ACTUALIZACIÓN

Infarto cerebral de causa infrecuente. Trombosis venosa cerebral E. Martínez-Vila, J.A. Palma, M. Carmona y P. Irimia Departamento de Neurología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Infarto cerebral de causa infrecuente Concepto Se considera que un infarto cerebral es de causa infrecuente o inhabitual cuando su origen es diferente al aterotrombótico, cardioembólico o por enfermedad de pequeño vaso. Representan aproximadamente el 5-8% de todos los infartos, aunque si se considera la población menor de 45 años, la frecuencia se incrementa hasta casi el 30%1,2.

Etiologías Las posibilidades etiológicas, además de numerosas, son muy variadas (tabla 1)1-4. El conocimiento de esta heterogeneidad etiológica es imprescindible para establecer un diagnóstico adecuado y procurar un tratamiento específico. No es infrecuente que el ictus pueda ser, incluso, la forma de presentación de la enfermedad subyacente. Vasculopatías inflamatorias e infecciosas Angeítis aislada del sistema nervioso central. Es una vasculitis necrotizante granulomatosa segmentaria que afecta sobre todo a los vasos leptomeníngeos y corticales. Da lugar a una encefalopatía difusa o multifocal, siendo la clínica más frecuente la cefalea, los síntomas focales, el deterioro cognitivo y la crisis. Puede manifestarse como un accidente isquémico transitorio (AIT) o un ictus. Existe una forma de angeítis aislada del sistema nervioso central (SNC) asociada a angiopatía amiloide. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada en el 70% de los pacientes, y el líquido cefalorraquídeo (LCR) suele mostrar pleocitosis e hiperproteinorraquia. La resonancia magnética (RM) suele mostrar

PUNTOS CLAVE Concepto. Infarto infrecuente. Los infartos cerebrales de causa infrecuente son aquellos en que se demuestra otra etiología diferente a la aterotrombótica, cardioembólica o por enfermedad de pequeño vaso. Representan el 5-10% de todos los infartos y el 30% entre los adultos jóvenes. Clasificación. Infarto infrecuente. Las posibilidades etiológicas se pueden agrupar en vasculopatías no inflamatorias, vasculopatías inflamatorias e infecciosas, enfermedades hereditarias, alteraciones hematológicas y por otras causas. Su conocimiento es necesario para establecer un diagnóstico adecuado y un tratamiento específico. El ictus puede ser la forma de presentación de la enfermedad subyacente. Etiologías. Infarto infrecuente. Entre las etiologías puede destacarse la displasia fibromuscular y la angiopatía amiloide (vasculopatías no inflamatorias), la vasculitis aislada del SNC y la arteritis de la temporal (vasculopatías inflamatorias), MELAS y CADASIL (enfermedades hereditarias), los estados protrombóticos y trombocitemia esencial (alteraciones hematológicas) y el abuso de drogas. Etiologías. Trombosis venosa cerebral. Las etiologías más frecuentes son los estados de hipercoagulabilidad, las infecciones craneofaciales, los anticonceptivos orales, el embarazo y puerperio, las enfermedades inflamatorias autoinmunes (lupus, enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet, colitis ulcerosa) y las neoplasias. En el 20-25% de los casos la causa es desconocida. Presentación clínica. Trombosis venosa cerebral. Se distinguen cuatro grandes síndromes: síndrome de déficit focal y/o crisis epilépticas; síndrome de hipertensión intracraneal aislada; síndrome de encefalopatía subaguda y síndrome de trombosis del seno cavernoso.

infartos de pequeño o mediano tamaño, pero también pequeñas hemorragias, con realce meníngeo tras la administración de gadolinio. En la angiografía cerebral se encuentran estenosis segmentarias y multifocales en el 50% de los casos.

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Infarto cerebral de causa infrecuente. Trombosis venosa cerebral TABLA 1

Causas infrecuentes de ictus isquémico Vasculopatías inflamatorias e infecciosas Angeítis aislada del sistema nervioso central Arteritis de la temporal Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Enfermedad de Bürger (Tromboangeítis obliterans) Enfermedad de Beçhet Neurosarcoidosis Enfermedades autoinmunes (lupus, Wegener, Churg-Strauss, panarteritis nodosa, enfermedad inflamatoria intestinal) Vasculitis que afectan a ojos, oídos y cerebro (síndrome de Susac, síndrome de Cogan, epiteliopatía con pigmento placoide multifocal aguda, síndrome de HERNS, síndrome de Eales) Infecciones (VVZ, VHZ, VIH, hongos, micobacterias, Chagas, malaria, neurosífilis, Lyme, cisticercosis) Vasculopatías no inflamatorias Displasia fibromuscular Angiopatía amiloide Enfermedad de moya-moya Síndrome de Sneddon Disección arterial Dolicoectasia Enfermedad carotídea inducida por radiación Enfermedades hereditarias CADASIL Síndrome de MELAS Síndrome HERNS Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Enfermedad de Fabry Enfermedad de Marfan, pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehler-Danlos Homocisteinemia Alteraciones hematológicas Estados protrombóticos o trombofílicos Síndrome anti-fosfolípido Coagulación intravascular diseminada Púrpura trombótica trombocitopénica Otras (anemia falciforme, síndromes de hiperviscosidad, etc.) Otras causas Consumo de drogas: cocaína, heroína, anfetaminas, crack Síndromes vasoespásticos Síndrome de apnea obstructiva del sueño Migraña VHZ: virus del herpes zoster; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus de la varicela zoster.

