CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO ®

©2005 American Society of Plastic Surgeons . A los compradores del “Libro de recursos para consultas del paciente” se les concede una licencia limitada para modificar los documentos contenidos en el presente y reproducir la versión modificada para utilizar solamente en la práctica privada del comprador. ® Todos los demás derechos están reservados para la American Society of Plastic Surgeons . Los compradores no pueden vender ni permitir que un tercero utilice ninguna versión del “Libro de recursos para consultas del paciente”, ninguno de los documentos contenidos en el presente ni ninguna versión modificada de dichos documentos.

INSTRUCCIONES Éste es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado para brindarle información sobre la extracción de implante(s) de seno, sus riesgos y los tratamientos alternativos. Es importante que lea toda esta información cuidadosamente. Escriba sus iniciales en cada página para indicar que la ha leído y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano plástico y con la que usted está de acuerdo.

INFORMACIÓN GENERAL La extracción del implante de seno que se ha colocado por razones cosméticas o reconstructivas es una operación quirúrgica. La extracción del implante de seno se puede realizar como un único procedimiento quirúrgico o combinado con procedimientos quirúrgicos adicionales, por ejemplo: • Extracción simple de implante de seno, sin extracción del tejido capsular alrededor del implante • Extracción del tejido que rodea el implante de seno (capsulotomía) • Extracción del gel de silicona que se ha escapado al tejido mamario (extracapsular, fuera de la cápsula) de implantes de gel de silicona (biopsia de seno) • Elevación de senos (mastopexia después de retiro de implante de seno y/o cápsula) Los implantes que se encuentran dañados o rotos no se pueden reparar; se recomienda la extracción o el reemplazo quirúrgico. Existen opciones con respecto a la anestesia general versus local para la extracción del implante de seno. Existen tanto riesgos como complicaciones asociados con esta operación.

Las personas que optan por someterse a revisiones a fin de continuar con los implantes de seno deben firmar otros documentos de consentimiento para la cirugía de revisión. Este documento está diseñado para la extracción permanente de implante de seno y/o la cápsula que rodea los implantes o biopsia de seno para extraer el gel de silicona fuera de la cápsula. Las personas que eligen someterse a una elevación de senos (mastopexia) en el momento de someterse a la extracción del implante de seno deben firmar un documento de consentimiento informado adicional para la elevación de senos (mastopexia), TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Las formas alternativas para el tratamiento no quirúrgico consisten en no someterse a la extracción de implante de seno ni a otros procedimientos para reemplazar, reubicar o corregir situaciones existentes en las que los pacientes optan por continuar con los implantes de seno. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociados con las formas de tratamiento quirúrgicas alternativas.

RIESGOS DE LA CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN DE IMPLANTES DE SENO Todos los procedimientos quirúrgicos implican un cierto riesgo y es importante que usted comprenda los riesgos y las complicaciones posibles implicados en la cirugía para extraer implante(s) de seno. Además, todos los procedimientos tienen limitaciones. La elección de una persona de someterse a un procedimiento quirúrgico se basa en la comparación del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayoría de las mujeres no experimentan estas complicaciones, usted debe discutir cada una de ellas con su cirujano plástico a fin de asegurarse de comprender los riesgos, las consecuencias posibles, las limitaciones y las consecuencias de la extracción de implantes de seno. Hemorragia- Es posible experimentar un episodio de hemorragia durante o después de la cirugía. Las personas que se someten a una extracción del tejido capsular o biopsia de seno para extraer el gel de silicona que ha escapado (si corresponde) tienen un mayor riesgo de hemorragia que la cirugía simple de extracción de implante de seno. En caso de que se presente hemorragia después de la operación, es posible que requiera un tratamiento de emergencia para drenar la sangre acumulada o una transfusión de sangre. Es posible que también se requieran transfusiones de sangre durante la cirugía. Los hematomas pueden contribuir a las cicatrices, infección u otros problemas. No tome aspirinas ni antiinflamatorios durante los diez días anteriores y posteriores a la cirugía, ya que estos pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Las “hierbas” de venta libre y los suplementos dietéticos pueden aumentar el riesgo de hemorragia en la cirugía. Los hematomas pueden presentarse en cualquier

CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO momento luego de lesiones en los senos. Si es necesario realizar transfusiones para tratar la pérdida de sangre, existe el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre como la hepatitis y el VIH (SIDA). Las heparinas que se utilizan para evitar los coágulos sanguíneos en las venas pueden producir hemorragia y una disminución de las plaquetas en la sangre. Infección- La infección es poco frecuente después de la cirugía. En caso de que se presente una infección, puede ser necesario un tratamiento que incluya antibióticos, hospitalización o cirugía adicional. Dureza- Puede producirse dureza excesiva de los senos después de la cirugía debido a la cicatrización interna. Esto no es predecible. Puede ser necesario un tratamiento adicional, inclusive la cirugía. Cicatrización- Todas las cirugías dejan cicatrices, algunas más visibles que otras. Aunque se espera una buena cicatrización de la herida después de un procedimiento quirúrgico, pueden presentarse cicatrices anormales en la piel y los tejidos más profundos. Las cicatrices pueden ser poco atractivas y de diferente color que el tono de la piel circundante. La apariencia de la cicatriz también puede variar dentro de la misma cicatriz. Las cicatrices pueden ser asimétricas (aparecer diferentes en el lado derecho e izquierdo del cuerpo). Existe la posibilidad de marcas visibles en la piel causadas por las suturas. En algunos casos, las cicatrices pueden requerir revisión quirúrgica o tratamiento. Las cicatrices que resultan de la extracción del implante de seno pueden complicar una cirugía de senos futura. Arrugas y pliegues en la piel- Pueden presentarse pliegues en la piel de los senos visibles y palpables. Esto puede requerir cirugía adicional para afirmar la piel flácida después de una cirugía de extracción de implante de seno. Seroma- El líquido tisular se puede acumular en el espacio en donde se ubicaba el implante de seno. Puede ser necesario tratamiento o cirugía adicional para extraer este líquido o retirar el recubrimiento de la cavidad del seroma. Ruptura de implantes de seno de gel de silicona- Como sucede con cualquier objeto hecho por el hombre que se implanta en el cuerpo humano, puede haber una falla en el dispositivo. Es posible que un implante se rompa, lo que produce la liberación del gel de silicona del implante. Los implantes también se pueden romper durante el proceso de extracción. Si se rompe el implante, es posible que no se pueda extraer todo el gel de silicona que se haya escapado. Puede resultar imposible extraer completamente todo el material de la envoltura de los implantes de seno texturados. Se puede producir calcificación alrededor de los implantes y puede requerir la extracción del tejido cicatricial que rodea el implante (capsulotomía). Quizás no sea posible extraer completamente el tejido cicatricial que se forma alrededor de un implante de seno, las partes del implante, las calcificaciones o el gel de silicona. Puede necesitarse cirugía adicional en el futuro. Cicatrización lenta y necrosis tisular- Es posible que haya una ruptura o una cicatrización lenta de la herida. Algunas áreas de la piel del seno o el pezón pueden no cicatrizar normalmente y pueden tardar mucho tiempo en cicatrizarse. Puede producirse necrosis de algunas áreas de piel o tejido del pezón. La muerte del tejido (necrosis) puede presentarse potencialmente cuando se realiza una cirugía para extraer implantes, tejido capsular y procedimientos para afirmar la piel y elevar los pezones (mastopexia). También se ha informado necrosis con el uso de fármacos esteroides, después de quimioterapia/radiación al tejido mamario, debido al hábito de fumar, diatermia por onda corta y terapia de calor o frío excesivos. Esto puede requerir cambios frecuentes en el vendaje o cirugía adicional para retirar el tejido no cicatrizado. Las personas que tienen una disminución en la irrigación sanguínea al tejido mamario debido a cirugías anteriores o radioterapia pueden tener un mayor riesgo para la cicatrización de la herida y un mal resultado quirúrgico. Los fumadores tienen mayor riesgo de pérdida cutánea y de complicaciones en la cicatrización de la herida. Daño a las estructuras profundas- Existe la posibilidad de lesiones a estructuras profundas como los nervios, los vasos sanguíneos, los músculos y los pulmones (neumotórax) durante este procedimiento quirúrgico. La posibilidad de que esto suceda varía según el tipo de procedimiento que se implementa. El daño a las estructuras profundas puede ser temporario o permanente. Página { PAGE } de 9

