CONDICIONES PARTICULARES DEL SEGURO DE GENERALI ACCIDENTES COMPLET *00950G620000136CF20150513VD023340TWKTTS* Póliza: 50-G-620.000.136 (13-05-2015)

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ASEGURADOR (1)

GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS Domicilio Social: Orense, 2 BCN BRUC CORREDORES GRAN VIA CORTS CATALANES, 645, 1º 1ª

28020 Madrid - ESPAÑA 08010 - BARCELONA TELF. 933435300 FAX. 934122848

(1) El Asegurador desempeña, en el presente documento, funciones de Acreedor a efectos de la orden de domiciliación de Adeudo Directo SEPA (1) For SEPA Direct Debit Mandate purposes, the Insurer roles Creditor functions

TOMADOR (2) Tomador Domicilio

: PROYEC HOMBRE CENTRAL : C.SE DIRAN,3

N.I.F.: 12222222E 28001 - MADRID - ESPAÑA

Correo electrónico: [email protected] (2) El Tomador desempeña, en el presente documento, funciones de Deudor a efectos de la orden de domiciliación de Adeudo Directo SEPA. (2) For SEPA Direct Debit Mandate purposes, the Policyholder roles Debtor functions.

NÚMERO DE PÓLIZA, PERIODO DE COBERTURA Y MEDIADOR Póliza : 50-G-620.000.136 Período de cobertura de la Póliza : desde las 00 horas del día 13-05-2015 hasta las 00 horas del 13-05-2016. Duración de la Póliza : Anual prorrogable (Art. 22 de Ley 50/1980) Mediador : 620 - 62.000 V.D.SUCURSAL DOS PRUEBAS DOSMX

REVALORIZACIÓN DE CAPITALES Seguro de revalorización automática de sumas aseguradas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO CONTRATADO Moneda: EUROS

RIESGOS, GARANTÍAS Y PARTIDAS DEL ASEGURADO: Situación del riesgo: C.SE DIRAN,3 Asegurado: Nombre: PROYEC HOMBRE CENTRAL

1 28001 - MADRID Fecha de Nacimiento: 20-12-1966

G50880

Póliza 50-G-620.000.136. Efectos 13-05-2015. Hoja 1 de 5

GENERALI ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros. Dom. Soc.: c/ Orense, 2. 28020 Madrid. C.I.F.: A-28007268. Reg. Merc. de Madrid. Tomo 24.758, Folio 179, Sección 8ª, Hoja M-54.202, Insc. 1.161ª. generali.es

N.I.F.: 12222222E

Sexo: HOMBRE

Fecha Incorporación: 13-05-2015

Actividad: 412064011 AFILIADO CSIF CARACTERÍSTICAS: AMBITO DE COBERTURA: 24 HORAS ESTATURA EN CENTIMETROS: 180 PESO EN KILOGRAMOS: 80 GARANTIAS DE FALLECIMIENTO E INVALIDEZ POR ACCIDENTE FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.100 POR INFARTO DE MIOCARDIO O ACCIDENTE CEREBROVASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.000 INVALIDEZ PARCIAL Y/O ABSOLUTA (BAREMO DE COND. GENERALES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60.100 GARANTIA DE INCAPACIDAD TEMPORAL POR ACCIDENTE CAPITAL DIARIO (HASTA 365 DIAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A INDEMNIZAR: CON FRANQUICIA DE 3 DIAS

PAGO DE PRIMAS/ ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA (SEPA DIRECT DEBIT MANDATE)

Referencia de la Orden de domiciliación (Mandate Reference): G50620000136 Código SWIFT/BIC: SABNESMMXXX Número de Cuenta - IBAN (Account Number - IBAN): ES61 0036 5777 1400 1507 2343 Tipo de pago (Type of Payment): Recurrente Mediante esta orden de domiciliación, el Deudor autoriza al Acreedor a enviar instrucciones a la Entidad del Deudor para adeudar su cuenta y a la Entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del Acreedor. Como parte de sus derechos, el Deudor está legitimado al reembolso por su Entidad en los términos y condiciones del contrato suscritos con la misma. By this mandate, the debtor authorises the creditor to send instructions to the debtor’s bank to debit their account and the bank to make debits to their account following the creditor’s instructions. As part of their rights, the debtor is entitled to reimbursement by their bank under the terms and conditions of the contract they signed with it. Forma de Pago

: anual PRIMAS

CONSORCIO

TASA L.E.A.

