Concordancia entre el Gleason de las biopsias externas, las biopsias revisadas y el espécimen de la prostatectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología

Investigación original

urol.colomb. Vol. XIX, No. 3: pp 41-48, 2010

Vanessa Cortés Barrera1, Rodolfo Varela2 MD, Residente IV año Urología. Universidad Nacional de Colombia, [email protected] MD, Jefe Servicio de Urología. Instituto Nacional de Cancerología. [email protected]

Diseño del estudio: Observacional analítico Nivel de evidencia: IIB El autor declara que no tiene conflicto de intereses

Resumen

Palabras Clave: Próstata. Biopsia. Prostatectomía. Histología. Neoplasias prostáticas. Recibido: 19 de septiembre de 2010. Aceptado: 1 de noviembre de 2010.

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Objetivos: En una serie de pacientes remitidos al Instituto Nacional de Cancerología con sospecha o diagnóstico de cáncer de próstata, determinar el grado de correlación entre el Gleason reportado en la biopsia de próstata externa (de las diferentes instituciones de remisión), el de la revisión de la unidad de patología del INC y el reportado en la pieza quirúrgica de la prostatectomía radical. Conocer las características demográficas de éste grupo de pacientes remitidos al INC en el período 2006-2009. Materiales y métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de 108 pacientes a quienes se efectuó prostatectomía radical en el INC. Se completó una base de datos con las características demográficas de los pacientes y el reporte de Gleason de la biopsia externa, el de la revisión por la unidad de patología del INC y el reportado en la patología del espécimen quirúrgico. El nivel de acuerdo entre el Gleason de las biopsias y el Gleason del especímen quirúrgico se estimó por medio del coeficiente Kappa. Resultados: El índice kappa para el Gleason de la biopsia externa y el Gleason del espécimen quirúrgico fue de 0.10. El índice kappa del Gleason producto de la revisión de la biopsia externa por patólogos del INC y el Gleason del espécimen quirúrgico fue de 0.34, mostrando mayor nivel de acuerdo y por tanto, mayor capacidad para predecir la histología de la prostatectomía radical.

Cortés, V.; Varela, R.

Concordance between the Gleason Classification of external biopsies, centrally confirmed biopsy reports and radical prostatectomy specimens at Instituto Nacional de Cancerologia Abstract Purpose: To determine the agreement level between the Gleason classification from external biopsies, centrally reviewed biopsies and radical prostatectomy specimens in a series of patients referred to Instituto Nacional de Cancerologia with a suspected or diagnosed prostate cancer. We also want to know the demographics characteristics of this patients.Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 108 patients referred to Instituto Nacional de Cancerologia with suspected or diagnosed prostate cancer; we created a database with demographic variables, reported Gleason from external biopsies, centrally reviewed biopsies and surgical specimen. Agreement level between Gleason reported in the biopsies and surgical specimen was determined using weighted kappa statistics. Results: Weighted kappa statistics for Gleason of external biopsy and Gleason of surgical specimen was 0.10. Weighted kappa statistics for Gleason of centrally reviewed biopsies and surgical specimen was 0.34, showing a higher level of agreement and therefore, better accuracy to predict radical prostatectomy histology. Key Words: Prostate. Biopsy. Prostatectomy. Histology. Prostatic neoplasms.

Introducción

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Diferentes grupos de investigación han trabajado en torno al nivel de concordancia de la clasificación de Gleason en la biopsia de próstata y el Gleason de la pieza quirúrgica de la prostatectomía radical.1 2 3 4 5 6 7 Una de las principales motivaciones de los autores, ha sido identificar la exactitud de la biopsia frente al espécimen quirúrgico como patrón de oro, ya que el resultado de la histología de la biopsia es uno de los pilares del enfoque terapéutico para el paciente con cáncer de próstata. Los estudios realizados hasta el momento han mostrado diferentes porcentajes de correlación entre estos dos valores, señalando diferentes grados de sensibilidad y especificidad de la biopsia de próstata, lo cual sugiere que la biopsia es un método con baja exactitud para predecir el Gleason “real” del paciente (el del espécimen quirúrgico) a la luz de varias series como las arriba referenciadas. Se ha documentado que en el espécimen