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO Cambio en la sensibilidad del pezón y la piel- Puede experimentar una disminución (o pérdida) de la sensibilidad de los pezones y la piel del seno que generalmente se recupera en 3 ó 4 semanas. La pérdida parcial o permanente de la sensibilidad del pezón y la piel es muy poco frecuente. Sin embargo, es más probable que se presente una disminución o pérdida en la sensibilidad del pezón si se requiere una disección quirúrgica extensiva para extraer el tejido cicatricial o el gel de silicona de un implante roto. Los cambios en la sensibilidad pueden afectar la respuesta sexual o la capacidad para dar de mamar a un bebé. Dolor- Usted experimentará dolor después de la cirugía. Puede presentarse dolor de variada intensidad y duración, y éste puede persistir. El dolor puede ser el resultado de una técnica quirúrgica, contractura capsular o compresión o lesión de un nervio sensorial. En raras ocasiones puede presentarse dolor crónico debido a nervios que quedan atrapados en el tejido cicatricial. Necrosis grasa- Puede producirse la muerte del tejido graso profundo de la piel. Esto puede producir áreas de dureza bajo la piel. Es posible que se necesite cirugía adicional para extraer las áreas de necrosis grasa. Existe la posibilidad de irregularidades en el contorno en la piel que pueden ser causadas por la necrosis grasa. Reacciones alérgicas- Rara vez se han informado reacciones alérgicas a la cinta, al material de sutura y pegamentos, a los productos sanguíneos, a las preparaciones tópicas o a los agentes inyectables. Pueden presentarse reacciones sistémicas graves, inclusive shock (anafilaxia), a los fármacos utilizados durante la cirugía y a los medicamentos recetados. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional. Anestesia quirúrgica- Tanto la anestesia general como la local implican riesgos. Existe la posibilidad de complicaciones, daño e incluso muerte debido a todas las formas de anestesia o sedación quirúrgica. Asimetría- La asimetría de los senos se presenta naturalmente en la mayoría de las mujeres. También pueden presentarse diferencias en términos de la forma, tamaño, o simetría del seno o el pezón después de la cirugía. Puede ser necesaria una cirugía adicional para tratar de mejorar la asimetría. Decoloración/inflamación de la piel- Habitualmente se presentan moretones e inflamación luego de la extracción de un implante de seno. La piel en el sitio quirúrgico, o cercana al mismo, puede parecer más clara o más oscura que la piel que la rodea. Aunque es poco frecuente, la inflamación y la decoloración de la piel pueden continuar durante un largo tiempo y, en raras ocasiones, pueden ser permanentes. Suturas- La mayoría de las técnicas quirúrgicas utilizan suturas profundas. Éstas se pueden ver después de la cirugía. Las suturas pueden atravesar la piel espontáneamente, hacerse visibles o producir irritación, y es necesario sacarlas. Complicaciones cardíacas y pulmonares- Las complicaciones pulmonares pueden presentarse en forma secundaria debido a coágulos de sangre (embolias pulmonares), depósitos de grasa (embolias grasosas) o colapso pulmonar parcial después de anestesia general. Las embolias pulmonares pueden poner en peligro la vida o ser mortales en algunas circunstancias. La inactividad y otras afecciones pueden aumentar la incidencia de coágulos sanguíneos que se dirigen a los pulmones y producen un coágulo importante que puede causar la muerte. Es importante discutir con su médico cualquier antecedente de inflamación de las piernas o coágulos sanguíneos que puedan contribuir a esta afección. Las complicaciones cardíacas presentan un riesgo con cualquier cirugía y anestesia, aún en los pacientes sin síntomas. En caso de que se presente alguna de estas complicaciones, puede ser necesaria la hospitalización y tratamiento adicional. Si experimenta falta de aliento, dolores en el pecho, o latidos cardíacos inusuales después de la cirugía, debe buscar atención médica de inmediato. Shock- En raras ocasiones, el procedimiento quirúrgico puede causar problemas graves, particularmente cuando se realizan procedimientos múltiples o extensos. Aunque las complicaciones graves son poco frecuentes, las infecciones o la pérdida de líquido excesiva pueden resultar en enfermedad grave e incluso la muerte. Si se produce shock quirúrgico, se requerirá hospitalización y tratamiento adicional. Página { PAGE } de 9

