Orlhopiidische Klinik Volmarslein/Ruhr. DIsch. (Chefarzl: Dr. medo Bohne)

CONTRIBUCION AL PROBLEMA Y A LA TECNICA DE LA ARTRODESIS ASTRAOALOTARSIANA Dr. J. C. SALVO lEGARRE

anatómica como mecánicamente, la articulación astrágalotarsiana es una de las más complicadas del cuerpo humano. Consta de dos cámaras, una posterior - la articulación astrágalocalcánea posterior - y otra anterior - la articulación astrágalocalcáneo-escafoidea -, las cuales trabajan siempre sincronizadamente en los movimientos del pie. Estos se realizan alrededor de un eje oblicuo que va desde arriba y adentro, desde el cuello del astrágalo, hacia abajo y afuera, saliendo por el calcáneo cerca del talón. Dicho eje atraviesa perpendicularmente el ligamento calcáneoastragalino interóseo, cuyos bordes laterales contribuyen a limitar una rotación extrema del calcáneo y astrágalo. Así inclinado este eje de giro con respecto al del pie, en la posición normal (es decir, con los talones juntos y puntas de los pies abiertas), resulta paralelo al plano sagital del cuerpo, siendo por esto por lo que los movimientos de la articulación astrágalotarsiana están orientados en los planos principales del cuerpo y no en los planos principales del pie.

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ANTO

Por las investigaciones de FICKSTRASSERS sabemos que se trata de una combinación de movimientos; se producen simultáneamente una adducción, supinación y flexión plantar, o bien un movimiento combinado de abducción, pronación y flexión dorsal. Solamente estas dos combinaciones son posibles. La amplitud de estos movimientos es relativamente pequeña; la prosupinJ.ción es de 13º; la ad-abducción, 12,7º, mientras que la flexión plantar-dorsal alcanza solamente 5,8º. Ahora bien, tan pequeñas son estas excursiones cinéticas como importantes para la marcha, ante todo sobre terreno irregular. La poca amplitud de estas oscilaciones es debida al aparato de contención cápsuloligamentoso y a los caracteres diferentes de ambas cámaras articulares, ya que la artrodia calcáneoastragalina limita las excursiones de la enartrosis astrágalo-escafoidea, siendo el menor grado de movilidad de aquélla el determinativo. Como en toda articulación discordante, hemos de distinguir en sus caras, partes cinéticas y par~ tes estáticas o de apoyo. En nin-

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guna articulación resulta tanto como en ésta la diferencia entre ambas partes, pero tampoco hay otra articulación que sostenga una presión igual, pues el astrágalo es la clave de la bóveda longitudinal del pie, tensada por los ligamentos y músculos, sobre la cual gravita to\ do el peso del cuerpo, el cual prueba a separar los restantes huesos del tarso. En realidad, tal sucedido patológico no es raro, y él con· duce al pie plano y al pie plano valgo.

Fig.

l.

-

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además, no se suprml1ra la posición tan frecuente en adducción o en abducción a nivel de la articulación de Chopart. Por otro lado, es necesario corregir el equinis.mo flácido poliomielítico, el «pie colgante». Se han descrito muchos métodos operatorios para lograr la estabilidad ideal de un pie totalmente paralítico, algunos de los cuales, los más conocidos, mencionamos a continuación, exponkndo las

Las dos cámaras y el eje de la articulación astrágalo· tarsiana.

Conocida la mecánica de esta articulación, se comprende que la artrodesis tibiotarsiana aislada es insuficiente para el tratamiento quirúrgico de un pie totalmente paralítico. La eliminación de los movimientos de flexión plantar y dorsal en esta articulación, no basta para obtener la estabilidad del pie, pues la posición de apoyo del calcáneo queda sin influenciar y, por consiguiente, a pesar de la artrodesis, el pie puede torcerse ulteriormente en varo o en valgo;

desventajas que en ellos encontramos.

