Criterios Diagnósticos para Trombosis Venosa Profunda Trombosis Venosa Profunda La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se debe a la formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación venosa profunda. (1,2). Por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como miembros superiores, éstas son menos frecuentes. (1,2,3) El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel de las válvulas de las venas de los miembros inferiores. (1,2) Una gran proporción (tal vez la mitad) de los pacientes con TVP asociada a cirugía inician el proceso intraoperatoriamente, resolviéndose la mitad de ellas espontáneamente dentro de las 72 hs.(3,4)) Epidemiología (4,14)) Incidencia anual de TVP se ha estimado en 70 – 113 casos / 100.000 personas, incrementándose exponencialmente con la edad a partir de los 40 años. No hay diferencias con el sexo y se ha reconocido mayor frecuencia en las estaciones frías. La identificación de los Factores de Riesgo es útil para el diagnóstico de TEV y para la identifcación de aquellos con indicación de profilaxis reduciendo así la probabilidad de desarrollarla. Esto es particularmente importante en los pacientes sometidos a cirugía general o traumatizados.(21), pero actualmente se reconoce también el elevado riesgo de ciertos pacientes con internaciones clínicas –oncológicos, neurológicos, infectológicos,por citar los más frecuentes-- para desarrollar TVP.

La prevalencia de Factores de Riesgo en los pacientes con TVP y TEP permite reconocer el riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa, cuyo paso inicial es una TVP: Factor de Riesgo Edad mayor de 40 años Obesidad Historia de TVP Cáncer Reposo de más de 5 días Cirugía mayor Insuficiencia cardíaca Sindrome Varicoso Fracturas (Cadera o del miembro inferior) Tratamiento Estrogénico Stroke Trauma múltiple Embarazo IAM

Pacientes (%) 88.5 37.8 26.0 22.3 12.0 11.2 8.2 5.8 3.7 2.0 1.8 1.1 1.1 0.7

1 o más factores de riesgo 2 o más factores de riesgo 3 o más factores de riesgo

96.3 76 39

datos sobre 1231 pacientes consecutivos tratados por TVP o TEP (Anderson F & Spenser F. Circulation.2003;107:I-9-I16)(15)

También se han clasificado los factores de Riesgo para TVP en: Mayores (odds-ratio >10) • Fractura de pelvis o miembros inferiores • Reemplazo de cadera o rodilla

• • •

Cirugía general mayor Trauma mayor Lesiones de la médula espinal

Moderados (odds-ratio 2-9) • Artroscopia de rodilla • Patología venosa ventral • Insuficiencia cardíaca o respiratoria • Terapia de reemplazo hormonal • Stroke con secuela de parálisis • Cáncer • Uso de anticonceptivos hormonales • Embarazo/post-parto • Tromboembolismo previo • Trombofilia (particularmente Síndromes antifosfolipídico e hipereosinofílico, factor V de Leiden, altos niveles de factor VIII, deficiencias de antitrombina III, proteína C y proteína S) Menores (odds-ratio < 2) • Reposo en cama mayor de 3 días • Inmovilidad en posición sentado (ej. Viajes prolongados terrestres o aéreos) • Edad avanzada • Cirugía laparoscópica • Obesidad • Embarazo • Sindrome varicoso

Entidades asociadas a TVP en miembros superiores: • Traumáticas: 1. Catéteres 2. Irritantes intravenosos (materiales de contraste, agentes quimioterápicos) 3. Fracturas claviculares o de la primera costilla 4. Postoperatoria (cirugía ortopédica, de la pared torácica o disección de ganglios linfáticos) (3) 5. Trombosis de esfuerzo • No traumáticas 1. Cáncer 2. Insuficiencia cardíaca congestiva 3. Obstrucción mediastinal venosa El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal sin evidencias clínicas de TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilación-perfusión de alta probabilidad para embolia de pulmón. Dado que la especificidad del centellograma pulmonar no es óptima para TEP y que en el PIOPED sólo una minoría de los pacientes con este diagnóstico tenían imágenes de alta probabilidad, puede asumirse que la incidencia de TEP debe ser mayor que la estimada a partir de las imágenes de alta probabilidad.. La recurrencia de la TVP predispone al sindrome postrombótico, también conocido como pierna posflebítica (insuficiencia valvular venosa, edemas declines, pigmentación y cambios tróficos de la piel, etc).(10)

Diagnóstico de TVP 1) Clínica Los síntomas y signos clínicos dependen de: 1. la severidad de la trombosis (grado de oclusión, parcial o total), 2. la presencia o no de vasos colaterales,

