Trombofilia e infarto cerebral Dra. Ana Maria Otero

1. ¿Existe una relación entre trombofilia e isquemia encefálica? 2. Si existe, ¿es igual con todas? 3. ¿Que estudios debemos pedir para descartar trombofilia en la isquemia encefálica? 4. La existencia de trombofilia ¿cambia la conducta terapéutica?

1. ¿Existe una relación entre trombofilia e isquemia encefálica? • SI . Demostrado en algunos casos de trombofilia y sobre todo en jóvenes

1. • •

Si existe, ¿es igual con todas? NO Existen situaciones de mayor o menor riesgo que deben conocerse y evaluarse en cada caso.

• ¿Que estudios debemos pedir para descartar trombofilia en la isquemia encefálica? • DEPENDE DE – – – –

Edad Arterial o venoso Antecedentes personales Antecedentes familiares

Lactante o RN con IC Ahondar en historia familiar Trombofilia genetica o adquirida Infancia y adolescensia Trombofilia genetica y SAF Edad entre 20 y 45 años Trombofilia genetica y SAF Edad mayor de 50 a Homocisteinemia

• ARTERIAL – CARDIOEMBOLICO • SAF

– NO CARDIOEMBOLICO • HOMOCISTEINEMIA • LIPOPROTEINA A • SAF

• VENOSO – TODAS LAS CAUSAS DE TROMBOFILIA ADQUIRIDA Y GENETICA

ANTECEDENTES PERSONALES DE TROMBOSIS ESTUDIO COMPLETO O DIRIGIDO DE TROMBOFILIA

ANTECEDENTES FAMILIARES DIRECTOS CON TROMBOSIS ESTUDIO COMPLETO DE TROMBOFILIA.

• Se denomina SAF a la presencia de aPL asociados por lo menos a una de las siguientes manifestaciones clinicas – TROMBOSIS ARTERIALES – TROMBOSIS VENOSAS – COMPLICACIONES GESTACIONALES

En pacientes añosos la presencia de aPL se asocia a trastornos demesiales NEI La existencia prolongada de aPL en pacientes sin lupus es un factor de riesgo de demencia NE II En pacientes lúpicas la persistencia de aPL se asocia con trastornos de disfunción cognitiva. NE I •

• Neurology 2005; 64: 297–303. J Neurol Sci 2002; 203–204: 81–4.

• Estudios prospectivos no confirman una asociación entre migraña y aPL . NE I • En pacientes con esclerosis múltiple no se ha encontrado una vinculación con los aPl de tipo patogénico. NE I • Pacientes con Mielopatias y lupus podría haber una relación con los aPl pero faltan estudios. NE II • •

Neurol Scand 2002; 105: 378–83. Ann Rheum Dis 2000; 59: 120–4.

• Aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus isquémico menores de 50 años presentan AAF o AL. • Se trata por lo general de cuadros neurológicos menores, AITs, migrañas, etc, pero con gran tendencia a la recurrencia. Verro P, Levine SR, Tietjen Ge. Cerebrovascular ischemic events with high positive anticardiolipin antibodies. Stroke 1998; 29: 2245-2253

• Afectan a jóvenes y a menudo se asocian con otros factores de riesgo: – hiperlipidemias, tabaquismo u otros tipos de enfermedad vascular, cardiaca o periférica.

• Así mismo, estudios prospectivos han demostrado que los AAF pueden predecir el índice de recurrencia y muerte en pacientes con IAM menores 50 •

Stroke 1998; 29: 2245-2253

• Los pacientes mayores de 30 años con SAF PRIMARIO presentan una fenómeno arterioesclerótico precoz.

• La existencia de un arterioesclerosis precoz en los SAF PRIMARIO es evaluada midiendo el espesor de la intima y media de la carótida.