Artrodesis total. Tiene la desventaja de que por la pérdida completa de la flexión plantar y dorsal, la marcha sobre terreno irregular se hace muy dificultosa y casi imposible sobre terreno inclinado. Operación de Whitmann. Tiene los inconvenientes siguientes: por la extirpación del astrágalo queda

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la pierna unos 3 centímetros más corta y el pie deformado considerabl emente, lo cual hace necesario el uso de un zapato ortopédico. La ventaja que co n ella se persis igue, de co nservar e l pie cierta movilidad, favor ece, por otra part e, la aparición poste rior de una a rtrosis deform a nte. FRITZ LANGE ha comparado la fu nción del pie operado, según WHITMANN co n la prótes is pedia de DOLLINGER, la cua l hace posible

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del astrágalo t emporalmente extirpado, apareciendo enton ces, a l igual que con la operación de Whitmann, un acortamiento de la pierna. '"

Op emción de Campbell. La s imple artrorisis posterior no basta para corregir un pie totalm ente paralítico, si no se une a la artodesis astrágalotarsiana; además, es demasiado grande la dista ncia entre el calcáneo y la tibia, qu e ha de salva r el injerto óseo tope .

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una marcha segura , pero sin naturalidad y belleza.

Op em ción de Lothioir. Con fr ecue ncia coloca el antepie en adducción, ya qu e solamente se ef ect úa la a rtrodesis de la parte interna de la a rti cul ac ión de Chopart. Una desve ntaja más de este proceder , es el peligro de la necrosis

Los roent_ cnog ramas de las fi g uras 2 a), 2 ()) , co rresponden a un paciente de 19 años de edad, e n el que se efectu ó Ulla artr ori s is posterior (fi g. 1 a) para cor regi r un pie tota lmente paralizado (oper ación de CampbeIl modifi cada tomando el inj erto óseo. de la tibia) . Un año m ás tarde vin o el pac ient e a nosot r os, aq uejando frec uen-

P a ra ev it a r es ta necrosis del ast r'aga lo des prend ido de sus uni o nes l ig arnento s~s . ha propuesto de ja r fi jado el li ga men to as tró g alot ib ia l int e rno. y 5 TE I :'(I)I I'H el li gam e nto inte róseo ca lcó neoastraga lino Procedi end o as í. la o pe ración res u lta de té c ni ca más co mpli ca da . V AN

A SS EN

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tes torceduras del pie. Le practicamos una artrodesis astrágalotarsiana, con lo cual logramos el resultado deseado; es decir, la estabilidad del pie.

Operación (le Lambrinudi. Mediante ella se logra una estabilidad pedia menor que con la ensambladura cuneiforme; por otra parte, más fisiológica, de la resección calcáneoastragalina; además, encontramos la técnica algo· complicada. BOHNE ha ideado una operación para la anquilosis de la articulación astrágalotarsiana que describió por primera vez en 1933, y sobre la cual informó también en el XXXVI Congreso Alemán de Ortopedia de Heidelberg. Mediante ella se realiza al mismo tiempo Ulna artrodesis y una artrorisis. Con este proceder se reúnen las ventajas de las operaciones antes mencionadas, evitando sus desventajas. N o solamente se puede efectuar un tope óseo posterior, sino, según convenga, también uno anterior, lo cual amplía el campo de sus aplicaciones. La técnica es la siguiente: incisión arqueada de la piel por debajo y delante del maléolo externo, empezando 80brela articulación astrágaloescafoidea, descendiendo hasta el comienzo de la articulación calcáneocuboidea, siguiendo hacia atrás hasta el vértice del maléolo peroneo, seccionando el ligamento peroneocalcáneo.

