INTRODUCCIà N Desde épocas sumamente remotas las enfermedades bucales han hecho sufrir al hombre, y como prueba de ello se sabe que la OdontologÃ−a fue practicada en las culturas Egipcia, Mesopotámica, Incaica y Maya. Incluso, se conoce que los indios Norteamericanos tenÃ−an muy en alto el concepto de una boca limpia, y con ese propósito masticaban gomas, resinas y ciertas raÃ−ces de plantas para, de esa manera, mantenerlimpios sus dientes y prevenir las caries. Ya en ese entonces existÃ−a el concepto de prevención. Ya en el año 1874, los dentistas habÃ−an reconocido que el flúor posee, efectivamente, una cualidad preventiva de la caries dental, y para 1899 el Dr. D. D. Smith, de Philadelphia (Estados Unidos) dicta clases de profilaxis bucal. Apenas dos años antes, en 1897, Leon Williams habÃ−a demostrado que existÃ−a una placa de microorganismos la cual se consideró que estaba relacionada con la iniciación de la caries dental. Es a partir de ese entonces que se conforma el concepto de prevención de las enfermedades bucales a partir de la prevención de la placa bacteriana, y de los rudimentarios aparatos para limpiar los dientes conocidos hasta esa época evoluciona el cepillo dental tal y como lo conocemos en la actualidad. La placa bacteriana es una cutÃ−cula compuesta por microorganismos bacterianos que permanece fuertemente adherida al diente, la cual no puede ser removida sino mediante las técnicas y los mecanismos apropiados. Su formación también puede ser prevenida gracias al correcto y oportuno uso de diversos métodos, siendo estos la base de una conveniente higiene y sanidad bucal. Los métodos más difundidos para prevenir la formación de la placa bacteriana son el correcto cepillado dental, mediante la técnica adecuada, y el uso apropiado del hilo dental, complementados por la conveniente selección de los dentÃ−fricos y soluciones para enjuagues bucales. También existen ciertas sustancias, llamadas soluciones colorantes de placa bacteriana, gracias a las cuales resulta mucho más fácil detectar con precisión las zonas donde existen mayores depósitos de placa bacteriana y en las cuales debe acentuarse más la técnica de cepillado a fin de prevenir la formación de sarro. En este trabajo conoceremos en profundidad los métodos preventivos para la formación de la placa bacteriana, y su importancia en la prevención de las enfermedades bucales. Consideramos que la educación en estos métodos, su difusión a través de las escuelas y otros centros de actividad pública, es un factor fundamental para la salud bucal de la población. 1. PROGRAMAS DE CONTROL DE PLACA El control de la placa bacteriana desempeña una función muy importante en la practica de la odontologÃ−a. Sin el no es posible conseguir ni preservar la salud bucal. Se trata de todos aquellos procedimientos que debe llevar a cabo el paciente personalmente (control individual), o el paciente en conjunto con el odontólogo o higienista dental (control colectivo) para prevenir o eliminar la formación de la placa bacteriana en los dientes y las superficies gingivales adyacentes. Forma parte critica en la prevención de la enfermedad periodontal, ya que este retrasa la formación de los cálculos, conduce a la resolución de la inflamación gingival, que es una manera eficaz de tratar la gingivitis. La higiene bucal, hace que el paciente se sienta cómodo con los dientes limpios y un aliento fresco. Hasta la fecha, el modo mas seguro de controlar la placa de que se dispone hasta ahora es la limpieza mecánica (control mecánico) con cepillos de dientes y otros auxiliares de la higiene. Asimismo, hay un avance considerable con inhibidores quÃ−micos de la placa (control quÃ−mico) incorporados a enjuagatorios o dentÃ−fricos.

