Julho-Dezembro/2022 | Nº 37/38 | issn 2447-9438 Distribuição gratuita para rede credenciada

Uma revista da Odontoprev para você

NANOMATERIAIS NA ODONTOLOGIA COMO ELES ESTÃO TRANSFORMANDO NOSSA PROFISSÃO E OS DESAFIOS PARA O FUTURO

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Editorial

É TEMPO DE CELEBRAR

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o ano de 2022, a Odontoprev completou 35 anos de sua fundação. O foco na qualidade e no crescimento conjunto com a nossa rede de cirurgiões-dentistas credenciados também passa pela história da Conexão UNNA. A revista foi criada para ampliar as fontes de informação a respeito da Odontologia e se transformou em uma das mais inovadoras e representativas publicações do setor no Brasil. Por isso, para fechar este ano de celebração da Odontoprev, elaboramos esta edição especial com uma ampla gama de reportagens, entrevistas e artigos que traduzem o nosso objetivo de, cada vez mais, contribuir para o bom exercício da Odontologia. Fazer a ponte entre os ensinamentos do passado, sua evolução no decorrer das últimas décadas e o que podemos vislumbrar no futuro é uma forma de entendermos como a ciência está revolucionando a nossa profissão e possibilitando avanços que, ao chegarem aos consultórios, beneficiam todos os envolvidos, do cirurgião-dentista ao paciente. A reportagem de capa desta edição especial é um exemplo disso. Nos debruçamos sobre todos os aspectos relacionados aos nanomateriais na Odontologia para traçar um rico panorama que vai da origem das pesquisas de manipulação de elementos em escala nanométrica até os benefícios que já podemos ver – caso da melhoria em estética, durabilidade e eficácia dos produtos, além da possibilidade de tratamentos em menor espaço de tempo. Seguimos no campo dos materiais odontológicos nas duas reportagens da seção Pesquisa e Tendências. Apresentamos as aplicações do biovidro, material com característica regeneradora e bactericida que tem o potencial de revolucionar diferentes áreas da Odontologia; e trazemos detalhes de estudos que comparam os implantes de zircônia e de titânio. E, em uma das conversas do Dedo de Prosa, falamos sobre os alinhadores ortodônticos, cada vez mais populares no Brasil e no mundo. O cardápio de conteúdos para atualizar e reforçar aspectos técnicos da prática odontológica também está bem variado nesta Conexão UNNA. Um dos artigos técnicos aborda a utilização do fluxo digital para próteses totais; e o outro auxilia a diferenciar casos de resolução clínica ou cirúrgica em DTMs. No primeiro artigo da seção OBE, explicamos por que é importante restaurar um dente após o tratamento endodôntico e, no segundo artigo, apresentamos o que se deve levar em consideração para evitar falhas em implantes. Completam a edição especial uma interessante entrevista com o Prof. Dr. Edson Alves de Campos sobre vários aspectos do exercício da Odontologia – da qualidade da formação dos cirurgiões-dentistas nas universidades ao aumento da produção científica em benefício da saúde global –; uma reportagem sobre modelos inovadores de gestão; e um levantamento sobre o Ondas Limpas na Estrada, um projeto científico apoiado pela Odontoprev e pioneiro no mapeamento dos detritos marinhos em todo o litoral brasileiro. Boa leitura!

Dr. José Maria Benozatti Diretor Clínico-Operacional do Grupo Odontoprev

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Sumário

Conselho editorial Emerson Nakao José Maria Benozatti Leandro Marques Avila Leandro Stocco Baccarin Marcos José Silva Costa Regina Juhas Rodolfo F. Hltenhoff Melani Simone Maria Alves Tartaglia

especial INFORME UNNA

Iniciativa pioneira

OBE

[email protected] Malu Echeverria MTB

Por que é importante restaurar um dente após o tratamento endodôntico?

Editora

Paula Luize Burckhardt Coordenadora editorial

Ed Santana

Direção de arte

Fernanda Carpegiani Marcela Puccia Braz Vanessa Gomes de Lima Reportagem

Lygia Roncel Revisão

O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Burk Editora, sob encomenda de Odontoprev, dezembro de 2022. Material de distribuição exclusiva à classe odontológica.

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PESQUISA E TENDÊNCIAS

Aplicações do biovidro na Odontologia

PESQUISA E TENDÊNCIAS Zircônia versus titânio

ARTIGO TÉCNICO

Aplicação prática do fluxo digital para próteses totais

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Distribuição gratuita para rede credenciada

edição

Julho-Dezembro/2022 | Nº 37/38 | issn 2447-9438 Distribuição gratuita para rede credenciada

Uma revista da Odontoprev para você

NANOMATERIAIS NA ODONTOLOGIA COMO ELES ESTÃO TRANSFORMANDO NOSSA PROFISSÃO E OS DESAFIOS PARA O FUTURO

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MATÉRIA DE CAPA

Nanomateriais: menos é mais

OBE

O que devemos levar em consideração para evitar falhas em implantes?

DEDO DE PROSA

A credibilidade da Odontologia no Brasil e no mundo

ARTIGO TÉCNICO

Como diagnosticar casos de abordagem clínica ou cirútgica em DTM

GESTÃO DE CONSULTÓRIO

3 modelos inovadores em gestão de saúde

DEDO DE PROSA A popularização dos alinhadores ortodônticos

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Divulgação

Informe UNNA

INICIATIVA PIONEIRA

Estudo científico inédito mapeia o perfil dos detritos marinhos de todo o litoral brasileiro

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O Odontomóvel, veículo utilizado para a realização dos atendimentos odontológicos durante a expedição pelo litoral

nografia da Universidade de São Paulo (IOUSP), que disponibiliza laboratórios e pesquisadores da área, e de cooperativas de catadores de todo o país para reciclar e/ou descartar corretamente o material coletado.

A expedição, que começou em abril de 2022 no Chuí (RS), está percorrendo a costa brasileira a bordo de um ônibus com o objetivo de mapear cientificamente o perfil de detritos marinhos em 300 praias por aproximadamente 18 meses, até o Oiapoque (AP). O projeto conta ainda com a parceria do Instituto de Ocea-

A Odontoprev também está oferecendo atendimento odontológico gratuito aos catadores das cooperativas envolvidas na reciclagem dos materiais coletados durante a expedição. Os atendimentos são realizados no consultório itinerante Odontomóvel. A cirurgiã-dentista Karine Santoro foi uma das voluntárias do projeto no Rio de Janeiro, onde atendeu cerca de 20 pessoas. Além de procedimentos odontológicos, Karine realizou práticas de promoção da saúde bucal e até mesmo um atendimento de emergência. “Alguns dos pacientes não frequentavam um consultório odontológico havia anos ou mesmo nunca tinham ido a um cirurgião-dentista”, relembra Karine.

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o ano em que completa 35 anos de história, a Odontoprev tem o orgulho de patrocinar a expedição Ondas Limpas na Estrada, em parceria com a ONG Sea Shepherd Brasil, unidade brasileira da maior organização sem fins lucrativos de proteção da vida marinha e dos oceanos. É a primeira vez que uma análise dessa magnitude é feita no país. Os resultados poderão gerar ações futuras mais precisas, tanto de preservação quanto de combate à poluição dos oceanos.

A oportunidade de percorrer toda a costa brasileira é um grande “outdoor” para essa temática. Por isso, a expedição também conscientiza a comunidade local sobre a conservação do oceano.

Segundo a CEO da Sea Shepherd Brasil, Nathalie Gil, o apoio da Odontoprev é essencial para a conscientização sobre a preservação dos oceanos. “Ao investir em um projeto que busca resolver um dos maiores desafios do planeta, a empresa também demonstra que o termo ESG vai além das suas operações internas”, completa Nathalie. 6

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Iniciativa pioneira

OIAPOQUE

100 VOLUNTÁRIOS no total

19 ESTADOS

DESTAQUES DA EXPEDIÇÃO ONDAS LIMPAS NA ESTRADA

300 PRAIAS Leitura científica

Maricá (RJ)

ATÉ

18 MESES

Ilha Grande (RJ) Praia do Gonzaga (SP) Ilha do Mel (PR) Campeche (SC)

de expedição

gratuito PARA CATADORES Atendimento odontológico

Praia do Cassino (RS)

CHUÍ abril/2022

das cooperativas

EM NÚMEROS: VOCÊ SABIA QUE...

38% das praias cobertas

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115 limpezas concluídas 472 kg de lixo recolhido 4.952 km percorridos

… o Brasil despeja 890 toneladas de plástico nos oceanos diariamente? Isso faz com que o país ocupe o sexto lugar na lista de países que mais descartam plástico nos oceanos em todo o mundo. Fontes: Oceana, 2021; Our World In Data, 2021

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Informe UNNA

A Odontoprev é signatária do Pacto Global da ONU e sempre se preocupou com a geração de valor para a sociedade e para o meio ambiente. Essa expedição e todos os dados coletados resultarão em um estudo que irá nos ajudar a destacar a urgência na proteção do maior bioma do planeta.

Sheila Ferrari

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Iniciativa pioneira

Gerente de Marketing e Sustentabilidade da Odontoprev

Participam da iniciativa 100 voluntários, entre eles cirurgiões-dentistas da rede Odontoprev

Essa preocupação da Odontoprev com o lado social e humano só aumentou meu comprometimento com a empresa.

Karine Santoro

Cirurgiã-dentista da rede Odontoprev que atuou como voluntária no Rio de Janeiro

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O objetivo da expedição é mapear cientificamente o perfil de detritos marinhos em 300 praias por aproximamente 18 meses

CONHEÇA MAIS INICIATIVAS DE SUSTENTABILIDADE DA ODONTOPREV

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OBE

POR QUE É IMPORTANTE

RESTAURAR UM DENTE

APÓS O TRATAMENTO ENDODÔNTICO?

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A restauração final protege o remanescente coronário, ao diminuir o risco de fraturas, e garante a vedação de canais obturados

Emerson Nakao Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani

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Por que é importante restaurar um dente após o tratamento endodôntico?

A

literatura atual tem nos mostrado o sucesso e as significativas vantagens das mínimas intervenções em Odontologia, um conceito disruptivo. Isso se traduz na preservação do máximo de estruturas originais de tecidos bucais, ao mesmo tempo que se atua na prevenção de doenças, uma vez estabelecida a necessidade terapêutica. Ao aplicarmos esse conceito às intervenções nos dentes, a maior preservação possível do esmalte e da dentina torna-se o objetivo principal, diminuindo também a necessidade de intervenções endodônticas. Não sendo possível evitá-las, devemos ter em mente que o tratamento endodôntico só pode ser considerado concluído após a restauração final do dente. A chamada “restaurabilidade” do dente, aliás, é um dos fatores que devem ser levados em conta ao se indicar esse tipo de tratamento;1 por essa razão, faz sentido restabelecer as suas funções. A restauração final, além de proteger o remanescente coronário por diminuir o risco de fraturas, tem um objetivo em comum com a fase de obturação dos canais. Espera-se que canais bem obturados (preenchidos) forneçam uma vedação tridimensional que evite a contaminação da região periapical.2 Todavia, cones de guta-percha condensados e cimentados não garantem essa vedação a longo prazo por si só, tornando necessário um procedimento adicional. Só isso já justifica restaurar o dente logo após a obturação de seus canais, e cabe ao cirurgião-dentista deixar isso bem claro ao seu paciente.

Enquanto o problema de acúmulo de placa bacteriana não for solucionado, além de se ter um ambiente excessivamente contaminado para intervenções, haverá contínua queda na resistência mecânica, aumentando gradualmente a suscetibilidade à fratura. Assim, o controle de placa é estrategicamente relevante, não só para normalizar o pH do meio e estabilizar a desmineralização dos dentes, mas também para reequilibrar o microbioma bucal. O objetivo da Odontologia é cuidar da preservação do elemento dentário em sua forma original pelo maior tempo possível, agindo em duas frentes: prevenção e intervenção. Intervir em um problema, mesmo que de forma moderna e rebuscada, não necessariamente impede a recidiva, sobretudo quando o diagnóstico não leva em consideração a origem dele. Essa seria uma “meia-solução”, pois foca na consequência, e não na causa. Considerando que qualquer procedimento que utilize o alta rotação também contribui para tal fragilidade, incluindo a própria cirurgia de acesso à câmara pulpar, é necessário entender como ocorre esse comprometimento. Estudo ex vivo conduzido por Reeh em 19893 sugere que o local da perda dentária é tão importan te quanto a quantidade de tecido perdido, principalmente quando se compromete a integridade das cristas proximais. Medicamentos e irrigantes, como o hidróxido de cálcio e o hipoclorito de sódio, também alteram as propriedades físicas (resistência flexural e módulo de elasticidade) da dentina, podendo torná-la mais suscetível à fratura.4

O tratamento endodôntico só pode ser considerado concluído após a restauração final do dente

O paciente entende que a resolução do seu problema termina após a resolução da queixa endodôntica porque ele não tem o conhecimento das adversidades às quais está exposto um dente endodonticamente tratado não restaurado. Explicar a ele quais são essas situações adversas, portanto, pode ajudar na comunicação. Até chegar à obturação do sistema de canais radiculares, esse dente pode ter passado por muitas situações que levaram, de forma crônica ou aguda, a um estado pulpar inflamatório irreversível, como um trauma ou uma expressiva destruição coronária causada por exposição prolongada aos ácidos produzidos pela placa bacteriana. A manutenção de um pH baixo provoca um estado de desmineralização crônica, que enfraquece progressivamente o complexo dentina/esmalte. Em outras palavras, o consequente comprometimento estrutural do dente o torna mais vulnerável à fratura, pois as cargas oclusais, antes fisiológicas, agora ficam proporcionalmente excessivas para o enfraquecido dente.

