CONSUMO DE DROGAS, COGNICIÓN Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO MANIACO: 1 AÑO DE SEGUIMIENTO Amaia Ugarte Ugarte; Sara Barbeito Resa; Sonia Ruiz de Azúa García; Purificación López Peña; Ana Gonzalez-Pinto Arrillaga [email protected]

RESUMEN: Objetivos: 1.- Comparar el funcionamiento cognitivo entre pacientes con un primer episodio maniaco y controles sanos. 2.- Explorar el consumo de drogas en el momento basal en estos pacientes y su relación con la funcionalidad después de 1 año de seguimiento. Método: Estudio prospectivo longitudinal de casos y controles. Incluimos 42 pacientes con un primer episodio maniaco, con un seguimiento de un año de duración. También incluimos 42 controles sanos pareados por edad, sexo y nivel socioeconómico. A ambos grupos se les administro una batería neuropsicologica. Al cumplir un año desde el primer episodio maniaco, evaluamos tanto el consumo de drogas como la funcionalidad en los pacientes mediante la escala FAST. Resultados: Los controles sanos tenían un funcionamiento cognitivo significativamente mejor que los pacientes en los test que miden velocidad de proceso, velocidad de trabajo, memoria de trabajo, función ejecutiva y memoria. Un 36,9% de pacientes tomaban drogas en el momento del ingreso. Mediante un modelo de regresión lineal encontramos relación entre este consumo de drogas en el momento basal y una peor funcionalidad de los pacientes al año de seguimiento (B=-13.8925, p= 0.029). Conclusiones: Los pacientes con un primer episodio maniaco mostraron un peor funcionamiento cognitivo que los controles sanos pareados por edad, sexo y nivel socioeconómico. El consumo de drogas de estos pacientes en el momento basal estaba significativamente relacionado con una peor funcionalidad al año de sufrir el primer episodio maniaco.

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INTRODUCCION Aunque clásicamente se había asociado deterioro cognitivo con esquizofrenia y no con psicosis maníaco-depresiva hoy en día se destaca la relevancia de las disfunciones cognitivas en los pacientes bipolares. El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica grave, crónica y recurrente que afecta aproximadamente a un 5% de la población (1).Una de las hipótesis más defendidas para explicar la patógenesis del trastorno bipolar es la que defiende la mediación de factores biológicos como factores de vulnerabilidad, sobre los que actuarían otros factores ambientales formando un complejo entramado cuyo resultado final sería el debut del trastorno. Entre los factores ambientales más claramente reconocidos se encuentran el consumo de cannabis (2), de otras sustancias como el alcohol y otras drogas, que además se asocian, especialmente cuando las sustancias son estimulantes, con el riesgo de suicidio

(3) (4) (5). En relación a los aspectos propios de los

pacientes y probablemente determinados genéticamente se encuentran el endofenotipo cognitivo caracterizado por déficits en la memoria verbal y función ejecutiva (6), el comienzo temprano (7) y la presencia de síntomas depresivos y ansiosos durante los episodios (3, 8, 5, 9). Es muy posible, aunque no está aún demostrado, que todos los factores mencionados puedan tener relación entre sí, de forma que los pacientes con síntomas depresivos y endofenotipo cognitivo estén en mayor riesgo para consumir sustancias, que finalmente desarrollen más resistencias terapéuticas y requieran abordajes más complejos. Sin embargo la mayoría de los estudios que han arrojado luz sobre el complejo entramado que influye en el pronóstico del trastorno bipolar se han realizado en pacientes crónicos, de forma que es difícil establecer relaciones de causalidad o asociaciones independientes al haber múltiples factores que han precedido el estudio de las variables clínicas. En un estudio previo realizado por este mismo equipo en pacientes con un primer episodio psicótico (10), hallamos que la funcionalidad de los pacientes

que consumían cannabis y dejaron de

consumirlo durante el seguimiento mejoró más que en los pacientes que tenían un consumo continuado de cannabis. Es más, la funcionalidad de los pacientes que dejaron el consumo mejoro progresivamente,

mientras

sus

síntomas

negativos

disminuyeron

significativamente.

Estas

diferencias eran visibles a largo plazo, pero no al año de seguimiento. Los pacientes que consumían cannabis sólo mejoraron en sus síntomas positivos y mostraron una tendencia no significativa en el aumento de los síntomas negativos. En general y considerando la influencia de otros factores potenciales (como el uso y abuso de otras drogas como el alcohol) concluimos que el cannabis tiene un efecto complejo en los pacientes con psicosis. Además, tanto el efecto negativo de uso del cannabis continuo como el positivo de cesación del cannabis pueden verse más claramente a largo lazo, siendo las diferencias entre ambos grupos más marcadas a los 3 años de seguimiento. También encontramos una reducción mayor en los síntomas positivos y negativos y una mejora en la funcionalidad en el primer año de seguimiento en ambos grupos. Sin embargo, sólo los pacientes que usaban y cesaron el consumo de cannabis mostraban una reducción significativa en los síntomas negativos a largo plazo. Los pacientes que continuaron con el uso del cannabis no -213º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

