154 Capítulo 2  Urgencias cardiovasculares

2.11. Trombosis venosa Ana Arias Milla, Manuel S. Moya Mir y Carmen Maínez Saiz La trombosis venosa consiste en la aparición de un trombo en una vena por la existencia de uno o varios de los mecanismos de producción: estasis venosa, hipercoagulabilidad o lesión del endotelio venoso. La mayoría de las trombosis aparecen en las extremidades inferiores y su importancia radica en sus dos principales complicaciones: la embolia pulmonar y el síndrome posflebítico. Trombosis venosa es sinónimo de flebitis, tromboflebitis y flebotrombosis; se prefiere hablar de flebitis cuando predominan las manifestaciones de inflamación y de trombosis cuando ésta es la manifestación principal. Desde 1990 se utiliza el término de enfermedad tromboembólica venosa, que engloba la trombosis venosa y la embolia pulmonar, ya que la principal complicación de la trombosis venosa es la embolia pulmonar, y la mayoría de las embolias pulmonares se deben a un trombo procedente de una trombosis venosa. Sin embargo, existe diferencia en el manejo y el tratamiento de ambos procesos y, por ello, en este libro se abordarán por separado. Las trombosis venosas se pueden dividir en superficiales y profundas, con un significado y un tratamiento diferentes. Se suele distinguir entre: • Trombosis venosa superficial. En las extremidades inferiores afecta a las venas safenas externa, interna y anterior. En general es benigna y autolimitada, y no es necesario hacer una ecografía Doppler (eco-Doppler). Si es recidivante, puede ser sintomática de neoplasia (tromboflebitis migratoria). Si está afectado el cayado de la safena, existe riesgo de progresión a trombosis venosa profunda (TVP) y a tromboembolia pulmonar. • TVP distal. Implica a las venas situadas por debajo del hueco poplíteo (tibiales anterior y posterior, peronea, gemelares y sóleas). • TVP proximal. Incluye el segmento inferior de la vena cava y su bifurcación, ilíaca común, ilíaca externa, femoral común, femoral superficial y poplítea. Son las que mayor riesgo de complicaciones presentan. • Trombosis venosa de las extremidades superiores. Se deben casi siempre al uso prolongado de catéteres, pero también pueden ser primarias o de esfuerzo. La incidencia estimada de TVP en Europa es de 160 casos por 100.000 habitantes y año, y aumenta con la edad. Aparece, sobre todo, en enfermos inmovilizados por cualquier motivo (cirugía, traumatismo, enfermedad médica) y, por ello, es muy frecuente en enfermos hospitalizados.

Etiología Los factores de riesgo de trombosis venosa aparecen en la tabla 2-28 y pueden dividirse en congénitos y adquiridos. Entre los congénitos, el más frecuente es la mutación del factor V de Leyden y, entre los adquiridos, destacan la inmovilización, la cirugía (sobre todo, ortopédica de cadera y rodilla) y las Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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Tabla 2-28. Factores de riesgo de trombosis venosa Factores congénitos Hiperhomocisteinemia Mutación del factor V de Leyden Gen anómalo de la protrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S Déficit de antitrombina III Disfibrinogenemia Alteraciones del plasminógeno Factores adquiridos Cirugía. Riesgo: ortopédica de cadera y rodilla > prostática y sobre sistema nervioso central > cirugía de cáncer ginecológico > cardiovascular > cirugía general de más de 3 h, en mayores de 40 años Inmovilización superior a 3 días Traumatismos, sobre todo de las extremidades Quemaduras Neoplasia maligna Edad avanzada Embarazo, anticonceptivos y estrógenos Obesidad Viajes prolongados Varices Enfermedad tromboembólica previa Enfermedad médica: • Infarto agudo de miocardio • Accidente cerebrovascular agudo • Paraplejía. Hemiplejía (sobre todo en las primeras 6 semanas) • Insuficiencia cardíaca • Sepsis • Shock • Síndrome antifosfolípido

neoplasias malignas. El riesgo de aparición de trombosis en el postoperatorio aparece en la tabla 2-29.

