Consenso de expertos
WHO/HSE/WSH/08.11/S
Consenso de expertos Informe de una reunión de expertos
Salud Pública y Medio Ambiente Organización Mundial de la Salud Ginebra 2008
Derived from Calcium and Magnesium in Drinking-water: Beneficial Impacts on Health ISBN 978 92 4 156355 0 NLM classification: QV 276)
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Informe de una reunión de expertos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reunió el 27 y el 28 de abril de 2006 en la Organización Panamericana de la Salud, en Washington D.C. (EE.UU.), a un grupo de expertos en nutrición, medicina, epidemiología y tecnologías del agua para que analizaran la posible contribución del calcio y el magnesio contenidos en el agua potable a la ingesta diaria de esos minerales. La cuestión general consistió en determinar si un consumo de agua potable que contribuya a la ingesta dietética diaria total de calcio y/o magnesio tiene efectos beneficiosos en la salud de la población. La celebración de la reunión fue impulsada por el proceso de elaboración de orientaciones sobre los aspectos sanitarios y ambientales de la desalinización del agua iniciado por la Oficina Regional de la OMS para el Mediterráneo Oriental. La reunión también pretendió contribuir a la 4ª Edición de las directrices de la OMS sobre la calidad del agua potable en los aspectos relacionados con la dureza y los nutrientes del agua potable y sus repercusiones en la calidad del agua y la salud. En noviembre de 2003 se celebró en Roma una reunión de expertos que elaboraron el informe titulado Nutrients in Drinking Water (OMS, 2005), que es el precursor del presente informe.
1.
INTRODUCCIÓN
El calcio y el magnesio son esenciales para la salud humana. Una ingesta insuficiente de cualquiera de estos dos nutrientes puede afectar a la salud. Existen recomendaciones nacionales e internacionales sobre la ingesta diaria de ambos. Los alimentos son la principal fuente de calcio y magnesio. Los alimentos más ricos en calcio son los productos lácteos, que en muchas dietas aportan más del 50% de la totalidad del calcio. Algunos vegetales, como las legumbres, las verduras y el brécol, también pueden aportar calcio; sin embargo, contienen menos calcio que los productos lácteos, y la biodisponibilidad de éste puede ser baja en los vegetales que contienen grandes concentraciones de oxalatos o fitatos. Las fuentes dietéticas de magnesio son más variadas, destacando entre ellas los productos lácteos, las hortalizas, los cereales, las frutas y los frutos secos. El consumo y las necesidades de estos elementos varían mucho de un individuo a otro. Los datos existentes indican que, debido a los hábitos alimentarios, en la mayoría de los países hay muchas personas cuya dieta no les
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Consenso de expertos aporta la ingesta recomendada de estos nutrientes. Aunque las concentraciones de calcio y magnesio varían mucho según el origen del agua potable, las aguas ricas en minerales pueden contribuir de forma considerable a la ingesta total de estos nutrientes en algunas poblaciones o grupos de población. Los procesos de tratamiento del agua pueden alterar sus concentraciones de minerales y, por consiguiente, la ingesta total de calcio y magnesio de algunos individuos. Tomando como base los resultados de la reunión de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Roma (Italia) en 2003 para examinar la cuestión de los nutrientes presentes en el agua potable (OMS 2005), este grupo de expertos se centró en el examen del calcio y el magnesio, que son, después del flúor, los elementos cuya presencia en el agua potable tiene beneficios para la salud mejor demostrados. El presente grupo de expertos también observó que el tema del flúor había sido examinado detalladamente en la reunión de Roma y adoptó sus conclusiones y recomendaciones (véase más adelante). Asimismo, el grupo concluyó que hay otros elementos importantes desde el punto de vista de la salud que deberían ser examinados en reuniones futuras de grupos de expertos.
2.
CALCIO
Más del 99% del calcio del organismo se encuentra en los huesos y los dientes, donde actúa como elemento estructural fundamental. El resto interviene en el metabolismo, actuando como señal en procesos fisiológicos vitales, como la contracción vascular y muscular, la coagulación de la sangre o la transmisión nerviosa. La ingesta insuficiente de calcio se ha asociado a un aumento del riesgo de osteoporosis, nefrolitiasis (cálculos renales), cáncer colorrectal, hipertensión, accidentes cerebrovasculares, arteriopatía coronaria, resistencia a la insulina y obesidad. La mayoría de estos trastornos tienen tratamiento pero son incurables. Como no hay pruebas firmes de que el calcio sea el único factor que contribuye a la aparición de estas enfermedades, las estimaciones de las necesidades de calcio se han hecho en función de los datos existentes acerca de su uso con el fin de alcanzar la densidad mineral ósea óptima. El calcio es único entre los nutrientes en el sentido de que sus reservas en el organismo también son funcionales: el aumento de la masa ósea está relacionado de forma lineal con la reducción del riesgo de fracturas.