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Cada paciente en cada practica dental deberÃ−a encontrarse sometido a un programa de control de placa. Los higienistas u odontólogos evalúan cuidadosamente las necesidades individuales de cada paciente y seguidamente desarrollan un programa preventivo para cada persona. Saben que la mejora de los hábitos del paciente es la parte más importante en la practica de la higiene dental. Las personas cambian de forma lenta y en ocasiones no cambian en absoluto. Unos programas preventivos requieren una buena planificación, persistencia, seguimientos frecuentes, un amplio arsenal de refuerzo y técnicas interpersonales. Para un paciente con periodoncio sano, el control de la placa significa la preservación de la salud; para un paciente con enfermedad periodontal, significa una cicatrización optima después del tratamiento; y para el paciente con enfermedad periodontal tratada, el control de la placa significa la prevención de la recurrencia de la enfermedad.  Identificación del Problema El control de la placa es el aspecto más crÃ−tico de la prevención en el control de la caries. y la enfermedad periodontal; asÃ− recibirá la máxima atención. Sin embargo, otros varios temas tienen una importancia fundamental en el programa de prevención. La importancia del flúor en el control de la caries es un asunto que debe encabezar la agenda de educación dental en personas que: 1) tienen un problema de caries; 2) pertenecen a una familia con propensión a caries; 3) están entrando en unos años en que aumenta la propensión a caries; 4) están gestantes o pronto tendrán un nuevo hijo en la familia, 5) son votantes que pueden plantearse en algún momento en referéndum el flúor en la comunidad. La identificación de los cambios de las estructuras normales de la boca es un componente adicional esencial de la educación de la salud dental. Es importante que las personas conozcan qué aspecto tienen las estructuras orales y que monitoricen estas estructuras al menos mensualmente en busca de cambios de color, forma, tamaño, sensibilidad y tendencia a la hemorragia. Este control incluye la inspección de los tejidos gingivales en busca de una tendencia a presentar problemas periodontales. Por otra parte, comprende la mucosa bucal, lengua, labios, paladar blando, hueso alveolar, suelo de la boca y otras estructuras. Estos procedimientos son especialmente crÃ−ticos en alumnos que fumen o mastiquen tabaco, consuman alcohol o tengan una historia personal o familiar de cáncer. La educación nutricional está recibiendo más atención en odontologÃ−a conforme aumente el interés público por la forma fÃ−sica y la responsabilidad personal de la salud en general. La relación entre la dieta y el estado cardiovascular o el cáncer cada vez es más clara, y la medicina está tomando más seriamente la educación nutricional. La odontologÃ−a está desplazando su interés por una discusión limitada sobre el consumo de azúcar a la comprensión de que una visita al dentista puede ser el momento ideal para discutir la nutrición y la dieta desde el punto de vista de la salud general oral.

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La necesidad de un tratamiento dental especializado suele ser un asunto de educación sanitaria que entra dentro del campo de acción de un higienista dental. A los pacientes les pueden faltar dientes, tener una mal oclusión, un trabajo dental defectuoso o antiguo, problemas estéticos y otras enfermedades dentales que requieran la atención del dentista. El higienista dental puede identificar situaciones que necesitan un diagnóstico dental y discutir de qué forma afectan la salud y el aspecto dental y general. El higienista expone los fundamentos de los procedimientos empleados para corregir los problemas y proporciona información sobre las nuevas opciones terapéuticas. Esta área de educación se emplea frecuentemente después de una consulta dental. Se ha establecido un diagnóstico dental y se han recomendado unos