Actuación urgente La trombosis venosa debe sospecharse en todo enfermo con factores de riesgo que presenta dolor o hinchazón de una extremidad o síntomas de una de sus Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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156 Capítulo 2  Urgencias cardiovasculares

Tabla 2-29. Riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar en cirugía Tipo de enfermo y cirugía

Muy alto

Alto

Moderado

Bajo

Cirugía mayor en mayores de 40 años con ETEV previa o neoplasia activa o trombofilia

Cirugía mayor en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo

Cirugía menor con factores de riesgo

Cirugía menor en menores de 40 años, sin factores de riesgo

Cirugía menor en mayores de 60 años o con factores de riesgo

Cirugía menor en pacientes de 40-60 años sin otros factores de riesgo Cirugía mayor en menores de 40 años sin factores de riesgo

TVP distal (%)

40-80

20-40

10-20

2

TVP proximal (%)

10-20

4-8

2-4

0,4

Embolia pulmonar (%)

4-10

2-4

1-2

0,2

Embolia pulmonar mortal (%)

0,2-5

0,4-1

0,1-0,4

0,002

ETEV: enfermedad tromboembólica venosa.

complicaciones, especialmente embolia pulmonar. Ante esta sospecha, hay que aplicar los siguientes pasos (Fig. 2-4): • Registro de signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno por pulsioximetría). • Anamnesis detallada, en la que se preguntará por factores de riesgo, antecedentes de cuadros parecidos y su evolución. Es fundamental conocer si ha recibido profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa durante la hospitalización. • Exploración física. Puede ser normal o evidenciar los signos de inflamación (dolor, calor, rubor e hinchazón). Éstos sólo aparecen claramente en tromboflebitis superficiales, donde, además, es posible palpar la vena trombosada, lo que hace seguro el diagnóstico de trombosis venosa. Son típicos el signo de Homans (dolor con la presión de pantorrilla) y el dolor en la dorsiflexión del pie. La flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa aparecen en contadas ocasiones y pueden hacer necesaria una fasciotomía. Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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2.11.  Trombosis venosa 157 Sospecha clínica de TVP Probabilidad clínica Baja

Moderada o alta

Dímero D

Ecografía venosa

Negativo

Positivo

Positiva

Negativa

Se excluye TVP

Ecografía

Diagnóstico de TVP

Dímero D

Positiva

Negativa

Positivo

Negativo

Diagnóstico de TVP

Se excluye TVP

Ecografía seriada (7-10 días)

Se excluye TVP

Positiva

Negativa

Diagnóstico de TVP

Se excluye TVP

Figura 2-4.  Algoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP).

Hay que tener en cuenta que sólo la mitad de las TVP presentan hallazgos en la exploración física y, por otro lado, cuando se obtiene el diagnóstico clínico de TVP, sólo se confirma en poco más de la mitad de los casos. Los criterios de Wells (Tabla 2-30) permiten establecer una probabilidad clínica de trombosis venosa. Es importante tener en cuenta otras posibles causas de las dos manifestaciones más frecuentes de la trombosis venosa: la hinchazón y el dolor en una extremidad (Tabla 2-31). • El diagnóstico de certeza sólo es posible clínicamente en la trombosis venosa superficial si se palpa un cordón venoso trombosado. Las TVP únicamente pueden diagnosticarse mediante la realización de una prueba de imagen. • Ante la sospecha de TVP se deben hacer las siguientes exploraciones complementarias: hemograma, estudio elemental de coagulación y dímero D, y estudio venoso con alguna prueba de imagen; la más accesible y rentable es la eco-Doppler, que tiene una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100 % en las TVP proximales. Si con eco-Doppler persiste la duda diagnóstica, la única posibilidad es hacer una flebografía con contraste radiológico, que debe reservarse para los casos en los que el resultado vaya a influir Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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158 Capítulo 2  Urgencias cardiovasculares

Tabla 2-30. Criterios de Wells de predicción de trombosis venosa profunda (TVP) Criterios mayores

Criterios menores

Neoplasia Encamamiento superior a 3 días Hiperestesia en territorio venoso Diámetro de pantorrilla mayor en más de 3 cm que el de la contralateral Antecedentes familiares de TVP Inmovilización de las extremidades inferiores Cirugía mayor en las últimas 4 semanas Aumento del diámetro de la pierna o la pantorrilla Edema en la pierna sintomática

Traumatismo reciente en la pierna sintomática Infiltrado edematoso en la pierna sintomática Hospitalización en los 6 meses previos Eritema Dilatación varicosa en la pierna sintomática