El diagnóstico definitivo es por biopsia cerebral. Como tratamiento se emplean la prednisona y los inmunosupresores como la ciclofosfamida5. Arteritis de la temporal. La arteritis temporal (o de células gigantes) es una enfermedad sistémica que afecta, sobre todo, a las ramas de la carótida externa, y en menor frecuencia también a la carótida interna, vertebrales, subclavia, coronarias y femorales. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la cefalea, la fiebre, el malestar general y la pérdida de peso. El 20% de los pacientes presenta alteraciones visuales (amaurosis fugaz, diplopía o neuropatía óptica isquémica an-

terior). Los infartos cerebrales suelen deberse a lesiones localizadas en las arterias carótida interna y vertebral extracraneales, siendo rara la afectación de arterias intracraneales. La VSG y la proteína C reactiva (PCR) suelen estar elevadas y puede existir anemia. La ecografía de la arteria temporal puede mostrar el “signo del halo” hipoecoico característico y la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (PET-18FDG) un hipermetabolismo en aorta, subclavia y carótidas. La biopsia de la arteria temporal muestra el típico infiltrado inflamatorio con células gigantes multinucleadas. El tratamiento se realiza con prednisona (80 mg al día) que se mantiene al menos durante un año y con control de la VSG6,7. Arteritis de Takayasu. Es más frecuente en mujeres jóvenes y afecta, sobre todo, al arco aórtico y sus ramas principales, dando lugar a la obstrucción de los segmentos proximales de las arterias carótidas y subclavias. Suele presentarse con síntomas sistémicos: febrícula, mialgias, pérdida de peso, malestar general, cefalea, etc. En la mitad de los casos hay hipertensión arterial (HTA). La presencia de ictus y síntomas neurológicos focales no suelen ser frecuentes. Al comprometerse el segmento proximal de la arteria subclavia puede haber anisosfigmia y un “síndrome del robo de la subclavia”. La VSG está elevada, y puede haber un aumento de la PCR y anemia. La PET con 18FDG puede mostrar un hipermetabolismo en la aorta y troncos supraaórticos (fig. 1). La clínica, los datos de laboratorio y la angiografía/angio-RM aórtica son diagnósticos. Se trata con prednisona asociada a fármacos inmunosupresores7. Enfermedad de Behçet. A los síntomas clásicos (comprenden la tríada de úlceras orales, genitales y uveítis), se pueden asociar diversas manifestaciones por afectación renal, pulmonar, gastrointestinal o encefálica. La afectación neurovascular suele ser consecuencia de la trombosis venosa cerebral (TVC), aunque puede haber compromiso arterial en el 1-3% de los pacientes, dando lugar a AIT e infartos isquémicos. El LCR suele mostrar moderada pleocitosis linfocítica, hiperproteinorraquia y elevación de gammaglobulinas. La presencia de un LCR normal en la fase aguda se asocia a un mejor pronóstico, mientras que la pleocitosis y proteinorraquia implican una peor evolución. El tratamiento principal lo constituyen los fármacos inmunosupresores. Los corticosteroides pueden mejorar los síntomas, pero no previenen la progresión de la enfermedad. En caso de TVC se utilizan anticoagulantes8. Neurosarcoidosis. El infarto cerebral y la TVC son complicaciones raras de la neurosarcoidosis. Suele haber pleocitosis en el LCR y cambios inflamatorios retinianos. El diagnóstico definitivo requiere la biopsia cerebral, que muestra los típicos granulomas no caseificantes. Se trata con prednisona (60 mg al día) durante 3-6 meses, aunque también son útiles los inmunosupresores9. Otras enfermedades autoinmunes. Los pacientes con panarteritis nodosa (PAN) presentan una necrosis inflamatoria en las arterias y arteriolas de todo el organismo. Lo habitual Medicine. 2011;10(72):4894-903   4895