procedimientos; seguidamente el higienista comenta el plan con el paciente y trata cuestiones que a veces no han surgido en la consulta con el dentista. Algunos dentistas confÃ−an al higienista la presentación del plan de tratamiento propuesto; otros reconocen el papel del higienista como receptor de las reservas y preguntas del paciente sobre algunos procedimientos después de que el dentista ha presentado el plan a aquél. En cualquier caso, proporcionar este tipo de información es una parte importante de la educación de la salud dental. CEPILLOS DENTALES En Europa, se empiezan a utilizar en el siglo XVIII, son instrumentos que por acción manual o eléctrica, actúan sobre las piezas dentarias, arrastrando la placa adherida en sus caras y secundariamente elimina los restos alimentarios que hay entre las piezas dentarias. Tradicionalmente se han usado cepillos manuales, en los últimos años han surgido diferentes cepillos de tracción eléctrica, que poco a poco han ido mejorando y que vamos a describir posteriormente. Un cepillo manual consta de dos partes: mango y cabezal. El mango puede tener diferentes diseños, no hay estudios evidentes de que tipo de mango es mejor, hay mangos rectos o mangos con una curvatura o acodados lo que hace que el cabezal quede a otro nivel, las casas comerciales argumentan que los curvos llegan mejor a zonas posteriores. (ver gráficos 1, 2) Fig 1. Mango Flexible  Fig 2. Mango Recto Curvo Hay mangos con un codo flexible que según sus diseñadores sirve para llegar mejor en zonas de la boca de acceso más difÃ−cil. La parte más importante del cepillo es la cabeza, es la parte activa. Está formada por penachos de filamentos y a diferencia del mango, las diferencias entre cabezales son importantes. Los cabezales pueden tener diferentes tamaños y se aconseja un cabezal adecuado al tamaño de la boca. Las cerdas o filamentos que componen el cabezal, son la parte más importante del cepillo como vamos a ver seguidamente. Los primeros cepillos se confeccionaron con cerdas naturales, de aquÃ− su nombre, hasta que se empezaron a fabricar fibras sintéticas y hoy se usan filamentos de nylon y fibras de poliéster. Las cerdas naturales, hoy en desuso, eran traumáticas ya que la tecnologÃ−a no permitÃ−a hacer terminaciones romas y en realidad el conjunto de todos los filamentos del cepillo hacÃ−a constantes microtraumatismos en la encÃ−a y diente. Además no se secan y ello facilitaba la acumulación de bacterias entre los filamentos.

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Los filamentos que se confeccionan hoy son con terminaciones redondas o fusiformes, son atraumáticas y solo podemos dañar la encÃ−a y el diente si usamos malas técnicas de cepillado como veremos más adelante. La tecnologÃ−a ha permitido fabricar diferentes diámetros de los filamentos y según el diámetro usado en el conjunto de todos los filamentos del cabezal tendremos diferentes durezas. Interviene otro factor que es la longitud del filamento, más largos implica más suavidad y al revés. Por ello, hoy tenemos cepillos con diferentes durezas, blandos, medios y duros, aunque las casas comerciales han aumentado esta clasificación, con la aparición de cepillos ultrasuaves, cepillos para dientes sensibles, cepillos para post cirugÃ−a, etc. En realidad no hay acuerdo mutuo ni estudios que indiquen como debe ser el cepillo ideal y en general los odontoestomatólogos aconsejamos cepillos de dureza media, siempre que no exista patologÃ−a bucal que aconseje el uso de cepillos más suaves. En general están proscritos los "duros", ya que causan a la larga más lesiones, aunque hay muchos pacientes que los prefieren. Nuestra misión es explicar el porqué no son muy aconsejables. Cuanto más suave es el cepillo más se estropea y ello implica cambiarlo con más frecuencia. à ste es otro factor que inclina al paciente usar cepillos más duros, ya que duran más meses. Los cepillos se deben cambiar a menudo, su duración efectiva depende como hemos dicho de la dureza y de la técnica