2.1
Osteoporosis
La osteoporosis es un estado de fragilidad esquelética caracterizado por baja masa ósea y deterioro microarquitectónico del tejido óseo, con el consiguiente aumento del riesgo de fracturas. El calcio es el principal componente de los huesos, representando un 32% de su peso. Numerosas pruebas procedentes de estudios clínicos aleatorizados controlados revelan que el aumento de la ingesta
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Consenso de expertos de calcio, sobre todo cuando ha sido habitualmente baja, aumenta la masa ósea durante el crecimiento y reduce la pérdida ósea y el riesgo de fracturas en etapas posteriores de la vida. La osteoporosis es una de las enfermedades más prevalentes relacionadas con la edad.
2.2
Cálculos renales
La relación entre la ingesta de calcio y la incidencia de cálculos renales depende de si el calcio se consume junto con los alimentos o separadamente. El calcio que llega al intestino delgado distal se une al ácido oxálico (precursor de un tipo frecuente de cálculos renales) de los alimentos y reduce su absorción, ejerciendo así un efecto protector frente a los cálculos renales. El calcio procedente del agua ingerida junto con los alimentos tendría el mismo efecto. Hay pruebas epidemiológicas convincentes de que el calcio de la dieta reduce la incidencia de cálculos renales. En cambio, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado a gran escala1 señalan que los suplementos de calcio se asocian a un aumento del riesgo de cálculos renales, posiblemente porque el calcio no se ingirió con los alimentos o porque los suplementos los tomaron personas que superaron el límite superior de 2500 mg/día.
2.3
Hipertensión y accidentes cerebrovasculares
La hipertensión es un factor de riesgo de varias enfermedades y un problema de salud importante, sobre todo en los países desarrollados, pero también en los países en desarrollo. Aunque la hipertensión tiene un origen multifactorial, la ingesta adecuada de calcio se ha asociado a una disminución del riesgo de hipertensión en algunos estudios, pero no en todos. El mecanismo todavía no se ha esclarecido. Más que el calcio en sí mismo, son los productos lácteos los que se han asociado a una disminución de la tensión arterial en estudios aleatorizados prospectivos y a una reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares en estudios prospectivos.
2.4
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se asocia a la diabetes mellitus de tipo 2, cuya prevalencia es cada vez mayor debido al aumento de la obesidad en todo el mundo. El calcio de la dieta podría estar implicado en la etiología de la resistencia a la insulina a través de las variaciones de las hormonas reguladoras del calcio en presencia de concentraciones suficientes o deficitarias de calcio. Este tema sigue siendo objeto de investigación, por lo que es prematuro basar las recomendaciones acerca de la ingesta dietética de calcio en ese resultado clínico.
1
Estudio de la Iniciativa Salud de la Mujer, un programa de 15 años creado en 1991 por los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos de América.
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2.5
Poblaciones vulnerables
Las personas que evitan los productos lácteos o no tienen acceso a ellos pueden correr mayor riesgo de sufrir carencia de calcio. Los lactantes alimentados con leche artificial generalmente no corren el riesgo de sufrir carencia ni exceso de calcio, pues incluso las concentraciones de calcio extremadamente bajas o altas presentes en el agua no conllevarían una absorción de cantidades no fisiológicas de calcio a partir de la leche artificial reconstituida con agua. No obstante, cuando se utilizan otros alimentos que no aportan la cantidad de calcio de la leche artificial completa, el agua puede representar para los lactantes una importante fuente de este mineral.
2.6
Ingesta excesiva de calcio
El ser humano está en gran medida protegido de la ingesta excesiva de calcio por un mecanismo de regulación estricta de la absorción intestinal mediado por la 1,25dihidroxivitamina D, esto es, la forma hormonalmente activa de la vitamina D. Cuando se absorbe más calcio que el necesario, en la mayoría de las personas sanas el exceso es excretado por el riñón. La ingesta excesiva de calcio plantea problemas principalmente en personas con tendencia al síndrome leche-álcali (la presencia simultánea de hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal) y a la hipercalcemia. Aunque el calcio puede interactuar en el intestino con el hierro, el cinc, el magnesio y el fósforo, reduciendo así su absorción, los datos existentes no indican que se produzca una depleción de estos minerales cuando el ser humano consume dietas que contienen niveles de calcio superiores a los recomendados. Por ejemplo, aunque la ingesta elevada de calcio puede tener efectos agudos en la absorción de hierro, no hay pruebas de que el hierro o sus reservas disminuyan con la administración prolongada de suplementos de calcio.