Essas constatações se repetem em diversos estudos, então é plausível a aplicação do conceito de Odontologia minimamente invasiva em endodontia, com pesquisas para realizar o acesso endodôntico de maneira mais conservadora, o que, em tese, contribuiria para preservar o máximo de resistência mecânica dentária possível nesses casos.5 Entretanto, ainda não há um consenso sobre essa técnica, uma vez que os resultados encontrados na literatura odontológica são divergentes. Assim sendo, por ora, essa abordagem não pode ser considerada uma recomendação. No entanto, permanece o conceito de que, quanto mais estrutura dentária for preservada, maior resistência mecânica terá o dente, com consequente aumento das chances de sua longevidade — como sugere estudo de Rover e colaboradores (2017),5 propondo uma diminuição da extensão do acesso cirúrgico à câmara pulpar. A pesquisa ressalta que isso tem sido possível devido ao crescente uso de microscópios cirúrgicos, de instrumentos de níquel -titânio e, mais recentemente, da tomografia computadorizada de Dezembro_2022

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OBE

Por que é importante restaurar um dente após o tratamento endodôntico?

feixe cônico, recursos que viabilizaram uma significativa redução da quantidade de tecido dentário coronal e radicular removido durante o processo de abertura de um dente. O uso de compósitos também permitiu restaurações com técnicas adesivas, o que de outra forma exigiria retenções mecânicas extensas e destrutivas. Além disso, a popularização de coroas parciais ajuda a evitar a perda da estrutura dentária.7 Assim, temos de considerar sempre duas situações de potencial risco ao sucesso do tratamento endodôntico: a fratura e a contaminação. Entende-se que grande parte dos dentes que necessitam de tratamento endodôntico já se encontra em estado de expressivo comprometimento da resistência mecânica, proporcional à perda tecidual, que vai se somar à adequação (preparo) do remanescente coronário, ao acesso à câmara pulpar, à utilização de irrigantes e/ou medicamentos e à instrumentação dos canais. O uso de hipoclorito de sódio durante a instrumentação dos canais4 e o contato prolongado com o produto ácido bacteriano também contribuem para a diminuição da resistência mecânica do dente. Paralelamente, mesmo que o estado inflamatório irreversível da polpa tenha evoluído de um trauma fechado, a contaminação bacteriana torna-se um obstáculo, e não por acaso é vista como uma das maiores causas do insucesso endodôntico. Daí vem a importância da restauração final, com um papel estratégico na longevidade dos dentes em questão. Conclui-se que o êxito do tratamento endodôntico transcende a bem-sucedida descontaminação e obturação do sistema de canais radiculares: envolve também a reabilitação do dente após a endodontia e resulta na criação de condições que permitam que ele permaneça em função e livre do risco de uma contaminação pelo maior tempo possível. Longevidade é o resultado do somatório desses dois conceitos. Mas quem nunca se deparou com algum caso que apresentava tratamento endodôntico ruim, ainda que restaurado, com estabilidade clínica havia alguns anos e sem sintomas nem evidências clínicas e radiográficas de evolução negativa da periapicopatia? Podemos considerar que é possível alcançar a saúde periapical e mantê-la mesmo com um tratamento endodôntico insatisfatório, desde que a restauração do dente esteja adequada? Para responder a essa questão, uma revisão sistemática8 com metanálise foi realizada em 2011. A resposta foi que não há como estabelecer essa relação de causa e efeito entre as duas situações devido à heterogeneidade nas amostras estudadas nas pesquisas feitas entre 1966 e 2010. Os critérios utilizados carregam um grau de subjetividade considerável e não permitem uma conclusão. Porém, sob um aspecto todos os estudos foram unânimes: alcançaram resultados de sucesso e longevidade aqueles casos 12

em que o tratamento endodôntico e a restauração final encontravam-se em estado satisfatório. Demais variações de cenário, como a mencionada anteriormente, existem, assim como casos de insucesso que se apresentam na mesma situação, todos sem explicação. E ciência só se torna aplicável na prática do dia a dia quando comprovadas eficácia e segurança, portanto não se pode recomendar a restauração final em dentes que apresentem risco endodôntico. REFERÊNCIAS: 1. Treatment Standards [Internet]. Chicago: American Associtation of Endodontists. 2020 [acesso em 15 out. 2022]. 26p. Disponível em https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_Whitepaper.pdf. 2. Nair PN. On the causes of persistent apical periodontitis: a review. Int Endod J. 2006;39(4):249-81. doi: 10.1111/j.1365-2591.2006.01099.x. PMID: 16584489. 3. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989;15(11):512-6. doi: 10.1016/S0099-2399(89)80191-8. PMID: 2639947. 4. Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K. Effect of exposing dentine to sodium hypochlorite and calcium hydroxide on its flexural strength and elastic modulus. Int Endod J. 2001 Mar;34(2):113-9. doi: 10.1046/j.1365-2591.2001.00356.x. 5. Rover G, Belladonna FG, Bortoluzzi EA, De-Deus G, Silva EJNL, Teixeira CS. Influence of access cavity design on root canal detection, instrumentation efficacy, and fracture resistance assessed in maxillary molars. J Endod 2017;43(10):1657-62. 6. Saberi EA, Pirhaji A, Zabetiyan F. Effects of endodontic access cavity design and thermocycling on fracture strength of endodontically treated teeth. Clin Cosmet Investig Dent. 2020 Apr 23;12:149-156. doi: 10.2147/CCIDE.S236815. 7. Mannocci F, Cowie J. Restoration of endodontically treated teeth. Br Dent J. 2014 Mar;216(6):341-6. doi: 10.1038/sj.bdj.2014.198. PMID: 24651340. 8. Gillen BM, Looney SW, Gu LS, Loushine BA, Weller RN, Loushine RJ, Pashley DH, Tay FR. Impact of the quality of coronal restoration versus the quality of root canal fillings on success of root canal treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2011;37(7):895-902. doi: 10.1016/j.joen.2011.04.002. PMID: 21689541.

Prof. Emerson Nakao

Mestre e Especialista em Prótese Dentária e professor da FFO-Fundecto, fundação conveniada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

Prof. Dr. Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani

Professor titular do Departamento de Odontologia Social e responsável pela área de Odontologia Legal do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, ambos na FOUSP

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Pesquisa e tendências

Periodontia

Implantes dentários

Capeamento pulpar e tratamento de canal

Regeneração óssea

APLICAÇÕES DO

BIOVIDRO NA ODONTOLOGIA

BIOVIDRO

Com característica regeneradora e bactericida, o material tem potencial para revolucionar diversas áreas da nossa profissão

O

biovidro é um dos materiais bioativos com potencial para revolucionar tratamentos dentários. Isso é o que diz uma revisão de estudos publicada no International Sciences,, que reuniu alguns dos usos mais Journal of Molecular Sciences promissores. Como já é sabido, o vidro comum é um material sólido e que se quebra, em geral, com facilidade. No entanto, quando sua composição é alterada, aumentando-se, por exemplo, a quantidade de cálcio e fósforo, ele se torna bioativo, o que significa que consegue, então, interagir com tecidos naturais; por isso, recebe o nome de biovidro. A Odontologia é uma das áreas de saúde, além da Medicina e da Veterinária, com maior potencial de aplicação do biovidro. “Um material bioativo pode interagir com o ambiente biológico para provocar uma resposta biológica específica, como uma ligação entre o tecido e o material”, explica o artigo, que foi realizado por cientistas da Universidade de Oslo, na Noruega, em parceria

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com a Universidade Ton Duc Thang, no Vietnã, as Universidades King Faisal e Taibah, na Arábia Saudita, e a Universidade Internacional Riphah, no Paquistão. Em outras palavras, isso quer dizer que esses materiais têm potencial osteoindutor, isto é, estimulam a proliferação de células ósseas, além de serem reabsorvíveis e bactericidas. O material tem a capacidade de regenerar, tratar e substituir tecidos vivos e, por isso, pode ser usado no tratamento de feridas na pele, fraturas, perdas ou desgastes ósseos, problemas em cartilagens e até mesmo no esmalte ou na dentina dos dentes, com baixíssimo risco de rejeição. “A semelhança composicional com a estrutura óssea e dentária, combinada com as propriedades bioativas e aparentes propriedades antimicrobianas, inspirou a pesquisa de biovidro em aplicação clínica em Odontologia”, justificam os pesquisadores. De acordo com o estudo, esse tipo de material foi usado pela primeira vez como substituto ósseo em reconstruções dentoalveolares

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Cirurgia bucomaxilofacial

Aplicações do biovidro na Odontologia

Remineralização do esmalte

ralização do esmalte do dente de forma mais eficaz e precoce do que o tratamento tópico com flúor, em casos de lesões de manchas brancas, de cáries que ainda não cavitaram.

Adesivos odontológicos

3. HIPERSENSIBILIDADE Caracterizada como dor dentária aguda e de curta duração em resposta a estímulo tátil, químico ou térmico, por exemplo, a hipersensibilidade pode ser provocada pela dentina exposta devido à erosão, atrição, abfração, abrasão, recessão gengival ou doença periodontal. Produtos de tratamento, como cremes dentais para sensibilidade, formulados com biovidro na composição, proporcionam alívio terapêutico por meio da obstrução dos túbulos dentinários, canais microscópicos que atravessam a dentina até a polpa do dente.

Hipersensibilidade

4. PERIODONTIA A periodontite é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela formação de bolsas de tecido mole aprofundadas entre a gengiva e as raízes dos dentes, com reabsorção do osso alveolar e subsequente mobilidade dentária. Para melhorar o resultado de implantes dentários, se for o caso, é necessária a regeneração de defeitos ósseos. O biovidro tem se mostrado um excelente material de enxerto ósseo e tem sido amplamente utilizado clinicamente na regeneração de defeitos ósseos periodontais.

Abrasão a ar

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Materiais restauradores

e maxilofaciais, em regenerações periodontais e em implantes, com várias aplicações relatadas nas últimas duas décadas. Veja a seguir algumas delas.

1. ADESIVOS ODONTOLÓGICOS Os adesivos odontológicos permitem a adesão ou colagem de um composto ou material, como compósito dentário ou braquetes ortodônticos, ao tecido dentário natural. Uma das vantagens dos sistemas adesivos que contêm biovidro, em comparação com os adesivos comuns, é que eles parecem reduzir a micropermeabilidade por remineralização de áreas com deficiência de minerais, além de mostrar um aumento de elasticidade e rigidez junto à interface da dentina.

5. IMPLANTES DENTÁRIOS Atualmente, o material mais usado para o implante é o pino à base de titânio. No entanto, a análise de estudos mostra que usar implantes com biovidro pode ser mais eficiente, pois estes induzem a adesão ao osso e fornecem proteção antimicrobiana, além de reduzirem o tempo total de tratamento, já que promovem uma cicatrização mais rápida.

6. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL As pesquisas que compararam a aplicação do biovidro nas cirurgias bucomaxilofaciais à de outros compostos à base de fosfato de cálcio, como hidroxiapatita e fosfato tricálcico, demonstram vantagens do primeiro. O biovidro empregado em reparo ósseo, por exemplo, induz a formação óssea em maior quantidade e qualidade e em uma taxa mais rápida. Grandes defeitos ósseos também podem ser tratados com biovidro granular misturado com osso autógeno em pequenas quantidades, com alta eficácia.

SAIBA MAIS:

2. REMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE Ainda é preciso aprofundar as pesquisas, mas estudos preliminares sugerem que vidros bioativos podem aumentar a remine-

Skallevold HE, Rokaya D, Khurshid Z, Zafar MS. Bioactive glass applications in dentistry. Int. J. Mol. Sci. 2019 Nov 27 [acesso em 06 out. 2022];20(23):5960. Disponível em: https://doi.org/10.3390/ijms20235960.

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Matéria de capa

PRÓTESES DENTÁRIAS Implantes antimicrobianos e firmes o suficiente para segurar raízes e dentes ORTODONTIA Material metálico ou polimérico com propriedades antibiofilme

APLICAÇÕES DE

NANOMATERIAIS NA ODONTOLOGIA

PERIODONTIA E REGENERAÇÃO ÓSSEA

ENDODONTIA Compósitos, estimulação do odontoblasto, nanopartículas de eluição de drogas, matriz polimérica etc.

Nanopartículas auxiliam a regeneração da polpa dentária e a remoção de micróbios

RESTAURAÇÃO DENTÁRIA Amálgamas, compósitos, resinas com compostos de amônio quaternário, ligas de metais

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ODONTOLOGIA PREVENTIVA Nanopartículas de metal, sais inorgânicos

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Nanomateriais: menos é mais

MENOS

É MAIS

A Odontologia enriquecida por nanomateriais pode ganhar na estética, na durabilidade e na eficácia dos produtos, além de contar com melhor cicatrização e com tratamentos mais rápidos

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manipulação dos elementos em escala nanométrica dá outra dimensão ao velho ditado “menos é mais” quando o assunto é nanotecnologia. As inovações da nanociência, em que um bilionésimo de algo pode ter um impacto maior e mais eficaz do que esse algo em sua dimensão convencional, alcançam diversas áreas, da eletrônica à biomedicina. Mas vamos por partes, ou melhor, nanopartes.

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O prefixo “nano” vem do grego, significa “anão” e está relacionado à medida de alguma coisa dividida um bilhão de vezes. Já o termo “nanotecnologia” foi cunhado pelo professor Norio Taniguchi, da Universidade de Ciências de Tóquio, em 1974, e se refere a uma área da tecnologia que manipula a forma e o tamanho da estrutura molecular dos materiais para criar aplicações inovadoras. Entre diversos exemplos está o grafeno, um dos materiais mais finos e resistentes do mundo, composto por uma camada de átomos de carbono. Ele é mais rígido que o aço e mais leve que o alumínio, além de ser flexível, transparente e conduzir calor de forma mais potente que o cobre. Embora o tema possa parecer de filmes de ficção científica, os nanomateriais já fazem parte do mercado brasileiro desde o início dos anos 2000. A utilização dessas partículas pode variar desde diagnóstico e tratamento de câncer e desenvolvimento de células de painéis solares, até produção de roupas e equipamentos hospitalares com propriedades bactericidas e aperfeiçoamento de cosméticos (como protetores solares). Dezembro_2022

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Matéria de capa

Já o mercado não é nada microscópico. O Centro Nacional de Pesquisa em Energia e Materiais (CNPEM) estimou que mais de 12 mil empresas de 53 países já haviam empregado nanotecnologia em seus produtos em 2019. Até 2024, é esperado que esse mercado global ultrapasse a marca de US$ 125 bilhões, de acordo com o relatório Global Nanotechnology Market (by Component

and Applications) da Research & Markets. E considerando apenas o mercado de plástico antimicrobiano – aplicado a embalagens, setor automotivo, bens de consumo, medicina e saúde, construção e outros –, a estimativa de investimento é de US$ 22,9 bilhões até 2025, segundo a MarketsandMarkets, empresa americana de pesquisa de mercado.