de la prostatectomía radical se puede encontrar un Gleason más alto (supraestadificación) hasta en 50% de los pacientes con biopsias reportadas como de bajo grado, y un Gleason más bajo (subestadificación) hasta en 80% de los pacientes con biopsias reportadas como de alto grado8. De acuerdo con estos datos, en varias oportunidades nos enfrentamos a tomar una conducta clínica basados en el resultado de una biopsia de próstata que tendría alto nivel de imprecisión respecto al grado histológico “real” de la enfermedad (el grado identificado en la prostatectomía). Un grado óptimo de concordancia entre el Gleason de la biopsia y el espécimen quirúrgico es ideal, ya que permitiría una mejor selección de tratamiento para el paciente de acuerdo al potencial de agresividad real de su enfermedad. Aunque diferentes variables se han relacionado con éste bajo grado de exactitud, uno de los más importantes resulta el nivel de experiencia del patólogo. Se ha planteado que con

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la lectura de biopsia hecha por patólogos de centros de referencia o con mayor experiencia en lectura de histología de próstata, se puede alcanzar un mejor grado de concordancia respecto al score de Gleason que se encontrará en la cirugía radical de próstata9 10. Este trabajo consiste en el análisis de una serie de biopsias de próstata de diferentes centros de Bogotá, de pacientes que han sido remitidos y tratados en el Instituto Nacional de Cancerología. El objetivo del estudio consiste en identificar el grado de concordancia del Gleason reportado de las biopsias externas así como de su revisión por los patólogos del INC frente al Gleason identificado en la pieza quirúrgica. Nuestra hipótesis consiste en que la lectura de Gleason reportado por un patólogo de un centro de referencia y con mayor entrenamiento en la lectura de histología de próstata debe predecir con mayor frecuencia el Gleason encontrado en la pieza quirúrgica.

l

En 6 casos se excluyó el reporte de la biopsia externa (5 de ellos por ser inespecífico y no podérsele asignar un score, ejemplo: carcinoma bien diferenciado, adenocarcinoma Gleason 3, foco sospechoso de malignidad; en 1 caso no se encontró evidencia de biopsia externa).

l

En 5 casos la biopsia externa reportaba atipias sospechosas de malignidad a las cuales se les asigno score de 0 y se incluyeron en el análisis.

Descripción de la población del análisis Con base a esta población se contó con: Figura 1. Descripción de la población del análisis

Materiales y métodos

De los 108 pacientes incluidos: l

En 6 casos no se obtuvo espécimen quirúrgico (por tumor irresecable, cambio de plan quirúrgico por hallazgos intraoperatorios o complicaciones)

l

11 pacientes no contaban con revisión en el INC (10 casos no fueron revisados o no se encontró reporte de la revisión, 1 fue biopsiado de forma inicial en el INC).

l

Datos para correlación de la biopsia externa con patología quirúrgica en 97 pacientes

l

Datos para correlación de la revisión en el INC con la patología quirúrgica en 91 pacientes.

Se realizó una base de datos con el Gleason de los pacientes en la biopsia externa y la revisión del INC y se estableció el grado de acuerdo entre estas dos variables entre sí y, por separado, frente al Gleason reportado en la pieza quirúrgica. Igualmente, se cuantificó el grado de supraestadificación o subestadificación de la patología de la pieza quirúrgica respecto al Gleason reportado en la biopsia externa así como de la revisión en el INC. A cada posible combinación de Gleason prima-

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Se trata de una revisión retrospectiva de 108 historias clínicas de pacientes remitidos al Instituto Nacional de Cancerología (INC) con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata desde el año 2006 hasta el 2009 y que fueron llevados a prostatectomía radical en el INC; se realizó una base de datos con los reportes de la biopsia externa, la revisión de éste resultado (de los bloques de parafina o las láminas de histología o ambos) por patólogos del INC antes de ser llevados a cirugía y el reporte del estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. Se excluyeron casos que hubieran recibido tratamiento para el cáncer de próstata al momento de la biopsia externa

Cortés, V.; Varela, R.