3. MAGNESIO El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo más abundante en el líquido intracelular. Además, es el cofactor de unas 350 enzimas celulares, muchas de las cuales participan en el metabolismo energético. Asimismo, participa en la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos, y es necesario para el mantenimiento de tono vascular normal y de la sensibilidad a la insulina. Las concentraciones bajas de magnesio se asocian a disfunción endotelial, aumento de la reactividad vascular y de la concentración circulante de proteína C-reactiva, y disminución de la sensibilidad a la insulina. Las concentraciones bajas de magnesio han sido involucradas en la hipertensión, la cardiopatía coronaria, la diabetes mellitus de tipo 2 y el síndrome metabólico.
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3.1
Hipertensión
La carencia de magnesio ha sido involucrada en la patogénesis de la hipertensión, y algunos estudios epidemiológicos y experimentales demuestran que hay una correlación inversa entre la tensión arterial y el magnesio sérico. Sin embargo, los datos de los estudios clínicos son menos convincentes.
3.2
Arritmias cardiacas
En pacientes con hipomagnesemia se han descrito arritmias cardiacas de origen ventricular y auricular. De hecho, una arritmia grave, la taquicardia helicoidal (torsade de pointes), se trata con magnesio intravenoso.
3.3
Preeclampsia
La preeclampsia (definida como hipertensión después de las 20 semanas de gestación) con proteinuria se ha tratado durante muchos decenios con sales de magnesio. Un ensayo clínico reciente (Altman et al. 2002) reveló que el sulfato de magnesio reduce el riesgo de eclampsia en un 50%.
3.4
Aterosclerosis
Estudios realizados en animales han documentado una relación inversa (de protección) entre la ingesta de magnesio y la tasa de incidencia de la aterosclerosis.
3.5
Cardiopatía coronaria
Hay pruebas de que en el ser humano existe una relación inversa (de protección) entre el magnesio y la cardiopatía coronaria. Tres estudios transversales han documentado una relación inversa entre la concentración de proteína C-reactiva (un marcador de la inflamación que constituye un factor de riesgo de cardiopatía coronaria) y la ingesta o la concentración sérica de magnesio, lo cual indica que el magnesio puede tener un efecto antiinflamatorio.
3.6
Diabetes mellitus
Varios estudios han documentado la importancia del magnesio en la diabetes mellitus de tipo 2. Dos estudios recientes han revelado una relación inversa (de protección) entre la ingesta de magnesio y el riesgo de padecer diabetes mellitus de tipo 2. Los suplementos orales de magnesio mejoran la sensibilidad a la insulina y el control metabólico en la diabetes mellitus de tipo 2.
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3.7
Hipomagnesemia
El alcoholismo y la malabsorción intestinal son trastornos que se asocian a la carencia de magnesio. Algunos fármacos, como los diuréticos, algunos antibióticos y algunos agentes quimioterapéuticos, aumentan las pérdidas renales de magnesio.
3.8
Hipermagnesemia
La principal causa de hipermagnesemia es la insuficiencia renal, que se asocia a una importante reducción de la capacidad de excreción de magnesio. El aumento de la ingesta de sales de magnesio puede alterar el hábito intestinal (diarrea), pero raramente produce hipermagnesemia en personas con función renal normal.
3.9
Función gastrointestinal
El agua potable con grandes concentraciones de magnesio y sulfato puede tener un efecto laxante, aunque los datos existentes indican que con la continuidad de la exposición los consumidores se adaptan a esas concentraciones. Los efectos laxantes también se han asociado con una ingesta excesiva de magnesio en forma de suplementos, pero no con el magnesio de la dieta.
4.
PRUEBAS EPIDEMIOLÓGICAS
Numerosos estudios han investigado los posibles efectos de la dureza del agua potable en la salud. En su mayoría han sido estudios epidemiológicos ecológicos y han revelado una relación inversa entre la dureza del agua y la mortalidad cardiovascular. Los problemas inherentes al diseño de los estudios epidemiológicos ecológicos limitan las conclusiones que se pueden extraer de ellos. De acuerdo con los resultados de los estudios de casos y controles y de cohortes identificados,2 no hay pruebas de que exista una asociación entre la 2
Los estudios de casos y controles y de cohortes son más útiles que los estudios epidemiológicos ecológicos para investigar las relaciones causales. Tras una búsqueda bibliográfica se identificaron siete estudios de casos y controles y dos estudios de cohortes de calidad aceptable en los que se habían investigado las relaciones entre el calcio o el magnesio y la morbilidad o la mortalidad cardiovasculares. Entre los estudios de casos y controles, en uno se investigó la asociación entre el calcio y el infarto agudo de miocardio, y en tres la asociación entre el calcio y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Ninguno de ellos reveló una correlación positiva ni negativa entre el calcio y la morbilidad ni la mortalidad. En dos se examinó la relación entre el magnesio y el infarto agudo de miocardio sin que se encontrara ninguna asociación. En cinco se examinó la relación entre el magnesio y la mortalidad cardiovascular; aunque en algunos no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos, en su conjunto mostraron una tendencia similar a la reducción de la mortalidad cardiovascular a medida que aumentaban las concentraciones de magnesio en el agua. En los casos en que se observaron beneficios estadísticamente
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Consenso de expertos dureza del agua o su concentración de calcio y el infarto agudo de miocardio ni la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares e hipertensión). Tampoco parece haber una asociación entre el magnesio presente en el agua potable y el infarto agudo de miocardio. Sin embargo, los estudios muestran una asociación negativa (es decir, un efecto protector) entre la mortalidad cardiovascular y el magnesio del agua potable. Aunque esta asociación no demuestra necesariamente que exista una relación causal, es coherente con los efectos bien conocidos del magnesio en la función cardiovascular.