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son las mononeuritis múltiples, pero un 5% de los pacientes pueden presentar ictus isquémicos como complicación. En los pacientes con granulomatosis de Wegener los eventos cerebrovasculares son infrecuentes. En el lupus eritematoso sistémico (LES) pueden observarse ictus de etiología embólica por endocarditis de LibmanSacks, microinfartos corticales y TVC asociados a estados de hipercoagulabilidad. También los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden presentar infartos cerebrales, en relación con estados de hipercoagulabi­lidad7. Vasculitis que afectan a los ojos, Fig. 1. Tomografía de emisión de positrones con 18FDG. Importante hipermetabolismo en ambas arterias subclaoídos y cerebro. El síndrome de vias, cayado aórtico y aorta torácica en un paciente con enfermedad de Takayasu. Susac es una microangiopatía de la retina, la cóclea y el cerebro, con infartos corticales y subcorticales, respetando el cuerpo calloso, y que Vasculopatías no inflamatorias suele afectar a mujeres jóvenes. La epiteliopatía aguda con pigmento placoide multifocal (EPPMA) y el síndrome de Displasia fibromuscular. Es una vasculopatía segmentaria Cogan pueden ser causa de ictus isquémicos. El síndrome de claro predominio en las mujeres, que puede afectar a cualHERNS (endoteliopatía hereditaria con retinopatía, nefroquiera de las tres capas de la pared arterial, sobre todo la patía e ictus) comienza típicamente con déficit visual y la media. La displasia afecta predominantemente a las arterias mayoría de los pacientes desarrollan síntomas deficitarios carótidas internas (en el 80% bilateral), seguida de la verteneurológicos a los 2-4 años de evolución8. bral y las arterias intracraneales. La angiografía convencional y la angio-RM ponen de manifiesto en el trayecto arterial Vasculopatías infecciosas. Las infecciones por virus de la una serie de constricciones segmentarias por tejido fibroso, varicela zoster (VVZ) y por virus del herpes zoster (VHZ) alternando con pequeñas dilataciones saculares con rotura de pueden producir una vasculopatía cerebral por la diseminala elástica, que le confieren un aspecto “arrosariado”. Se ha ción hematógena y la invasión de los vasos cerebrales por postulado que las lesiones isquémicas podrían deberse a la partículas víricas. Ambas circunstancias pueden ocurrir en el presencia de trombos en las dilataciones saculares. Es una contexto del cuadro clínico de la varicela, semanas después causa de disección arterial en adultos jóvenes. Se utilizan antiade un herpes zóster oftálmico o por una reactivación viral en gregantes, pero su posible eficacia en la prevención de evenpacientes inmunodeprimidos10. Los pacientes con infección tos vasculares no está demostrada8. por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen más riesgo de infarto cerebral. La invasión de las arterias Enfermedad de moya-moya. La palabra japonesa moyacerebrales por el Treponema pallidum produce la sífilis meninmoya, quiere decir “nube de humo”, y se refiere a la enfergovascular y da lugar a infartos isquémicos. Se han descrito medad caracterizada por la apariencia angiográfica de una ictus asociados a infecciones fúngicas del SNC por Aspergired de pequeños vasos anastomóticos que nacen del polígono llus, Candida, criptococo, mucor e histoplasma y es bien code Willis, y con estenosis segmentarias u oclusiones de los nocida la afectación cerebral por malaria. En la neuroborresegmentos terminales intracraneales de ambas arterias caróliosis (Borrelia burgdorferi) las lesiones cerebrovasculares son tidas internas. La enfermedad es más frecuente en niños y infrecuentes. La enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) adultos jóvenes de Japón, aunque también se han descrito es una causa emergente de ictus en Europa debido a la incasos en Norteamérica, Europa y Australia. Los hallazgos migración, pudiendo ser el infarto cerebral la primera maniangiográficos, en ausencia de otras alteraciones que predisfestación en los pacientes infectados11. En la neurocisticerponen a la oclusión arterial en niños y adultos jóvenes son la cosis (Taenia solium) pueden producirse ictus, sobre todo en base del diagnóstico. Cuando las típicas alteraciones arteriopacientes con formas racemosas. Las lesiones isquémicas se gráficas se encuentran en otras enfermedades dan lugar al producen por una vasculitis inflamatoria, mientras que las “síndrome moya-moya”, una condición más frecuente en hemorragias se deben a la ruptura de aneurismas micóticos. adultos jóvenes y de pronóstico peor que la enfermedad. El tratamiento quisticida, al destruir los quistes, puede desPueden cursar con ictus isquémicos y hemorrágicos. Las técencadenar una respuesta inflamatoria y precipitar un innicas de by-pass arterio-arterial con el objetivo de favorecer farto8,10. la revascularización cerebral, junto con los antiagregantes, 4896   Medicine. 2011;10(72):4894-903

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Angiopatía amiloide cerebral. Es una angiopatía por depósito de amiloide en las capas media y adventicia de vasos de pequeño y mediano calibre, predominantemente en meninges y córtex. Las complicaciones más frecuentes son las hemorragias múltiples subcorticales de predominio parietooccipital, y después las lesiones isquémicas, dando lugar a síntomas focales, deterioro cognitivo, leucoencefalopatía reversible o convulsiones. La RM cerebral muestra en secuencias de susceptibilidad paramagnética (SWI) los característicos microsangrados múltiples, predominantemente lobares, con indemnidad del tálamo, ganglios basales y troncoencéfalo (fig. 2). El diagnóstico definitivo es por biopsia meningocortical, que demuestra material congófilo birrefringente a la luz polarizada. No existe tratamiento específico8,13.