del cepillado. Otro factor a tener en cuenta en los cepillos es el número de hileras de penachos de filamentos que tiene. Veremos que varÃ−an de 2 a 6 hileras, vamos a resumir el porqué de ésta diferencia. Consideraremos la indicación de cada cepillo en cada momento, no es lo mismo la técnica de cepillado en una persona con buena salud bucal o en una que padezca una enfermedad periodontal (enfermedad de las encÃ−as y otros componentes que sujetan al diente, conocida vulgarmente por piorrea, la describimos en otro apartado). Los cepillos que presentan 2 o 3 hileras de filamentos son cepillos que usaremos para los enfermos periodontales, son los llamados cepillos periodontales o sulculares y se usan para eliminar la placa bacteriana presente debajo de la encÃ−a (subgingival) que es la peor. Los cepillos de 4 a 6 hileras son cepillos para uso normal, para las personas que no tienen problemas bucales y la variación del número de hileras están justificadas por cada casa comercial, no llegándose muchas veces a una unanimidad de criterios. (Ver Fig.3) Fig 3. Cepillos de 3 y 4 Hileras Hoy se fabrican cepillos que no entran en la clasificación anterior, debido a la distribución más irregular de los penachos de filamentos. Un cepillo muy eficaz es el diseñado para los pacientes que llevan ortodoncia con aparatologÃ−a fija (bandas y brackets), la hilera central es más corta para que asÃ− se pueda limpiar los brackets estropeándose menos el cepillo.(ver Fig 5) Fig 5. Cepillo de Ortodoncia

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Hay cepillos que tienen un capuchón protector y otros no, ha sido otro tema polémico y actualmente hay las 2 tendencias. Los que tienen capuchón quedan más aislados desde el punto de vista higiénico y se preserva mejor la forma del cepillo. En contra, según algunos autores, los capuchones por muchos agujeros que lleven evitan la aireación del cepillo. Los cepillos deben cambiarse cuando veamos que los filamentos no están rectos y esto depende de la dureza del cepillo y de la forma de cepillarse, por eso varÃ−a en cada persona la duración de un cepillo. En general se recomienda cambiarlo entre los 2 y 6 meses. En el mercado existe gran cantidad de cepillos diferentes, con diseños y formas especiales cuyo objetivo no es del todo cientÃ−fico, aunque puede haber buenas ideas y algunas muy bien razonadas, el fin es conseguir un mayor mercado. (ver Fig. 5 6 7, 8) Fig. 6. Cepillo con sabor a frutas  Fig. 7. Cepillo Viajero Fig 8. Limpia 3 caras a la vez      Fig 9. Cepillo Mnual CEPILLO DENTAL MODIFICADO Se ha creado una interminable variedad de cepillos con mangos, alturas de cerdas o extensiones modificadas. Estos son especialmente útiles en pacientes que tienen una presa, alcance o control limitados en la limpieza. Cuando se ha diseñado un instrumento apropiado, se aplica un movimiento de cepillado para satisfacer las necesidades del paciente. CEPILLOS DENTALES ELà CTRICOS Son de efectividad similar a los manuales, pues en ultima instancia, solo remplazan la fuerza muscular por la fuerza eléctrica. Hay muchos tipos de cepillos eléctricos, algunos con movimientos reciproco arqueado o de vaivén, algunos con la combinación de ambos movimientos, algunos con movimientos circulares y otros con un movimiento elÃ−ptico. Los cepillos eléctricos son aconsejables para: 1. Personas sin destreza manual o con poca habilidad. 2. Niños pequeños o pacientes incapacitados u hospitalizados, a quien alguien debe limpiarle los dientes. 3. Pacientes con aparatos de ortodoncia. Vienen provistos de cerdamen pequeño, de multipenachos y cerdas blandas o medianas. Los cepillos eléctricos son superiores al cepillado manual en términos de eliminar placa, reducir la acumulación de placa y calculo, para mejorar la salud gingival. Los cepillos manuales y eléctricos son igualmente eficaces. Los cepillos eléctricos parecen producir menos abrasión de tejido dental y materiales de restauración que el cepillo manual, salvo que se usa en tejido vertical y no horizontal.(ver Fig 10) 5