CONSUMO DE DROGAS, COGNICIÓN Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO MANIACO: 1 AÑO DE SEGUIMIENTO experimentaron las reducciones en los síntomas negativos, por lo que es cuestionable que estos pacientes usaban el cannabis para disminuir los síntomas negativos como propone la hipótesis de la automedicación. El uso de otras drogas, principalmente los estimulantes, también contribuye a empeorar la funcionalidad. Es difícil entender por qué los pacientes que dejaron el cannabis durante el seguimiento tenían una mejor funcionalidad a largo plazo comparándola con la de aquéllos que nunca usaron el cannabis. Podría ser que en la primera hospitalización con un primer episodio psicótico, los consumidores de cannabis tienen un fenotipo similar al de los no consumidores (aunque puede que tengan menos carga genética) pero quitando el cannabis la enfermedad que muestran es más benigna que después de años de seguimiento, por lo menos en lo que a síntomas negativos y a la funcionalidad se refiere. Si esto fuera así, se podría decir que el uso continuado de cannabis causa más daño de lo que se pensaba hasta la actualidad. La mejora progresiva tanto de los síntomas y la funcionalidad durante el seguimiento de los pacientes que dejaron de consumir cannabis no es consistente con la teoría de que el cannabis causa efectos permanentes y residuales a largo plazo. En conclusión, la mitad de los pacientes con un primer episodio psicótico que consumían cannabis fueron capaces de dejar el consumo durante el seguimiento. Estos pacientes que dejaron el consumo de cannabis experimentaron una lenta pero firme mejoría tanto en la funcionalidad como en los síntomas negativos. Por otro lado, los pacientes que continuaron consumiendo cannabis tenían una tendencia a aumentar los síntomas negativos con el paso del tiempo y no mostraban mejoría en cuanto a la funcionalidad se refería. Todos los pacientes mostraron mejoría en los síntomas positivos a largo plazo. También con cada vez con más frecuencia nos encontramos con publicaciones que señalan la persistencia de alteraciones en diferentes áreas cognitivas en relación a la atención, memoria verbal y funciones ejecutivas más allá de las fases agudas de la enfermedad (11, 12, 13, 14, 15). Hay muchas características similares en las alteraciones cognitivas entre los pacientes esquizofrénicos y bipolares (13, 16), aunque en la mayoría de pacientes bipolares el grado de disfunción sería levemoderado (30-60%), comparado con una mayor gravedad de las alteraciones en los pacientes esquizofrénicos (17,18). Los déficits cognitivos descritos en estos pacientes son las áreas de memoria verbal, las funciones ejecutivas y la atención sostenida y selectiva (11, 19, 20, 15). Parece ser que los déficits cognitivos que presentan los pacientes con trastorno bipolar no se reflejan tanto en la propia sintomatología clínica o subclínica sino que en su funcionamiento diario. Esta puede ser la razón por la cual un paciente, a pesar de estar en remisión clínica o en eutimia, pueda presentar dificultades para conseguir una recuperación funcional completa y esto podría explicarse, en gran parte, por los déficit cognitivos persistentes (21, 22). Se ha observado un impacto negativo de las dificultades de memoria en el funcionamiento psicosocial de los pacientes estables o eutímicos (23, 24, 12, 6,25) así como señalado una asociación entre alteraciones en las funciones ejecutivas y la adaptación funcional en pacientes bipolares eutímicos (26).

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CONSUMO DE DROGAS, COGNICIÓN Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO MANIACO: 1 AÑO DE SEGUIMIENTO Es obvio que no todos los grupos de pacientes bipolares requieren el mismo tratamiento, ya que hay un subgrupo de pacientes (8, se considera que existen síntomas de una depresión. Sin embargo, la presencia de síntomas depresivos en el momento basal (Hamilton >8) no ha mostrado relación con la funcionalidad del paciente al año en los 42 casos analizados, usando Anova/Kruskal Wallis (B=0.742, p=0.357) En este estudio hemos encontrado que los pacientes que debutan con un episodio maníaco presentan una mayor dificultad en los procesos de memoria, a corto y largo plazo, que los sujetos sanos pareados, demostrado mediante las diferencias significativas halladas en las puntuaciones de la pruebas “Textos I PT” (p=0.000), “Textos II PT” (p=0.000) y “Pares Verbales II” (p=0.010). Además, realizando un análisis de los datos Anova/Kruskal Wallis, se obtuvo que el consumir otras -513º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

CONSUMO DE DROGAS, COGNICIÓN Y FUNCIONALIDAD EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO MANIACO: 1 AÑO DE SEGUIMIENTO drogas que no sean tabaco, cannabis y alcohol en el momento basal está relacionado con un peor funcionamiento del paciente al cabo de un año, medido con la escala de funcionamiento FAST (B= 13.892, p= 0.029) Para posteriores estudios, podría ser interesante evaluar la relación entre consumo de sustancias (sin incluir el cannabis) y analizar su influencia en la funcionalidad de los pacientes con un primer episodio maníaco o mixto a largo plazo.

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