Disección arterial. La disección arterial es la vasculopatía no arteriosclerótica más frecuente y la causa del 15-20% de los infartos en adultos jóvenes. Se caracteriza por la presencia de un hematoma en la capa media de la pared arterial (hematoma intramural). Generalmente se produce por un desgarro de la íntima con paso de la sangre desde la luz arterial hacia la capa media. La disección puede ser subintimal (o interna), medial y subadventicial (o externa). En los dos últimos tipos se produce una dilatación arterial aneurismática. La disección subintimal afecta a la arteria carótida interna intracraneal, mientras que la disección medial y subadventicial afecta a la carótida interna y a la arteria vertebral en sus trayectos extracraneales. Las disecciones del sistema vertebrobasilar pueden ser de ambos tipos. Las disecciones pueden ser espontáneas o traumáticas. Las espontáneas pueden ocurrir en arterias normales o en vasos con una arteriopatía subyacente (displasia fibromuscular -15% de los casos-, déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Ehlers-Danlos, seudoxantoma elástico) que predispone al desgarro de la íntima. Las traumáticas se han relacionado con manipulaciones quiroprácticas, traumatismos cervicales, prácticas deportivas, giros cefálicos bruscos, accidente de automóvil, etc. La clínica difiere según la localización, el tipo de disección y su extensión. La disección de la carótida interna extracraneal es la más frecuente y suele asociarse a displasia fibromuscular. Puede presentarse con dolor laterocervical intenso seguido de síntomas focales hemisféricos (AIT o infarto), cefalea orbitaria y síndrome de Horner debido a la distensión del plexo simpático pericarotídeo, acúfeno pulsátil y paresia de distintos pares craneales sobre todo bajos (IX, X, XI y XII). La disección en el trayecto carotídeo intracraneal tiene peor pronóstico y se presenta con cefalea ipsilateral intensa que precede al síndrome neurológico. Las disecciones vertebrales también se relacionan con movimientos bruscos o traumatismos cervicales (tracciones quiroprácticas, accidentes de tráfico, torsión cervical, etc.). En la angiografía y la angio-RM se observa un estrechamiento irregular y progresivo de la arteria que finaliza en “punta de lápiz”, mientras que los cortes axiales en la RM muestran la típica imagen de la arteria en “media luna” por el trombo mural (fig. 3). La trombólisis no está contraindicada en pacientes con sintomatología neurológica aguda. El tratamiento consiste en la anticoagulación para disecciones extracraneales y la antiagregación para disecciones intracraneales, ya que en estos casos existe riesgo de hemorragia subaracnoidea (HSA)14,15.

Síndrome de Sneddon. Los pacientes con síndrome de Sneddon suelen ser jóvenes (25-35 años) que presentan infartos cerebrales recidivantes, lesiones cutáneas de livedo reticularis rojizas-azuladas, y con frecuencia títulos elevados de anticuerpos antifosfolípido. La angiografía de las manos muestra arterias digitales con oclusiones, estenosis y dilataciones, al igual que la exploración cerebral. Son frecuentes las anomalías valvulares cardíacas. La biopsia de piel muestra una vasculitis con engrosamiento de la íntima y fibrosis. Si en la biopsia cerebral se aprecia también una angiomatosis cerebromeníngea con lesiones desmielinizantes, debe realizarse el diagnóstico diferencial con el síndrome de Divry-van Bogaert3,4,8.

Enfermedades hereditarias CADASIL. La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía, más conocida por CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), es una enfermedad arterial hereditaria debida a una mutación del gen Notch3 del cromosoma 19. La enfermedad se manifiesta en adultos jóvenes (35-55 años), siendo los primeros síntomas cuadros de migraña con aura, apareciendo posteriormente AIT, ictus y convulsiones. La demencia es el síntoma más tardío y aparece en la tercera parte de los pacientes. Patológicamente se caracteriza por una afectación difusa de la mielina periventricular e infartos lacunares en ganglios basales y protube-

Fig. 2. Resonancia magnética cerebral (corte axial, secuencias de susceptibilidad paramagnética [SWI]). Múltiples lesiones hipointensas, de pequeño tamaño, de predominio subcortical, parieto-occipital que corresponden a microsangrados que se acompañan de leucoaraiosis en angiopatía amiloide cerebral.

han reducido la incidencia de AIT, pero no modifican el pronóstico. La anticoagulación es controvertida por el riesgo de hemorragia12.

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cursar con infartos de tipo lacunar de predominio en el territorio posterior. En el 4% de los pacientes con ictus criptogénico se han detectado mutaciones en el gen de la α-galactosidasa18. Salvo que se detecte una cardiopatía embolígena que requiera anticoagulación, el tratamiento es con antiagregantes. En principio todos los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento sustitutivo con una enzima recombinante humana α-galactosidasa-A17. La homocistinuria, las acidurias orgánicas y los trastornos del ciclo de la urea también incrementan el riesgo de ictus en niños y adultos jóvenes19. Síndrome de Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo. En enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos tipo IV y pseudoxantoma elástico -acumulación de proteoglicanos-, pueden presentarse ictus isquémicos, generalmente en relación con disecciones arteriales o embolismo por disfunción valvular cardiaca8.

Fig. 3. Resonancia magnética craneal (corte axial). Disección de arteria carótida interna. Lesión hiperintensa en media luna (hematoma mural) en la pared de la arteria carótida.

