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“CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA Y DE LAS CAIDAS” Abordaje en las Residencias de Mayores José Jara González. Médico Residencia de Mayores . Consejería de Sanidad y Dependencia
“La importancia de un estudio especial de las enfermedades de la vejez no se pone en duda en la actualidad”
JM Charcot, 1881
SINDROME DE INMOVILIDAD Inmovilidad Descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras Grandes Síndromes Geriátricos Alta prevalencia Trascendencia en el pronóstico vital del anciano
Reposo en cama Respuesta tradicional a la enfermedad Numerosos efectos indeseables y complicaciones ¾ Pérdida de movilidad ¾ Mayor susceptibilidad en la población geriátrica funciones motoras.
SÍNDROME DE INMOVILIDAD Deterioro funcional En todo síndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional: Restricción en la capacidad de realización de actividades esenciales para la vida diaria No todo deterioro funcional aboca en un síndrome de inmovilidad
“Espacio Vital” Lugar donde la persona pasa sus días y sus noches
Movilidad Capacidad para desplazarse de forma independiente en el “espacio vital”
Inmovilidad Deterioro de la capacidad para moverse de forma independiente que produce una limitación del “espacio vital”
CONCEPTO Vía común de presentación de la enfermedad, originada por una serie de cambios fisiopatológicos a nivel de múltiples sistemas condicionados por el desuso Manifestación:
Deterioro funcional con limitación de la capacidad de movilización Características:
Multifactorial Potencialmente reversible Prevenible
SÍNDROME DE INMOVILIDAD Es más frecuente e intenso en personas ancianas Alteraciones fisiopatológicas provocadas por la inactividad Cambios producidos por la existencia de enfermedades o situaciones de riesgo Organismo con una reserva fisiológica disminuida
Grado de inmovilidad y su reversibilidad Tiempo de inmovilización Estado previo del paciente Enfermedades crónicas concomitantes Causas que producen el deterioro
Deterioro funcional físico Presentación atípica de enfermedad Evaluación completa y urgente diagnosticar las causas posible reversibilidad prevenir y/o tratar las complicaciones lo más precozmente posible
SÍNDROME DE INMOVILIDAD Inmovilidad
aguda
Rápido declinar de las funciones motoras en corto espacio de tiempo, con encamamiento o paso a una situación de vida “cama-sillon” en un periodo de 72 horas Sea o no secundario a una patología aguda reconocible, se debe considerar una urgencia médica en el anciano Requiere una atención inmediata por el pronóstico funcional y la elevada mortalidad que conlleva Mortalidad del 33% a los 3 meses y del 58% al año del episodio de inmovilidad aguda
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia varía en función del grado de limitación de la la movilidad que se considere En el medio comunitario (> 65 años) 6% presenta dificultades para andar por su propia casa 12.7% para subir escaleras 12.4% para salir y andar por la calle En el medio comunitario (>80 años) 15% presenta dificultades para andar por su propia casa 25.6% para subir escaleras 27% para salir y andar por la calle > 65 años 18% presenta dificultades para desplazarse > 75 años > 50% tienen problemas para salir de casa 20% confinados en su domicilio
EPIDEMIOLOGÍA Depende del escenario en que se realice la encuesta En el estudio Toledo, el 19 % de las personas mayores de 65 años precisan de una ayuda técnica o personal para poder caminar con seguridad, el 21% reconocen no poder salir a la calle a pasear y el 16% realiza un paseo muy corto. En el estudio IMSERSO-SEGG 1998, en el medio residencial: 29,3% presentaban algún tipo de inmovilismo: » Encamados 1,7% » Vida cama-sillón 7,9% » Dependiente en s. ruedas 13,9% » Independiente en s. ruedas 4,1% » Camina con ayuda de dos personas 4% » Camina con instrumentos 21%
PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES EN MEDIO RESIDENCIAL (N =1.125)
Enfermedades cardiovasculares Patología de la visión Enfermedades osteoarticulares Enfermedades neurológicas Enfermedades aparato digestivo Patologías ORL Patologías nefrourológicas Patologías endocrinológicas Patologías traumatológicas Enfermedades respiratorias Enfermedades psiquiátricas Enfermedades hematológicas Patología oncológica Fuente: Estudio del IMSERSO-SEGG “Atención a personas mayores que viven en Residencias”, 1998
55,7% 53,35 52,4% 48,8% 38,1% 37,2% 30,5% 21,3% 20,2% 19,8% 12,5% 12,1% 6.0%
PREVALENCIA DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS INCONTINENCIA URINARIA DETERIORO COGNITIVO INMOVILISMO CAIDAS DEPRESION ULCERAS POR PRESION MALNUTRICION
39,2% 37,3% 29,3% 20,7% 13,0% 5,5% 4,0%
Fuente: estudio del IMSERSO-SEGG “Atención a personas mayores que viven en Residencias”, 1998
RELACION CON OTROS SINDROMES GERIATRICOS DEFICIT SENSORIAL
SÍNCOPE I. URINARIA IMPACTACION FECAL
INESTA/ CAIDAS SITUACION TERMINAL
HIPOTERMIA
INMOVILIDAD DESHIDRATACION
DOLOR
MALNUTRICION
YATROGENIA
UPP
DEMENCIAS DEPRESION
DELIRIUM
GRANDES SINDROMES GERIÁTRICOS EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS DE CÁCERES. Luceño Mardones,J.A; Jara González, J; Ojalvo Martínez, M; Moreno Rocha, O; Nava Casilla, C.; Girón Avis, MªI.; Martín Barroso, C.A; Núñez, J.C. RAM Cáceres. CARE-CASAR.RVM Jaraiz. RVM Navalmoral. RMM Plasencia. Asilo Cáceres.