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Corte transversal en el tejiflo celular subcutáneo, empezando en el borde de la vaina del exterior común de los dedos, desligando la parte inferior de la misma, para poder separarle más tarde. En la parte posterior de la l incisión deben poder ser separados hacia abajo y atrás los tendones peroneos con sus vainas; el escalpelo penetra entonces en seguida en el «seno del tarso». A continuación se procede al escopleamiento de la cabeza del astrágalo inmediatamente por delante de la polea astragalina, extirpándola después de seccionar la cápsula de la articulación astrágaloescafoidea. Refrescado de la cara posterior del escafoides y resección de la articulación calcáneocuboidea. Abertura de ambas cámaras subastragalinas. El cuerpo del astrágalo es escopleado ahora en forma de V, P,S decir, en ángulo diedro. Si el vértice de esta V está situado por delante del eje de giro de la articulación, el astrágalo se inclinará también más hacia adelante; si dicho vértice está situado cerca del mencionado eje, la inclinación de la polea astragalina quedará sin modificar. Inmediatamente se procede al escopleamiento, también en forma de V, de las caras articulares del calcáneo con el astrágalo, quedando entonces la polea astragalina encajada en el surco así excavado. Si su inclinación no es suficiente;

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es decir, si la apófisis posterior del astrágalo no queda lo convenientemente cerca del extremo postero- I inferior de la tibia, debe ser más escopleado el calcáneo en su parte posterior, es decir, en la rama posterior de la V (plano posterior del ángulo diedro). Una parte más o menos grande, . según se crea conveniente, de la cabeza del astrágalo resecada y previamente desprovista del cartí-

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atrás, contra la tibia. (Ver esquema de la fig. 3.) E:n el caso de que al final no hubiesen quedado convenientemente adaptadas las caras óseas, se recomienda comprimir de nuevo fuertemente la polea astragalina hacia el espacio que ha quedado, y rellenar los pequeños huecos con el material resecado. Sutura de los ligamentos, del tejido celular subcutáneo, y de la o

Fü;. 3. - Esquenla de la operación de Bohne. El para4 lelugranlo de fuerzas "indica la dirección y magnitud de las lnismas para colocar el pie en la posición de,cada.

lago articular, es ahora adaptada en .el espacio que, por el descenso de la polea astragalina, queda entre ésta y la cara posterior refrescada del escafoides. Este espacio no es muy grande, pues la polea astragalina está inclinada hacia adelante. El pie debe de ser sostenido ahora en ángulo recto, o en ligera flexión plantar, y comprimido hacia

piel. Vendaje de yeso hasta la mitad del muslo, que se realizará manteniendo el pie en la posición conveniente, para lo cual lo presionaremos contra la tibia. Mediante la operación se crea una nueva entidad ósea formada por el calcáneo y la polea astragalinao Como esta última está inclinada hacia adelante, la parte posterior de la tibia queda situada so-

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bre la parte posterior de dicha polea; la apófisis posterior del astrágalo está más aproximada al extremo posteroinferior de la tibia, por lo cual. la flexión plantar del pie queda bloqueada por este tope articular natural. Mecánicamente resulta una articulación tibiotarsiana simplificada, es decir, con la flexión plantar bloqueada y la fllexión dorsal disminuída. La estabilidad lateral del pie así operado es excelente. El tarso queda algo acortado. Para favoreeer el proceso de osteosíntesis efeetuamos, desde hace tres años, la compresión ósea por el método de John Charnley. Para evitar posibles fisuras recomendamos no golpear los clavos de Steinmann durante la transfixión del calcáneo y de la tibia, sino introducirlos a presión con movimientos de barrenado. A las cuatro semanas extraemos los clavos de Steinmann, y cuatro semanas más tarde aplicamos un vendaje de yeso deambulatorio hasta la rodilla" el cual lleva el paciente otras cuatro semanas. La duración total de la fijación en el vendaje de yeso es, pues, de doce semanas. Finalmente, tratamiento funcional y plantilla ortopédica. Mediante pequeñas modificaciones la operación tiene muchas aplicaciones, algunas de las cuales exponemos a continuación.