rio y secundario se le asignó un número para establecer el grado de supraestadificación o subestadificación al compararlo con la revisión o el especímen quirúrgico. En caso de ser mayor el Gleason de la patología que el Gleason de la biopsia externa, se asumió como supraestadificación y viceversa. A los casos de biopsias externas con reporte de atipias, proliferación acinar atípica o PIN de cualquier grado, se asignó un valor de 0. No se encontró ningún caso de revisión de biopsia en el INC en el cual se reportaran estos hallazgos. Para establecer de forma estadística el nivel de acuerdo entre las variables se calculó el índice de Kappa. El índice de concordancia Kappa sirve para determinar hasta qué punto la concordancia de dos métodos (cuyo resultado es una variable cuantitativa) es superior a la esperada por el azar y se define de la siguiente forma:

k=

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Po − Pe 1 − Pe

Así, Po es la proporción de concordancia observada y Pe es la proporción de concordancia esperada por puro azar. En caso de acuerdo perfecto entre las pruebas, la proporción de concordancia será 1, por lo que 1-Pe representa el margen de acuerdo posible no atribuible al azar. Para tener una idea de cómo evaluar el valor de kappa, se anexa la siguiente tabla, resultado del trabajo de los autores Landis y Koch, quienes han propuesto niveles para valorar el grado de acuerdo según el índice kappa, de la siguiente forma11: kappa

Grado de acuerdo

< 0

Sin acuerdo

0 - 0.2

Insignificante

0,2 - 0.4

Bajo

0.4 - 0,6

Moderado

0,6 - 0,8

Bueno

0,8 - 1

Muy bueno

Adicionalmente, se describen las características demográficas de ésta serie de pacientes del Instituto Nacional de Cancerología.

Resultados Se analizaron los datos de 108 pacientes encontrando los siguientes datos: el promedio de edad de los pacientes analizados fue de 63.14 años (rango de 44-76 años). El valor promedio de PSA fue de 11.2 con valores extremos de 1.3 a 50 ng/ml. La distribución porcentual en cuanto a la estadificación TNM al momento del diagnóstico en el INC fue la siguiente: TNM

Frecuencia

Porcentaje

T1c

46

42.59%

T2a

23

21.3%

T2b

30

27.78%

T2c

8

7.41%

T3a

1

0.93%

108

100%

La distribución porcentual según el Gleason reportado en las biopsias externas fue la siguiente: Gleason

Porcentaje

0

4.9%

2+3

2.94%

3+2

5.88%

3+3

52.94%

3+4

16.67%

4+3

10.78%

4+4

3.92%

4+5 5+4

0.98% 0.98%

La distribución por Gleason como resultado de la revisión de las láminas de histología o bloques de parafina en el INC fue la siguiente: Gleason

Porcentaje

3+2

1.03%

3+3

60.82%

3+4

18.56%

4+3

15.46%

4+4

3.09%

4+5

1.03%

Concordancia entre el Gleason de las biopsias externas , las biopsias revisadas y...

La distribución porcentual según el Gleason reportado por la biopsia externa, la revi-

sión del INC y el resultado de la prostatectomía radical, fue la siguiente (Tabla 1):

En cuanto a la supra o subestadificación de la biopsia respecto al espécimen quirúrgico, los resultados fueron los siguientes:

Basados en los datos anteriormente presentados, se calculó el nivel de concordancia usando el coeficiente kappa entre las variables y se obtuvieron los siguientes resultados: el índice Kappa de la biopsia externa frente a la revisión del INC: 0.33, acuerdo del 87.64% para un acuerdo esperado por el azar de 81.3%.

%

BIOPSIA

MAYOR* IGUAL

18 34

19% 46%

EXTERNA

MENOR

45

35%

Total

97

100%

MAYOR

10

11%

BIOPSIA

IGUAL

46

51%

REVISADA

MENOR

35

38%

Total

91

100%

*Respecto a la patología quirúrgica

Según estos datos, la distribución porcentual de supraestadificación y subestadificación de la enfermedad en la patología de la radical frente a la biopsia externa y la revisión por patólogos del INC es la siguiente (Tabla 2):

El índice Kappa del resultado de la biopsia externa frente al espécimen quirúrgico: 0.10, acuerdo 82.7% para un acuerdo esperado por el azar de 80.74%. El índice Kappa del resultado de la revisión de la biopsia externa en el INC frente al especímen quirúrgico: 0.34, acuerdo del 87.73% para un acuerdo esperado del 81.3%.