Fig 10. Cepillo Eléctrico CEPILLADO DENTAL El método más eficaz, sencillo y cómodo para eliminar placa bacteriana a nivel individual es el cepillado, con ello hacemos prevención evitamos las enfermedades más frecuentes causadas por la placa: caries y enfermedad periodontal. Veremos que la mayorÃ−a de sistemas que se utilizan para eliminar placa bacteriana se basan en un efecto mecánico, la placa es eliminada por arrastre o fricción de los diferentes sistemas usados. Independientemente del cepillado, existen dentrÃ−ficos y colutorios para combatir la placa bacteriana. En el cepillado suele utilizarse dentrÃ−ficos, aunque hay técnicas que no lo aconsejan (como veremos más adelante). DENTà FRICOS Los dentÃ−fricos (según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, palabra compuesta del latÃ−n dens, dentis, diente; y fricare, frotar) son aquellos productos (cremas, pastas, soluciones, polvos) que se utilizan para la limpieza de la dentadura, y generalmente acompañan al método de cepillado. Es importante destacar, sin embargo, que sin un buen método de cepillado, la acción de los dentÃ−fricos es ineficaz. La Academia de OdontologÃ−a General (organización de dentistas dedicados al estudio continuo de la odontologÃ−a, fundada en Chicago, Illinois, en 1952) de Estados Unidos, recomienda que antes de seleccionar cuál dentÃ−frico utilizar, debe consultarse la opinión del odontólogo. El vocero de dicha academia, el Dr. Bryan Edgar, señala que si no se presta atención a la pasta dentÃ−frica, se puede terminar causando daño a la dentadura debido a que los ingredientes abrasivos que hay en algunas pastas pudieran ser demasiado fuertes para las personas que tengan dientes de gran sensibilidad. Solamente en Estados Unidos, la venta de pasta de dientes ha superado la cifra de mil cuatrocientos millones de dólares, y este mercado sigue creciendo como resultado del lanzamiento de productos nuevos y la fuerte competencia existente en la industria, según informa AGD Impact, boletÃ−n de noticias de la Academia de OdontologÃ−a General. En ese sentido, indica el Dr. Edgar que el número creciente de pastas dentÃ−fricas crea confusión. Si se tiene la boca sana y se visita al dentista con regularidad, se puede seguir usando la misma pasta, haciendo caso omiso a lo que digan los anuncios publicitarios. Si no se dispone de tiempo para consultar al dentista antes de comprar la pasta, se debe buscar una que contenga fluoruro y que exhiba en su envase el sello de aprobación de la American Dental Association (Asociación Dental Americana). La pasta dentÃ−frica y la técnica de cepillado dental son un producto y un método que funcionan de manera conjunta para remover la placa dental. Para un resultado óptimo en materia de higiene bucal y prevención de enfermedades dentales debe conocerse una adecuada técnica de cepillado, tema que tratamos más profundamente en otro segmento de este trabajo. Sin embargo, es sumamente importante conocer los distintos tipos de dentÃ−fricos existentes y su utilidad para cada caso particular. COMPONENTES DE LOS DENTRIFICOS

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Los dentÃ−fricos están compuestos por diferentes substancias y cada una de ellas tiene una función diferente. Són las siguientes: Detergentes: Son agentes tensioactivos que tienen por objetivo disminuir la tensión superficial, penetrar y solubilizar los depósitos que hay sobre las piezas dentarias y facilitar la dispersión de los agentes activos del dentÃ−frico. Los principales son: * Lauryl sulfato de sodio, es el más usado, es compatible con el flúor * N-Lauryl sarcosinato de sodio (Gardol), tiene acción antibacteriana * Cocomonoglicerido sulfanato de sodio (ácidos grasos de aceite de coco) Abrasivos: Los abrasivos son substancias que al aplicarlos sobre las piezas dentarias, durante el cepillado, eliminan los depósitos acumulados. Por lo que se ha dicho podemos pensar que pueden dañar los tejidos dentarios, pero hay estudios y