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1. En el pie talo paralítico. Constituye esta deformidad pedia una de las más graves por los trastornos funcionales que provoca. La pauta del tratamiento a seguir depende de la edad del paciente y del grado de la deformidad. En el ni~ ño nos limitamos a realizar una translocación de los músculos peroneos (H. v. BAEYER) en unión al fruncimiento acortador del cordón de Aquiles. Nos referimos aquí al pie talo paralítico del adolescente y adulto, con deformidades óseas considerables, especialmente de la parte anterior de la polea astragalina, y escaso material muscular con que sustituir el tríceps sural paralizado. Realizamos la artrodesis de manera que el vértice de la línea de resección en V quede situado por delante del eje de giro de la articulación; de esta forma se reseca una cuña de base posterior (en el pie equino paralítico la cuña era de base anterior. Ver fig. 3), pudiendo colocar el calcáneo horizontal y desplazar el astrágalo hacia adelante (ver fig. 4). El material óseo resecado lo encajamos delante de la articulación tibioastragalina, en· el espacio que, como sabemos, queda entre la polea del astrágalo y la cara posterior resecada del escafoides; pero en este caso no nos limitamos sólo a rellenar este espacio, sino que levantamos una especie de pirámide. Lo que hacemos, pues, es una

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artrodesis astrágalotarsiana y una artrorisis anterior tibioperoneoastragalina que limite la flexión dorsal excesiva, tan característica del pie calcáneo. Para corregir otro componente muy frecuente del pie talo, el valgo del talón, al efectuar la artrodesis resecamos el calcáneo y el astrágalo más por su parte interna. En el p!e talo muy deforme efec-

Fig. 4. -

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tamiento del mismo - de los músculos peroneos y del tibial posterior. * Se sobreentiende que en el caso de estar bien conservada la musculatura a transplantar, no realizamos la artrorisis anterior. 2. En la parálisis de la pierna con pérdida del cuadríceps, en la que se conserva al mismo tiempo la flexión dorsal, está indicada

Esquema de la operacióri para el pie talo.

tuamos, como operación preparatoria, la tenotomía subcutánea de la fascia plantar retraída. Si vemos posibilidades de reemplazar el tríceps sural paralizado, realizamos, además de la artrodesis, la transplantación sobre el tendón de Aquiles -previo acor-

igualmente la operación con la artrorisis anterior. Condición previa en este caso es que se conserve el músculo glúteo mayor. 3. En el pie plano valgo contracta muy deformado y con modifica-

ciones

artróticas

causantes

de

* La correCClOn de un pie talo exclusivamente por transplantaciones tendinosas, tie~' ne un gran inconveniente, que es la escasa potencia de los restantes músculos de la pierna comparada con la del tríceps sura!. Según FICK, la potencia de este último es de 8 kilo~ grámetros, mientras que la de los restantes músculos de la pierna que pueden interesar trasplantar, es decir, músculos peroneos, tibÚd posterior, flexor compresor de los dedos y flexor largo del dedo gordo, alcanza en conjunto solamente 3 kilográmetros. A pesar de ser sólo 1 kilográmetro la potencia de los músculos peroneos, figuran en primera línea para sustituir al tríceps sural. debido .a su capacidad .de flexión plantar .(BIE~ LANSKI). Nosotros lo trasplantamos siempre conjuntamente con el tibial posterior en el caso de que éste esté también conservado; 'por otra parte, si no se actúa así, es decir;' si: se· trasplantan solamente los peroneos y no el tibial posterior, se corre el peligro de originarse ulteriormente un pie equino varo. . .