rancia, con engrosamiento en la capa media de las arterias y depósito de material basófilo. La RM cerebral muestra una leucoencefalopatía simétrica de predominio periventricular y sustancia blanca profunda e infartos lacunares. La biopsia de piel y el análisis genético para detectar la mutación Notch3 son diagnósticos. No existe tratamiento específico, aunque los antiagregantes parecen tener utilidad16. Síndrome MELAS. El síndrome que asocia encefalomiopatía, acidosis láctica y episodios similares a ictus se conoce por el acrónimo MELAS (mitocondrial myopathy, encephalopaty, lactic acidosis and stroke-like episodes). Se trata de adolescentes o adultos jóvenes que presentan episodios de disfunción visual o sensitiva, cefaleas de tipo migrañoso, mioclonías, disfunción autonómica, intolerancia al ejercicio, talla corta y niveles elevados de creatincinasa (CK). La RM cerebral puede mostrar calcificaciones en ganglios basales, atrofia cerebelosa y lesiones hiperintensas multifocales en lóbulos parietales, temporales y occipitales, en secuencias FLAIR y difusión. Los niveles de lactato y piruvato están aumentados y la biopsia muscular muestra fibras “rojo rasgadas”, la mayoría positivas para la tinción de ciclooxigensasa (COX). En este síndrome se han descrito varias mutaciones. El diagnóstico de certeza lo proporciona el análisis del ADN mitocondrial. No existe tratamiento específico, aunque se ha sugerido que la coenzima Q10 podría ser de alguna utilidad17. Enfermedad de Fabry y otros trastornos del metabolismo. Es un trastorno con herencia ligada al cromosoma X que condiciona deficiencia de la enzima lisosomal α-galactosidasa-A, y una acumulación de glucoesfingolípidos. Puede

Alteraciones hematológicas Coagulopatías. La mayoría de las coagulopatías son consecuencia de mutaciones heterocigotas en genes que codifican las proteínas de la cascada de la coagulación (antitrombina III, proteína C y proteína S, resistencia a la proteína C activada, factor V de Leiden, mutaciones de la protrombina o exceso de factor VIII). La alteración más frecuente es el factor V de Leiden. En niños y pacientes jóvenes con ictus de causa indeterminada, sobre todo en caso de TVC, debe realizarse un estudio completo de hipercoagulabilidad. El consumo de anticonceptivos orales y el tabaquismo incrementan el riesgo de ictus en pacientes con estados de hipercoagulabilidad. Tras un ictus, los niveles de proteína C, proteína S y antitrombina-III disminuyen transitoriamente, siendo necesario confirmar los resultados a los dos meses, en ausencia de fármacos anticoagulantes20. Síndrome antifosfolípido. El principal antígeno es la β2glucoproteína 1, una proteína que se une a fosfolípidos. En el 80% de los casos, los pacientes tienen también anticuerpos anticardiolipina. El título de anticuerpos es directamente proporcional al riesgo de trombosis, el cual se incrementa en caso de tabaquismo, embarazo y toma de anticonceptivos orales. Las manifestaciones neurológicas más frecuentes son los episodios de amaurosis fugaz. También pueden producirse ictus isquémicos cardioembólicos y TVC. No se han observado diferencias entre anticoagulación y antiagregación en la prevención de episodios isquémicos cerebrales21. Coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica y otras hemopatías. La coagulación intravascular diseminada (CID) es el trastorno de la coagulación más frecuente y más grave que afecta al SNC. El daño tisular secundario a múltiples procesos (cáncer, sepsis, trauma, cirugía torácica, quemaduras, shock, etc.) conlleva la liberación de moléculas que activan la coagulación, la degradación de la fibrina y el consumo de factores de la coagulación. El resultado son pequeños infartos en todos los órganos, incluido el cerebro. En ocasiones se presenta una diátesis hemorrágica debido al consumo de factores de coa-

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gulación. La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) cursa con fiebre, anemia, insuficiencia renal y hepática y trombocitopenia. Como consecuencia se producen lesiones hemorrágicas y pequeños infartos cerebrales. El tratamiento de la CID y la PTT consiste en la plasmaféresis. Los trastornos mieloproliferativos (policitemia vera, trombocitosis) producen estados de hiperviscosidad sanguínea y pueden dar lugar a AIT, ictus isquémicos y hemorragias cerebrales probablemente debidas a una función plaquetaria anormal22.