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Discusión Se han identificado diferentes variables que podrían afectar la probabilidad de correlación entre la biopsia de próstata y el espécimen quirúrgico como el número de biopsias tomadas12 13, la heterogeneidad histológica del tumor, el tiempo transcurrido entre la realización de la biopsia y la cirugía, entre otras. Una de las consideradas de mayor importancia es la experiencia del patólogo que lee la biopsia. Existen reportes de la literatura en los cuales sugieren que centros en los cuales las unidades de patología revisan más de 40 especímenes de prostatectomía radical al año, logran mayores niveles de concordancia entre el Gleason de las biopsias que realizan y el espécimen de la cirugía14.

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Frecuencia

Cortés, V.; Varela, R.

El grado histológico reportado en la biopsia, también tiene un efecto sobre la capacidad predictiva de la misma respecto a lo que se encontrará en el estudio de la pieza quirúrgica. En un metanálisis realizado en el 2008, con un total de 14839 pacientes analizados, se documentó que el Gleason de la PR concordaba con el Gleason de la biopsia de próstata en un 63% de los casos, se presentaba supraestadificación en 30% y subestadificación en 7% de los casos. Los autores identificaron que la precisión de la biopsia para “predecir” o concordar con el Gleason de la PR, varía según el grado histológico de la biopsia; así, en pacientes con biopsias de bajo grado el Gleason de la PR fue mayor en un 38% (35% aumentó a moderado y 3% a alto grado); en pacientes con biopsias de alto grado, el Gleason de la PR fue menor en un 50% de los casos (40% disminuyó a riesgo intermedio y 10% a bajo riesgo).

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Los autores concluyeron que las biopsias de alto grado tienen menor valor predictivo positivo (50%) comparadas con las biopsias de riesgo intermedio (70%) y bajo riesgo (62%). La sensibilidad disminuye en la medida en que aumenta el Gleason de la biopsia (90%, 40% y 33% para bajo, moderado y alto riesgo respectivamente) mientras la especificidad aumenta (50%, 87% y 97%). Según los datos de nuestro estudio: l

En pacientes con biopsias de bajo grado (según la revisión INC) el grado de la PR fue mayor en un 35% (29% aumentó a riesgo intermedio, 6% aumentó a alto grado) y fue igual en un 65%.

l

En pacientes con biopsias de riesgo intermedio, el grado de la PR fue igual en un 77% de los casos, aumentó a alto grado en 10% de los casos y disminuyó a bajo grado en un 13% de los casos.

l

En los pacientes con biopsias de alto grado, el grado de la PR fue igual en 50% de los casos y bajó a riesgo intermedio en 50% de los casos.

En el metanálisis arriba referenciado, se identificó que la prevalencia de tumores de

bajo grado en la biopsia externa es de 69% frente a un 47% en las piezas de la prostatectomía, lo cual hace referencia a que existe una “falsa” creencia de que la mayoría de los tumores a los cuales nos enfrentamos son de bajo grado cuando en realidad esta proporción disminuye al estudiar la pieza quirúrgica. En nuestro estudio los resultados fueron los siguientes: l

El porcentaje de tumores de bajo grado en el grupo de pacientes con biopsia revisada en el INC fue 62%, frente a un 45% de tumores de bajo grado en las piezas de prostatectomía radical.

La herramienta estadística utilizada para estimar el grado de concordancia de dos pruebas fue el índice kappa que, en el caso de éste metanálisis, reportó 0.3715. Dado que un valor de 1 representa acuerdo perfecto, un valor de concordancia entre el Gleason de la biopsia de próstata y el de la pieza quirúrgica de 0.37 está lejos de ser ideal. Según los datos de nuestro estudio, el índice de correlación entre el Gleason de la biopsia revisada por patólogos del INC y el Gleason de la PR tuvo un índice kappa de 0,34 (similar al metanálisis), siendo muy superior al encontrado entre la biopsia externa y la PR (k= 0.10). EL valor de concordancia de las biopsias revisadas en el INC es similar al reportado en la literatura mundial. En nuestra serie, la posibilidad de encontrar un Gleason más alto en la prostatectomía radical que el reportado en la biopsia del INC es hasta de un 38%, dato que también se acerca a lo descrito en la literatura16 17 18. Aunque la clasificación de Gleason de la biopsia es un importante factor pronóstico para el paciente con cáncer de próstata, se ha establecido que el valor identificado post Prostatectomía radical es mejor predictor del comportamiento biológico de la enfermedad y la posibilidad de recaída bioquímica19. Contar con el mayor acercamiento posible a éste dato a través de la biopsia, resulta fundamental para la planeación de la terapia más conveniente para el paciente. Es así que diferentes autores han trabajado en torno a la

Concordancia entre el Gleason de las biopsias externas , las biopsias revisadas y...