NANO: UMA DIMENSÃO MUITO PEQUENA

MICROSCÓPIO ELETRÔNICO

0,1 nm

1 nm

10 nm

100 nm

1 µm

10 µm

100 µm

OLHO HUMANO

1 mm

1 cm

10 cm

ATÔMICAMOLECULAR

NANOESCALA

MICROESCALA

MACROESCALA

ÁTOMOS

DNA

HEMÁCIAS

2,5 NM DE ESPESSURA

5.000 NM

CRIANÇA COM 1 METRO DE ALTURA

VÍRUS DA GRIPE

PÓLEN

MOLÉCULAS

80 - 100 NM

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MICROSCÓPIO ÓPTICO

1m

1.000.000.000 NM

6.000 NM

JOANINHA DE 4 MM DE COMPRIMENTO 4.000.000.000 NM

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Nanomateriais: menos é mais

As pesquisas com nanotecnologia na Odontologia avançaram no Brasil, e o país já é considerado uma referência nesta área

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PREVENÇÃO A revisão aborda ainda como nanopartículas metálicas mostram enorme potencial antimicrobiano no tratamento de cáries ou outras doenças dentárias (confira no quadro um exemplo bem-sucedido desse tipo de aplicação feita no Brasil). Os produtos preventivos funcionam de duas maneiras: reduzindo a produção de biofilme ou restaurando o dente danificado por técnicas de remineralização, para inibir o dano adicional à polpa e impedir a degradação do dente. As cáries também podem ser inibidas por meio da prevenção antibacteriana para a cavidade oral. TRATANDO A CÁRIE SEM BROCA

APLICAÇÕES NA ODONTOLOGIA Os biomateriais dentários são estudados há décadas e podem ser materiais inorgânicos (metais), cerâmicas (carbonos, lentes cerâmicas e vidros) ou polímeros, sintéticos ou naturais (produtos vegetais e animais). Com o surgimento da química ecológica e verde, a demanda por polímeros de origem natural cresceu. “A Odontologia clínica já tem aplicação de nanotecnologia desde 2003, na área restauradora e de implante. E o Brasil está avançado, é referência em nano aplicada nesta área”, revela o cirurgião-dentista Eduardo Mota, professor do curso de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) e especialista em materiais odontológicos. Para Mota, esses avanços aumentam a sensação de lisura, diminuem o acúmulo bacteriano e proporcionam uma melhora estética. No nicho dos implantes, por exemplo, aceleram o processo de cicatrização, então o paciente conclui seu tratamento com maior rapidez. Os produtos de nano-Odontologia mais utilizados hoje no mercado incluem nanocompósitos, nanoimpressão, enxaguantes bucais anti-infecciosos e nanopreenchimentos, de acordo com a importante revisão sistemática de estudos intitulada Nanomaterials in Dentistry: Current Applications and Future Scope, publicada recentemente na revista científica Nanomaterials.1 Realizado por cientistas de universidades da Arábia Saudita e da Índia, o artigo abrangeu aproximadamente 160 estudos da área. Entre os materiais mais pesquisados está a hidroxiapatita, uma forma cristalizada do fosfato de cálcio. “Ela tem propriedades de excelente compatibilidade com o esmalte dentário. Na escala nanométrica, é capaz de preencher e ser incorporada pelas microerosões do esmalte, melhorando sua resistência. Em cremes dentais, mostrou resultados muito superiores aos comuns”, explica o químico Delmárcio Gomes, PhD em Química com ênfase em Nanotecnologia e coordenador da Plataforma EnsiNANO, dedicada ao ensino e à divulgação da nanotecnologia.

Em 2015, um grupo de pesquisadores da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) apresentou os resultados de uma técnica inédita para tratar cáries sem brocas, resinas ou restaurações. Até hoje, o projeto já tratou mais de 4.000 crianças carentes com nanopartículas de prata, cujas propriedades bactericidas podem paralisar por até um ano a degradação causada pela doença. Segundo a pesquisa, a aplicação da nanotecnologia traz o mesmo resultado clínico dos tratamentos convencionais com um teor de prata 600 vezes menor. Quando o produto estiver no mercado, André Galembeck, pesquisador à frente do estudo, estima que o custo por aplicação será de R$ 20 a R$ 30. O processo de registro da linha de produtos já está em andamento, e a expectativa é que esteja disponível no ano que vem. A literatura sugere que as bactérias são mais propensas a adquirir resistência aos antibióticos convencionais. Portanto, os metais nanoparticulados foram considerados a melhor escolha para a exploração na atividade antimicrobiana. Entre eles estão prata, zinco, níquel, titânio e ouro, que oferece boa biocompatibilidade. Entre as aplicações, pastas de dente incorporam acetato de zinco e citrato para controlar a formação de placa. Delmárcio cita uma pesquisa que estuda a adição de nanopartículas de prata nas cerdas das escovas. “Já se sabe que a nanoprata tem atividade bactericida. Então a adição dessa prata nanométrica na cerda vai levar a uma redução significativa da doença periodontal”, explica. O especialista também lembra investigações em desenvolvimento para adicionar fluoreto de cálcio nanoencapsulado a soluções de enxaguante bucal, o que se provou capaz de reduzir significativamente a atividade de cárie e a permeabilidade pela dentina, aumentando a concentração de flúor no fluido oral. “Ele também foi capaz de promover a remineralização de lesões provocadas por cáries, uma inovação que vai trazer resultados muito importantes para a saúde bucal”, completa. Dezembro_2022

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IMPLANTES

TIPOS DE NANOMATERIAIS USADOS EM ODONTOLOGIA

A nanotecnologia vem agregando uma maior biocompatibilidade tanto aos implantes como aos materiais de enxertia. “Ela não apenas minimiza a resposta inflamatória do organismo, mas também aumenta a velocidade e a qualidade da regeneração dos tecidos duros e moles, fundamentais para devolver a qualidade funcional a esses pacientes”, explica o cirurgião-dentista Fernando Ferraz, especialista em periodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), com mais de 20 anos de experiência nas áreas de cirurgia bucal, implantes osseointegrados e regeneração tecidual guiada. Diversos estudos usam diferentes modificações de superfície para melhorar os principais desafios relacionados a inflamações, osteointegração e processo regenerativo biológico (adsorção de proteínas, adesão, diferenciação e proliferação de células, o que inicia a regeneração do tecido). O revestimento sobre implantes de titânio e zircônia tetragonal, por exemplo, foi explorado para aperfeiçoar propriedades biológicas e mecânicas. Em uma pesquisa2 feita com ratos com osteoporose induzida por ovariectomização, nanopartículas de quitosana de ouro, carregando o gene c-myb, melhoraram a osseointegração de implantes. Além disso, nanocompósitos de sílica também já foram utilizados para aprimorar a resistência mecânica e o crescimento ósseo. A superfície do implante, por sua vez, pode ser tratada por nanocristais de hidroxiapatita e nanopartículas de cálcio-fósforo para potencializar a regeneração óssea. Por outro ângulo, para superar os problemas de toxicidade e comportamento corrosivo dos implantes à base de metal e cerâmica, têm sido analisados biomateriais derivados de plantas. “No dia a dia, uso implantes dentários com superfície de titânio nanoestruturada, formando um revestimento catalisador cicatricial reabsorvível, que acelera as qualidades biológicas do processo de osseointegração”, diz Ferraz. Ele também aplica enxerto ósseo com grânulos de hidroxiapatita e beta trifosfato de cálcio, que são convertidos em tecido ósseo devido à estrutura ultraporosa que favorece a fixação celular e antecipa o processo regenerativo. E lembra que, antigamente, os implantes precisavam de um período de até seis meses para receber a carga mastigatória e fazer a osseointegração. Com a nanotecnologia, a adaptação foi acelerada para quatro semanas. “Em relação aos materiais de enxertia, apesar de o padrão ser o próprio osso do paciente, os biomateriais cada vez mais se apresentam com propriedades osteocondutoras, que possibilitam que o próprio organismo promova a nova formação óssea nos sítios de interesse. Membranas sintéticas de colágeno permitem ainda a devolução de volume de tecidos moles perdidos”, diz. 20

quitosana ácido hialurônico

pectina

NATURAIS

alginato

POLÍMEROS

PLGA SINTÉTICOS

IPN polimetilmetacrilato

poliamidoamina

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ouro alumínio prata Nanomateriais: menos é mais

METAIS zinco

dióxido de titânio

MATERIAL INORGÂNICO

óxido de ferro hidroxiapatita ADUTOS INORGÂNICOS

cerâmicas infiltradas por vidro

fosfato de cálcio

óxido de metal (zircônio, baseado em alumínio, silicato hidráulico de cálcio)

NÚCLEOS DE ALTA RESISTÊNCIA dissilicato de lítio VÍTREAS

CERÂMICAS

leucita

TRADICIONAL sílica

NANOTUBOS DE CARBONO

NÃO CONVENCIONAIS NANODIAMANTES

ÓXIDO DE GRAFENO

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DEMAIS ESPECIALIDADES Para Delmárcio, da Plataforma EnsiNANO, outro tópico relevante é a incorporação de nanoesferas com triclosan injetadas, já comprovado cientificamente que promoveu uma redução significativa da inflamação periodontal. Justamente por permitir que o princípio ativo seja liberado lentamente, a cápsula teve uma eficácia muito maior comparada a medicamentos comuns. O cirurgião-dentista Osmir Batista, professor do departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp), concorda. “Presentes há alguns anos, as resinas compostas nanoparticuladas, ou em forma de clusters, têm desempenho mecânico mais otimizado, maior resistência ao desgaste e à fratura. Isso fez aumentar a aplicação desse material e criou soluções para situações que até então só seriam resolvidas com próteses indiretas, com trabalhos mais caros e de mais difícil solução”, conta Batista.

normalmente, o produto clareador tem concentração de 35% e é um pouco mais agressivo, é possível trabalhar com clareadores a 6% de peróxido de hidrogênio. “Acaba sendo um material muito menos agressivo, muito mais confortável para o paciente, com o mesmo resultado ou superior ao dos tratamentos tradicionais”.

VANTAGENS E DESAFIOS As nanopartículas podem melhorar a estética dos materiais, tornando-os mais translúcidos, bem como modificar as propriedades de desgaste, amarelamento e perda de qualidade da superfície. “As pesquisas que buscam a biocompatibilidade estão avançadas e destacam algumas nanopartículas e materiais que podem ser incorporados a instrumentos cirúrgicos e próteses”, exemplifica Delmárcio.

Um dos maiores desafios da nanotecnologia é escalonar a produção e reduzir os custos para aumentar o impacto na população em geral

O professor também cita a aplicação de nanotecnologia na cimentação de peças ortodônticas, bem como em adesivos dentinários, o que possibilitou a evolução das lentes de contato, das facetas e das próteses com mínimo desgaste dos dentes. “Na minha área, a gente tem trabalhado com o desenvolvimento de clareamento dental que cause o mínimo desconforto ao paciente e consiga o máximo de resultado estético, com o acréscimo de partículas nanométricas no agente clareador”, diz. Se,

LINHA DO TEMPO DA NANOTECNOLOGIA

1959

1974 O termo “nanotecnologia” é cunhado pelo pesquisador japonês Norio Taniguchi

Palestra histórica do físico norte-americano Richard Phillips Feynman, ganhador do prêmio Nobel, sobre a possível manipulação e o controle de átomos em escala nanométrica

22

“A grande vantagem é que, quando você diminui o tamanho das partículas, muda toda a característica inicial do material. Isso faz com que obtenha produtos com um desempenho que, com materiais de tamanho tradicional, não seria possível”, comenta Batista, da Unesp. Aproveitando essa característica e apostando na funcionalização, ele explica por que, nesse caso, o tamanho é essencial. “Como são muito muito pequenos, não há barreiras que os impeçam de acessar qualquer tecido. Eles podem funcionar como mísseis que vão especificamente em células tumorais. Então podem ser ingeridos, por exemplo, cair na corrente sanguínea e só atuar na área de interesse.”

1985 Descoberta dos fulerenos, forma alotrópica do carbono em dimensão nanométrica

1991 Descoberta dos nanotubos de carbono

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Nanomateriais: menos é mais

dos desafios é escalonar a produção, reduzir os custos e aumentar o impacto na população em geral”, pontua Mota, da PUC-RS.

O físico Richard Phillips Feynman, ganhador do Nobel, é considerado um dos pioneiros da nanotecnologia

Wikimedia

Vale destacar que, como são muito pequenos, os nanomateriais envolvem inúmeras questões éticas e regulatórias com relação à toxicidade, ao preconceito do consumidor e também à falta de pesquisas exploratórias em modelos in vitro e in vivo. Segundo a revisão de estudos citada no início da reportagem, por exemplo, os nanotubos de carbono usados em revestimentos dentários apresentaram algumas reações inflamatórias quando em contato com membrana biológica. Além disso, durante a preparação de nanomateriais, entre eles o dióxido de titânio, a exposição por inalação pode causar sintomas tóxicos nos pulmões.

Além desses pontos, outras vantagens do uso dessas partículas envolvem economia de recursos, capacidade de inchaço variável, força flexível e maior rigidez, diagnóstico rápido e preciso, melhor controle sobre a liberação de medicamentos e porosidade controlada, levando a um maior encapsulamento do fármaco e a uma maior regeneração tecidual. Mas ainda há alguns obstáculos a superar, é claro. “A nanotecnologia é cara, produzir em larga escala ainda é difícil. Ela, então, tem impacto em um grupo da população que não é a base. Um

Já as partículas de hidroxiapatita, quando empregadas em uma obturação dentária, ligam-se às proteínas do sangue, formando um complexo que é morto pelos macrófagos e depois transferido para os principais órgãos vasculares, como o pulmão e o baço, com possíveis reações tóxicas. Efeitos genotóxicos e imunotóxicos também foram exibidos por nanomateriais de sílica e zircônio, principalmente devido a espécies reativas de oxigênio. Para o professor Eduardo Mota, porém, é preciso dar um voto de confiança aos órgãos de saúde. “Todos os produtos que são desenvolvidos passam por estágios de testes e de pesquisa. Temos a Anvisa, e os Estados Unidos têm a FDA. Então, se for tóxico, não vai para o mercado”, conclui Mota.