existe una escala de abrasividad en la que constan los abrasivos permitidos que no dañan a los dientes. Los dentÃ−fricos deben tener un Ã−ndice de abrasividad comprendido entre los 50 y 200 RDA (abrasión de la dentina radiactiva). Los abrasivos más utilizados son: * Bicarbonato sódico micronizado * Carbonato cálcico * Benzoato sódico * Fosfato sódico * Fosfato cálcico (meta y piro) * Metafosfato de sodio * Hidróxido de Aluminio y lactato de aluminio * Alúmina * Silicatos: Xerogel y aerogel de sÃ−lice Humectantes: Son agentes que evitan el endurecimiento del dentÃ−frico, se usan: * glicerina * sorbitol * xilitol * 1,2 propilenglicol

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Aromatizantes y Edulcorantes: Son substancias que dan sabor al dentÃ−frico, se usan: * menta * mentol * canela * fresa * timol * eucalipto Como edulcorantes, o sea para dar sabor dulce se usa: * sacarosa * sacarina (Benzosulfamida) * xilitol * ciclamatos Colorantes: Se usan los colorantes habituales que se usan en alimentos y bebidas. Conservantes y Anticorrosivos del Tubo: Se usan: * Silicato sódico * FormaldehÃ−do * Benzoatos * Diclorofenol * Hidroxibenzoatos TIPOS DE PASTAS DENTALES: Pastas dentales con fluoruro: Contienen en su formulación fluoruro sódico. Las mismas actúan en la superficie, endureciendo la superficie exterior del esmalte, lo que contribuye a que los dientes estén menos expuestos a descomposición. No elimina la caries si ya la hay. Pastas dentales insensibilizadoras: Contienen cloruro de estroncio y nitrato de potasio. Este tipo de dentÃ−frico protege la dentina expuesta (a causa de lesiones, desgaste del esmalte, exposición del cuello), por medio del bloqueo de los sensibles túbulos dentinarios. Hay que usar el producto por lo menos durante un mes para que se noten los efectos terapéuticos. Pastas dentales blanqueadoras: Contienen peróxido de hidrógeno y peróxido de urea. Este tipo de 8

ingredientes abrasivos pueden blanquear o aclarar algunas manchas del esmalte. Sin embargo, su uso prolongado puede causar irritación de las encÃ−as y sensibilidad acentuada. No todos los dientes se "blanquean" por igual y este tipo de producto no funciona con todas las manchas. Pastas dentales para el control del sarro: Contienen en su formulación pirofosfato de sodio. Este ingrediente se adhiere a la superficie del diente y evita la formación de sarro por encima de la encÃ−a. Es importante mencionar que no elimina el sarro y que su uso prolongado puede causar sensibilidad acentuada. Pastas dentales con bicarbonato de sodio: Contienen bicarbonato de sodio. Este componente es ligeramente abrasivo, y limpia la superficie del diente. Sin valor terapéutico demostrado, el uso excesivo puede irritar las encÃ−as. Pastas dentales con microbicida: Contienen Triclosan, el cual ayuda a eliminar las bacterias causantes de enfermedad en las encÃ−as. No sana ni reduce la enfermedad ya existente en las encÃ−as. Según la Academia de OdontologÃ−a General, todas las pastas dentÃ−fricas dan mejores resultados después de una limpieza profesional, realizada por el odontólogo, ya que de esta manera los ingredientes activos de cada tipo de pasta dental actúan sobre una superficie limpia, lo que facilita su acción. Mà TODOS DE CONTROL DE PLACAS PERSONALES TECNICAS DE CEPILLADO DENTAL En la literatura se ha descrito una diversidad de métodos o técnicas de cepillado dental. Estos métodos pueden ser clasificados en diferentes categorÃ−as con respecto a las pautas de movimiento que el cepillado ejecuta: Rotación: " Movimiento rotatorio", "Stillman, modificado" Vibratorio: "Stillman", Charters", "Bass" Circular: "Fones" Vertical: "Leonard" Horizontal: "Fregado" Con excepción de los métodos abiertamente traumáticos, son la minuciosidad y constancia y no la técnica, los factores importantes que determinan la eficacia del cepillado dental. Más importantes que la elección de un cierto método de cepillado dental en la creación de hábito apropiados de cuidados hogareños es la voluntad y en