5.
AGUA POTABLE
El agua es esencial para la hidratación y, por consiguiente, para la vida. Asimismo, es muy importante para la preparación y cocción de los alimentos, el saneamiento, la higiene y muchos otros usos. El principal objetivo del suministro de agua potable es la protección de la salud humana, incluido el acceso garantizado a cantidades suficientes de agua salubre. Se calcula que aproximadamente el 17% de la población mundial utiliza agua de fuentes remotas y no protegidas, el 32% de alguna forma de fuente protegida, y el 51% de algún sistema centralizado de conducción (tubería) hacia el domicilio o solar. En este último grupo, una proporción pequeña, pero cada vez mayor, utiliza algún tipo de tratamiento del agua en el hogar. El consumo de agua de una persona se produce tanto en casa como en otros lugares, tales como la escuela o el lugar de trabajo. El agua potable se consume no sólo como tal, sino también como bebidas y como agua incorporada a los alimentos. A consecuencia de la creciente escasez local y mundial de agua, hay un uso cada vez mayor de fuentes tales como el agua recuperada/reciclada, el agua de lluvia recolectada y el agua desalinizada.
5.1
Acondicionamiento del agua distribuida por tubería
El acondicionamiento del agua, incluido su ablandamiento y estabilización centrales, puede ser necesario para reducir la corrosión del material de las tuberías y/o los efectos de las incrustaciones en las instalaciones, así como para mejorar su aceptación por el consumidor. La corrosión y las incrustaciones pueden tener efectos adversos en la salud (materiales lixiviados como el plomo) y el medio ambiente (materiales lixiviados como el cobre si el agua no ha sido acondicionada) y reducen la vida útil de la red de distribución y de los electrodomésticos que utilizan agua. Cuando se procede al acondicionamiento, el objetivo suele consistir en lograr un equilibrio del bicarbonato, una alcalinidad y un pH adecuados, y significativos, generalmente se produjeron con concentraciones de magnesio de aproximadamente 10 mg/l o más. En los estudios de cohortes se examinó la relación entre la dureza del agua (en vez de su concentración de calcio o magnesio) y la morbilidad o la mortalidad cardiovasculares sin que se encontrara ninguna asociación.
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Consenso de expertos concentraciones reducidas de sulfatos, nitratos y cloruros. La modificación de las concentraciones de calcio y magnesio en el agua potable por motivos relacionados con la salud debe ajustarse a las exigencias técnicas de un agua apta para la distribución y no debe comprometer la desinfección.
5.2
Consideraciones organolépticas
La contribución de los minerales disueltos al sabor del agua potable es variable. Generalmente la aceptabilidad del agua depende del gusto y de la familiaridad del consumidor. Los consumidores pueden considerar desagradable el sabor de las aguas especialmente ricas o pobres en minerales. Las concentraciones de calcio y magnesio que son detectables por el consumidor suelen encontrarse por encima de las que se consideran aceptables en el agua potable.
5.3
Desalinización
La desalinización del agua del mar o del agua salobre es una técnica cada vez más utilizada de producción de agua, mediante la cual un agua con gran cantidad de materia sólida disuelta se convierte en un agua con una cantidad muy pequeña de materia sólida disuelta. Antes de su distribución, esta agua es estabilizada para evitar la corrosión las tuberías de los sistemas de distribución. Las técnicas de estabilización suelen consistir en la mezcla del agua desalinizada con agua no desalinizada (agua del mar o agua salobre subterránea natural) o en la adición de minerales y álcalis procedentes, por ejemplo, de la piedra caliza. El proceso de estabilización modifica la composición del agua, reintroduciendo sodio, cloro y diversas sales, dependiendo de la fuente. Cuando en la mezcla posterior al tratamiento se utiliza un 1% de agua del mar, generalmente el agua definitiva contiene aproximadamente 12–17 mg/l de magnesio y 4–5 mg/l de calcio. Las técnicas de estabilización deben garantizar que la totalidad del proceso no produzca una reducción significativa de la ingesta total de nutrientes como el calcio, el magnesio y el flúor por debajo de los valores recomendados. Dependiendo de las circunstancias locales, los suministradores de agua y las autoridades de salud pública pueden considerar conveniente modificar aún más la composición final del agua potable por motivos relacionados con los nutrientes minerales.