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO Irregularidades en el contorno de la piel- Pueden presentarse irregularidades en el contorno y en la forma. Pueden presentarse arrugas visibles y palpables. Un seno puede ser más pequeño que el otro. La posición y la forma del pezón no serán idénticas en los dos lados. Siempre existe la posibilidad de que se produzcan irregularidades residuales en la piel en cada extremo de la incisión u "orejas de perro” cuando hay demasiada piel sobrante. Esto se puede corregir con el tiempo, o mediante un procedimiento quirúrgico.

Avisos adicionales acerca de la cirugía de extracción de implante de seno: Hábito de fumar, exposición al humo ingerido por terceros, productos de nicotina (parche, chicle, aerosol nasal)Los pacientes que actualmente fuman, consumen productos de tabaco o productos de nicotina (parche, chicle o aerosol nasal) tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas importantes como muerte de la piel y cicatrización lenta. Las personas expuestas al humo ingerido por terceros también presentan el riesgo potencial de complicaciones similares atribuibles a la exposición a la nicotina. Además, el hábito de fumar puede tener un efecto negativo significativo sobre la anestesia y la recuperación de la anestesia, con tos y posiblemente mayor hemorragia. Las personas que no están expuestas al humo del tabaco o a productos que contienen nicotina tienen un riesgo significativamente menor de este tipo de complicación. Indique su estado actual con respecto a estos puntos a continuación: _________ No soy fumador y no uso productos de nicotina. Comprendo el riesgo de la exposición al humo ingerido por terceros. _________ Soy fumador o uso productos de tabaco/nicotina. Comprendo el riesgo de complicaciones quirúrgicas debido al hábito de fumar o al uso de productos de nicotina. Es importante abstenerse de fumar al menos 6 semanas antes de la cirugía y hasta que el médico indique que es seguro retomar, si lo desea. Mamografía- Es importante continuar realizándose estudios mamográficos regulares y autoexámenes de seno periódicos. En caso de que se detecte un bulto con una mamografía o un autoexamen, comuníquese con su médico. Cambios psicológicos y/o en el aspecto- Es posible que después de la extracción de un implante de seno usted experimente un efecto negativo importante en su aspecto físico, inclusive la pérdida significativa del volumen de los senos, distorsión y arrugas en la piel. Su aspecto puede ser peor que antes de la cirugía para la colocación de los implantes de seno. Existe la posibilidad de trastornos psicológicos graves, inclusive depresión. Es posible que usted o su pareja pierdan el interés en las relaciones sexuales. Trastornos de la salud que se consideran causados por los implantes de seno- Actualmente no existen pruebas suficientes para afirmar que la extracción de implante(s) de seno y cápsula(s) alterará el curso o evitará trastornos autoinmunes o de otro tipo que se consideran causados por los implantes de seno. Es posible que la extracción de los implantes de seno no reporte un beneficio para su salud. Enfermedad del seno- La información médica actual no muestra un aumento en el riesgo de enfermedad o cáncer de seno en las mujeres que se someten a cirugía de implante de seno por motivos cosméticos o reconstructivos. La enfermedad de los senos puede presentarse en forma independiente de los implantes de seno y los procedimientos quirúrgicos para extraerlos. Las mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de seno pueden tener un mayor riesgo de cáncer de seno que una mujer sin antecedentes familiares de esa enfermedad. Se recomienda que todas las mujeres se realicen un autoexamen de senos periódico, se hagan una mamografía según las normas de la American Cancer Society y busquen atención profesional en caso de detectar un nódulo en los senos. Interferencia con los procedimientos de mapeo del ganglio linfático centinela- Los procedimientos de cirugía de seno que implican un corte a través del tejido mamario, como en una biopsia de seno, pueden interferir potencialmente con los procedimientos diagnósticos para determinar el drenaje del ganglio linfático del tejido mamario a fin de estatificar el cáncer de seno. Página { PAGE } de 9