cierta medida, la capacidad de cada persona de limpiarse los dientes. El control de lo resultados de la limpieza dentaria personal, preferentemente por el uso de agentes revelantes de la placa, es también más importante para institución de hábitos hogareños apropiados de cuidados personales que la instrucción y práctica de un método determinado de cepillado dental, cada una de las cuales, si es realizada correctamente, puede dar los resultados deseados. Las técnicas más efectivas y recomendadas son las de Bass y Charters, ya que dejan gran libertad al paciente sobre el uso del cepillo. Técnica de Bass (1954), (Limpieza del surco con cepillo blando) A un multipenacho, blando, se lo aplica en un ángulo de 45° respecto al eje longitudinal de los dientes y se lo presiona en sentido aplical contra el 9

margen gingivalSe mueve el cepillo en una dirección anteposterior, con acciones cortas y con un movimiento de vibración. Cuando se limpian las caras linguales de los dientes de los dientes anteriores, el cepillo tiene que pasar a una posición vertical para lograr el acceso apropiado al área gingival de los dientes. El método de Bass bien utilizado, es eficaz para la remoción de los depositos blandos ubicados inmediatamente por encima y debajo del margen gingival. (ver Fig. 11, 12). Fig. 11          Fig. 12 Método de Charters (1948), Se coloca el cepillo entre medianamente duro y duro, de dos o tres hileras, sobre el diente con las cerdas hacia la corona, con el ángulo aproximadamente de 45° con respecto al eje oclusal. Para limpiar las superficies oclusales, las puntas de las cerdas van sobre surcos y fisuras. El cepillo es activado con movimientos cortos hacia atrás y adelante. Se repite lo mismo hasta limpiar todas la superficies oclusales, sector por sector . La técnica de Charters es especialmente, adecuada para el masaje gingival. Método de Stillman, modificado, Se coloca el cepillo entre medianamente duro y duro, de dos y tres hileras, con lo extremos de las cerdas apoyadas parcialmente en la zona cervical de los dientes y parcialmente sobre la encÃ−a adyacente, hacia aplical con un ángulo agudo con respecto al eje mayor de los dientes. Se ejerce presión lateralmente contra el margen gingival para la reducir una isquemia perceptible. Se presionan los costados de las cerdas contra dientes y encÃ−as mientras se mueve el cepillo con movimientos cortos de vaivén en dirección coronaria.(ver Fig. 13,14,15) Para alcanzar las superficies linguales de los incisivos superiores e inferiores, se sostiene el mango en posición vertical trabajando con el talón del cepillo. Las superficies oclusales de los molares y premolares se limpian colocando las cerdas perpendicularmente al oclusal y penetrando en profundidad en los surcos y espacios interproximales. Por ello, la técnica de Stillman se recomienda para limpiar zonas con recesión gingival progresiva y exposición radicular para prevenir la destrucción por abrasión de los tejidos. Fig. 13 Fig. 14   Fig. 15 Técnica de limpieza con cepillos dentales: Los diversos movimientos mecánicos de los cepillos eléctricos no requieren técnicas especiales toda ves que las excursiones vibratorias sean lo suficientemente pequeñas. Las tres técnicas descritas para el cepillado manual. Son aplicables a la limpieza de los dientes con cepillo eléctricos, la limpieza de las superficies vestibulares y linguales por que la prevalecÃ−a de la inflamación es mayor ahÃ−. Se ha comprobados que un cepillo dental, independientemente de la técnicas empleadas, no elimina totalmente la acumulación de placa, sin importar el caso que sea. Para un óptico control de la placa, el cepillado debe complementarse con una manera eficaz de limpieza interdental. Los auxiliares especÃ−ficos requeridos para dicha operación depende de diversos factores, como 10