5.4
Agua reutilizada
A nivel mundial hay una amplia reutilización indirecta de las aguas residuales, en el sentido de que el agua es extraída de fuentes que reciben un aporte de aguas residuales. La reutilización indirecta planificada de aguas residuales en el agua potable (es decir, cuando las salidas del agua residual se sitúan cerca de los puntos de extracción del agua potable) es una fuente de agua potable de
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Consenso de expertos importancia cada vez mayor en algunas localidades. En esta reutilización planificada suelen emplearse medidas reforzadas de tratamiento del agua. El contenido total de sólidos disueltos en el agua residual doméstica es mayor que en el agua potable original. En algunos casos el agua residual es filtrada a través de membranas con el fin de reducir la concentración total de sólidos disueltos y de purificarla. Cuando el proceso incluye la recarga de aguas subterráneas o el almacenamiento en aguas subterráneas puede ser necesaria una estabilización adicional entre la retirada del agua y su posterior distribución. Las técnicas de tratamiento y estabilización deben garantizar que la totalidad del proceso no produzca una reducción significativa de la ingesta total de nutrientes como el calcio, el magnesio y el flúor por debajo de los valores recomendados Dependiendo de las circunstancias locales, los suministradores de agua y las autoridades de salud pública pueden considerar conveniente modificar aún más la composición final del agua potable por motivos relacionados con los nutrientes minerales.
5.5
Agua envasada
El agua envasada, sea mineral, de manantial o simplemente agua del grifo embotellada, es una fuente cada vez más frecuente de agua potable en los países desarrollados y en desarrollo. Debido a las enormes variaciones de la composición mineral de las aguas embotelladas existentes en el mercado, que contienen concentraciones totales de sólidos disueltos que van desde cerca de cero hasta varios miles de miligramos por litro y presentan variaciones similares de las concentraciones de elementos esenciales, el público debe recibir información sobre la composición mineral del agua embotellada o envasada.
5.6
Agua naturalmente blanda
El agua naturalmente blanda puede tener propiedades que dañen las tuberías de los sistemas de distribución. Para evitar efectos sanitarios, ambientales y económicos negativos debidos a la corrosión de los materiales de las tuberías, esa agua se suele acondicionar o estabilizar, generalmente aumentando su alcalinidad y/o añadiendo sustancias inhibidoras de la corrosión (por ejemplo, fosfatos). La elección de la técnica de acondicionamiento más apropiada depende de circunstancias locales, tales como la calidad del agua, los materiales de las tuberías o la corrosión. Dependiendo de las circunstancias locales, los suministradores de agua y las autoridades de salud pública pueden considerar conveniente modificar aún más la composición final del agua potable por motivos relacionados con los nutrientes minerales.
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5.7
Agua de lluvia recolectada
La recolección de agua de lluvia se refiere aquí a su recolección en el hogar o en las comunidades para uso local. El agua de lluvia es blanda y suele ser ligeramente ácida. Si se distribuye por tubería, hay que tener en cuenta las mismas consideraciones que con respecto al agua naturalmente blanda. En algunos entornos se introducen trozos de mármol (carbonato de calcio) en los tanques de almacenamiento del agua de lluvia, lo cual contribuye a la ingesta de calcio y a la prevención de la corrosión.
5.8
Aparatos utilizados en los puntos de entrada y de uso
Los aparatos de intercambio iónico (ablandadores de agua) que se utilizan en algunos hogares en el punto de entrada del agua eliminan la dureza (calcio, magnesio) y el hierro del agua. Cada ion divalente (por ejemplo, el Ca2+ o el Mg2+) presente en el agua es sustituido por dos iones de sodio. El ablandamiento tiene varios efectos estéticos beneficiosos en el hogar, tales como la reducción de las incrustaciones en las tuberías, las instalaciones sanitarias y los calentadores de agua o la mejora del lavado, pero también aumenta la cantidad de sodio presente en el agua potable. Los aparatos de osmosis inversa y destilación aplicados en el punto de uso eliminan prácticamente todos los minerales presentes en el agua, actuando así como una barrera final contra posibles trazas de contaminantes, pero también eliminan los nutrientes. Esta agua no necesita acondicionamiento si después del tratamiento se utilizan materiales no sujetos a la corrosión, pero el agua potable resultante no contiene ningún mineral. El uso de estos aparatos puede dar lugar a una reducción de la ingesta total de nutrientes minerales. Los usuarios de estos aparatos deben ser conscientes de las modificaciones de la composición mineral que conllevan, así como de sus posibles repercusiones en la ingesta total de nutrientes y la salud humana. Por ejemplo, debe alentarse a los vendedores e instaladores de esos aparatos a que informen a los usuarios de la posibilidad de que su ingesta de minerales se vea disminuida y de los diversos medios que existen para compensar esa disminución. Además, con el fin de mantener un cierto nivel de estos minerales en el agua consumida (por ejemplo, en el grifo de la cocina), los fabricantes pueden añadir a la tubería una unidad de remineralización antes del punto de consumo o hacer que parte del suministro de agua no pase por esos aparatos.