OBJETIVOS Conocer la prevalencia de los GSG. En ancianos institucionalizados de la Provincia de Cáceres. Evaluar diferencias según tipo de residencia. Establecer paciente tipo.
MATERIAL Y MÉTODO Muestra escogida aleatoriamente, proporcional al total: 320 pacientes centros asistidos. 210 pacientes centros mixtos. 270 pacientes centros válidos. Muestra: 61 camas asistidas. 40 camas mixtas. 64 camas válidos.
RESULTADOS, INMOVILISMO 58 pacts. De los 165 (35,33%) Repartidos: 23 en R.Mix. y 35 en R. Ast. Grupo - 80 años: 21 (34,48%). Grupo +80 años: 37 (65,52%).
CONCLUSIONES.(1) Paciente Tipo: Mujer, 85 años con pluripatología, polimedicación, deterioro cognitivo y trastorno de ansiedad; déficit sensorial con afectación de las AVD; trastorno de la marcha y riesgo de caídas; incontinente, con uso de pañal y estreñimiento.
CONCLUSIONES. (2) La prevalencia de todos los GSG en centros residenciales es muy elevada. Los trastornos afectivos son los más frecuentes (70.9%). Siendo menores en residencias mixtas. Déficit sensorial, 66%,siendo llamativo el número de pacientes que presentan asociación y el aumento de hipoacusia con la edad.
CONCLUSIONES.(3) Transtornos de la marcha, 66%, con uniformidad en todos los centros y con riesgo de caida (36.96%)siendo mayor en centros mixtos (menor número de inmovilismo). Existe reducción de casos (+ 50%) en pacientes en los que se utiliza sujección adecuada.
ETIOLOGIA Las causas de la inmovilidad en el anciano son múltiples, así como los diversos mecanismos por los que dichas causas conducen a los diferentes grados de inmovilidad. En un 80% de los casos intervienen varios factores etiológicos Enfermedades Fármacos Factores ambientales y sociales Sólo en un 20% éste puede ser atribuido a una única causa Más frecuente cuando de trata de una patología aguda de instauración reciente
ETIOLOGIA Enfermedades que cursan con dolor y rigidez: Osteoporosis, osteoartrosis… Neoplasias Traumatismos con y sin fractura Problemas podológicos
Enfermedades neurológicas: Accidente cerebrovascular agudo Enfermedad de Parkinson Neuropatías Demencia en estado grave
Enfermedades cardiorrespiratorias: Insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica Vasculopatías periféricas EPOC
ETIOLOGIA Déficit sensoriales Déficit visual Déficit Auditivo
Enfermedades que cursan con debilidad generalizada: Endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo) Metabólicas (deshidratación, alteraciones electrolíticas) Hematológicas (anemia, leucemia) Infecciosas Hepáticas Renales Malnutrición
ETIOLOGIA Alteraciones cognitivas/afectivas: Delirium Depresión Ansiedad
Factores latrogénicos: Fármacos (psicofármacos, hipotensores)
Hospitalización, inmovilización inadecuada, inmovilización forzada
Otras: Inestabilidad de la marcha Miedo a caer Incontinencia urinaria Enfermedad sistémica grave
ETIOLOGIA Factores ambientales: Barreras arquitectónicas Aislamiento social Ayudas para la deambulación inadecuadas, inexistentes
Factores sociales: Soledad Falta de apoyo social Falta de estímulo Actitudes sobreprotectoras
CONSECUENCIAS Principales mecanismos que conducen a la inmovilidad: Dolor y rigidez Parálisis y paresias Debilidad generalizada Alteraciones de los órganos de los sentidos Confusión, alteraciones del psiquismo y depresión latrogenia Miedo a caer Incontinencia
CAUSAS Problemas osteoarticulares
30 – 50%
Problemas neurológicos
15 – 20%
Problemas cardiovasculares
La causa no se objetiva de forma clara
5 – 10%
15 – 30%
CAUSAS Factores predisponentes: Intrínsecos: ¾ Cambios relacionados con el envejecimiento ¾ Enfermedades crónicas y/o agudas propias de cada sujeto
Extrínsecos: ¾ latrógenos ¾ Ambientales ¾ Sociales