A

B

Otras causas infrecuentes de ictus Fig. 4. A. Tomografía computarizada cerebral con contraste (corte axial). Signo del delta vacío (zona hipodensa Abuso de sustancias. En heroinópor la presencia de un trombo en el seno longitudinal superior, rodeada de un área hiperdensa de forma triangular por la dilatación de venas colaterales). B. Tomografía computarizada cerebral (corte axial). Infartos hemorrámanos, los ictus pueden ser tanto gicos bilaterales en la trombosis del seno longitudinal superior. isquémicos como hemorrágicos, en relación con la ruptura de aneurismas micóticos o por vasculitis infecciosa. El empleo de la vía parennaje aumenta lo suficiente como para que disminuya la preteral se asocia a un alto riesgo de endocarditis infecciosa, sión de perfusión arterial por debajo del umbral isquémico, especialmente por S. aureus y Candida, siendo los émbolos se producirá un infarto venoso cerebral. El incremento en la cerebrales relativamente frecuentes. La sobredosis de anfetapresión tisular puede dar lugar a hemorragias cerebrales al minas puede producir delirio, HTA, arritmias, hipertermia producirse la rotura de venas, arteriolas y capilares en esa maligna, vasoespasmo cerebral, edema cerebral y muerte. El zona (fig. 4). El aumento de la presión venosa, el desarrollo consumo de anfetaminas puede producir ictus hemorrágicos de edema cerebral y la disminución de la reabsorción del e isquémicos debido a la vasculitis cerebral. El consumo de LCR cuando se trombosan los grandes senos venosos detercocaína puede producir ictus hemorrágicos pero, sobre todo, minan un incremento de la presión intracraneal24,25. isquémicos que ocurren durante y justo después de su consuLos factores etiológicos y condiciones predisponentes de mo. La forma intravenosa suele causar con hemorragia cerela TVC son muy numerosos (tabla 2)24-28. Sin embargo, en bral o intraventricular por HTA aguda. El consumo de coaproximadamente el 20-25% de los pacientes la etiología es caína en forma de “crack” puede producir infartos en desconocida. territorio de grandes vasos y microinfartos por vasculitis ceLas infecciones (a partir de infecciones de la región oral, rebral23. senos paranasales y oído) y cuadros de deshidratación grave son las causas más frecuentes en neonatos y en la infancia. En los adultos predominan las etiológicas relacionadas con estados de hipercoagulabilidad (enfermedades hematológicas, Trombosis venosa cerebral neoplasias, fármacos, drogas) y las enfermedades inflamatorias (lupus, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, enfermedad de Concepto Behçet, colitis ulcerosa). En las mujeres destacan las causas asociadas al embarazo y puerperio (mayor riesgo en cesárea, La TVC es la que se localiza en las venas y/o senos venosos edad avanzada, deshidratación, HTA, hiperemesis e infección que se ocupan del drenaje venoso encefálico. Sus repercuintercurrente). Los anticonceptivos orales se encuentran siones sobre el cerebro son muy variadas (edema cerebral, como única causa en el 10% de los casos de trombosis venosa hipertensión intracraneal [HIC], ictus isquémicos, ictus y como factor asociado en casi el 50% de las mujeres. En el hemorrágicos), aunque puede cursar también de forma asin35-75% de los pacientes con TVC se detectan diversos estatomática. dos de hipercoagulabilidad (mutaciones en el gen de la protrombina [G20210] y el factor V de Leiden, la deficiencia de las proteínas C y S y de antitrombina III).

Etiopatogenia

La oclusión trombótica de una vena y/o seno venoso al dificultar el drenaje sanguíneo local, va a producir un aumento de la presión en esa zona del cerebro y el desarrollo de edema cerebral. Cuando la presión tisular y en las venas de dre-

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la trombosis, de su extensión y de la rapidez con que se insMedicine. 2011;10(72):4894-903   4899

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO TABLA 2

TABLA 3

Desconocida

Síntomas y signos

%

Infecciosa

Cefalea

92

Local

Edema de papila

45

 Osteomielitis, infecciones intracraneales (meningitis, abscesos), infecciones regionales (oído, senos paranasales, mastoides, cavidad oral, etc.)

Déficit motor

42

Déficit sensitivo

11

  Sistémicas

Crisis epilépticas

37

  Bacterias (tuberculosis, endocarditis, sepsis, etc.), parásitos (malaria, triquinosis, etc.), virus (herpes, VIH, hepatitis, citomegalovirus, etc.), hongos (aspergilosis)

Delirio

25

Afasia

18

Estupor/coma

13

Paresia oculomotora

10

Factores etiológicos y predisponentes de la trombosis venosa cerebral

Traumatismos craneoencefálicos con o sin fractura

Manifestaciones clínicas más frecuentes en la trombosis venosa cerebral

Tumores cerebrales

Déficit visual   9

Meningioma, metástasis, glomus yugular, carcinomatosis

Signos meníngeos   5

Embarazo y puerperio

Hemianopsia   4

Enfermedades cardíacas cianógenas Fármacos Anticonceptivos orales, andrógenos, tratamiento hormonal sustitutivo, heparina/ heparinoides, L-asparaginasa, otros (épsilon-aminocaproico, ciclosporina, éxtasis, anfetaminas, corticoides) Neoplasias Hematológicas

Signos cerebelosos   4 Cuadros de presentación clínica

%

Síndrome focal

40

Síndrome de encefalopatía subaguda

31

Síndrome de HIC aislada

29

HIC: hipertensión intracraneal. Adaptada de Ferro JM, et al29 y Paciaroni M, et al30.

  Leucemia, linfoma, síndromes mieloproliferativos Tumores sólidos   Carcinoma mama, próstata, carcinoide, etc. Enfermedades digestivas Cirrosis hepática, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal Alteraciones hematológicas De la coagulación  Coagulación intravascular diseminada, déficit de antitrombina III, déficit de proteína C, déficit de proteína S, resistencia a la proteína C activada, mutación factor V de Leiden, mutación G20210 del gen de la protrombina De la fibrinólisis   Déficit de plasminógeno, disfibrinogenemia De la serie roja  Policitemia, anemia, drepanocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, déficit de hierro De las plaquetas   Trombocitopenia primaria o secundaria Autoanticuerpos   Anticuerpos antifosfolípido Enfermedades inflamatorias autoinmunes Enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa, arteritis temporal, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, tiroiditis Malformaciones arteriovenosas durales Enfermedad tromboembólica venosa Intervenciones neuroquirúrgicas Otras Síndrome nefrótico, síndrome de hiperestimulación ovárica, insuficiencia cardiaca, ictus isquémico y hemorrágico, homocistinuria, deshidratación grave, postoperatorio, tirotoxicosis, electrocución, punción lumbar, marcapasos permanente, catéteres en la vena yugular, etc. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

taure24-26,29-31. En el 50% de los pacientes el cuadro clínico se instaura de forma subaguda (entre 2 y 30 días), haciéndolo en otro 25% de los casos las formas agudas (menos de 2 días) y también las crónicas (más de 30 días).