DE OLHO NO FUTURO Por muito tempo, as pesquisas odontológicas focaram apenas em nanocompósitos. Com o tempo, a tendência mudou para outros tópicos, como as nanoenzimas, ou seja, nanopartículas inorgânicas, com propriedades semelhantes às das enzimas. São

2001

1999 E 2000

Brasil lança o primeiro edital específico sobre nanociência e nanotecnologia

Primeiros produtos nanotecnológicos prontos e liberados para o consumo chegam ao mercado, como os medicamentos para tratamento de câncer

2004

2001

Descoberta do grafeno, forma bidimensional do carbono

Equipe da IBM, nos EUA, constrói rede de transistores usando nanotubos

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menos dispendiosas, fáceis de sintetizar, mais estáveis e altamente eficientes em comparação com os seus homólogos naturais. Já foram desenvolvidas nanoenzimas de DNA para biossensorizar a presença de bactérias dentárias, assim como inibir especificamente o Streptococcus mutans patogênico. Na área de impressão 3-D, foi possível a fabricação de um nanocompósito de policaprolactona e hidroxiapatita liberador de vancomicina (um antibiótico) usando esse tipo de modelagem tridimensional.3 Os scaffolds (enxertos ósseos) mostraram maior resistência e liberação sustentada do fármaco por até 14 dias, o que pode auxiliar na regeneração tecidual com atividade antimicrobiana. No entanto, apesar do sucesso na síntese de scaffolds de regeneração óssea, poucas pesquisas foram feitas no domínio da nano-Odontologia, o que a torna uma área potencial para estudos futuros.

REVOLUÇÃO NA ÁREA DE MEDICAMENTOS Os avanços da nanotecnologia aplicada aos remédios impactaram diversas especialidades médicas, como tratamentos de reposição hormonal e enzimática, contra câncer e doenças incapacitantes. As principais inovações estão ligadas ao direcionamento, transporte e liberação dos fármacos no corpo humano — que se tornam mais flexíveis, personalizados e assertivos com o auxílio das nanopartículas. Isso porque a liberação pode ser feita de forma mais controlada, lenta e continuamente. Um dos mecanismos que permitem que isso aconteça é o encapsulamento por meio de nanoestruturas, que são degradadas aos poucos. Além disso, o transporte das substâncias ao tecido ou órgão desejado pode aumentar a eficiência dos tratamentos. SAIBA MAIS:

Outra frente com potencial é o desenvolvimento de nanorrobôs para realizar penetrações programadas, limpar o tecido cariado e colocar compósitos no local necessário com o auxílio da tecnologia de preenchimento 3-D. Nanobots magnéticos já foram utilizados em operações de canal. Esses nanorrobôs podem ir mais fundo na dentina, o que é difícil usando métodos convencionais. Em uma simulação para demonstrar uma restauração dentária (4), em 2015, o resultado foi o aumento da velocidade em oito vezes.

1. Sreenivasalu PKP, Dora CP, Swami R, Jasthi VC, Shiroorkar PN, Nagaraja S, Asdaq SMB, Anwer MK. Nanomaterials in dentistry: current applications and future scope. Nanomaterials. 2022;12(10):1676. https://doi.org/10.3390/nano12101676.

Como se pode perceber, diversas pesquisas inovadoras são realizadas há anos, mas os resultados levam algum tempo para chegar aos consultórios. Isso se deve, principalmente, às questões regulatórias e de biossegurança relacionadas ao tema. Por essa razão, os cientistas acreditam que o verdadeiro potencial da nano-Odontologia ainda está longe de ser alcançado.

4. Razavi M, Talebi HA, Zareinejad M, Dehghan MR. A GPU-implemented physics-based haptic simulator of tooth drilling. Int J Med Robot. 2015;11(4):476-85. doi: 10.1002/rcs.1635. PMID: 25582358.

2. Takanche JS, Kim JE, Kim JS, Lee MH, Jeon JG, Park IS, Yi HK. Chitosan-gold nanoparticles mediated gene delivery of c-myb facilitates osseointegration of dental implants in ovariectomized rat. Artif Cells Nanomed Biotechnol. 2018;46(S3):S807-17. doi: 10.1080/21691401.2018.1513940. PMID: 30307328. 3. Chou PY, Chou YC, Lai YH, Lin YT, Lu CJ, Liu SJ. Fabrication of drug-eluting nano-hydroxylapatite filled polycaprolactone nanocomposites using solution-extrusion 3D printing technique. Polymers (Basel). 2021 Jan 20;13(3):318. doi: 10.3390/ polym13030318. PMID: 33498261.

2020

2005 É estabelecido o Programa Nacional de Nanotecnologia (PNN) no Brasil

2016

A nanotecnologia esteve presente em diversas áreas no combate à pandemia da Covid-19, da prevenção (em máscaras, desinfetantes e vacinas) ao tratamento (antivirais)

Desenvolvimento de máquinas moleculares, que responde a estímulos com movimentos controláveis

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Pesquisa e tendências

ZIRCÔNIA VERSUS TITÂNIO

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Zircônia versus titânio

Estudos comparam implantes desses dois tipos de material, avaliando a capacidade de osseointegração, reações adversas e estética, entre outros aspectos

O

s implantes dentários fabricados com titânio têm sido a escolha principal dos especialistas há cerca de 40 anos. De lá para cá, diversos estudos clínicos têm atestado o sucesso dos implantes de titânio no tratamento de pacientes edêntulos e parcialmente edêntulos. Isso se deve, de acordo com uma revisão sistemática feita pela Universidade de Freiburg, na Alemanha, em parceria com a Universidade Tufts, nos Estados Unidos, ao fato de o material possuir desejáveis propriedades físicas e mecânicas, versatilidade e alta biocompatibilidade.1

Uma vez que a osseointegração é um dos fatores-chave para o êxito de um implante, independentemente do tipo de material com que foi confeccionado; esse foi o foco de uma revisão sistemática e metanálise feita por instituições da Suíça, da Alemanha e da Áustria.2 O objetivo da pesquisa, que abrangeu 37 estudos pré-clínicos, foi avaliar se os implantes de zircônia demonstram diferenças na integração de tecidos moles e duros em comparação com os de titânio. Publicada no Oral Implants Research, a revisão concluiu que os dois materiais apresentam capacidades semelhantes de osseointegração, ainda que nos implantes de titânio o processo tenda a ser mais rápido no início.

A pesquisa concluiu que os dois materiais apresentam capacidade de osseointegração semelhante

Por outro lado, a pesquisa atesta que existem críticas estéticas a respeito das sombras acinzentadas que podem surgir na mucosa sobre os implantes de titânio; assim como relatos de interações do metal com os tecidos moles e duros, gerando reações adversas como hipersensibilidade. O que, segundo os pesquisadores, levou a buscas de materiais alternativos para a fabricação dos implantes, com destaque para os cerâmicos feitos à base de óxido de zircônio (também chamado apenas de zircônia).

Por essa razão, o objetivo principal da revisão — que incluiu 57 estudos pré-clínicos e foi publicada no Journal of Prosthodontic Research — foi avaliar características como biocompatibilidade, propriedades físicas e mecânicas, resposta dos tecidos moles, design e capacidade de osseointegração de implantes de zircônia. Chegou-se à conclusão de que os resultados favoráveis os tornam uma alternativa em potencial aos modelos de titânio. Recomendam-se, porém, mais estudos para a indicação de seu uso na prática diária.

Paralelamente, o mesmo artigo destacou que a zircônia apresenta algumas vantagens biológicas em comparação ao titânio, tais como formação reduzida de biofilme, menos células inflamatórias nos tecidos moles peri-implantares e maior microcirculação nos tecidos moles peri-implantares. Sendo assim, podemos dizer que os implantes de zircônia vão tomar o lugar dos modelos de titânio no futuro? As revisões apresentadas mostram que, além de ainda não haver uma resposta certa para essa questão, o debate parece estar apenas começando. SAIBA MAIS:

1. Nishihara H, Haro Adanez M, Att W. Current status of zirconia implants in dentistry: preclinical tests. J Prosthodont Res. 2019 Jan;63(1):1-14. doi: 10.1016/j. jpor.2018.07.006. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30205949. 2. Roehling S, Schlegel KA, Woelfler H, Gahlert M. Zirconia compared to titanium dental implants in preclinical studies: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2019;30(5):365-95. doi: 10.1111/clr.13425. PMID: 30916812.

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Artigo técnico

APLICAÇÃO PRÁTICA DO

FLUXO DIGITAL PARA PRÓTESES TOTAIS

Yolanda de Toledo Salvado da Ressurreição Roger Nishyama

O

edentulismo total ainda é uma realidade em crescimento entre os idosos no Brasil, previsão associada ao envelhecimento populacional.1 Neste contexto, é essencial que o cirurgião-dentista conheça as possibilidades de tratamento para esses pacientes, que, assim como outras áreas da Odontologia, têm sido influenciadas pelas ferramentas digitais em ascensão na última década.

O fluxo digital em Odontologia, ou seja, o planejamento da reabilitação bucal com confecção de uma prótese com o auxílio de softwares e impressoras 3-D CAD/CAM, compreende quatro etapas: a aquisição das imagens, a importação e pré-processamento das imagens, o planejamento virtual do objeto (CAD – computer-aided design) e a produção do objeto através de fresagem ou impressão 3-D (CAM – computer-aided manufacturing).2 Existe a possibilidade de uma ou mais fases serem incorporadas ao fluxo analógico convencional, compondo um fluxo misto ou cruzado. 26

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A popularização da tecnologia CAD-CAM permite que etapas custosas e dependentes de mão de obra altamente especializada se transformem em procedimentos passíveis de serem feitos em consultório

Em relação à aquisição das imagens, as imagens tomográficas DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) já são consagradas como ferramenta diagnóstica de anatomia e volume ósseo para o planejamento de implantes em rebordos edêntulos. Outro recurso disponível é o escaneamento intraoral ou de bancada, que gera arquivos STL (Standard Triangle Language), uma linguagem que descreve a superfície de um objeto tridimensional em uma malha de triângulos. Tanto os arquivos DICOM quanto os STL podem ser exportados para diversos softwares, a depender da necessidade do cirurgião-dentista e da etapa protética em que se encontra o tratamento. Existem diversas aplicações das ferramentas virtuais na confecção de próteses totais (figura 1). No entanto, deve-se estar consciente das limitações técnicas que inviabilizam o uso delas em algumas etapas do tratamento protético, e dos motivos para tal. Há, ainda, a possibilidade de se implementar o fluxo digital no planejamento das próteses totais suportadas por implantes.

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Aplicação prática do fluxo digital para próteses totais

FERRAMENTAS VIRTUAIS NA CONFECÇÃO DE PRÓTESES TOTAIS ESCANEAMENTO

MOLDE ANATÔMICO

MOLDE ANATÔMICO VIRTUAL

ESCANEAMENTO

MOLDE ANATÔMICO ANALÓGICO

IMPRESSÃO OU FRESAGEM

MOLDEIRA INDIVIDUAL ESCANEAMENTO

MOLDE FUNCIONAL

MODELO FUNCIONAL VIRTUAL

ESCANEAMENTO

MODELO FUNCIONAL ANALÓGICO

IMPRESSÃO OU FRESAGEM

BASE DE PROVA ESCANEAMENTO

PLANO DE CERA

MONTAGEM DE DENTES VIRTUAL

MONTAGEM DE DENTES ANALÓGICA

IMPRESSÃO OU FRESAGEM

PROVA (TRY-IN) IMPRESSÃO OU FRESAGEM

IMPRESSÃO OU FRESAGEM

PRÓTESE TOTAL DIGITAL

GUIA CIRÚRGICO PARA INSTALAÇÃO DE IMPLANTES

PRÓTESE TOTAL DIGITAL SOBRE IMPLANTES

PRÓTESE TOTAL ANALÓGICA SOBRE IMPLANTES

PRÓTESE TOTAL ANALÓGICA

Figura 1: Aplicações de ferramentas digitais em diferentes etapas clínicas e laboratoriais de uma prótese total. As setas pontilhadas indicam possibilidades para uma prótese total suportada por implantes.

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Artigo técnico

MOLDAGEM ANATÔMICA E MOLDAGEM FUNCIONAL

Sabe-se que as moldagens convencionais do rebordo edêntulo, com material de consistência adequada associado à técnica correta, são capazes de alcançar esses resultados pelo afastamento dos tecidos moles. Os escâneres intraorais, por outro lado, não possuem nenhuma ferramenta que possibilite a distensão das inserções musculares. A cópia dos detalhes do rebordo também é prejudicada, pois a leitura do aparelho depende da presença de estruturas anatômicas de referência e ausência de brilho – dois requisitos dificilmente alcançáveis em uma área exclusiva de mucosa. Em vista disso, estudos evidenciam a menor acurácia da moldagem dos arcos totalmente edêntulos por escâner intraoral na comparação com técnicas de moldagem convencional.4,5 Com a tecnologia disponível hoje, o escaneamento intraoral do rebordo totalmente edêntulo não é recomendado para a obtenção de um modelo virtual para prótese total, sendo imprescindível as moldagens anatômica e funcional de maneira convencional. Porém, ainda é possível obter modelos virtuais para o fluxo digital em prótese total através de um escâner intraoral ou, mais eficientemente, com um escâner de bancada. Isso pode ser feito nos seguintes momentos: ◦ Escaneamento do molde anatômico ou modelo anatômico em gesso, visando obter um modelo anatômico virtual para impressão ou fresagem de uma moldeira individual (figura 2); ◦ Escaneamento do molde funcional ou modelo funcional em gesso, visando obter um modelo funcional virtual para impressão ou fresagem de uma base de prova.

28

Imagens cedidas pelo autor

A retenção e a estabilidade de uma prótese total removível dependem da cópia precisa da área basal e da fibromucosa do arco edêntulo. Para isso, duas moldagens são preconizadas: a anatômica e a funcional. A primeira deve ser capaz de afastar a mucosa móvel ao máximo e receber suas impressões em estado de tensão, enquanto a segunda deve reproduzir detalhes anatômicos, comprimir e aliviar zonas específicas e registrar as inserções musculares em função.3

Figura 2: Moldeira individual superior, confeccionada por impressão 3-D em resina.

lomandibulares horizontais –, além de auxiliar na análise do paciente levando em consideração a sua idade, gênero e expectativas. Mesmo o protocolo DSD (Digital Smile Design), em que uma foto do paciente serve como guia para a escolha e a disposição dos dentes da prótese, requer um plano de cera previamente ajustado clinicamente ou uma prótese anterior satisfatória do ponto de vista funcional, que sirva como guia para o planejamento estético.6,7 Analogamente aos modelos, a imagem dos planos de cera em oclusão pode ser transferida para o fluxo digital através de um escâner intraoral ou, mais eficientemente, de um escâner de bancada. Cabe ressaltar que o escaneamento de uma superfície lisa e brilhante como a cera apresenta as mesmas dificuldades do escaneamento em mucosa, tornando necessário o uso de marcadores ou spray para a leitura do aparelho.