I.P.S.

0,30

0,08

3,37

Núm. Recibo : 2502689566 en EUROS De 13-05-2015 a 13-05-2016

56,25

TRIBUTOS Exento de IVA. 0,00

TOTAL

60,00

G50880

Póliza 50-G-620.000.136. Efectos 13-05-2015. Hoja 2 de 5

GENERALI ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros. Dom. Soc.: c/ Orense, 2. 28020 Madrid. C.I.F.: A-28007268. Reg. Merc. de Madrid. Tomo 24.758, Folio 179, Sección 8ª, Hoja M-54.202, Insc. 1.161ª. generali.es

CLÁUSULAS PARTICULARES

01

El Asegurado no es zurdo.

02

El Asegurado ha declarado que no padece disminución de la visión o, en todo caso, tiene menos de 8 dioptrías en alguno de los ojos.

03

El Asegurado ha declarado que no padece una enfermedad grave que pueda aumentar la probabilidad de accidente o sus consecuencias.

04

El Asegurado ha declarado que no padece invalidez de ningún tipo.

05

El Asegurado ha declarado que no ha estado hospitalizado ni ha seguido algún tipo de tratamiento en los 12 últimos meses.

06

El Asegurado ha declarado que no practica ningún deporte o actividad manifiestamente peligrosa tales como: esquí de ruta fuera de pistas e instalaciones, esquí acrobático, "bobsleigh", alpinismo, escalada, espeleología, inmersión subacuática a más de 20 metros de profundidad, paracaidismo, parapente, ascensiones en globo, vuelo en planeador, ultraligeros, ala delta y otros deportes aereos, caza mayor fuera del territorio español, polo, rugby, hockey, puenting, rafting, barranquismo, hidrospeed, lucha, boxeo y artes marciales. El Asegurado declara que no participa en concursos y competiciones de cualquier naturaleza ni en sus correspondientes pruebas de entrenamientos. El Asegurado declara que no participa en lidias o tentaderos y encierros de reses bravas.

07

El Asegurado ha declarado que no tiene en vigor otros Seguros de Vida, Enfermedades Graves o Accidentes.

08

El Asegurado ha declarado que no le ha sido diagnosticado ningún tipo de alteración cardiovascular.

09

El Asegurado ha declarado que no ha tenido niveles de Tensión Arterial elevados, superiores a 140/90.

10

El Asegurado ha declarado que no ha tenido niveles de Colesterol y/o Triglicéridos elevados en alguna analítica o chequeo médico.

11

El Asegurado ha declarado que no toma ni ha tomado medicación habitualmente ni sigue tratamiento médico alguno.

12

El Asegurado ha declarado que no fuma o fuma menos de 20 cigarrillos al día.

13 La presente póliza cubre las lesiones producidas ocupando o conduciendo motocicletas de cualquier cilindrada. 14

Las coberturas de la presente póliza garantizan, conforme a lo dispuesto en las Condiciones Generales, los accidentes que pueda sufrir el Asegurado tanto durante la actividad profesional declarada como durante el desarrollo de actividades extraprofesionales.

15 Contrariamente a lo indicado en las Condiciones Generales y/o Particulares de la póliza, la garantía de fallecimiento por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular tendrá cobertura única y exclusivamente cuando sea declarado como accidente de trabajo por la Seguridad Social u Organismo o Autoridad competente en la materia.