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO Lactancia luego de la extracción de implantes de seno- Se desconoce si hay un aumento de los riesgos por la lactancia para una mujer que se ha sometido a una extracción de implantes de seno. Si una mujer se ha sometido a una mastectomía, no podrá amamantar a un bebé con el lado en que se extirpó el seno. Resultados a largo plazo- Pueden presentarse alteraciones posteriores en la forma de los senos como resultado del envejecimiento, exposición al sol, pérdida de peso, aumento de peso, embarazo, menopausia y otras circunstancias no relacionadas con la cirugía de extracción de implante de seno. Habitualmente se puede presentar la caída de los senos. Resultado insatisfactorio- Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. Usted puede decepcionarse con los resultados de la cirugía de extracción de implante de seno. Después de la cirugía puede presentarse asimetría en la ubicación de los pezones, forma y tamaño del seno esperados, pérdida de la función, ruptura de la herida, mala cicatrización y pérdida de la sensibilidad. Puede presentarse asimetría de los senos después de la cirugía. El tamaño de los senos puede ser incorrecto. Puede resultar una ubicación de la cicatriz quirúrgica no satisfactoria. En algunas situaciones, quizás no sea posible lograr resultados óptimos con un solo procedimiento quirúrgico. Puede ser necesario realizar una cirugía adicional para mejorar los resultados. Procedimientos de piercing en los senos y los pezones- Las personas que actualmente usan adornos para body piercing en la zona de los senos deben saber que se puede desarrollar una infección en los senos debido a esta actividad. Información para las pacientes mujeres- Es importante informar a su cirujano plástico si está tomando píldoras anticonceptivas, terapia de reemplazo con estrógenos o si sospecha que está embarazada. Muchos medicamentos, incluyendo los antibióticos, pueden neutralizar el efecto preventivo de las píldoras anticonceptivas, lo que permite la concepción y el embarazo. Medicamentos- Pueden presentarse reacciones adversas potenciales como resultado de tomar medicamentos de venta libre, a base de hierbas y/o recetados. Asegúrese de consultar con su médico acerca de las interacciones entre los fármacos que pueden existir con los medicamentos que ya está tomando. Si tiene una reacción adversa, suspenda los fármacos inmediatamente y llame a su cirujano plástico para obtener indicaciones adicionales. Si la reacción es grave, acuda inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Cuando tome los medicamentos recetados para el dolor después de la cirugía, tenga en cuenta que pueden afectar el proceso del pensamiento y la coordinación. No maneje, no opere equipos complejos ni tome decisiones importantes y no consuma bebidas alcohólicas mientras tome estos medicamentos. Asegúrese de tomar los medicamentos recetados como le indicaron. Relaciones íntimas después de la cirugía- La cirugía implica la coagulación de los vasos sanguíneos, y un aumento de la actividad de cualquier tipo puede abrir estos vasos y producir hemorragia o hematomas. La actividad que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca puede producir moretones adicionales, inflamación, y la necesidad de volver a realizar una cirugía y controlar la hemorragia. Es prudente abstenerse de las actividades físicas íntimas hasta que su médico le indique que es seguro.