Probabilidad clínica Alta Tres o más criterios mayores, sin diagnóstico alternativo Dos o más criterios mayores + dos o más criterios menores, sin diagnóstico alternativo Baja Un criterio mayor + dos o más criterios menores + diagnóstico alternativo Un criterio mayor + uno o más criterios menores, sin diagnóstico alternativo Tres o más criterios menores + diagnóstico alternativo Dos o más criterios menores, sin diagnóstico alternativo Media Todas las demás combinaciones

en la decisión terapéutica. Es importante tener en cuenta que el dímero D es muy sensible, pero muy poco específico, ya que se eleva también en trombosis arteriales, infarto agudo de miocardio, neumonía, insuficiencia cardíaca, coagulación intravascular diseminada, hepatopatía, embarazo, edad avanzada, neoplasias, traumatismos o cirugía reciente. Por ello, su verdadero valor es un resultado negativo (inferior a 500 mg/mL) que, unido a una probabilidad clínica baja, permite excluir la trombosis venosa, sin hacer más exploraciones. Este valor predictivo negativo es mayor en enfermos hospitalizados, ya que en ellos es más frecuente un dímero D alto por Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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Tabla 2-31. Diagnóstico diferencial de la trombosis venosa en las extremidades inferiores Procesos que producen hinchazón

Procesos que producen dolor

Erisipela Celulitis Síndrome posflebítico Linfedema Insuficiencia cardíaca Compresión venosa

Rotura de un quiste de Baker Rotura de fibras musculares Contractura muscular Artritis Tendinitis Neuralgia Isquemia

otros motivos. Si la probabilidad clínica es intermedia/alta, hay que realizar una eco-Doppler para descartar TVP proximal. • Tratamiento. Comprende las actuaciones siguientes: • Trombosis venosa superficial. No es necesario anticoagular. El tratamiento consiste en evitar la bipedestación prolongada (si es de las extremidades inferiores) y administrar indometacina, 25-50 mg cada 8 horas, u otro AINE, durante 1 semana. Si el enfermo está inmovilizado por el dolor o por la enfermedad que ha motivado su hospitalización, se añadirá una heparina de bajo peso molecular (HBPM), en dosis profilácticas, mientras esté en reposo. No es necesario hacer una eco-Doppler, ya que la probabilidad de que la trombosis superficial progrese en profundidad es mínima. • TVP distal (por debajo del hueco poplíteo). Después de comprobar que el sistema profundo proximal está permeable mediante la realización de una eco-Doppler, se tratará con HBPM con dosis anticoagulante y reposo con elevación de la extremidad afectada. Se puede incorporar un AINE. Se añade inicialmente acenocumarol al tratamiento, para suspender la HBPM cuando el INR esté entre 2 y 3. El enfermo puede ser dado de alta para continuar anticoagulado en su domicilio. Transcurridos los 7-10 días, debe repetirse la eco-Doppler. Si no hay progresión proximal de la trombosis, se mantiene anticoagulación durante 6-8 semanas. Si ha habido progresión, se mantiene como en la TVP proximal (más de 3 meses). Si la eco-Doppler inicial es normal y hay alta probabilidad clínica de TVP distal o probabilidad baja con dímero D elevado, debe tratarse al enfermo como si tuviese una TVP distal hasta repetir la eco-Doppler 1 semana después. Si se confirma la normalidad de la eco-Doppler, se suspenderá la anticoagulación (HBPM). • TVP proximal (por encima del hueco poplíteo). Debe iniciarse anticoagulación con HBPM (Tabla 2-32) o fondaparinux (cada 24 horas 5 mg si el paciente pesa menos de 50 kg, 7,5 mg si pesa entre 50 y 100 kg, y 10 mg si pesa más de 100 kg) y acenocumarol. Al tercer día debe realiUrgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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160 Capítulo 2  Urgencias cardiovasculares