COMPLICACIONES FÍSICAS Generales: Debilidad, malnutrición, deshidratación Respiratorias: Reagudización EPOC, Neumonías Cardiovasculares: Tromboflebitis, TVP, TEP, Hipotensión Ortostática Digestivas: Anorexia, estreñimiento, impactación fecal, incontinencia fecal, RGE Urinarias: Incontinencia urinaria, infección urinaria, retención urinaria, litiasis Locomotor: Atrofia y pérdida de fuerza muscular, rigidez, contracturas, osteoporosis, aplastamiento vertebrales Piel: Úlceras por presión Inestabilidad: Caídas, miedo a caer
COMPLICACIONES MENTALES: Síndrome confusional agudo Depresión Ansiedad
SOCIALES: Aislamiento Dependencia Institucionalización
VALORACIÓN DEL SÍNDROME Tres pilares: Anamnesis
Exploración física Exploración específica de la movilidad Pruebas complementarias: individualizadas en función de los hallazgos y del planteamiento diagnóstico tras dicha valoración
ANAMNESIS Tiempo y tipo de evolución forma de aparición, curso, grado de inmovilidad, asociación con otros síndromes geriátricos
Impacto en la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (situación funcional) Monitorización por medio de las escalas de valoración geriátrica habituales ABVD: Escala de Barthel AIVD: Índice de Lawton
Condiciones clínicas que contribuyen a la inmovilidad Diagnósticos que afecten directa o indirectamente a la movilidad
Factores de riesgo: Patología crónica, antecedentes cardiovasculares, historia previa de caídas, hospitalización reciente, pérdidas sensoriales…
ANAMNESIS Fármacos: psicofármacos, antihipertensivos… Factores psicosociales: situación anímica, ansiedad, situación cognitiva, alteraciones conductuales, entorno social, familiar, situación económica… Evaluación mental: ¾ Cognitiva: MMS ¾ Depresión: GDS Cuidador principal
Aspectos ambientales: cambios recientes de ubicación, barreras arquitectónicas, características del suelo, iluminación, obstáculos en lugares de paso, situación de baño o cocina…
EXPLORACIÓN FÍSICA Estado de la piel: pigmentación, fragilidad, hidratación, edemas, vascularización, úlceras por presión…
Cardiopulmonar: hipotensión ortostática… Neurológica: tono, fuerza, signos de axtrapiramidalismo… Musculoesquelética: Rango de movilidad articular, fuerza deformidades, dolor…
Examen podológico: estado de la piel, vascularización, deformidades articulares y óseas, zonas dolorosas, estado de las uñas…
Valoración sensorial: Vista y oído
AREAS DE LA FUNCIÓN FÍSICA AVD BASICAS
INSTRUMENTALES
MARCHA Y MOVILIDAD
AVANZADAS
Caídas
INDICE DE BARTHEL Dependencia total
< 20 puntos
Dependencia severa
20-35 puntos
Dependencia moderada
40-55 puntos
Dependencia leve
a partir de 60 puntos
EXPLORACIÓN MOVILIDAD Vestido y calzado Dispositivos de ayuda que habitualmente emplee (bastones, andador, etc)
Si es posible, en su medio habitual o en uno parecido Movilidad en la cama, capacidad de girar y sentarse, transferencias a la silla y al WC Equilibrio: sedestación, bipedestación, giros y tras un pequeño empujón
Marcha: postura, longitud del paso, velocidad, bloqueos, asimetrías, braceos, giros y adaptación a diferentes superficies y circunstancias (escaleras, rampas, etc.)
Timed up and go test: hacer que el sujeto se levante de una silla normal con brazos, camine 3 metros, dé la vuelta y se siente. Escala de Tinetti.
TEST LEVANTATE Y ANDA Levantarse de una silla con brazos, andar 3 metros, regresar y sentarse de nuevo ¾ Normal
menos de 10s
¾ Frágil
11 a 20 s
¾ Alterado
más de 20 s
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Dirigidas según los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración física Estudios analíticos: Técnicas de imagen ECG Valoración oftalmológica Valoración ORL Valoración podológica, etc.