La localización más frecuente de la TVC es en los senos venosos, afectándose en el 25% de los casos también las venas corticales. La trombosis aislada de venas cerebrales es muy infrecuente. En la tabla 3 se señalan las manifestaciones clínicas más frecuentes de la TVC29,30. La cefalea es el síntoma más frecuente y precoz, apareciendo en el 90% de los casos. Otros síntomas como pérdida de visión, afasia, hemiparesia, hemianopsia, disminución del nivel de conciencia y crisis epilépticas aparecen en el 40-50% de los casos a lo largo de la evolución. Las venas cerebrales distendidas pueden llegar a romperse en el interior del parénquima cerebral, dando lugar a un hematoma intracerebral. En raras ocasiones, el sangrado se produce en el espacio subaracnoideo, pudiendo simular una HSA arterial. Según la presentación clínica de la TVC se distinguen los siguientes cuadros24,31: a) síndrome de déficit focal y/o crisis epilépticas, al que se pueden asociar diversos síntomas de afectación cerebral, cefalea o deterioro del nivel de conciencia; b) síndrome de HIC aislada, con edema de papila, cefalea, y paresia del VI par; c) síndrome de encefalopatía subaguda, donde predomina el deterioro del nivel de conciencia, a veces con crisis epilépticas y sin signos de localización y d) síndrome de trombosis del seno cavernoso (SC). La trombosis del seno longitudinal superior (SLS) cursa con un cuadro de HIC, pudiendo aparecer luego déficits neurológicos focales (sensitivos, motores, afasia) y/o crisis epilépticas, lo que indica que la trombosis se ha extendido a las venas cerebrales. La trombosis del SLS puede dar lugar a una paraparesia o parálisis alternantes, al producirse un infarto bilateral paramediano por trombosis de las venas corticales (fig. 5). La trombosis del seno lateral (SL) suele manifestarse también con un síndrome de HIC. La trombosis del SC suele cursar típicamente con exoftalmos, quemosis conjuntival, edema palpebral, hiperalgesia en territorio de la primera rama trigeminal, dolor ocular y compromiso del III, IV

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Infarto cerebral de causa infrecuente. Trombosis venosa cerebral

Signos directos de trombosis venosa. En la TC sin contraste puede apreciarse en ocasiones la trombosis de una vena cortical en forma de una línea hiperdensa (“signo de la cuerda”). En la trombosis del SLS se puede ver una imagen hiperdensa en la parte posterior del seno trombosado (“signo del delta lleno”). Por el contrario, cuando la TC se realiza con contraste, se aprecia una zona hipodensa que corresponde al trombo en el SLS, rodeada de una hiperdensidad triangular producida por las venas colaterales dilatadas (“signo del delta vacío”) (fig. 4).

Fig. 5. Resonancia magnética cerebral (corte sagital, secuencias en T2). Trombosis del seno recto y seno longitudinal superior (flechas).

y VI pares craneales. La causa más frecuente de este síndrome son los procesos infecciosos de la cara, cavidad oral, oído y senos paranasales. La trombosis aislada de una vena cerebral cortical da lugar a crisis epilépticas y/o síntomas focales (hemianopsia, hemiparesia o afasia). La trombosis de las venas cerebelosas produce infartos hemorrágicos con importante edema, hidrocefalia y síntomas por compresión de tronco cerebral. La trombosis del sistema venoso profundo es de muy mal pronóstico, y suele cursar con coma de inicio agudo, hipertonía, cambios pupilares y signos de HIC. Algunos pacientes pueden desarrollar fístulas durales como consecuencia de la recanalización del trombo en los senos venosos.

Diagnóstico Si exceptuamos el síndrome típico de trombosis del SC, las manifestaciones clínicas de la TVC son, en general, muy inespecíficas. El diagnóstico de sospecha debe plantearse en pacientes portadores de un estado de hipercoagulabilidad, tumoración, proceso infeccioso cráneo-facial, ingesta de anticonceptivos o estado puerperal que desarrollen cefalea persistente con o sin déficits neurológicos focales, crisis epilépticas o un síndrome de HIC. El diagnóstico de TVC requiere poner de manifiesto la oclusión del seno y/o vena cerebral o la presencia del trombo en su interior. En la actualidad, la técnica diagnóstica de elección es la RM complementada con la angio-RM, y en su ausencia la tomografía computarizada (TC) cerebral24,31,32. Tomografía computarizada cerebral La TC puede poner de manifiesto distintos signos de TVC y detectar lesiones relacionadas etiopatogénicamente con la trombosis como tumores o procesos infecciosos de la vecindad (sinusitis, mastoiditis o abscesos). Sin embargo, el estudio suele ser normal en un elevado porcentaje de pacientes, sobre todo si se realiza precozmente. La TC debe completarse con la administración de contraste si existe la sospecha firme de TVC.