5.9
Otras recomendaciones
La adición de minerales al suministro de agua no debe generar una ingesta global que supere el máximo recomendado. Los suministradores de agua, tanto embotellada o envasada como distribuida a través de un sistema de tubería, deben proporcionar al consumidor información sobre el contenido mineral del agua, a fin de que se puedan elaborar
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Consenso de expertos orientaciones para los subgrupos vulnerables. Los fabricantes de aparatos de tratamiento del agua doméstica que alteren su contenido mineral deben proporcionar información similar. Hay varias alternativas para garantizar que toda la población, incluidos los grupos de alto riesgo, reciba cantidades suficientes de calcio y magnesio. Entre ellas se encuentran la educación dietética, la introducción de fuentes complementarias de calcio y magnesio, sea en alimentos enriquecidos o elaborados o en el agua embotellada, su introducción en el agua potable elaborada y la modificación del agua potable. De cualquier modo, las alternativas adecuadas dependerán de los requisitos y circunstancias locales en diferentes zonas del mundo. Las autoridades sanitarias pueden examinar los requisitos apropiados para la información al consumidor en el contexto de las directrices nutricionales generales y de la relación costo-beneficio de las intervenciones alternativas.
6.
EL FLÚOR EN EL AGUA POTABLE REMINERALIZADA
Aunque en esta reunión de expertos no se examinó detalladamente el tema del flúor, se acordó mantener las recomendaciones pertinentes del informe OMS de 2005 titulado Nutrients in Drinking Water, que se resumen a continuación. La mayor parte de las aguas potables contienen algo de flúor. Las concentraciones aproximadas de flúor son de 1,2–1,4 mg/l en el agua del mar y de 0 a aproximadamente 67 mg/l en las aguas subterráneas, mientras que en las aguas superficiales pueden ser a veces de tan sólo 0,1 mg/l, o incluso menos. La desmineralización y otros tratamientos eliminan el flúor. La ingesta excesiva de flúor causa un trastorno esquelético incapacitante —la fluorosis— y puede aumentar el riesgo de fracturas óseas. La ingesta excesiva de flúor durante el desarrollo dentario, y en particular durante la fase de maduración, también puede producir fluorosis dental. Estos efectos pueden mitigarse con una exposición simultánea a algunos minerales, como el calcio o el magnesio. La concentración recomendada para la fluoración artificial del suministro de agua oscila generalmente entre 0,5 y 1,0 mg/l, dependiendo del volumen de agua potable consumida diariamente, de la captación del flúor y de la exposición a otras fuentes de este elemento. La concentración de flúor recomendada en las directrices de la OMS sobre el agua potable es de 1,5 mg/l. Cuando el riesgo de caries dental es elevado o está en aumento, las autoridades pueden considerar la posibilidad de añadir flúor al suministro público de agua desmineralizada hasta lograr una concentración de 0,5 a 1,0 mg/l, aunque también hay que tener en cuenta otros factores. En países cuya población está muy concienciada en materia de salud dental y en los que hay un uso generalizado de otros vehículos del flúor (por ejemplo, las pastas de dientes fluoradas), es probable que la decisión de no fluorar el agua tenga escasas consecuencias. En cambio, en los
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Consenso de expertos países en desarrollo o desarrollados en los que hay sectores de la población (por ejemplo, los de ingresos bajos) mucho menos concienciados de la importancia de la salud dental, la existencia de concentraciones de 0,5–1,0 mg/l de flúor en el agua potable puede ser importante para la salud dental. La decisión de utilizar como fuente de agua potable agua desmineralizada sin añadirle flúor durante la remineralización dependerá de la concentración de este elemento en el suministro local existente, de la prevalencia de factores de riesgo de caries dental (entre ellos el consumo de azúcar), de las prácticas higiénicas bucodentales y de los cuidados dentales, del grado de concienciación de la población en materia de salud dental y de la presencia de vehículos alternativos del flúor al alcance de la totalidad de la población.
7.
PRINCIPALES LAGUNAS DE LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES Y RECOMENDACIONES PARA INVESTIGACIONES FUTURAS
A continuación figuran las recomendaciones sobre las actividades de investigación necesarias para colmar las principales lagunas de los conocimientos actuales. Por supuesto, todos los estudios en los que participen seres humanos deben ajustarse a las directrices éticas apropiadas en materia de investigación con seres humanos. 1.
Mejorar la información sobre la ingesta mundial de magnesio (por países) y las necesidades de poblaciones concretas.