3. la localización de la trombosis (una TVP que involucre una de las tibiales posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la pierna, pero una que involucre a la vena femoral común que se extienda hasta bloquear el cayado de la safena interna puede producir además una trombosis venosa superficial, dependiendo entonces el drenaje del miembro de colateralidad, de la vena circunfleja ilíaca y/o del sistema linfático, con gran edema desde la raíz del miembro inferior).(5,6) 4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamación. 5. La condición clínica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cáncer, corazón pulmonar crónico, con fractura de cadera, etc).(3) La TVP puede producir dolor local, edema y rubicundez, rara vez impotencia funcional, pero puede no dar síntomas. Podemos enumerar la clínica en: • Edema de miembro localizado o desde la raíz, con aumento del diámetro. • Rubicundez • Dolor • Signo de Homann positivo • Presencia de Factores de Riesgo 2) Ecografía Bidimensional y Doppler Venoso (1,2) El Eco Doppler Venoso utiliza tres criterios diagnósticos importantes para determinar la presencia de trombosis venosa profunda aguda: 1. Visualización directa del trombo (estructura hipoecogénica visible dentro de la vena) 2. Cambios producidos por la presencia del coágulo dentro del lumen venoso (signos indirectos: distención pasiva de la vena y ausencia de compresividad local y distal) 3. Cambios en la dinámica del flujo venoso. Diagnóstico de TVP con Ultrasonidos (1,2,7) • Características del trombo • Homogeneidad • Baja ecogenicidad • Se observa el sitio de adherencia (en el no obstructivo) Apariencia de la vena • Distención • Ausencia de flujo (o flujo mínimo en las TVP parciales o en resolución) • Ausencia de compresividad local y distal • Ausencia de colateralidad El Valor Predictivo Positivo del Ecodoppler Venoso para diagnóstico de trombosis venosa profunda proximal (por encima de la rodilla) es 95%, con una Sensibilidad mayor del 95% y Especificidad del 97%. La sensibilidad cae significativamente (70-80%) en las TVP agudas por debajo de la rodilla. 3) Flebografía convencional: antes usada de rutina, pero actualmente muy poco utilizada porque es invasiva, requiere infraestructura, tiene mayor costo e implica el uso de medio de contraste con sus eventuales complicaciones (alérgicas y renales). 4) Flebografía Radioisotópica: de uso restringido a algunos centros por mayor laboriosidad, mayor costo, mayor duración del centellograma pulmonar cuando se suma esta flebografía. 5) TAC Helcoidal o multisice y RMN: son métodos alternativos para diagnóstico de TVP, con limitaciones por costo y accesibilidad al método, pero de mayor utilidad en algunos territorios, tales como trombosis pelviana. 6) Diagnósticos Diferenciales: • Comunes 1. Quistes de Baker 2. Hematomas 3. Desgarros musculares • Menos Comunes 1. Flebitis superficial

2. 3. 4. 5. 6. 7. • • • • •

Pseudoaneurismas/aneurismas Masas linfáticas u obstrucción linfática Insuficiencia venosa Masas Pélvicas Insuficiencia cardíaca derecha Sindrome Varicoso

La TVP por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas, pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. Existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como venas pelvianas o de miembros superiores, menos frecuentes. La identificación de los Factores de Riesgo es útil para el diagnóstico de TEV y para la identifcación de aquellos con indicación de profilaxis. El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal sin evidencias clínicas de TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilación-perfusión de alta probabilidad para embolia de pulmón. El método de elección para el diagnóstico de TVP es del Ecodoppler Venoso dado que conjuga excelentes sensibilidad y especificidad para TVP proximales con amplia disponibilidad y costos razonables.

Bibliografía Polak J.F. Peripheral Vascular Sonography, W&W, 1992 Hennerici M. Vascular Diagnosis with Ultrasound p. 24, Ed.1998 Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism Circulation 2003;107:I-22-I-30. White R. et al. Incidence of idiopathic deep venousthrombosis and secondary thromboembolism among ethnic groups in California.Arch. Intern. Med. 1998;158:15251531 5. Comp PC et al. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:336-345 6. Planes A. et al. having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparinversus placebo.Lancet 1996;348:224-228 7. Fraser DG. et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging Ann Intern Med. 2002;136:89-98 8. Palareti G et al. A comparison of the safety and efficacy of oral anticoagulation for the treatment of venous thromboembolic disease in patients with or without malignancy. J Clin Oncology. 2000;84:805-810 9. Heldal M. et al. Deep vein thrombosis: a 7-year follow-up study J Intern Med. 1993;234:71-75 10. Ginsberg JS et al. Postthrombotic syndrome after hip or knee arthroplasty: a crosssectional study Arch Intern Med. 2000;160:669-672 11. Lindmarker P et al. The risk of ipsilateral versus contralateral recurrent deep vein thrombosis in the leg. The DURAC Trial Study Group. J Intern Med. 2000;247:601-606 12. Murin S. et al. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2002;88:407-414 13. Shulman S et al Anticardiolipin antibodiespredict early recurrence of thromboembolism and death among patientswith venous thromboembolism following anticoagulant therapy.. Am J Med. 1998;104:332-338 14. White R. The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation. 2003:107:I-4-I-8 15. Anderson F. & Spencer F. Risk Factors for Venous Thromboembolism Circulation. 2003;107:I-9-I-16 16. Chirinos J. et al. Elevation of Endothelial Microparticles, Platelets, and Leukocyte Activation in Patients With Venous Thromboembolism J Am Coll Cardiol 2005;45:1467– 71 1. 2. 3. 4.

17. Turpie AD et al. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 2002;325:887–90 18. Lee A & Levita M. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes Circulation. 2003;107:I–17-I-21. 19. Palareti G, Legnani C, Lee A, et al. A comparison of the safety andefficacy of oral anticoagulation for the treatment of venous thromboembolic disease in patients with or without malignancy. Thromb Haemost. 2000;84:805–810. 20. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force. JAMA. 1992;268:1727– 1733 21. Goldhaber S. et al Prevention of Venous Thromboembolism Among Hospitalized Medical Patients.. Circulation. 2005;111:e1-e3.