PLANOS DE CERA

MONTAGEM DE DENTES, PROVA (TRY-IN) E MANUFATURA DA PRÓTESE TOTAL

Assim como ocorre nas moldagens, os conceitos envolvidos nos planos de cera tornam indispensável a sua confecção analógica, uma vez que, até o momento, nenhum protocolo digital foi consagrado para esta etapa. O plano de cera ainda é o recurso mais prático para se registrarem os parâmetros funcionais e estéticos da prótese total – como dimensão vertical, altura dos incisivos centrais, compleição facial, linha média, linha bipupilar, curva do lábio inferior em leve sorriso, corredor bucal e as relações maxi-

Softwares como o 3Shape Dental System, o ExoCad e o BlueSkyPlan oferecem a possibilidade da montagem de dentes da prótese total. Por meio das imagens STL dos modelos funcionais, pareadas aos planos de cera em oclusão, o operador posiciona os dentes selecionados na biblioteca do software de acordo com as linhas de referência marcadas no plano. As ferramentas permitem ajustes de inclinação de dentes individualmente ou em conjunto, bem como a escultura gengival.8 Em seguida, o arquivo

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Aplicação prática do fluxo digital para próteses totais

pode ser processado e enviado para uma fresadora ou uma impressora 3-D de resina para a confecção de um protótipo (try-in) a ser utilizado na prova clínica dos dentes. A impressão 3-D em resina é uma técnica de manufatura aditiva em alta na Odontologia brasileira, em que camadas de resina líquida são polimerizadas até a obtenção do objeto final, reduzindo o desperdício de material quando comparada à manufatura subtrativa da fresagem. Além do try-in, pode-se também imprimir ou fresar a prótese total final. No caso da prótese impressa, a base é impressa em resina com cor de gengiva e os dentes são impressos em uma segunda etapa, em resina com cor e carga adequadas. Os dentes são unidos à base com a própria resina líquida e fixados por meio da polimerização por um fotopolimerizador seguida por uma câmara de pós-cura.9

O reembasamento de próteses totais impressas é possível, mas a adesão depende do material de escolha. A literatura recente evidencia a melhor adesão de resina impressa a materiais rígidos de reembasamento clínico.15, 16

CIRURGIA GUIADA E PRÓTESE TOTAL SUPORTADA POR IMPLANTES Atualmente, no Brasil, o uso mais recorrente da impressão 3-D na reabilitação de arcos totalmente edêntulos está na confecção de guias cirúrgicos para a instalação de implantes. Sabe-se que o sucesso de uma prótese suportada por implantes está diretamente relacionado ao bom posicionamento desses componentes. Sendo assim, o planejamento prévio ou reverso – em que a prótese é

Imagens cedidas pelo autor

Somada à previsibilidade oferecida pelo planejamento virtual prévio, as vantagens da prótese total impressa incluem a facilidade de duplicação do arquivo em caso de fratura ou perda da prótese, o menor tempo clínico e laboratorial, o menor desperdício de material e a possibilidade de impressão de várias unidades simultaneamente.10 No entanto, as propriedades mecânicas da resina impressa necessitam de mais investigação: enquanto alguns autores demonstraram a menor liberação de monômero re-

sidual em resinas impressas,11, 12 um estudo recente evidenciou a menor acurácia dimensional da resina impressa em comparação com as alternativas fresada e acrilizada;13 outro estudo observou que a resina impressa apresentou resistência à flexão equivalente à da acrilizada, mas ainda com resultados inferiores à da fresada.14 Outras desvantagens que podem ser citadas são os maiores custo e tempo de aprendizado com a tecnologia de impressão 3-D e a impossibilidade de confecção de palato incolor (preferida do público brasileiro).

Figura 3: Planejamento virtual do posicionamento dos implantes para gerar um guia cirúrgico no software BlueSkyPlan.

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Artigo técnico

planejada antes da cirurgia de instalação dos implantes, permitindo que estes sejam definidos em sua quantidade e disposição ideal – oferece maior previsibilidade ao tratamento reabilitador, prevenindo complicações estéticas, funcionais e peri-implantares.17, 18 Neste contexto, as imagens DICOM ou STL do rebordo edêntulo são exportadas para softwares de planejamento virtual de implantes, como o BlueSkyPlan ou o coDiagnostiX. Por meio de ferramentas de posicionamento linear e angular, o cirurgião-dentista planeja a configuração virtual dos implantes de acordo com as necessidades protéticas e anatômicas do paciente19 (figura 3). Em seguida, para garantir que esta disposição ideal dos implantes seja alcançada em boca, um guia cirúrgico é impresso com as anilhas nas regiões de perfuração para ser utilizado durante a instalação (figura 4).

Imagens cedidas pelo autor

Além de favorecer o bom posicionamento dos implantes, o guia cirúrgico oferece um maior conforto trans e pós-operatório ao paciente, especialmente na possibilidade de apoio mucoso sem rebatimento de retalho.20 Porém, o cirurgião-dentista ainda deve se atentar para a possibilidade de desvios lineares e angulares na posição final dos implantes em comparação com o planejado no software, que podem estar relacionados à falta de fixação do guia cirúrgico ao rebordo ou a etapas prévias do processamento das imagens, ainda pouco estudadas.21, 22

Figura 4: Guia cirúrgico confeccionado por impressão 3-D em resina.

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Após a instalação dos implantes, a moldagem digital por meio do escaneamento intraoral dos scanbodies é bastante aceita clinicamente, com estudos que demonstram que a sua acurácia é equivalente ou superior à de técnicas de moldagem convencionais.23, 24

CONSIDERAÇÕES FINAIS A prótese total removível, quando bem executada, é uma opção satisfatória de tratamento para rebordos totalmente edêntulos. Além disso, os conceitos envolvidos em sua confecção – como dimensão vertical, linhas de referência e harmonia facial, registrados nos planos de cera – são os princípios de qualquer reabilitação odontológica de sucesso, e o seu conhecimento continua essencial para o bom uso das ferramentas virtuais. Como exposto anteriormente, as seguintes etapas clínicas analógicas permanecem indispensáveis no fluxo digital: 1. Moldagem anatômica por material de moldagem e técnica adequada. 2. Moldagem funcional por material de moldagem e técnica adequada. 3. Plano de cera confeccionado de modo analógico e aprovado clinicamente. A transferência dos modelos e planos de cera para o fluxo digital deve ser feita por escâner intraoral ou, mais eficientemente, por escâner de bancada, de modo a transformá-los em imagens STL. Estes arquivos podem ser manipulados no software de escolha de acordo com o objetivo do cirurgião-dentista. Entre as possibilidades de CAD-CAM – confeccionar e imprimir moldeiras individuais, bases de prova, protótipos para prova de dentes e até mesmo próteses finais –, a mais recorrente na Odontologia brasileira é a confecção e a impressão de guias cirúrgicos para a instalação de implantes. A popularização da tecnologia CAD-CAM tem permitido que etapas custosas e dependentes de mão de obra altamente especializada se transformem em procedimentos passíveis de serem feitos em consultório. Apesar disso, a confecção de próteses totais exclusivamente por meio digital ainda é um desafio e necessita de novas pesquisas para melhor desenvolvimento de técnicas e materiais. Ultrapassada essa barreira, conseguiremos atingir um excelente resultado de forma mais rápida e barata, tornando-o mais acessível ao cirurgião-dentista e ao paciente.

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Aplicação prática do fluxo digital para próteses totais

REFERÊNCIAS: 1. Cardoso M, Balducci I, Telles DdM, Lourenço EJV, Nogueira Júnior L. Edentulism in Brazil: trends, projections and expectations until 2040. Ciênc Saúde Colet. 2016;21(4):1239-46. doi: 10.1590/1413-81232015214.13672015. 2. Flügge T, Kramer J, Nelson K, Nahles S, Kernen F. Digital implantology-a review of virtual planning software for guided implant surgery. Part II: Prosthetic set-up and virtual implant planning. BMC Oral Health. 2022;22(1):23. doi: 10.1186/s12903022-02057-w. PMID: 35094677. 3. Tamaki T. Dentaduras completas. 4 ed. São Paulo: SARVIER, 1983. 4. Al Hamad KQ, Al-Kaff FT. Trueness of intraoral scanning of edentulous arches: A comparative clinical study. J Prosthodont. 2022 Aug 23. doi: 10.1111/jopr.13597. Epub ahead of print. PMID: 35997079. 5. Chebib N, Imamura Y, El Osta N, Srinivasan M, Müller F, Maniewicz S. Fit and retention of complete denture bases. Part II: conventional impressions versus digital scans: A clinical controlled crossover study. J Prosthet Dent. 2022 Aug 30:S0022-3913(22)00464-4. doi: 10.1016/j.prosdent.2022.07.004. Epub ahead of print. PMID: 36055812. 6. Creagh J, Bohner L, Sesma N, Coachman C. Integrating a Facially Driven Treatment Planning to the Digital Workflow for Rehabilitation of Edentulous Arches: A Case Report. J Contemp Dent Pract. 2020 Dec 1;21(12):1393-97. PMID: 33893265. 7. Digital Smile Design by Christian Coachman. DSD Smile Design Parameters. YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ogb3vbgkH0E. 8. BlueSky Bio. Digital Dentures Using Blue Sky Plan: Clinical steps, Design, and Manufacturing YouTube [Available from: https://www.youtube.com/watch?v=j51qmp1KSSI. 9. Glenn NC. Bonding and Polishing of 3D Printed Dentures Made with Blue Sky Plan. YouTube. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=Cf8oYzCNG4c. 10. Han W, Li Y, Zhang Y, Lv Y, Zhang Y, Hu P, et al. Design and fabrication of complete dentures using CAD/CAM technology. Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(1):e5435. doi: 10.1097/MD.0000000000005435. Erratum in: Medicine (Baltimore). 2017 Jan 20;96(3):e6030. PMID: 28072686. 11. Srinivasan M, Chien EC, Kalberer N, Alambiaga Caravaca AM, Castelleno AL, Kamnoedboon P, et al. Analysis of the residual monomer content in milled and 3D-printed removable CAD-CAM complete dentures: an in vitro study. J Dent. 2022;120:104094. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104094. PMID: 35301079. 12. Wei X, Pan Y, Wang M, Wang Y, Lin H, Jiang L, et al. Comparative analysis of leaching residual monomer and biological effects of four types of conventional and CAD/CAM dental polymers: an in vitro study. Clin Oral Investig. 2022;26(3):2887-98. doi: 10.1007/s00784-021-04271-2. PMID: 35083585. 13. Helal MA, Abdelrahim RA, Zeidan AAE. Comparison of dimensional changes between CAD-CAM milled complete denture bases and 3D printed complete denture bases: an In Vitro study. J Prosthodont. 2022 May 7. doi: 10.1111/ jopr.13538. Epub ahead of print. PMID: 35524633.

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Roger Nishyama

Professor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da USP; coordenador do curso de Especialização em Prótese da FFO-FUNDECTO/ USP; professor do curso de Especialização em Implante da FFO-FUNDECTO/USP

14. Abualsaud R, Gad MM. Flexural strength of CAD/CAM denture base materials: systematic review and meta-analysis of In-vitro studies. J Int Soc Prev Community Dent. 2022 Apr 8;12(2):160-70. doi: 10.4103/jispcd.JISPCD_310_21. PMID: 35462750. 15. Koseoglu M, Tugut F, Akin H. Tensile bond strength of soft and hard relining materials to conventional and additively manufactured denture-base materials. J Prosthodont. 2022 Sep 16. doi: 10.1111/jopr.13608. Epub ahead of print. PMID: 36111532. 16. Wemken G, Burkhardt F, Spies BC, Kleinvogel L, Adali U, Sterzenbach G, Beuer F, Wesemann C. Bond strength of conventional, subtractive, and additive manufactured denture bases to soft and hard relining materials. Dent Mater. 2021;37(5):928-38. doi: 10.1016/j.dental.2021.02.018. PMID: 33722400.

Yolanda de Toledo Salvado da Ressurreição

Aluna de mestrado em Diagnóstico Bucal com área de concentração em Odontologia Digital da Faculdade de Odontologia da USP

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O QUE DEVEMOS LEVAR EM CONSIDERAÇÃO PARA

EVITAR FALHAS EM IMPLANTES?

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Conhecer as fases do processo é um bom começo para identificar suas possíveis fragilidades e construir uma estratégia eficaz

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O que devemos levar em consideração para evitar falhas em implantes?

O

sucesso de qualquer abordagem terapêutica em Odontologia começa com um planejamento bem estruturado e lógico, além do estabelecimento de objetivos claros e factíveis com a situação do paciente e o grau de complexidade do caso. E isso não é diferente quando nos referimos aos implantes. Analisando isoladamente, o procedimento cirúrgico em si não é complexo nem demorado, o que o torna atrativo tanto para os cirurgiões-dentistas como para os pacientes. Entretanto, ele só é simples e previsível se resulta de um planejamento com essas características. Embora os implantes tenham altas taxas de sucesso, que eram estimadas em 85% na década de 1980 e hoje estão perto de 99%, falhas relacionadas à cirurgia e à prótese podem acontecer. Por isso, compreender as fases do processo é um bom começo, para que se possa identificar as possíveis fragilidades dos elos dessa corrente e construir uma estratégia eficaz que conduza o tratamento ao sucesso.

Segundo Esposito,1 podemos entender que a fase cirúrgica de um tratamento com implantes tem dois momentos distintos, sequenciais, mas interligados: a fixação primária, que acontece na instalação do implante durante o torque para estabilizá-lo firmemente ao substrato ósseo; e a secundária, a osseointegração propriamente dita, que ocorrerá nas semanas seguintes até que ele esteja pronto para a ativação, ou seja, para receber e suportar/dissipar cargas oclusais por meio de uma prótese. Ainda nesse estudo, o autor estabelece que as falhas relacionadas aos dois momentos podem ser chamadas de precoces e acontecem até um curto espaço de tempo após a instalação da prótese, sendo consideradas como implantes que não osseointegraram. Quando ocorrem após esse limite, são chamadas de tardias. Mas vale lembrar que um implante osseointegrado instalado não deve apresentar problemas por muitos anos. Nesses casos, algo interferiu na osseointegração já consolidada. Perceba que nessa cronologia, não existe uma delimitação precisa. Um estudo que acompanhou a perda óssea de 4.971 implantes por 15 anos, em intervalos de 6 meses,2 pode trazer uma melhor ideia a respeito dessa temporalidade.

