CONSTIPACION Y ENCOPRESIS …ACTUAMOS A TIEMPO? DRA. MARIA HISAE KAKISU

DEFINICION CRITERIOS DE ROMA III 2 o más de las siguientes características, al menos 1 vez por semana, durante un período mínimo de 2 meses:  menos de 3 evacuaciones por semana  al menos 1 episodios de incontinencia fecal por semana  antecedente de postura retentiva evitando la evacuación  antecedente de defecación dura o dolorosa  presencia de una gran masa fecal en el recto  heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro

DEFINICION CONSTIPACION CRONICA Retraso o dificultad en la defecación, que está presente durante al menos 2 semanas y que tiene la intensidad suficiente para provocar un malestar significativo en el paciente (NASPGHAN) CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL Grupo de trastornos con problemas persistentes en la evacuación, con baja frecuencia, expulsión dificultosa o incompleta, sin evidencia de problema estructural o bioquímico que lo explique

EPIDEMIOLOGIA  prevalencia mundial 12% (0,7-30%)  3% de las consultas al pediatra  25% de las consultas al gastroenterólogo  no diferencias importantes de sexo  aumento de la incidencia. Hipótesis: - cambios en los patrones de entrenamiento para el uso del inodoro - disminución en la ingesta de fibra  origen funcional en la mayoría de los casos (> 95%)

DEFINICION

CONSTIPACION

CONSTIPACION CON INCONTINENCIA FECAL

ESCURRIMIENTO

INCONTINENCIA FECAL FUNCIONAL NO RETENTIVA

ENCOPRESIS

DEFINICION IMPACTACION FECAL  se produce una gran retención de heces duras en el rectosigma, con escasas probabilidades de ser expulsadas voluntariamente  se palpa una masa dura en abdomen inferior  hasta en un 80% se produce incontinencia fecal retentiva

DEFINICION FRECUENCIA EVACUATORIA SEGÚN LA EDAD NUMERO DEPOSICIONES POR SEMANA

NUMERO DEPOSICONES POR DIA

0-3 meses (lactancia materna)

5-40

2,9

0-3 meses (fórmula)

5-28

2

6-12 meses

5-28

1,8

1-3 años

4-21

1,4

>3 años

3-14

1

EDAD

FISIOLOGIA heces en el recto

relajación EAI

contacto canal anal y zona sensitiva

discrimina contenido

defeca difiere

FISIOLOGIA REPOSO

PUJO

pubis

puborectal

esfínter anal externo esfínter anal interno

coccis ángulo anorectal

ángulo anorectal Descenso de l piso pélvico

FISIOPATOLOGIA DEPOSICIONES DURAS/ VOLUMINOSAS PEQUEÑAS LESIONES EROSIVAS NEGACION A LA EVACUACION. RETENCION ESTASIS DE MATERIA FECAL EN EL RECTO REABSORCION DE LIQUIDOS AUMENTO DEL TAMAÑO Y LA CONSISTENCIA DE HECES MAYOR DOLOR

DIAGNOSTICO LA CONSTIPACION FUNCIONAL ES UN DIAGNOSTICO ESENCIALMENTE CLINICO, CON UNA HISTORIA TIPICA Y UN EXAMEN FISICO NORMAL

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES  edad de comienzo de los síntomas  factores precipitantes  historia perinatal, eliminación de meconio  patrón evacuatorio  características de las heces  defecación dolorosa  presencia de sangre

HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES  comportamiento retentivo tratamientos previos y actuales  medicación  hábitos alimentarios  crecimiento y desarrollo  historia psicosocial  hábito evacuatorio en la escuela

HISTORIA CLINICA ESCALA DE BRISTOL

HISTORIA CLINICA CUADRO CLINICO  dolor abdominal  distensión  alteración del apetito  nauseas o vómitos  pérdida de peso  proctorragia  cambios de humor/ rendimiento escolar

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO  estado general, trofismo muscular  inspección y palpación abdominal  inspección de perineo y región perianal  columna  tacto rectal: - sensación perianal - tono anal - tamaño de la ampolla rectal - presencia, cantidad y consistencia de la materia fecal en el recto

HISTORIA CLINICA SIGNOS DE ALARMA  retardo en la eliminación de meconio  comienzo antes de los 12 meses  falta de conducta retentiva o incontinencia  fallo de crecimiento  ampolla rectal vacía  fosita pilonidal cubierta por un mechón  síntomas extraintestinales  enfermedad vesical  falta de respuesta al tratamiento convencional

EXAMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN  valor limitado, por ser una prueba subjetiva  NO indicada para diagnosticar impactación fecal si e tacto rectal o la palpación abdominal son compatibles  de utilidad : - en niños con sobrepeso - el niño se rehúsa al examen físico - otros factores (abuso)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS COLON POR ENEMA  escaso valor en cuadro funcional  sólo indicado ante la sospecha de malformaciones, estenosis o enfermedad de Hirschsprung

EXAMENES COMPLEMENTARIOS TIEMPO DE TRANSITO COLONICO  permite detectar retraso del tránsito colónico  útil para diferenciar niños con constipación de IFFNR

EXAMENES COMPLEMENTARIOS MANOMETRIA ANORECTAL  registro de presiones intraluminales que permite obtener información de la función anorectal discrimina causas funcionales y neuromusculares en casos severos resistentes al tratamiento  requieren la colaboración del paciente  indicada en casos graves resistentes al tratamiento con afectación de la calidad de vida,

EXAMENES COMPLEMENTARIOS BIOPSIA RECTAL POR SUCCION  gold standard para diagnóstico de Enfermedad de Hirschsprung: ausencia de células ganglionares+ filetes nerviosos hipertróficos

TRATAMIENTO DESIMPACTACION VIA ORAL

VIA RECTAL

PEG 3350

ENEMAS VASELINA Y SF

1-1,5 g/k/día sobres 17 g máximo 6 sobres

10 ml/k 1/3 vaselina+2/3 SF máximo 250 ml

VASELINA

ENEMAS FOSFATO NA

15-30 ml/año de vida Máximo 240 ml

6 ml/k máximo 135 ml

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO EDUCACION  desmitificar  explicar patogénesis y primeros pasos del tratamiento  en niños con incontinencia, evitar conductas negativas  duración del tratamiento  dosis de laxantes  hábito evacuatorio  pautas alimentarias  fomentar la actividad física

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO

LAXANTES  hidróxido de magnesio  lactulosa  polietilenglicol

LUBRICANTES  vaselina

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO HIDROXIDO DE MAGNESIO  laxante osmótico no absorbible  1-3 ml/k/día  máximo 30 ml x 2  estimula la motilidad y secreción intestinal  no se utiliza en menores de 1 año y pacientes con insuficiencia renal

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO LACTULOSA  disacárido sintético no absorbible  1-3 ml/k/día  fermentado en colon  EA: cólicos, flatulencia  bien tolerado a largo plazo

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO POLIETILENGLICOL 3350  polímero no tóxico soluble en agua, con mínima absorción GI  no metabolizado por bacterias colónicas  no tiene carga eléctrica  buena palatilidad  alto costo  0,4-0,8 g/k/día

TRATAMIENTO MANTENIMIENTO VASELINA  impide la absorción de agua  1-3 ml/k/día  contraindicado en: - menores 1 año - daño neurológico - RGE  EA: - altera aborción vitaminas liposolubles? - pérdida anal

TRATAMIENTO BIOFEEDBACK  intenta enseñar al niño la respuesta normal a la defecación  mediante el registro de la actividad motora, se instruye en forma visual y auditiva a cambiar un parámetro fisiológico incrementando la conciencia de una res, bajo la supervisión y motivación de un médico disponible en muy pocos centros  requiere comprensión y colaboración del paciente (< 6 años)  queda reservada para pacientes que no responden a las medidas convencionales

TRATAMIENTO Constipación: defecación infrecuente o dificultosa > 2 semanas Historia clínica + examen físico Evaluación posterior

SI

¿hay banderas rojas? NO

Constipación funcional desimpactación VO o rectal ¿efectiva?

SI SI

NO

Consulta especialista

¿hay impactación fecal? NO

Constipación funcional sin impactación fecal Tratamiento:  educación  dieta  medicación oral  diario  seguimiento estrecho

TRATAMIENTO  reaseguro  adherencia?  reeducación  medicación diferente?

NO

SI

 destetar  observar

Laboratorio: perfil tirodes  serología celaquía  calcio

Consulta gastroentrólogo

¿recaída? NO

NO

NO

SI

Tratamiento de mantenimiento

¿Tratamiento efectivo?

Resultado anormal

¿Tratamiento efectivo?

SI

Evaluación posterior

TRATAMIENTO SEGUIMIENTO  monitorear el tratamiento  prevenir recurrencias  celebrar éxitos  suspensión del tratamiento de mantenimiento: - GRADUAL - cuando presente un hábito regular, sin dificultad, sn maniobras retentivas (3 a 6 meses de estabilidad) - reforzar habito evacuatorio y a limentación balanceada - informar a los padres sobre posibles recaídas, e instruirlos en el manejo

muchas gracias!