Justificación: Recientemente se han reunido datos sobre la ingesta y las necesidades de calcio en numerosos países, pero no hay información similar acerca del magnesio. El conocimiento de la ingesta dietética local de calcio y magnesio procedente de los alimentos y del agua y su comparación con las necesidades es fundamental para decidir si el agua puede ser una fuente útil de estos nutrientes. 2.
Determinar la biodisponibilidad del calcio y del magnesio procedentes de diversos tipos de agua potable en el contexto de las dietas habituales de personas pertenecientes a grupos de población sanos y vulnerables.
Justificación: Son necesarios estudios con alimentación controlada en los que se empleen aguas de composición definida para determinar la retención neta de calcio y magnesio, la influencia de los aniones en la excreción de calcio y magnesio y las variaciones de parámetros sanitarios funcionales en función del aumento de las dosis de calcio y magnesio presentes en el agua. Asimismo, sería útil investigar la eficacia de concentraciones variables de magnesio y calcio en el agua como componente de dietas en las que es probable que los minerales sean
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Consenso de expertos bien absorbidos (es decir, con escasos oxalatos y fitatos) y de dietas ricas en estos inhibidores de la absorción de minerales que reflejen la heterogeneidad de las dietas consumidas en todo el mundo. 3.
Llevar a cabo estudios epidemiológicos bien diseñados para elucidar las repercusiones sanitarias del calcio y del magnesio procedentes del agua.
Justificación: Son necesarios nuevos estudios epidemiológicos analíticos de diseño apropiado (estudios de casos y controles o de cohortes) para elucidar la relación entre el calcio y el magnesio presentes en el agua potable y los resultados sanitarios. Dichos estudios deben evaluar el consumo de calcio y magnesio procedentes tanto de la dieta como del agua. Asimismo, deben recopilarse datos sobre los factores de riesgo cardiovascular reconocidos, tales como el consumo de tabaco, los lípidos de la sangre y la inactividad física. Las poblaciones estudiadas deben tener un amplio intervalo de concentraciones de calcio y magnesio en el agua potable que proporcionen una gama adecuada de exposiciones a estos elementos. En los estudios que utilicen la mortalidad cardiovascular como criterio de valoración deben examinarse múltiples tipos de eventos (por ejemplo, accidentes cerebrovasculares y muerte súbita de origen cardiovascular) y definirse criterios para reducir la clasificación errónea de éstos. También se deben identificar y utilizar marcadores biológicos del estado del calcio y del magnesio. Para determinar si se han producido modificaciones de las tasas de enfermedad relacionadas con la composición del agua habrá que examinar los datos históricos sobre los resultados sanitarios en comunidades que han sufrido cambios importantes en la composición del agua. Asimismo, se deben monitorizar los resultados sanitarios en comunidades en las que estén previstas modificaciones del suministro o tratamiento del agua que puedan alterar las concentraciones de calcio y/o magnesio; para ello habrá que utilizar marcadores biológicos de la exposición y del efecto. Estos estudios sobre las intervenciones comunitarias deben realizarse en diferentes comunidades con una amplia gama de exposiciones y a lo largo de diferentes intervalos. Los estudios de cohortes realizados con anterioridad deben ser examinados para averiguar si alguno de ellos puede ser sometido a nuevos análisis con el fin de determinar las relaciones entre las concentraciones séricas de magnesio y la composición del agua potable. Los estudios de cohortes prospectivos en curso o previstos deben ser examinados para averiguar si es posible incluir un componente de exposición al agua, especialmente en aquellos que permitan examinar múltiples resultados sanitarios (por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y el cáncer).
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Consenso de expertos 4.
Identificar subgrupos vulnerables en los que la baja ingesta de calcio y magnesio suponga mayores riesgos para la salud.
Justificación: Muchas personas evitan consumir productos lácteos y otros alimentos ricos en calcio y/o magnesio, o carecen de acceso a ellos. Deben identificarse esos grupos y sus riesgos en materia de salud, prestando especial atención a la ingesta mínima asociada a un bajo riesgo. Esos individuos de alto riesgo deben ser los primeros en beneficiarse de los minerales aportados por el agua potable o por otros medios de suplementación de la ingesta de minerales. 5.
Mejorar la base científica para calcular las necesidades humanas de magnesio y evaluar el estado de este mineral.