CIRUGÍA ADICIONAL NECESARIA (reoperaciones) Existen muchas condiciones variables que pueden influir en el resultado a largo plazo de una cirugía de extracción de implante de seno. Se desconoce la forma en que su tejido mamario puede responder a la extracción del implante o la forma en que la herida cicatrizará después de la cirugía. Puede ser necesaria una cirugía secundaria en algún momento en el futuro para mejorar el resultado de la cirugía de extracción de implante de seno. En caso de que se presenten complicaciones, es posible que se necesite cirugía adicional u otros tratamientos. Aunque los riesgos y complicaciones no son frecuentes, los riesgos citados están asociados particularmente con la cirugía de extracción de implante de seno. Pueden presentarse otras complicaciones y riesgos, pero son aún menos frecuentes. La práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta. Aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía expresa o implícita sobre los resultados que se pueden obtener. En algunas situaciones, quizás no sea posible lograr resultados óptimos con un solo procedimiento quirúrgico. Página { PAGE } de 9

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE Siga las indicaciones de su médico cuidadosamente; esto es esencial para el éxito del resultado. Es importante que las incisiones quirúrgicas no estén expuestas a fuerza excesiva, inflamación, abrasión o movimiento durante el período de cicatrización. La actividad personal y profesional debe restringirse. Los vendajes protectores y los drenajes no deben quitarse a menos que su cirujano plástico se lo indique. La función postoperatoria exitosa depende tanto de la cirugía como del cuidado posterior. La actividad física que aumenta el pulso o la frecuencia cardíaca puede producir moretones, inflamación, acumulación de líquido alrededor de los implantes y necesidad de realizar una nueva cirugía. Es prudente abstenerse de las actividades físicas íntimas después de la cirugía hasta que su médico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en la atención de seguimiento, que vuelva para la atención posterior, y que promueva su recuperación después de la cirugía.

CUESTIONES REGULADORAS Según las normas de la USFDA, usted debe cumplir con la presentación de información personal al registro de dispositivos si así se lo exigen con respecto a la cirugía de extracción de implante.

SEGURO DE SALUD La mayoría de las compañías de seguros de salud excluyen la cobertura para la extracción de implantes de seno o las complicaciones que puedan resultar de los mismos. Algunas aseguradoras han excluido las enfermedades del seno en las pacientes con implantes de seno. Lea cuidadosamente el folleto de información para el abonado de su seguro de salud. La mayoría de los planes de seguro excluyen la cobertura para la cirugía secundaria o de revisión debido a complicaciones de la cirugía cosmética.

RESPONSABILIDAD FINANCIERA El costo de la cirugía incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su médico, el costo de los insumos quirúrgicos, la anestesia, las pruebas de laboratorio, y los posibles cargos hospitalarios de paciente externo, que dependen del lugar en donde se realizó la cirugía. Dependiendo de si el costo de la cirugía está cubierto por un plan de seguros, usted será responsable de los copagos necesarios, deducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido a la cirugía. Los cargos por cirugía secundaria o los cargos hospitalarios por cirugía ambulatoria relacionados con la cirugía de corrección también serán su responsabilidad. En el futuro se le puede recomendar que se haga una resonancia magnética para determinar el estado de sus implantes de seno. Usted será responsable de los costos futuros de dichos estudios. Al firmar el consentimiento para esta cirugía/este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Los documentos de consentimiento informado se utilizan para comunicar información sobre el tratamiento quirúrgico propuesto para una enfermedad o afección, así como divulgar los riesgos y formas de tratamientos alternativos. El proceso de consentimiento informado tiene como objetivo definir los principios de la divulgación de los riesgos que generalmente deben satisfacer las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayoría de las circunstancias. Sin embargo, no se debe considerar que los documentos de consentimiento informado incluyen todos los aspectos sobre otros métodos de atención y los riesgos que conllevan. Su cirujano plástico puede brindarle información adicional o diferente que se basa en todos los hechos de su caso en particular y en el estado actual del conocimiento médico. Los documentos de consentimiento informado no tienen como objetivo definir o servir como el estándar de la atención médica. Los estándares de la atención médica se definen sobre la base de todos los hechos implicados en un caso individual y están sujetos a cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y a medida que se desarrollan modelos de la práctica médica. Página { PAGE } de 9