TRATAMIENTO Plan de actuación Objetivos a corto y medio plazo Conjuntamente con el paciente y la familia
Norma general: Tratamiento de la causa Proceso de reentrenamiento para incorporar al mayor nivel de actividad posible
Objetivo: Recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible
PLAN DE ACTUACIÓN Tratamiento de la causa de inmovilidad Plan de rehabilitación Tratamiento de la inmovilidad existente Evitar su progresión
Uso de ayudas técnicas y adaptaciones en el medio residencial Prevención de las complicaciones asociadas
REHABILITACIÓN Determinación del potencial de rehabilitación Indicador pronóstico de los resultados que un paciente alcanzará dentro de un programa terapéutico marcador pronóstico desfavorable: dependencia en más de 3 AVD IB > 60: mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los 6 meses antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratación y nutrición.
Aproximación a la movilización Progresiva Objetivo mínimo en todo paciente: consecución de la sedestación.
Plan de trabajo Individualizado y progresivo Sin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo
REHABILITACIÓN Encamamiento: Inmovilidad total: cambios posturales pasivos, asegurando una postura correcta Estabilidad médica: iniciar movilización articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajación muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado del paciente lo permita: comenzar movilizaciones activas e intentos de flexión anterior del tronco con ayuda de barandillas o del trapecio, así como la incorporación progresiva de la cabecera de la cama.
Sedestación: Enfermo encamado: iniciar sedestación al borde de la cama con los pies colgando Ejercicios de control del tronco
REHABILITACIÓN Transferencias: Dependerán del grado de dependencia del enfermo mayor o menor grado de ayuda según el mismo
Bipedestación: Si desequilibrio, se mantendrá al paciente durante unos minutos en bipedestación con ayuda del terapeuta o ayudas técnicas, aumentando progresivamente el tiempo de la misma
Deambulación: Se iniciará con la ayuda técnica más adecuada a cada caso ¾ Andador ¾ Muleta ¾ Bastón
AYUDAS TÉCNICAS Objetivos: Aumentar el equilibrio ¾ Mediante 1 ó 2 apoyos en el suelo, dando la sensación de seguridad Descargar el peso del cuerpo ¾ Se reduce la demanda mecánica sobre las extremidades inferiores Propulsión ¾ La ayuda puede compensar un déficit motor que afecta a la progresión
AYUDAS TÉCNICAS Transferencias: Bloques de cojines de 5 a 10cm, de espesor añadidos al asiento Tacos bien seguros en las plantas de las sillas dispositivos con muelle que ayudan al anciano a levantarse de un sillón adaptadores con distintas alturas para el inodoro
Asideros y barras de sujeción Cuartos de baño Dormitorios Pasillos
PREVENCIÓN Prevención primaria Orientada a contener el proceso de vulnerabilidad mediante actividades individuales (promoción de salud) o colectivas (recursos materiales y sociales)
Prevención secundaria Dirigida a la identificación de los individuos con riesgo de
pérdida de movilidad y a la intervención precoz
Prevención terciaria Por medio del tratamiento médico, rehabilitador y el empleo
racional de los niveles asistenciales, disminuir las consecuencias de la inmovilidad.
PREVENCIÓN Medidas de prevención universales en la inmovilidad del anciano: Control postural ¾ Alineación corporal de forma simétrica del cuerpo evitando posturas antiálgicas o viciosas ¾ Cambios posturales cada 2 horas inicialmente Medidas preventivas para la aparición de úlceras por presión Fisioterapia respiratoria para la prevención de complicaciones respiratorias Hidratación Medidas dietéticas y tratamiento precoz del estreñimiento
PREVENCIÓN UPP Cuidados de la piel Objetivo: mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad y exposición al frío) Tratar la piel seca con agentes hidratantes Evitar el masaje sobre las prominencias óseas Evitar la exposición de la piel a la orina y materia fecal Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios posturales Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad
PREVENCIÓN UPP Cargas mecánicas Cabecera de la cama: en el grado más bajo de elevación
posible compatible con los problemas médicos El uso de la ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento Cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos Si no puede, se debe hacer sistemáticamente cada hora Uso de flotadores o similares para sentarse: contraindicado
PREVENCIÓN UPP Superficies de apoyo A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión ¾ Estáticas: hule espuma, aire estático, gel, agua • Menos costosos • Apropiados para la prevención de UPP ¾ Dinámicas: aire alternante, aire fluidificado, indicadas en: • Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide menos de 2,5cms. • Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de apoyo
“CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA Y DE LAS CAIDAS” Abordaje en las Residencias de Mayores José Jara González. Médico Residencia de Mayores . Consejería de Sanidad y Dependencia