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Estudos de longa duração,3,4,5 empregando a mesma metodologia, apontam ser mais comum a perda de implantes na fase que antecede a instalação da prótese e sugerem que as causas podem estar ligadas a decisões equivocadas de indicação, planejamento e/ou execução. Nesse contexto, um estudo retrospectivo6 de 30.959 implantes concluiu que fatores como pertencer ao sexo masculino, ser idoso, ter a região anterior da mandíbula como local de instalação de implantes, fazer uso de enxerto ósseo e utilizar implantes curtos estão relacionados a perdas de implantes. Outros pesquisadores correlacionaram como possíveis fatores de risco de falha precoce e tardia do implante a idade, o gênero, tabagismo,6 tipo de edentulismo, qualidade e volume ósseo,7 localização do implante, diâmetro, comprimento,8 fatores imunológicos e vários fatores sistêmicos de doenças.9

um estudo retrospectivo de 11 anos).7 A falta de uma higiene bucal adequada que leva a um desequilíbrio microbiológico do meio ambiente bucal (disbiose), seja por falta de orientação, seja por falta de recursos ou de condições motoras, é reconhecidamente um fator de risco ao sucesso de qualquer intervenção. Esse é o motivo pelo qual doenças bucais se desenvolveram e levaram à perda do dente e à necessidade de um implante, e será também a razão para o desenvolvimento da doença perimplantar.

Estudos de longa duração apontam ser mais comum a perda de implantes na fase que antecede a instalação da prótese

Embora o estudo se destaque pelo número de implantes analisados, esses dados devem ser interpretados com responsabilidade, considerando como foram obtidos ou como podem repercutir na prática diária. Primeiro, não quer dizer que se deve entender esses fatores como contraindicações absolutas. Mas sim como riscos a serem levados em conta durante a elaboração do plano de tratamento e algo a ser informado e discutido com o paciente, o que é parte do processo conhecido como consentimento esclarecido. Ressalta-se que, mesmo que isso tenha sido citado na literatura, ainda há incertezas quanto a predizer algum impedimento relacionado ao gênero do paciente. Tampouco se pode considerar que só existem tais fatores.

O que podemos afirmar é que tal impedimento está mais ligado a um aspecto comportamental do ser humano, não importando a raça, gênero ou faixa etária do paciente (fator também citado por 34

Considerações sobre saúde local e sistêmica do paciente que necessita um implante têm se tornado cada vez mais alvo de estudos

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Nos dias de hoje, o que mais chama a atenção nesse estudo não é o espaço amostral nem o tempo de acompanhamento, mas o resultado: cerca de 90% desses implantes se mostraram bem-sucedidos entre o período de 10 e 15 anos. Considerando que eles foram instalados por volta de 1985, percebe-se que tanto os materiais quanto as técnicas já eram suficientes para produzir resultados eficazes e seguros de longo prazo. Levando em conta os expressivos avanços tecnológicos e científicos que ocorreram nesses últimos 37 anos, faz sentido concluir que essa taxa de sucesso certamente aumentou, algo desejável sob todos os pontos de vista.

Além disso, por questões metodológicas, não foram consideradas condições periodontais (grau de higiene bucal), o tabagismo8 e o tratamento para pacientes oncológicos, que representam alto risco para o sucesso de uma cirurgia de implantes, assim como a diabetes e a osteoporose, ou seja, condições sistêmicas que não necessariamente representam contraindicações absolutas,9 mas que requerem melhor compreensão científica de como podem comprometer ou efetivamente comprometem o desfecho desse procedimento.10 As considerações sobre a saúde local e sistêmica do paciente, uma vez estabelecida a necessidade e a viabilidade de um implante, têm se tornado cada vez mais alvo de estudos. Isso faz sentido, já que é notável o registro dos avanços da ciência dos materiais e das técnicas cirúrgicas.7 Concluída essa etapa, o cirurgião-dentista pode fazer uso do planejamento reverso, que é uma ferramenta útil para definir tanto a viabilidade técnica do tratamento quanto o passo a passo do

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O que devemos levar em consideração para evitar falhas em implantes?

processo, diminuindo as chances de tomar decisões equivocadas durante a execução do plano de tratamento. Trata-se de vislumbrar o fim do tratamento, de forma analógica ou digital, podendo ser aplicada na fase cirúrgica e protética. Por meio desse planejamento, é possível estabelecer com certa precisão dimensões importantes na reabilitação, como a largura, o comprimento e a altura do espaço protético, além de prever e programar ações em casos de inclinações ou extrusões dentárias. A combinação de exames de imagem (como fotografias, radiografias e tomografias), e softwares de reconstrução de imagens tomográficas digitais que auxiliem a simular situações clínicas e modelos de estudo com enceramento diagnóstico (analógico ou digital) fornecerá uma visão bem consistente do final do tratamento e do que será preciso para chegar a ele.

Embora o implante dentário seja considerado um marco revolucionário na Odontologia, pela sua praticidade, simplicidade de conceito, rapidez e previsibilidade de resultado, ele não pode ser aplicado como a solução para todos os problemas de reabilitação dentária, e sim como mais uma alternativa no repertório reabilitador para solucionar casos de perda dentária, unitária ou múltipla.

REFERÊNCIAS:

SAIBA MAIS:

1. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998 Jun;106(3):721-64. doi: 10.1046/j.0909-8836..t01-6-.x. PMID: 9672097.

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Trata-se de uma alternativa com muitos atrativos, como os listados anteriormente, mas, embora pareça mais simples do que viabilizar uma recuperação tradicional, que envolve mais procedimentos, é indiscutivelmente mais elaborada, o que não significa, entretanto, que seja normal condenar dentes sem esgotar todas as opções terapêuticas cabíveis para reabilitá-lo.

3. Antoun H, Karouni M, Abitbol J, Zouiten O, Jemt T. A retrospective study on 1592 consecutively performed operations in one private referral clinic. Part I: Early inflammation and early implant failures. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Jun;19(3):404-12. doi: 10.1111/cid.12477. Epub 2017 Feb 10. PMID: 28185409.

4. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent. 1990;64(1):53–61. doi: 10.1016/0022-3913(90)90153-4. 5. Naert I, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius P. A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted implants for the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent. 1992;67(2):236– 245. doi: 10.1016/0022-3913(92)90461-i. PMID: 1538334. 6. Lin G, Ye S, Liu F, He F. A retrospective study of 30,959 implants: risk factors associated with early and late implant loss. J Clin Periodontol. 2018;45(6):733-43. doi: 10.1111/jcpe.12898. Epub 2018 May 10. PMID: 29608788.

Prof. Emerson Nakao

Mestre e Especialista em Prótese Dentária e professor da FFO-Fundecto, fundação conveniada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP)

7. Moy PK, Medina D, Shetty V, Aghaloo TL. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):569-77. PMID: 16161741. 8. McDermott NE, Chuang SK, Woo VV, Dodson TB. Complications of dental implants: identification, frequency, and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Nov-Dec;18(6):848-55. PMID: 14696660. 9. Neves J, de Araújo Nobre M, Oliveira P, Martins Dos Santos J, Malo P. Risk factors for implant failure and peri-implant pathology in systemic compromised patients. J Prosthodont. 2018 Jun;27(5):409-15. doi: 10.1111/jopr.12508. Epub 2016 Jun 27. PMID: 27348845. 10. Chen H, Liu N, Xu X, Qu X, Lu E. Smoking, radiotherapy, diabetes and osteoporosis as risk factors for dental implant failure: a meta-analysis. PLoS One. 2013 Aug 5;8(8):e71955. doi: 10.1371/journal.pone.0071955. PMID: 23940794.

Prof. Dr. Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani

Professor titular do Departamento de Odontologia Social e responsável pela área de Odontologia Legal do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, ambos na FOUSP

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Arquivo pessoal

Dedo de prosa

A CREDIBILIDADE DA

ODONTOLOGIA NO BRASIL E NO MUNDO Avanços tecnológicos, aumento da produção científica em benefício da saúde global e popularização de procedimentos estéticos estão entre as tendências analisadas pelo diretor da Faculdade de Odontologia da Unesp/Araraquara

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A evolução da Odontologia pode ser observada em diversos segmentos da área, desde o aperfeiçoamento dos protocolos de proteção até a utilização de tecnologias digitais para a avaliação e o planejamento de casos. Essas e outras conquistas beneficiam não só a Odontologia, mas também outros setores da saúde de maneira global e integrada. E o Brasil tem um lugar de destaque nessa corrente de avanços, segundo o Prof. Dr. Edson Alves de Campos, diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de São Paulo, campus de Araraquara (FOAr-Unesp). "A Odontologia brasileira ocupa uma posição importante no cenário internacional como produtora de conhecimento científico. Isso traz uma série de ganhos relacionados a encontrar novos materiais, novas técnicas e evoluir na qualidade dos procedimentos e na segurança que se aplica nos atendimentos ao paciente", explica o odontologista. Entre as principais evoluções, Campos destaca os procedimentos e protocolos de proteção, o advento dos sistemas adesivos, os implantes dentários e a Odontologia Digital. O grande desafio ainda é transportar e popularizar essas novidades para a prática dos consultórios em todo o Brasil. Confira a entrevista completa com o especialista.

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A credibilidade da Odontologia no Brasil e no mundo

Como o senhor vê o ensino da Odontologia no país nos dias de hoje? De maneira geral, a Odontologia brasileira é reconhecida como uma das melhores no cenário mundial. Os profissionais brasileiros são prestigiados por suas ações e atividades, e prova disso é que muitos trabalham clinicamente e como docentes em vários países do mundo. A princípio, vejo que a formação em Odontologia é de qualidade, principalmente nas instituições que tradicional e historicamente se preocupam com a qualidade do ensino. Temos uma atuação muito importante da ABENO (Associação Brasileira de Ensino Odontológico), que desempenha um papel importante de discussão sobre os rumos do ensino da Odontologia no Brasil.

restaurador, mesmo que a lesão fosse relativamente rasa, hoje em dia temos condições de restaurar cavidades rasas e expulsivas sem a necessidade de desgastar tecido dentário. Além disso, também é possível fazer procedimentos altamente estéticos, outra grande mudança que tivemos na Odontologia nas últimas décadas. Mas uma revolução que considero um divisor de águas na área são os implantes dentários, que devolvem a função mastigatória e do sistema estomatognático em pacientes mutilados, que perderam alguns dentes ou todos. Mais recentemente, de maneira um pouco mais silenciosa, porém rápida, é o advento da tecnologia digital. São recursos com tecnologia avançada que possibilitam desde a avaliação do paciente, o diagnóstico e o planejamento até a execução de procedimentos menos invasivos e com maior previsibilidade. É possível planejar e criar a expectativa de como um caso ficará na realidade, com o apoio de softwares, com alto nível de controle do processo. Isso já faz parte da nossa rotina e há algumas faculdades aplicando esses recursos de Odontologia digital de maneira intensa, incluindo a FOAr-Unesp.

A evolução nas pesquisas científicas em Odontologia repercute na qualidade de vida e na longevidade do paciente, e tem impacto na saúde global

No entanto, a formação dos nossos cirurgiões-dentistas é heterogênea, ao compararmos as instituições entre si. Por exemplo, há faculdades onde a formação ainda é fragmentada e as disciplinas são ministradas como se fossem especialidades. Nós temos outra visão, defendida por algumas instituições há algum tempo, que é a tentativa de fazer um ensino integrando todos os campos da Odontologia desde os primeiros anos de curso. A proposta é desfragmentar a transmissão de conhecimento e fazer com que o aluno veja a Odontologia de maneira multidisciplinar e interdisciplinar, juntando os conhecimentos ao longo do curso. Nas últimas décadas, testemunhamos inúmeros avanços tecnológicos na Odontologia. Quais tiveram maior impacto no dia a dia do cirurgião-dentista, e por quê? Um dos avanços mais relevantes é a evolução dos procedimentos e protocolos de proteção, que mudou sensivelmente o perfil dos pacientes. Nas décadas anteriores, o tratamento era muito voltado à restauração e a resoluções invasivas. Hoje, existem abordagens mais preventivas, e não raramente vemos pacientes de idade avançada com a manutenção dos elementos dentários na cavidade oral, que é o que se espera.

Uma evolução importante nesse aspecto foi o advento dos sistemas adesivos, que possibilitam a utilização de técnicas mais conservadoras. Falando sobre cárie, se antigamente precisávamos fazer cavidades com certa profundidade para reter o material

Avançaram também as pesquisas científicas no setor. O que isso traz para a

prática odontológica? A Odontologia é uma das áreas que mais evoluiu nesse aspecto, sendo que os conhecimentos vão muito além do consultório. Eles são aplicados em antropologia forense, por exemplo, para o reconhecimento de indivíduos por meio de fragmentos dentários. Há ainda vários grupos no Brasil atuando de maneira intensa no reconhecimento de fatores predisponentes ao câncer, grupos que pesquisam a relação entre condições bucais e o estado fisiológico dos pacientes. Tudo isso repercute na qualidade de vida e na longevidade do paciente, e tem um impacto na saúde global, na prevenção e no controle de doenças sistêmicas. Como você avalia a popularização de procedimentos estéticos realizados em consultórios odontológicos? Em primeiro lugar, eu vejo essa atuação como legítima e natural, porque o cirurgião-dentista tem competência e está habilitado para isso. Na sua formação, ele recebe conhecimentos e capacitação para aplicar essas técnicas. Mas o que vejo como proble-

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Dedo de prosa

A credibilidade da Odontologia no Brasil e no mundo

ma é que a busca excessiva pode ocasionar o oferecimento de serviços dessa natureza por profissionais que não estão habilitados para isso. Quando cresce a demanda por determinado tipo de serviço, em qualquer área de atuação, naturalmente surgem ofertas que nem sempre oferecem a qualidade adequada. Nesse sentido, o Conselho de Odontologia vem atuando na fiscalização e no acompanhamento do exercício da profissão para sanar essas discrepâncias.