Ames et al..Atherosclerosis in thrombotic primary antiphospholipid sundrome. J Throm and Haemost,2009: 7; 537-542

SAFP n 49 0.487

TH N 49 0.448

CTR n49 0.416

Carótida común (mm) Carótida 0.550. 0.521 0.481 bifurcació n (mm) Carótida 0.463 0.415 0.385 interna Bonferroni ´s post hoc test (mm)

p 0.004 0.013

0.001

Carótida común SAFP carótida común testigo p = 0.002 Bifurcación carotídea SAFP vs Bifurcación control p= 0.01 Carótida interna SAFP vs carotida interna control p= 0.001

En 1979 Wilken & Wilken publicaron el primer reporte de un paciente con infarto del miocardio y anormalidades en el metabolismo de la Hc J Clin Invest 1976;57:1079-1082.

En los siguientes 15 años se reportaron casos de hiperhomocisteinemia en enfermedad vascular cerebral, en enfermedad arterial periférica y en trombosis venosa. Stroke.1984;15:1012-1016. N Engl J Med 1985; 313:109-115. Atherosclerosis 1989;79:139-146. Atherosclerosis 1990;81:51-60.

Recientemente se ha reconocido que la hiperhomocisteinemia contribuye, de manera directa o en asociación, al proceso ateroesclerótico del infarto cerebral

• La cifra normal de Hcy es de 5 a 15 μmol/L; niveles de 16 a 30 μmol/L se consideran elevados en forma moderada, de 31 a 100 μmol/L serían una elevación intermedia y una elevación severa sería por arriba de100 μmol/L.8

• Daño sobre el endotelio • Aumento en la proliferación de las células musculares lisas, • Oxidación de las lipoproteínas de baja densidad que promueven la formación de células espumosas, que se agregan sobre el endotelio donde se incorporan macrófagos. • Incremento de la expresión del factor tisular e inhibición de la trombomodulina en la superficie celular, • e) la Hcy deprime la actividad del factor de Von Willebrand y de los factores de coagulación V, X, XII, • f) aumenta la producción de tromboxano en plaquetas, • g) disminuye la biodisponibilidad del óxido • nítrico.

• 37.5% TROMBOFLIA GENETICA • 37% TROMBOFILIA ADQUIRIDA SAF • Estudio completo de trombofilia genetica y/o adquirida

• Es un factor genetico de riesgo arterioesclerotico • Factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria, especialmente en hombres de raza blanca, hipercolesterolemicos. • Actúa como predictor de la severidad angiográfica en varones jóvenes con inicio de esta patología.

• Entre los adultos ancianos, un nivel elevado de lipoproteína(a) es un factor predictivo independiente – de accidente cerebrovascular – accidente isquémico transitorio – muerte por enfermedad vascular o por cualquier causa en los hombres pero no en las mujeres.

• Estos datos respaldan el uso de la concentración de Lp(a) en la predicción del riesgo de tales eventos en los varones ancianos. New England Journal of Medicine 349(22):2108-2115, Nov. 2003.

• Una concentración sanguínea elevada de Lp(a) se asocia con un riesgo aumentado de infarto del miocardio, de enfermedad de la arteria coronaria, de restenosis de un injerto venoso, y de oclusión arterial de la retina

• La mayoría de los estudios no han mostrado una asociación entre las diferentes trombofilias hereditarias y el ictus isquémico. • Únicamente el factor V de Leiden se ha asociado a ictus isquémico en niños y a ictus isquémico en mujeres que toman anticonceptivos orales.

• Algunas trombofilias congénitas se han asociado significativamente con el desarrollo de trombosis de venas cerebrales; el riesgo mayor es en mujeres que toman anticonceptivos orales.

• Existe una relacion entre la presencia de anticuerpos anti cardiolipina e inhinibidor lúpico con el desarrollo de ictus isquémico.

• Isquemia cerebral en niños – Estudio completo de trombofilia

• Menores de 45 años – Estudio completo de trombofilia

• Mayores de 45 años – aPL – Homocisteinemia – Lipo a

• Trombosis venosa cerebral – Estudio completo de trombofilia congenita y adquirida.

• La trombofilia genética, tiende a manifestarse en el sector encefálico a temprana edad y a localizarse mas en territorio venoso que arterias.

• Existen aún muchas controversias • Faltan estudios prospectivos con numero importante de paciente • La terapéutica a seguir en estos casos también sigue siendo un motivo de controversias. • Tema aún no resuelto. Criterio clínico