Tabla 2-32. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular Heparina

Dosis profiláctica

Dosis anticoagulante

Bemiparina

Bajo riesgo: 2.500 UI/24 h

115 UI/kg/24 h

Alto riesgo: 3.500 UI/24 h Dalteparina

Bajo riesgo: 2.500 UI/24 h

100 UI/kg/12 h

Alto riesgo: 5.000 UI/24 h

200 UI/kg/24 h

Quirúrgica de bajo riesgo: 2.000 UI/24 h

100 UI/kg/12 h

Resto de casos: 4.000 UI/24 h

150 UI/kg/24 h

Nadroparina

60 UI/kg/24 h

171 UI/kg/24 h

Tinzaparina

75 UI/kg/24 h

175 UI/kg/24 h

Enoxaparina

zarse el primer control de protrombina y se suspenderá la HBPM cuando el INR esté entre 2 y 3. A partir de ese momento puede darse de alta al paciente, siempre que el motivo de la hospitalización se haya resuelto. El acenocumarol se mantendrá al menos durante 3 meses. Si hay problemas para hacer los controles de INR, una alternativa más cara e incómoda es continuar con la HBPM durante todo ese tiempo, sin acenocumarol. Esta alternativa es la más adecuada durante el embarazo y en enfermos con neoplasia. Debe recomendarse deambulación precoz, en cuanto mejore el dolor, y colocación de una media elástica hasta la ingle o tipo panti. Una alternativa a la HBPM consiste en administrar heparina sódica no fraccionada i.v., al inicio con un bolo de 5.000 unidades y después con una infusión continua de 30-35.000 unidades al día o 18-20 unidades/kg/h, o bien 75 unidades/kg/4 h, si no se dispone de bomba de infusión continua. Los resultados no son superiores a las HBPM. Amplios estudios han mostrado que los nuevos anticoagulantes orales son al menos tan efectivos como el acenocumarol y tal vez pueden evitar la administración inicial de HBPM, aunque todavía no se tiene suficiente experiencia clínica para recomendarlos; además, el precio es mayor. El rivaroxabán se administra inicialmente en dosis de 15 mg cada 12 horas durante las primeras 3 semanas; posteriormente se continúa con 20 mg al día. El dabigatrán, tras tratamiento inicial con heparina, debe administrarse en dosis de 150 mg cada 12 horas. En personas jóvenes con trombosis femoroilíaca puede valorarse la fibrinólisis. La interrupción de cava está indicada cuando existe contraindicación para la anticoagulación (sangrado activo, cirugía intracraneal reciente) o embolia pulmonar a pesar de que el paciente esté bien anticoagulado (eventualidad rara). La interrupción puede consistir en plicatura o ligadura de cava, pero casi siempre se coloca un filtro (paraguas) que se introduce por vía percutánea; preferiblemente, debe ser transitorio (con posibilidad de retirarlo). Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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2.11.  Trombosis venosa 161

ACTUACIÓN ANTE UNA TROMBOSIS VENOSA Hemograma Coagulación. Dímero D Ecografía Doppler

Exploraciones complementarias iniciales

•

Mantener observación en las horas siguientes

•

No es necesaria, salvo si hay flegmasia alba dolorosa o flegmasia cerúlea dolorosa para valorar fasciotomía

Consulta con especialista

•

No es necesaria inicialmente, salvo si hay flegmasia alba dolorosa o flegmasia cerúlea dolorosa En hospitales con cirugía vascular se consultará si así lo establece el protocolo acordado

• •

•

Traslado a la unidad de cuidados intensivos

•

No es necesario, salvo en algunos pacientes con embolia pulmonar secundaria

Tratamiento inicial

•

Superficial: reposo; indometacina, 25-50 mg/8 h × 7 días; HBPM en dosis profiláctica TVP distal: HBPM (o fondaparinux); repetir ecografía Doppler en 7-10 días TVP proximal: HBPM (o fondaparinux) + acenocumarol Dosis de HBPM: –– Bemiparina: 115 UI/kg/24 h –– Dalteparina: 200 UI/kg/24 h –– Enoxaparina: 100 UI/kg/12 h o 150 UI/kg/24 h –– Nadroparina: 171 UI/kg/24 h –– Tinzaparina: 175 UI/kg/24 h Dosis de fondaparinux. Por vía subcutánea cada 24 h, según peso: –– 5 mg si el paciente pesa  100 kg

• • •

•

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TVP: trombosis venosa profunda.

Bibliografía Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9ª ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141 (Suppl 2): S2-6. doi:10.1378/chest.1412S2. Disponible en: http://www.chestnet. org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/Antithrombotic-Guidelines-9th-Ed; http://pulmccm.org/2012/review-articles/accp-guidelines-for-diagnosis-and-management-of-dvt-pe-vte-9th-edition-review/ Moya Mir MS. Trombosis venosa. En: Moya Mir MS, ed. Normas de actuación en Urgencias. 5ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2011; p. 177-83. Patel K. Deep Venous Thrombosis. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/ article/1911303-overview Urgencias en el Paciente Hospitalizado. Moya Mir, Laguna del Estal ©2015. Editorial Médica Panamericana.

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