Outro ponto em ascensão na profissão é o marketing. De que maneira a publicidade pode ajudar o cirurgião-dentista sem interferir na ética profissional? Sem dúvida, as ferramentas de marketing podem ajudar o cirurgião-dentista na divulgação de seu trabalho. Observamos algumas mudanças nos critérios do Conselho Federal de Odontologia (CFO), que regula o exercício da profissão, com relação à publicidade e à maneira como o profissional pode mostrar e oferecer seus serviços. Com todas as plataformas disponíveis hoje, e com a regulação já existente, essas ferramentas podem e devem ser utilizadas, sim. Sobre a questão de ferir a ética, basta apenas seguir as recomendações do CFO. É importante, por exemplo, ter o consentimento do paciente e não fazer propaganda enganosa, entre outros. Respeitando-se as normas, não vejo problema. Pelo contrário: só melhora e aumenta o nível de informação do paciente na hora de escolher o profissional.

Talvez a mais importante característica de um bom cirurgião-dentista é ter o olhar mais sensível possível para o indivíduo que está sendo cuidado por ele

A terceira, e talvez a mais importante, é ter o olhar mais sensível possível para o indivíduo que está sendo cuidado. Nunca esquecer que o paciente é um indivíduo complexo, com sensações, sentimentos, emoções, expectativas, dores, problemas, e oferecer a ele um atendimento humanizado. Este é o principal ponto: reconhecer que ali, sob seus cuidados, há um indivíduo que é mais complexo do que uma cavidade oral, do que um dente, e que precisa de cuidado integral.

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Na sua opinião, quais são as principais características de um bom cirurgião-dentista? São três. A primeira é ter profundo conhecimento científico sobre aquilo que está fazendo, saber por que aqueles procedimentos estão sendo realizados, as razões, as técnicas e as bases científicas do que está sendo executado. A segunda é ter um treinamento de habilidade das técnicas envolvidas, pois a grande maioria delas são delicadas, o que torna fundamental, desde a formação, treinar a habilidade motora para conseguir executá-las de maneira adequada e conservadora.

tos a um número reduzido de profissionais que pode repassar os custos aos pacientes. No Brasil, parte da população ainda não tem, infelizmente, condições de contratar serviços mais sofisticados, que possibilitam tratamentos melhores e mais adequados. O grande desafio é tornar os procedimentos cada vez mais populares.

Quais os maiores desafios da Odontologia nos dias de hoje? É justamente conseguir fazer com que todo o conhecimento tecnológico, todo o avanço que estamos tendo nesse sentido, seja traduzido e transportado para a realidade da prática da Odontologia. Qualquer que seja o ramo de atuação do cirurgião-dentista — pesquisa, atendimento direto ao paciente, no consultório particular ou atendimento pelo SUS aqui no Brasil —, é importante que toda essa evolução se reflita no aumento da qualidade da atuação. E que a consequência natural da evolução e do aprimoramento das técnicas chegue aos consultórios e seja viável para ser aplicado pelos cirurgiões-dentistas. Um dos principais impedimentos que temos hoje é que boa parte das tecnologias e dos materiais mais sofisticados ficam restri38

O marketing, seguindo as recomendações do CFO, pode aumentar o nível de informação do paciente na hora da escolha do profissional

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Artigo técnico

Como diferenciar casos de resolução clínica ou cirúrgica em DTM

COMO DIAGNOSTICAR CASOS DE ABORDAGEM CLÍNICA OU CIRÚRGICA EM DTM

O emprego de cada uma das modalidades de controle das DTMs deve ser estabelecido por meio do diagnóstico obtido principalmente no histórico de dor do paciente Prof. Dr. Antônio Sérgio Guimarães

A

disfunção temporomandibular (DTM) pode ser definida como uma variedade de condições que afetam as características anatômicas e funcionais da articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mastigação e estruturas associadas. Fatores que contribuem para a complexidade das doenças temporomandibulares são sua relação com a dentição e a mastigação e os efeitos sintomáticos em outras áreas, o que explica a dor na articulação ou nas demais regiões, incluindo principalmente os dentes, e as dificuldades na aplicação de procedimentos diagnósticos tradicionais, sendo os exames por imagem muitas vezes inadequados ou não específicos.1

1. 2. 3. 4.

As assimetrias bilaterais das ATMs não devem ser consideradas estados patológicos,2,3 uma vez que todos somos assimétricos. Assimetrias decorrentes de doenças que geram anormalidade no desenvolvimento, trauma, subluxação, luxação, artrite e neoplasia,4 no entanto, não podem ser ignoradas. A frequência de pacientes com sintomas associados às disfunções temporomandibulares (DTMs) é um achado comum na prática odontológica geral.5–7 Já o controle dos pacientes com DTM é muitas vezes complicado por sua etiologia multifatorial,8,9 sendo essa condição mais frequente em mulheres, de acordo com estudos.6,10–12

Entre as modalidades não invasivas, as placas de mordida são amplamente indicadas para o controle das alterações musculares, articulares ou ambas.15–20 O emprego de fármacos na área, por outro lado, é questionável.21–25

Entre os critérios de diagnósticos para tais condições, o mais utilizado ainda é o DC/TMD,13 o qual classifica os subtipos de DTM em:

Dores relacionadas aos músculos da mastigação; Desordens do disco articular, com e sem queixa de dor; Cefaleia atribuída a DTM; Doença intra-articular degenerativa e subluxação.

O controle das DTMs é dividido em opções não invasivas, minimamente invasivas e invasivas. A substituição da articulação temporomandibular por prótese é reservada para articulações gravemente danificadas com doença em estágio terminal quando todas as outras modalidades de tratamento mais conservadoras foram ineficazes.14

Entendendo a aplicação do DC/TMD, observamos que, no grupo de subtipos musculares, condutas cirúrgicas não tem sua indicação em nenhum dos subtipos, pois o seu controle deveria ser feito por meio de alternativas não invasivas ou minimamente invasivas8,26–31 e/ou farmacológicas.32,33 Ainda existe muita controvérsia em relação aos aspectos oclusais e ao tratamento das DTMs, porém, diferentemente do que víamos no passado, não há suporte do emprego de correções ortodônticas ou protéticas em tais pacientes.34 A dor facial Dezembro_2022

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Artigo técnico

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (DC/TMD): DIAGRAMA DE DECISÃO DIAGNÓSTICA

HISTÓRIA

COMECE POR QUALQUER UM DOS BOXES CONTORNADOS DE ROXO

DOR RELACIONADA A DTM E CEFALEIA

DOR LOCALIZADA [SQ3] E DOR MODIFICADA PELO MOVIMENTO, FUNÇÃO OU PARAFUNÇÃO DA MANDÍBULA [SQ4]

DIAGNÓSTICO DE MIALGIA OU ARTRALGIA NÃO

SIM

NÃO SIM

CONFIRMAÇÃO PELO EXAMINADOR DO LOCAL DA DOR [E1A] [SIM = MÚSCULOS MASTIGAÇÃO]

(1) DOR FAMILIAR A PARTIR DA: ABERTURA DE BOCA [MUSCULAR, E4] OU PALPAÇÃO DOS M. MASTIGAÇÃO (2 SEGUNDOS) [MUSCULAR, E9]; E (2) CONFIRMAR O LOCAL [E1A] SIM

NÃO

CEFALEIA DE QUALQUER TIPO NA REGIÃO TEMPORAL [SQ5] E CEFALEIA MODIFICADA PELO MOVIMENTO, FUNÇÃO OU PARAFUNÇÃO DA MANDÍBULA [SQ7] SIM

INVESTIGAR OUTROS DIAGNÓSTICOS DE DOR

[SIM = ATM]

NÃO [PARA DESCARTAR FALSO NEGATIVO]

INVESTIGAR OUTROS DIAGNÓSTICOS DE DOR

[PARA SUBTIPOS DE MIALGIA]

NÃO

(1) DOR FAMILIAR A PARTIR DA: ABERTURA DE BOCA [ARTICULAR, E4] OU MOVIMENTO HORIZONTAL DA MANDÍBULA [ARTICULAR, E5] OU PALPAÇÃO DA ATM [ARTICULAR, E9]; (2) CONFIRMAR O LOCAL [E1A]

NÃO

SIM

EXAME

SIM

DOR FAMILIAR, PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS (5 SEGUNDOS) [MUSCULAR, E9]

NÃO NÃO

SIM EXTENSÃO DA DOR PARA ALÉM DOS LIMITES DO MÚSCULO [MUSCULAR, E9]

CEFALEIA FAMILIAR NA: ABERTURA DE BOCA OU MOVIMENTOS EXCURSIVOS OU PALPAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL [MÚSCULO TEMPORAL, DE E4, E5 OU E9] SIM

SIM

NÃO DOR SE ESTENDE PARA ALÉM DA ÁREA DE ESTIMULAÇÃO [MUSCULAR, E9]

CONFIRMAÇÃO PELO EXAMINADOR DE CEFALEIA NA REGIÃO TEMPORAL [E1B]

NÃO NÃO

CEFALEIA NÃO É MELHOR EXPLICADA POR OUTRO DIAGNÓSTICO DE CEFALEIA [REVISAR SINTOMA] SIM

DIAGNÓSTICO

SIM

MIALGIA

DOR MIOFASCIAL COM ESPALHAMENTO

MIALGIA LOCAL

DOR MIOFASCIAL REFERIDA

ARTRALGIA

CEFALEIA ATRIBUÍDA À DTM

Fonte: DC/TDM

musculoesquelética parece afetar variadamente as posições e os movimentos mandibulares.35 Assim, questiona-se a validade dos registros maxilomandibulares em pacientes com dor facial presente (DTM muscular/articular). Nesses pacientes, que, simultaneamente, precisam de uma reabilitação protética, os cirurgiões-dentistas devem ser cautelosos em relação ao tempo da realização dos procedimentos restauradores36 e em relação a muitos dos dogmas existentes na Odontologia.37 Se focamos nas desordens dos discos, os artigos são controver40

sos em alguns aspectos, mas são os subtipos de DTM onde os procedimentos mais invasivos têm o maior suporte de serem utilizados.1,38 Já nos casos de DTM sem dor, a avaliação de qual comprometimento mecânico está presente deve ser feita por meio de exames clínicos ou de imagem validados40 para o restabelecimento da dinâmica mandibular. Portanto, o emprego das modalidades de controle das DTMs com queixas de dor deveria ser baseado no correto diagnóstico, obtido principalmente no histórico de dor do paciente.39

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Como diferenciar casos de resolução clínica ou cirúrgica em DTM

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (DC/TMD): DIAGRAMA DE DECISÃO DIAGNÓSTICA

HISTÓRIA & EXAME

COMECE EM CADA BOXE CONTORNADO DE ROXO

DESORDENS INTRA-ARTICULARES NÃO

HISTÓRIA ATUAL DE RUÍDOS DA ATM [SQ8] OU RUÍDO DETECTADO PELO PACIENTE DURANTE O EXAME [E6 OU E7]

DESORDEM ARTICULAR DEGENERATIVA TRAVAMENTO PRÉVIO DE BOCA NA POSIÇÃO FECHADA [SQ9] E INTERFERÊNCIA NA MASTIGAÇÃO [SQ10]

NÃO

HISTÓRIA ATUAL DE RUÍDOS DA ATM [SQ8] OU RUÍDO DETECTADO PELO PACIENTE DURANTE O EXAME [E6 OU E7]

SIM

SIM

NÃO

SIM

SUBLUXAÇÃO HISTÓRIA DE TRAVAMENTO DE BOCA NA POSIÇÃO ABERTA [SQ13] E HISTÓRIA DE MANOBRA PARA FECHAR A BOCA [SQ14] SIM

DETECTADO PELO EXAMINADOR: ESTALIDO NA ABERTURA NÃO E NO FECHAMENTO [E6] OU ESTALIDO NA ABERTURA OU NO FECHAMENTO [E6] E ESTALIDO EM LATERALIDADE OU PROTRUSÃO [E7]

AMA (ABERTURA MÁXIMA ASSISTIDA) ≥ 40 MM (INCLUINDO TRESPASSE VERTICAL) [E4C]

CREPITAÇÃO DETECTADA PELO EXAMINADOR [E6 OU E7]

NÃO

SIM

SIM

SIM

INVESTIGAR OUTROS DIAGNÓSTICOS DE DOR

NÃO

NÃO

INVESTIGAR OUTROS DIAGNÓSTICOS DE DOR

TRAVAMENTO INTERMITENTE PRESENTE COM LIMITAÇÃO DE ABERTURA [SQ11 = SIM; SQ12 = NÃO]

TRAVAMENTO DE BOCA NA POSIÇÃO ABERTA SE PRESENTE CLINICAMENTE [E8]

SIM

SE ESTIVER PRESENTE NO EXAME CLÍNICO: MANOBRA NECESSÁRIA PARA ABRIR A BOCA [E8]; DO CONTRÁRIO VÁ PARA "SIM"

SIM NÃO

DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO

IMAGEM

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SIM

DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO, COM LIMITAÇÃO DE ABERTURA

DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO, COM TRAVAMENTO INTERMITENTE

DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA

SUBLUXAÇÃO

DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO, SEM TRAVAMENTO INTERMITENTE

CONFIRMAR POR IRM QUANDO INDICADO

CONFIRMAR POR IRM QUANDO INDICADO

Fonte: DC/TDM

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Artigo técnico

Como diferenciar casos de resolução clínica ou cirúrgica em DTM

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34. Shroff B. Malocclusion as a cause for temporomandibular disorders and orthodontics as a treatment. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2018;30(3):299-302. doi: 10.1016/j.coms.2018.04.006. Epub 2018 Jun 1. PMID: 29866453. 35. Obrez A, Stohler CS. Jaw muscle pain and its effect on gothic arch tracings. J Prosthet Dent. 1996;75(4):393-8. doi: 10.1016/s0022-3913(96)90031-1. 36. Türp JC, Strub JR. Prosthetic rehabilitation in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 1996;76(4):418-23. doi: 10.1016/s0022-3913(96)90548-x. PMID: 8897300. 37. Zonnenberg AJJ, Türp JC, Greene CS. Centric relation critically revisited-What are the clinical implications? J Oral Rehabil. 2021;48(9):1050-55. doi: 10.1111/ joor.13215. Epub 2021 Jul 3. PMID: 34164832. 38. Chang CL, Wang DH, Yang MC, Hsu WE, Hsu ML. Functional disorders of the temporomandibular joints: Internal derangement of the temporomandibular joint. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(4):223-30. doi: 10.1016/j.kjms.2018.01.004. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29655411. 39. Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015;91(6):378-86. PMID: 25822556. 40. Shen S, Ye M, Wu M, Zhou W, Xu S. MRI and DC/TMD methods analyze the diagnostic accuracy of the change in articular disc of temporomandibular joint. Comput Math Method M. 2022;2022:1770810.