Justificación: Aunque se ha demostrado que en el ser humano el déficit experimental de magnesio altera el ritmo cardiaco y el metabolismo de los glúcidos y del calcio, no hay una base científica sólida para calcular las necesidades de magnesio. Las estimaciones de las necesidades humanas de magnesio en función de los estudios del equilibrio metabólico deben ampliarse con la medición de la absorción fraccional de magnesio y con análisis compartimentales simultáneos de la cinética de marcadores isotópicos estables del magnesio. Los análisis compartimentales pueden proporcionar información sobre el tamaño de los compartimentos y el ritmo de transferencia entre compartimentos, y los parámetros deducidos a partir de esos modelos pueden servir como marcadores del estado nutricional del magnesio. La cinética del magnesio se ha caracterizado en adolescentes del sexo femenino, pero son necesarios estudios similares en otros grupos de diferente edad y sexo. Los instrumentos disponibles para evaluar el estado del calcio y el magnesio aportan poca información acerca del ritmo de la ingesta, de los compartimentos funcionales fisiológicos y, en el caso del magnesio, de la carga corporal. Esto limita el valor informativo tanto de los estudios clínicos controlados como de las investigaciones epidemiológicas. La identificación de marcadores biológicos que respondan al ritmo de la ingesta de cada nutriente y puedan ayudar a definir mejor el intervalo de referencia fisiológicamente “normal” del magnesio sérico contribuirá a la consecución de estos objetivos. 6.
Determinar los efectos de la ingesta mínima de magnesio en los factores de riesgo de enfermedades crónicas.
Justificación: Son necesarios estudios diseñados específicamente para evaluar las relaciones entre la ingesta dietética de magnesio, los indicadores del estado del magnesio y el riesgo de osteoporosis, diabetes y cardiopatías. Estas investigaciones deben abordar las repercusiones sanitarias de los estados carenciales subclínicos típicos en todo el mundo (ingesta de ~160 mg/día) y
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Consenso de expertos deben incluir medidas dirigidas explícitamente a la identificación de marcadores biológicos específicos del estado del magnesio. •
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Osteoporosis. Los datos existentes indican que la carencia de magnesio puede aumentar los desequilibrios del calcio y ocasionar una redistribución anormal del calcio tisular, de modo que se puede producir un aumento del riesgo de calcificación de los tejidos blandos (entre ellos la aorta), a pesar de la degradación ósea simultánea. Son necesarios estudios humanos con alimentación controlada para determinar los efectos de la ingesta mínima de magnesio en el recambio óseo, puesto que los estudios sobre la administración de suplementos han indicado que el tratamiento con magnesio puede suprimir los marcadores biológicos séricos del recambio óseo (osteocalcina, péptido carboxiterminal del procolágeno de tipo I, telopéptido de tipo I), mientras que la carencia mínima de magnesio aumenta la 25hidroxivitamina D sérica. Diabetes. Como todas las quinasas y otras enzimas y canales relacionados con el ATP que participan en la regulación de la acción de la insulina son dependientes del magnesio, no es de extrañar que las concentraciones séricas de magnesio estén disminuidas en individuos no diabéticos con síndrome metabólico y que la hipomagnesemia sea una característica frecuente en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. No está claro si la disminución del magnesio intracelular es posterior o anterior a la resistencia a la insulina; sin embargo, datos recientes indican que la carencia subclínica de magnesio puede precipitar la aparición de estados diabéticos. Son necesarios estudios para determinar el efecto de la carencia subclínica de magnesio en el riesgo de diabetes. Dichos estudios deben incluir mediciones de la hemoglobina glucosilada (Hb A1c), un indicador del control de la glucemia que responde a los suplementos orales de magnesio y se correlaciona inversamente con el magnesio sérico ionizado o el magnesio sérico total en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2. Salud cardiovascular. Los datos epidemiológicos que relacionan el magnesio con la salud cardiovascular hacen necesarios estudios para determinar si la carencia subclínica de magnesio aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, y en particular si influye en indicadores tempranos de la inflamación o del estrés oxidativo que responden a la privación de magnesio en los modelos animales y/o tienen una relación inversa con el magnesio sérico, tales como la sustancia P, la interleuquina-1, el factor de necrosis tumoral α y la proteína C-reactiva.
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Consenso de expertos 7.
Reexaminar las hipótesis antiguas y recientes según las cuales el agua con escasos sólidos disueltos y el agua ácida aumentan la excreción de algunos nutrientes.
Justificación: Diversos estudios experimentales y epidemiológicos realizados en el ser humano y en animales en la antigua Unión Soviética y en la Federación de Rusia desde la década de los sesenta han indicado que el consumo de agua desmineralizada o con escasos minerales puede producir modificaciones agudas y crónicas del metabolismo de ciertos minerales y aumentar la incidencia de varias enfermedades. Experimentos recientes llevados a cabo en Suecia han investigado hipótesis similares, como, por ejemplo, que el consumo de agua ácida (que generalmente contiene escasos minerales) aumenta la excreción de magnesio.
8.
REFERENCIAS
Altman, D., Carroli, G., Duley, L., Farrell, B., Moodley, J., Neilson, J., Smith, D. and Magpie Trial Collaboration Group (2002) Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial. Lancet, 359(9321), 1877–1890. WHO (2005) Nutrients in Drinking Water. World Health Organization, Geneva, 186 pp. (http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/nutrientsindw/en/index.html).
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