más de cuatro medicamentos y que en algún caso sufran efectos adversos por los mismos. Además, estos pacientes sumamente complejos se dan a todas las edades pues la multimorbilidad se incrementa con los años, pero muchas veces se presenta desde antes del nacimiento. ¿Quién puede atender con ciertas garantías científicas a los pacientes en su complejidad? El médico de cabecera en atención primaria. Lamentablemente, la atención primaria es asignatura casi ausente en la enseñanza de la Medicina en España. El resultado final es que el estudiante apenas conoce otra cosa que las especialidades focales y los hospitales. Es decir, la atención episódica a procesos específicos de enfermar. Por ejemplo, en Oncología el estudiante aprende sobre el caso del paciente con cáncer de pulmón pero suele ignorar cómo compatibilizar la atención en ese enfermo que además padece granulomatosis de Wegener y diabetes, es viudo y padre de tres hijos, uno de ellos con síndrome de Down, y lo acaban de echar del trabajo. Cada paciente es un mundo y la aproximación de la atención especializada es necesaria pero no suficiente. Algún médico tiene que "sumar" en cada paciente los problemas de salud y las enfermedades con sus tratamientos, su situación personal, familiar y social, sus valores, creencias y expectativas, su cultura y sus costumbres de forma que se logre un beneficio final como sumatorio de todas las posibilidades de las intervenciones médicas. Ese es, justo, el trabajo del médico de cabecera. El énfasis en las enfermedades como entidades individuales y en la Medicina como suma de especialidades focales lleva a la sobrevaloración de la tecnología (la fascinación tecnológica) y a la tiranía del diagnóstico. Se olvidan las técnicas "blandas" del simple escuchar y de la exploración física que, sin embargo, pueden llevar al diagnóstico y al tratamiento correctos en el 90% de los problemas de salud. Se ignora, también, que se puede ejercer con gran calidad sin tener que llegar siempre al diagnóstico; por ejemplo, casi la mitad de los dolores abdominales se resuelven sin llegar a un diagnóstico final y todo lo que se precisa es la escucha y la exploración física. El resultado final de la fascinación tecnológica es que resulta raro, por ejemplo, "tocar" al paciente, ni siquiera para darle la mano al recibirlo y al despedirlo, o al menos para explorarlo físicamente. trabajar en el Servicio de Salud público se exige el título de especialista en Medicina General-de Familia (residencia de tres años, como mínimo),
Parecería que es posible ofrecer atención médica de calidad sólo a través de la tecnología. Ello refleja gran ignorancia pues la calidad en Medicina es, y debe ser, al tiempo técnica y humana. Incluso en sentido egoísta conviene ofrecer cálida calidad técnica, pues presentan menos reclamaciones judiciales los pacientes en cuya atención se han cuidado la dignidad en el trato y los valores clínicos como respeto, confianza y cortesía. El estudiante debe aprender el uso apropiado de la Medicina Basada en Pruebas (en la "Evidencia") pero practicando una Medicina Basada en la Cortesía. Cortés es, por ejemplo, dejar hablar al enfermo y convertir cada consulta en "sagrada". Saber escuchar al paciente y a su familia es una virtud que produce grandes réditos. Muchas veces el relato del paciente es un libro abierto para el diagnóstico. Y en todos los casos, la escucha es terapéutica. Sin embargo, los estudios demuestran que los médicos (especialistas focales y de cabecera) apenas dejan unos segundos de libre expresión pues en seguida cortan al paciente para interrogarlo y con ello cierran el grifo a un relato que es casi siempre clave en el diagnóstico y en el tratamiento. Con todo ello el estudiante aprende modelos que repite y le llevan a centrarse en el paciente que gusta: en el que tiene un diagnóstico raro, exige alta tecnología y/o responde pronto y por completo al tratamiento, Pero esos pacientes son pocos y poco complejos. El saber del médico debe ofrecerse a todos los enfermos para mitigar el cumplimiento de la Ley de Cuidaros Inversos: "cuantos más cuidados precisa un paciente, menos recibe; y esto es más cierto cuanto más se orienta a lo privado el sistema sanitario". La equidad es valor central que justifica socialmente el trabajo del médico y la existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal. Es equidad ofrecer servicios según necesidad, y eso no se logra perfectamente en ningún caso, y en muchas ocasiones lo que predomina es lo contrario. La equidad se suele estudiar respecto al acceso a los servicios sanitarios, y en general en España es alta (excepto para algunas minorías como los drogadictos, gitanos, prostitutas y vagabundos y desde el Real Decreto 16 de 2012 también para los inmigrantes sin papeles y otros). Sin embargo, hay que asegurar la equidad también dentro de la consulta, cuando se atiende a pacientes pobres, analfabetos, homosexuales, minusválidos físicos, esquizofrénicos, sordos, ciegos, etc. Los estudios demuestran reiteradamente que la equidad falta en la atención a todos estos pacientes con "variaciones". Por ejemplo, se retrasa el diagnóstico de cáncer de mama en las mujeres que utilizan silla de ruedas, por la dificultad para la exploración física. Así mismo, el embarazo en las mujeres sordas suele recibir atención de baja calidad. ¿Qué hacer? El estudiante puede aprender de su contacto con los médicos de cabecera y con la
atención primaria para ser consciente de las deficiencias de su formación y para adquirir una visión holística del enfermar en la comunidad. Este libro es una buena introducción al mundo "de verdad", al de la complejidad de los pacientes en su hábitat natural.