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Póliza 50-G-620.000.136. Efectos 13-05-2015. Hoja 3 de 5

GENERALI ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros. Dom. Soc.: c/ Orense, 2. 28020 Madrid. C.I.F.: A-28007268. Reg. Merc. de Madrid. Tomo 24.758, Folio 179, Sección 8ª, Hoja M-54.202, Insc. 1.161ª. generali.es

16

El tomador del seguro y/o asegurado declara conocer y haber recibido con anterioridad a la celebración del contrato de seguro o a la suscripción del boletín de adhesión, la información a la que se refiere el artículo 60 del RDL 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, y los artículos 104 a 106 del Real Decreto 2486/1998, de 20 de Noviembre, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo, sobre la legislación aplicable al contrato de seguro, los diferentes mecanismos de solución de conflictos y demás información sobre el contenido y condiciones del presente contrato. Para el supuesto de que la presente póliza fuera de carácter colectivo, el Tomador, en virtud de lo establecido en el artículo 106, in fine, del citado Reglamento, asume el compromiso de informar y facilitar a los asegurados que se adhieran a la presente póliza, la información mencionada en el apartado anterior, eximiendo de dicha obligación a la Compañía.

17

Queda convenido que la duración del presente contrato de seguro tiene carácter anual prorrogable (Artículo veintidós de la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro), si bien las partes podrán oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte efectuada con un plazo de dos meses de anticipación a la conclusión del período de seguro en curso.

18

A efectos de lo dispuesto en la Ley 15/1.999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el tomador/asegurado declaran conocer y consienten expresamente: 1.- Que los datos personales, incluidos especialmente los de salud, que constan en la póliza de seguro, así como los que se puedan generar en caso de siniestro, incluso los de salud que fueran necesarios para su tramitación, sean incorporados a, y tratados en los ficheros de Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros con la finalidad de ejecutar el contrato de seguro y cumplir las obligaciones que nacen de él. Estos datos personales son de obligado suministro al ser necesarios para la valoración del riesgo y el mantenimiento y ejecución del contrato. 2.- Que dichos datos sean cedidos a las compañías coaseguradoras y reaseguradoras para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro, respectivamente, considerándose informados de estas cesiones en virtud de la presente cláusula. 3.- Que los datos de salud del tomador/asegurado sean comunicados entre el asegurador y los centros sanitarios, hospitales y médicos, relevándoles de su obligación de secreto profesional, siempre que aquellos datos sean necesarios para valorar el riesgo y celebrar el contrato y para cumplir las obligaciones que nacen de él. 4.- Que, salvo su indicación en contrario que podrá manifestar en el momento de la contratación o en cualquier momento posterior, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros. 5.- Que sus datos de carácter personal sean también analizados y tratados internamente para la prevención del fraude en el seguro 6.- Que los datos de nivel básico y medio sean conservados en los ficheros del asegurador, incluso durante el año siguiente a la terminación de la relación contractual para la remisión de las informaciones o prospecciones comerciales anteriormente previstas y, en todo caso, todos sus datos serán conservados durante los plazos legalmente establecidos a disposición de las autoridades administrativas o judiciales. Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe dirigirse al domicilio social del asegurador, situado en la calle Orense número 2 de Madrid.

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Póliza 50-G-620.000.136. Efectos 13-05-2015. Hoja 4 de 5

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El presente documento no será válido si presenta cualquier clase de alteración en su impresión mecanizada producida por adiciones, enmiendas, raspaduras, tachaduras o similares. El Tomador reconoce haber recibido de la Compañía las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, las Condiciones Generales Específicas de este seguro ( AI-2012/GEN) y el original de las Presentes Condiciones Particulares que consta de 5 hojas con 18 cláusulas particulares.

HECHO POR DUPLICADO EN BARCELONA A 13 DE MAYO DE 2015.

COMPROBADO, ACEPTO: EL TOMADOR DEL SEGURO

POR LA COMPAÑÍA

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Póliza 50-G-620.000.136. Efectos 13-05-2015. Hoja 5 de 5 GENERALI ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros. Dom. Soc.: c/ Orense, 2. 28020 Madrid. C.I.F.: A-28007268. Reg. Merc. de Madrid. Tomo 24.758, Folio 179, Sección 8ª, Hoja M-54.202, Insc. 1.161ª. generali.es