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO Es importante que usted lea la información anterior cuidadosamente y que haya respondido todas sus preguntas antes de firmar el consentimiento de la página siguiente.

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CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO 1.

Por el presente autorizo al Dr. _____________________, y a los ayudantes que elija, a realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: □ Extracción simple de implante de seno, sin extracción del tejido capsular alrededor del implante □ Derecho □ Izquierdo □ Bilateral □ Extracción simple de implante de seno, con extracción del tejido capsular alrededor del implante (capsulotomía) □ Derecho □ Izquierdo □ Bilateral □ Biopsia de seno para la extracción de gel de silicona (extracapsular, fuera de la cápsula del implante) He recibido el siguiente folleto informativo: CONSENTIMIENTO INFORMADO – CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO

2.

Reconozco que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia, pueden surgir situaciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes a los mencionados anteriormente. Por lo tanto, autorizo al médico citado y a sus ayudantes o personas designadas a realizar otros procedimientos que, según su criterio profesional, sean necesarios y deseables. La autoridad otorgada bajo este párrafo incluirá todas las afecciones que requieran tratamiento y que mi médico desconozca en el momento en que comenzó el procedimiento.

3.

Autorizo la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o recomendables. Comprendo que todas las formas de anestesia implican un riesgo y la posibilidad de complicaciones, daños e incluso la muerte.

4.

Reconozco que nadie me ha dado garantías o representación con respecto a los resultados que se pueden obtener.

5.

Autorizo a fotografiar o televisar, en cualquier momento, la operación u operaciones o el procedimiento o procedimientos que se realizarán, inclusive las partes adecuadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las imágenes.

6.

A los fines de avanzar en la educación médica, autorizo el ingreso de observadores en la sala de operaciones.

7.

Autorizo a desechar cualquier tejido, dispositivos médicos o partes del cuerpo que se extraigan.

8.

Autorizo la utilización de productos sanguíneos si mi médico y/o sus personas designadas lo consideran necesarios, y tengo conocimiento de que existen riesgos potenciales significativos para mi salud por su utilización.

9.

Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las entidades pertinentes con fines legales y de registro de dispositivos médicos, si corresponde.

10. Comprendo que los honorarios de los médicos están aparte de los cargos de anestesia y hospital, y los acepto. Si es necesario un segundo procedimiento, se requerirán más gastos. 11. ME HAN EXPLICADO DE MANERA QUE PUEDA ENTENDER LO SIGUIENTE: a. b. c. d.

EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO A REALIZAR DESCRITO ANTERIORMENTE PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS EXISTEN RIESGOS CON EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO ACEPTO LA RESPONSABILIDAD DE LAS DECISIONES CLÍNICAS TOMADAS, JUNTO CON LOS COSTOS ECONÓMICOS DE TODOS LOS TRATAMIENTOS FUTUROS PARA REVISAR, OPTIMIZAR O MEJORAR LOS RESULTADOS.

DOY MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO Y LOS PUNTOS CITADOS ANTERIORMENTE (1-11). LA EXPLICACIÓN ME SATISFACE. ______________________________________________________________ Paciente o persona autorizada a firmar por el paciente

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CONSENTIMIENTO INFORMADO – EXTRACCIÓN DE IMPLANTE DE SENO Fecha ____________________

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Testigo ____________________________________

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