Signos indirectos. El realce de la hoz y el tentorio (venas colaterales durales ingurgitadas y dilatadas), la presencia de ventrículos de pequeño tamaño, la hipodensidad de sustancia blanca o desaparición de surcos (edema cerebral bilateral), la existencia de infartos de predominio subcortical a menudo de características hemorrágicas (oclusión de vena cerebral) (fig. 4). Resonancia magnética y angio-RM El uso combinado de RM y angio-RM es el método de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con sospecha de TVC. Permite observar la ausencia de flujo en la vena y/o seno venoso trombosado, visualizar la presencia del trombo intraluminal, los infartos, las lesiones hemorrágicas y el edema cerebral, así como las posibles lesiones estructurales responsables del fenómeno trombótico (sinusitis, abscesos, otitis, etc.) (fig. 5). En el estadio agudo las secuencias T1 y T2 tienen una sensibilidad muy baja en la demostración de la trombosis venosa. Con las secuencias T2* se alcanza una sensibilidad del 90%, apareciendo la trombosis como una señal hipointensa asociada al fenómeno de susceptibilidad magnética. Posteriormente las alteraciones de señal de los senos y venas cerebrales trombosadas se hacen más evidentes (hiperintensidad de señal de las estructuras venosas en secuencias T1 y T2). Aproximadamente al mes, la trombosis vuelve a ser difícil de visualizar en la RM. En la detección de lesiones parenquimatosas, la RM muestra alteraciones en el 50-75% de los pacientes. El edema e infarto aparecen como lesiones hiperintensas en T2, típicamente subcorticales, con zonas hemorrágicas que no siguen un territorio de distribución arterial y que tienden a localizarse en la proximidad del seno ocluido. Angiografía convencional La angiografía convencional ha quedado relegada a situaciones muy infrecuentes, en las que la RM no es diagnóstica y persiste una sospecha clínica fundada de TVC. La angiografía puede poner de manifiesto los defectos de repleción de las estructuras venosas trombosadas, el estado de las venas colaterales (tortuosas o dilatadas) y el retraso en el drenaje venoso. La gran variabilidad anatómica del sistema venoso (hipoplasia de un SL, ausencia del tercio anterior del SLS, etc.), puede dar lugar a falsos positivos angiográficos. Otras exploraciones complementarias La concentración del dímero-D se encuentra elevada solamente en el subgrupo de pacientes con un síndrome de encefalopatía difusa, pero no en los demás. Medicine. 2011;10(72):4894-903   4901

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Una vez demostrada la TVC, los exámenes complementarios deben orientarse hacia la investigación de los posibles factores etiológicos y predisponentes (tabla 2).

Tratamiento Las medidas terapéuticas en el paciente con TVC se centran en el control de los factores etiológicos y predisponentes, en la supresión o limitación de la progresión del trombo venoso y en el tratamiento de las complicaciones, sobre todo la HIC, la cefalea y las crisis epilépticas31,33,34. Tratamiento de las complicaciones En caso de HIC aislada se recomienda mantener elevada la cabecera de la cama unos 30°, discreta restricción hídrica, tratamiento con acetazolamida (500 mg cada 8-12 horas) y punciones lumbares evacuadoras si hay trastornos visuales asociados al papiledema. En algunos pacientes puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para implantar un sistema de derivación del LCR (ventriculoperitoneal, ventriculoatrial). El tratamiento antiepiléptico (según el protocolo habitual) se empleará en caso de crisis (presentes en el 10-12% de las TVC) y no de forma preventiva. Tratamiento antitrombótico Anticoagulantes. En fase aguda se administrará heparina no fraccionada (en dosis para lograr un tiempo parcial de tromboplastina activada del doble de lo normal) o heparina de bajo peso molecular (dosis de anticoagulación plena), aun en presencia de infarto hemorrágico. Superada la fase aguda, se pasa a la anticoagulación oral con dicumarínicos (INR entre 2 y 3) durante 6-12 meses, a menos que exista una causa subyacente que requiera un tratamiento más prolongado o incluso de por vida. El tratamiento anticoagulante reduce de forma significativa el riesgo de deterioro neurológico, la mortalidad y la dependencia al alta, y no incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas cerebrales. En los pacientes con HIC aislada puede mantenerse una actitud expectante y diferirse la anticoagulación, dada la elevada frecuencia de resolución espontánea.

síndrome de HIC aislado es signo de buena evolución. La alteración precoz del nivel de conciencia o el estado de coma, la edad avanzada, la presencia de hemorragia intracerebral, la infección del sistema nervioso y el retraso en el diagnóstico son variables asociadas a un mal pronóstico. Las recurrencias de la TVC se sitúan alrededor del 12%35.

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✔• ✔ ✔ ✔ ✔

Fibrinolíticos. La trombólisis sistémica o local y la trombectomía son una alternativa, limitada a centros de referencia con experiencia, para algunos pacientes que no responden al tratamiento anticoagulante.

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Pronóstico

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El 79% de los pacientes con TVC alcanzan una recuperación completa, mientras que un 13,5% fallecen o quedan con secuelas incapacitantes. Las secuelas permanentes más frecuentes son la disminución de la agudeza visual, la cefalea, los déficits neurológicos focales y las alteraciones neuropsicológicas. El peor pronóstico corresponde a la trombosis de venas cerebelosas y del sistema venoso profundo. La trombosis aislada de senos venosos tiene mejor pronóstico que la trombosis de venas cerebrales. La presentación en forma de un

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