Antônio Sérgio Guimarães

Professor Doutor responsável pelo programa de Mestrado profissional e Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade São Leopoldo Mandic (unidades São Paulo, Campinas e Fortaleza).

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Gestão de consultório

3 modelos inovadores em gestão de saúde

3 MODELOS INOVADORES EM

GESTÃO DE SAÚDE A maneira como você administra seu consultório faz toda a diferença na organização, na agilidade, nos gastos e na qualidade do serviço. Especialistas apontam alguns métodos para modernizar a organização

S

er um profissional de saúde empreendedor, ou seja, proprietário de clínica ou consultório, exige tempo e dedicação para conciliar a prática de atendimento com a administração do negócio. “A gestão eficiente é tão importante quanto a competência técnica do profissional”, aponta a ortodontista Carina Montalvany Antonucci, especialista em Gestão, Ensino e Inovação em Odontologia do Empreendedor Dentista e sócia-proprietária do Studio A Exclusive Dental Care.

de objetivos em comum. Existem vários deles, e todos visam ao melhor funcionamento da clínica ou do consultório odontológico, entregando os melhores serviços, de modo mais eficiente, com recursos financeiros e humanos bem aplicados. “O modelo de gestão é definido pela organização e é o que, ao final, orquestra todos os componentes dela”, explica o professor Marcelo Tavares da Silva, do MBA em Gestão em Medicina da FIA Business School.

Na maioria dos casos, os profissionais de saúde, incluindo os da Odontologia, não recebem formação em gestão durante a graduação. Então, de início, não conhecem as diferentes metodologias administrativas que podem ser aplicadas no dia a dia dos consultórios. “A solução mais comum é delegar as funções gerenciais a um colaborador ou realizá-las de forma empírica, ou seja, baseada na experiência”, diz a especialista.

“Na escolha da metodologia, vale considerar quais são as diretrizes (missão, visão e valores), pois elas são a espinha dorsal da organização. A partir delas, define-se o plano estratégico, de onde serão derivados os planos táticos e operacionais. Em um consultório, o plano estratégico é realizado pelo próprio médico ou cirurgião-dentista, que é o empreendedor do negócio”, orienta o especialista. Ele sugere um formato simplificado, mas que inclua todos os elementos essenciais, como diagnóstico da situação atual, cenário político-econômico, regulamentação no setor, tecnologia e tendências, fornecedores, concorrentes, clientes (pacientes) e demanda do mercado.

Ela ressalta que, no entanto, é importante estar a par dos processos de gestão e entendê-los minimamente, até mesmo para saber treinar e conduzir os colaboradores da maneira que for mais conveniente para o negócio. “É essencial conhecer os pontos fracos e fortes da clínica para, assim, direcionar o crescimento, inovar e criar oportunidades em um mercado que tem ficado cada vez mais competitivo”, completa.

O QUE É UM MODELO DE GESTÃO? Trata-se de um sistema administrativo que funcionará como base para a atuação de cada colaborador da equipe, em prol

Carina destaca também a importância de se adotar um modelo de gestão eficiente para a realidade específica de cada clínica. “Isso gera a melhora na qualidade do ambiente de trabalho, cria métodos de controle financeiro e de processos internos, além de refletir diretamente no relacionamento entre os colaboradores e os pacientes”, justifica. O melhor modelo é o que funciona para você, portanto. Dezembro_2022

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Gestão de consultório

PARA ACERTAR NA ESCOLHA Como, afinal, escolher o modelo de gestão mais eficaz para impulsionar seu consultório, de maneira que ajude a aproveitar com inteligência e organização as ferramentas, os funcionários e todos os recursos que você tem à mão? Não existe resposta pronta. Depois de definir diretrizes e planos estratégicos, táticos e operacionais, é importante escolher um método que atenda às suas necessidades e às dos seus pacientes e colaboradores. “Mais do que metodologias, precisamos desenvolver um mindset de crescimento contínuo dentro da clínica, em que o respeito, a atenção aos detalhes e o incentivo à cultura da colaboração prevaleçam”, acredita Carina.

� melhor utilização de uma metodologia de gestão implica em praticá-la como uma espécie de filosofia organizacional. Por isso, para dar certo, é necessário que todos os colaboradores, desde o presidente até o porteiro da empresa, vivam e respirem essa filosofia. Mas saiba que também é possível combinar mais de uma metodologia, de acordo com as demandas, visto que os modelos de gestão não são excludentes. Com a ajuda do professor Marcelo Tavares da Silva, da FIA Business School, e da ortodontista Carina Montalvany, do Empreendedor Dentista, listamos aqui alguns dos métodos mais conhecidos para você se inspirar. Nas próximas edições de Conexão UNNA, voltaremos a falar de cada um deles separadamente e com maior profundidade.

1. PDCA É uma metodologia sequencial de acompanhamento de atividades, aplicada para melhoria contínua, baseada nas etapas:

◦ Planejar (do inglês Plan) – estabelecer as metas, os indicadores e elaborar um plano de ação; ◦ Executar (do inglês Do) – realizar as atividades que constam no plano de ação; ◦ Controlar (do inglês Control) – verificar o atingimento das metas estabelecidas; ◦ Agir (do inglês Act) – reorganizar as atividades conforme seja necessário para atingir as metas. Pode ser empregada sempre, mas principalmente quando se quer implantar novos processos ou realizar alguma nova ação no consultório.

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3 modelos inovadores em gestão de saúde

3. METODOLOGIA ÁGIL É um conjunto de medidas práticas que têm como objetivo disponibilizar, de forma rápida, serviços e produtos de alta qualidade, por meio do desenvolvimento de um projeto com foco nas necessidades do cliente e nos objetivos da organização. A ideia é eliminar os principais problemas e as atividades improdutivas nos processos da empresa. Para isso, as atividades são decompostas em outras, menores, de forma que seja fácil e rápido identificar os recursos necessários à realização de cada uma delas. Assim, as ações são tomadas próximas aos pontos críticos, com transparência de recursos empregados. As vantagens são alinhamento e proximidade com as necessidades dos clientes, tempo de entrega reduzido, espírito de equipe, custos reduzidos, recursos adequados, programação de ações e flexibilidade para alterações conforme a necessidade.

VALOR PARA O PACIENTE

2. LEAN A metodologia lean é uma filosofia de gestão enxuta — a palavra em inglês, aliás, quer dizer esguio, magro. O objetivo é aplicar o mínimo de recursos e de tempo, o que leva a uma redução de custos. Trabalha-se na minimização de desperdícios, o que inclui evitar o pior deles: o excesso na produção. Na prática, a equipe segue um fluxo de trabalho e identifica os principais problemas ou gargalos nos processos. De forma rápida, detecta-se e resolve-se o problema. Isso gera uma economia, tornando a empresa mais competitiva no mercado.

Um modelo de gestão eficiente na área da saúde é ainda mais importante porque as relações entre as partes interessadas podem ser complexas. Mas o paciente, não custa lembrar, ocupa sempre o centro da atenção. “Sendo assim, as ações tomadas devem criar um valor percebido por ele, ou seja, atingir um custo-benefício que o satisfaça”, aponta Marcelo Tavares da Silva, o professor de Gestão em Medicina da FIA Business School. A equação a seguir ajuda na compreensão do que gera valor para o paciente, a fim de se adotar um modelo de gestão eficiente para a clínica: VALOR PERCEBIDO

( SATISFAÇÃO NO ATENDIMENTO + EFETIVIDADE ) CUSTO POR PACIENTE

Como indicadores do que o paciente considera como valor, Silva inclui: recuperação, tempo de retorno às atividades normais, complicações ou dores durante o tratamento, recaídas e sequelas de longo prazo ou permanentes. “É preciso que seja criado um sistema fundamentado na saúde baseada em valor, que envolve a dedicação da equipe a cada atendimento, a mensuração da condição clínica do paciente e seu desfecho, a avaliação dos custos atrelados àquela condição e a adesão a um modelo de remuneração que recompense de acordo com os resultados”, conclui o especialista. Dezembro_2022

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Arquivo pessoal

Dedo de prosa

A POPULARIZAÇÃO DOS

ALINHADORES ORTODÔNTICOS A busca por esse tipo de tratamento vem crescendo, assim como o número de empresas e profissionais especializados. Conheça as vantagens e as desvantagens, entre outros aspectos

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O uso de alinhadores ortodônticos está cada vez maior no Brasil e no mundo. Dados de um levantamento da consultoria Technavio mostram que esse tipo de tratamento aumentou quase 13% entre 2018 e 2022. Também é possível observar o surgimento de evidências científicas sobre o assunto, como pesquisas e revisões sistemáticas, que avaliam os alinhadores ortodônticos como um método eficaz, especialmente em casos leves e moderados.1 Os alinhadores ortodônticos transparentes se tornaram mais populares nos últimos anos, e já se estabeleceram como uma importante opção para a realização de tratamentos ortodônticos. Eles oferecem vantagens estéticas, são mais confortáveis e facilitam a higienização, por ser removíveis. Entre as desvantagens, está o preço e a necessidade de colaboração do paciente. Vale reforçar que o uso de alinhadores não está restrito apenas à estética. O tratamento, que parte de um escaneamento da arcada dentária para a realização de um planejamento digital, também envolve movimentação dentária, reorganização da mordida e mastigação funcional. A seguir, o cirurgião-dentista Luciano Wagner Ribeiro, professor de Pós-Graduação em Ortopedia Funcional dos Maxilares e idealizador do Sistema de Alinhadores Ortodônticos Easysolution, fala sobre as indicações, a importância do acompanhamento profissional e tendências na ortodontia, entre outros aspectos.

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A popularização dos alinhadores ortodônticos

Os alinhadores invisíveis são uma novidade na ortodontia? Na verdade, já existem há décadas, mas a tecnologia utilizada para a sua confecção mudou substancialmente nos últimos anos, e eles se tornaram uma modalidade de tratamento mais efetiva. Além disso, o custo da prestação de serviço pelas empresas que produzem esse tipo de aparelho vem caindo, o que faz com que os tratamentos passem a ser mais acessíveis para os pacientes. Eles são recomendados para que tipo de correções ou problemas? Há contraindicações? As melhores indicações para esse tipo de tratamento são as relacionadas a problemas de etiologia dentária. O cenário muda quando os problemas encontrados na boca são decorrentes de alterações musculares e ósseas, como alterações de posicionamento de língua e atresias ósseas (arcada fechada), por exemplo. Nesses casos, a melhor estratégia é utilizar outros tipos de aparelho. De todo modo, o conhecimento do dentista é sempre soberano, e a escolha do tipo de aparelho deve ser embasada no diagnóstico do problema. Tratar somente o dente muitas vezes pode não ser o melhor caminho. Além da questão estética, que costuma atrair bastante os pacientes, que outras vantagens esse modelo tem em relação aos tradicionais? São aparelhos muito confortáveis e, quando há colaboração dos pacientes em relação ao tempo de uso, o tratamento pode ser muito rápido. A possibilidade de remoção para higienização também pode ser considerada uma vantagem frente aos aparelhos fixos.

invisível. Qual é a sua opinião a respeito disso? De uma maneira simplificada, eu dividiria os tratamentos em três tipos: Ortodôntico Convencional (fixos), Ortodôntico através de alinhadores e Ortopédico Funcional. Conheço bem esses caminhos e posso garantir que existem boas indicações para os três. Tudo depende da formação e do conhecimento dos profissionais. Considero importante não restringir todos os tratamentos a uma única técnica, considerando, é claro, as diferentes necessidades de cada um. Os híbridos podem, sim, ser vantajosos para os pacientes em muitos casos, combinando aparelhos fixos, alinhadores e ortopédicos funcionais, dependendo da fase do tratamento e dos objetivos a serem alcançados. O valor dos alinhadores ainda é um empecilho atualmente? Qual é a diferença de preço, em média, entre um alinhador e um aparelho ortodôntico normal? A diferença de custo está se tornando cada vez menor. Podemos dizer que hoje o custo do tratamento com alinhadores é cerca de 50% maior que o do tratamento com aparelhos fixos. Porém, a marca do alinhador e o know-how do profissional podem tornar essa diferença ainda maior.

O tratamento com alinhadores exige um nível alto de colaboração do paciente, que deve usar o aparelho 20 horas por dia. Além disso, o custo também é mais alto

E as desvantagens? O tratamento com alinhadores exige um nível alto de colaboração do paciente, que deve usar o aparelho 20 horas por dia. Além disso, o custo também é mais alto em comparação com o dos modelos convencionais. O tipo de aparelho interfere na duração do tratamento? Quanto mais simples for o caso, menor o número de aparelhos e menor o tempo de tratamento. Se um tratamento com alinhadores for muito complexo, pode durar o mesmo tempo de um tratamento convencional. Existem profissionais que indicam um tratamento híbrido, ou seja, com o aparelho ortodôntico convencional e o alinhador

A tendência é que os preços fiquem mais acessíveis? Sem dúvida, assim como ocorreu com a ortodontia convencional. O número de empresas e profissionais que oferecem esse tipo de tratamento vem aumentando, e a consequência é a diminuição dos valores dos tratamentos pouco a pouco.

Temos perspectivas de outras novidades na ortodontia? Os softwares utilizados para os planejamentos das movimentações dentárias e exames de diagnóstico mais precisos chegaram para elevar o nível dos tratamentos ortodônticos e ortopédicos funcionais. A tendência é que os resultados se tornem mais previsíveis e precisos. Mas uma boa formação dos profissionais continua sendo essencial para a realização de tratamentos sérios, efetivos e que tenham objetivos não somente estéticos, mas também visem melhorar a saúde dos pacientes. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:

1. Yassir YA, Nabbat SA, McIntyre GT, Bearn D. Clinical effectiveness of clear aligner treatment compared to fixed appliance treatment: an overview of systematic reviews. Clin Oral Invest. 2022;26(3):2353-70. doi: 10.1007/s00784-021-043611. PMID: 34993617.

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