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fuertes dolores durante la marcha, realizamos la artrodesis astrágalotarsiana, ya que de esta forma co nvertim os el pie en un órgano estable e indoloro. Practicando en este caso solamente la artrodesis astrágaloescafoidea - articulación del pie plano-, oc urre con frecuencia que persisten los dolores por no realizarse la osteosíntesis, a causa de la

4. En la artrosis deformante de

la articulación que nos ocupa, cau-sante de la contractura de la misma, con limitación de movimientos y dolores al andar, está igualmente indicada la operación. Incluímos aquí las deformidades osteoarticulares debidas a fracturas antiguas del calcáneo, en las que no se logró reponer correctamente el ángulo calcáneoastra-

F i~.

irritación constante que sufre esta articulación al andar con los movimientos de lateralidad del complejo articular astrágalotarsiano. Se comprende que en este caso efectuamos la artrodesis astrágalotarsiana de forma que quede invariable la inclinación del astrágalo, es decir, situando el vértice de la línea de resección en el eje de giro.

5 b¡

galino, en el sentido de BOHLER, y las debidas a fracturas maleolares que consolidaron mal , es decir, con desplazamiento. 5. En el pie varo o valgo de origen poliomielítico, realizamos tam-

bién esta artrodesis ~ uando es necesario conseguir su estabilidad, debido a la extrema laxitud de este segmento articular.

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Los roentgenogramas de la figura ti a-b corresponden a una muchacha de 16 años de edad, la cual padeció durante la edad escolar una poliomielitis anterior aguda, quedándole una parálisis residual de la pierna izquierda con un acortamiento de la misma de 6 centímetros y un pie equino muy acentuado (obsérvese en la fig. 5 a que los ejes longitudinales de la pierna y del pie están casi en prolongación) .

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Hemos revisado las últimas artrodesis realizadas en nuestra clínica por este método; se trata de 20 casos, de los cuales 11 eran deformidades pedias poliomielíticas, 4 traumáticas y 5 pies planos contractos, con modificaciones artróticas. En todos los casos en los cuales antes de la operación los pacientes necesitaban aparato ortopédico (en 5 casos de los pies poliomielíticos y uno de los traumáticos), Resultados

Deformidad

NúnlCI'O

Pie poliomielitico

Pie equino varo ... ... ... .. . » equino .............. . » plano valgo ... ... .. . » plano ........... . » varo .............. .

2 4 2 2

Pie traumático

Pie equino varo ... ... .. . » equino ................. . » plano valgo ........... .

2

Pie plano contracto

,~rtrótico

A pesar del fuerte acortamiento del miembro inferior, se le realizó una artrodesis astrágalotarsiana por aquejar considerables molestias al andar, especialmente fre~ cuentes torceduras dolorosas del pie. La fig. 5 b) muestra el mismo pie después de operado por el método de Bohne, conservando un ligero equinismo con el fin de compensar el acortamiento de la pierna.

Bueno

Satisfactorio

:\lalo

4

2 2

5

5

20

17

2

pudo ser éste sustituído por zapato ortopédico. En un caso de pie plano valgo poliomielítico que hacía necesario el uso de zapato ortopédico, pudo ser éste sustituído por uno normal con plantilla de destorsión. En todos los' casos de pie plano contracto con alteraciones artróticas, los pacientes se vieron libres de sus molestias después de la operación. Exponemos una tabla en la que están especificadas las deformida-

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des pedias que originaron la inter~ vencióh quirúrgica, así' como el nú~ mero de las mismas y los resultados obtenidos. Hemos de hacer constar que en los dos casos, cuyo resultado después de la operación calificamos

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como «satisfactorio», se trataba de pies equinos varas (uno poliomielí~ tico y otro traumático), del grado más extremo; el calificado como de resultado «malo», era también un pie equino varo poliomielítico con trastornos trofoneuróticos graves.

BIBLIOGRAFIA

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HOHMAAN, G.: Eingriffe am soganante unteren Sprungelenk. Zeitschrift für Orthopadie 73 Band. LANGE" F.: Die Epidemische Kinderlahmung. J. F. Verlag. Münschen. Verlag von J. P. Bergmann. 1951. MERCER, W.: Orthopedie Surgery. London. Edward Arnold.