Conclusión Los datos obtenidos en el análisis de nuestra serie de pacientes, sugieren que la experiencia de los patólogos de nuestra institución podría estar relacionada con un mejor grado de acuerdo del Gleason de la biopsia revisada y la pieza quirúrgica, que con respecto a los resultados de la biopsia extrainstitucional. Sin embargo, una limitación de nuestro estudio es la falta de un análisis multivariado que permita conocer de forma precisa la contribución de otras variables. Referencias 1.

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creación de nomogramas que permitan determinar que pacientes tienen mayor riesgo de supraestadificación de la enfermedad en la prostatectomía radical 20 21 22 23 . Las variables que se han asociado con probabilidad de supraestadificación de la enfermedad en la radical son, los niveles prequirúrgicos de PSA, el intervalo de tiempo transcurrido entre la biopsia y la cirugía24, el estadío clínico, el número de cilindros de la biopsia (aunque los resultados en la literatura son contradictorios25) y el score reportado en la biopsia (mayor probabilidad de supraestadificación para Scores 6-7)26.

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Concordancia entre el Gleason de las biopsias externas, las biopsias revisadas y el espécimen de la prostatectomía radical –Comentario editorial–

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En este excelente estudio realizado por el INC se logra demostrar la realidad vista en la gran mayoría de las series que evalúan concordancia del Gleason de las Biopsias Vs el Gleason del espécimen de Prostatectomía Radical. Como conclusión consideran que los factores que afectan más esa concordancia son la experiencia del patólogo, el grado histo-patológico de la biopsia, la heterogeneidad histológica del tumor, el número de biopsias tomadas y el tiempo transcurrido entre la biopsia y la cirugía. De todos estos, la experiencia del patólogo es tal vez el factor más importante en esta concordancia. Los autores hacen referencia a centros de alto volumen aquellos que reciban 40 o más casos de Prostatectomía Radical por año. La realidad es que la concordancia es solo un poco mayor a las posibilidades del lanzamiento de una moneda al aire. Solo se logra una mayor concordancia cuando se realiza revisión de las biopsias y de la patología definitiva en un sistema centralizado. La revisión por un “experto” o sistema centralizado, debería ser rutinario para 2das opiniones de las biopsias prostáticas, teniendo en cuenta que es uno de los factores decisivos en la toma de decisiones terapéuticas que podrían marcar un cambio en la calidad del paciente. En el último año, grandes esfuerzos en educación y actualización del sistema Gleason como el publicado por Epstein en Febrero pasado, deben resultar en unificación de criterios entre los patólogos “expertos” en próstata, deben resultar en mejoría de dichas concordancia que den como resultado más

argumentos en la controvertida decisión terapéutica del Carcinoma de Próstata Localizado y localmente avanzando. Al igual que el artículo del Instituto Nacional de Cancerología, y múltiples otros que analizan la misma situación, la concordancia entre las biopsias prostáticas y el espécimen final en centros de “excelencia” o de alto volumen no es más que moderada, no superando cifras del 60 %. Como se comentó en el artículo del INC, el reporte de la biopsia es solo un factor más a tener en cuenta en la toma de la decisión terapéutica en el cáncer de próstata susceptible de tratamiento con intención curativa. Las razones del porque ocurren estas discordancias no están claramente establecidos, pero la heterogeneidad tumoral y la experiencia del patólogo al parecer son las más influyentes. La educación médica continuada y las reuniones de correlación clínico-patológica logran mitigar la no adecuada concordancia del Gleason entre la Biopsia Prostática ecodirigida y el espécimen final. Bibliografía: 1.

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Armando Juliao Senior Miembro de Número Sociedad Colombiana De Urología