el tamaño de los espacios interdentales, la presencia de furcaciones abiertas, la velocidades individual de formación de placa, habitas de fumar alineación dental y presencia de aparatos ortodónticos o prótesis fijas. ELEMENTOS AUXILIARES DE LA LIMPIEZA INTERDENTAL La limpieza dentaria con un cepillo común no eliminara bien la placa en las áreas interdentales (Lövdal y col; 1958). Por lo tanto, se deben utilizar instrumentos auxiliares para la remoción interproximal de la placa. Según la forma del espacio interproximal se utilizará hilo o cinta dental, mondadientes, cepillos interproximales y /o cepillos monopenachos. Hilo o cinta dental: Es la técnica más aconsejada y de mayor utilidad para eliminar la placa bacteriana; debe usarse con cuidado a fin de no lesionar la papila. En casos en que las papilas interdentales llenan por completo los espacios interdentales se puede lograr la remoción eficaz de la placa de los espacios interproximales mediante el uso del hilo dental. En el programa de control diario de placa se puede utilizar el hilo dental, sin dañar ni la encÃ−a ni el ligamento periodontal, aun cuando se lo lleve 2- 3,5 mm por debajo de la punta de la papila (Waerhaug, 1981) Se han introducido varios tipos de hilo ( encerado, sin encerado ), sin embargo, no se puede demostrar una diferencia entre la eficacia del hilo encerado y el no encerado. Hay varias manera de usar el hilo dental. Una de ellas es la siguiente: Cortar un trozo de hilo de unos 30 cm de largo y atarlo por los extremos. Estirar el hilo entre el pulgar y el Ã−ndice, y pasarlo suavemente entre cada zona de contacto, por ello lesionara la encÃ−a interdental. Apoyar el hilo sobre toda la superficie proximal de un diente, en la base del surco gingival. Mover el hilo firmemente a lo largo del diente hasta la zona de contacto y luego suavemente volver al surco; repetir este movimiento ascendente y descendente 5 o 6 veces. Desplazar el hilo a través de la encÃ−a interdental y repetir lo mismo en la superficie proximal del diente adyacente. Seguir en todos los dientes, incluida la superficie dental del ultimo diente de cada cuadrante. Cuando la porción que trabaja el hilo se ensucia o comienza a desilacharse, mover el Ã−ndice y pulgar para correr el hilo y trabajar con un sector nuevo. (ver Fig. 16,17) La manipulación del hilo dental se puede simplificar con un portahilo. Este aparato, aunque se considere que su uso lleve más tiempo que el hilo sólo, especÃ−ficamente aconsejable para pacientes que carecen de destreza manual y para personal que atiende a pacientes impedidos y hospitalizados, y les ayuda a limpiar los dientes. (ver Fig. 18,19) Sin embargo, este método de limpieza interdental tiene algunas limitaciones: 1. Para algunos pacientes de poca destreza esta técnica es difÃ−cil. 2. El uso del hilo dental puede exigir más tiempo que la limpieza interproximal con palillos (Gjermo y Flötra,1970). 3. El uso inapropiado de hilo puede causar daños a los tejidos gingivales interdentales (Thomas y Goldman, 1960).

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La finalidad del uso del hilo es liminar la placa, no quitar restos fibrosos de alimentos acuñados entre dos dientes o empaquetados en la encÃ−a. La eliminación de comida empaquetada con el hilo dental simplemente brinda un alivio temporal pero permite que la lesión empeore. Fig. 16. Cinta con nylon, se introduce              Fig. 17.Hilo dental en piezas posteriores la primera porción que es dura. Fig. 18    Fig.19 Estambre: Se trata de un tipo de limpiador absorbente blando y grueso para las áreas Ã−nter proximales anchas o para dientes pilares. Se puede utilizar aproximadamente 35 cm de estambre sintético. Lo mejor es el de color blanco, pues algunos tintes se pierden cuando se humedecen. Si el acceso entre los dientes permite que el estambre se utilice como hilo normal, se siguen las técnicas mencionadas. Tras deslizar el estambre en el espacio interproximal, se utiliza un movimiento vertical para eliminar la placa y pulir la superficie dental. Se puede utilizar un pasador de hilo para ayudar en la colocación del estambre cuando sea necesario. Tira de gasa: Se retira el algodón de la gasa. La gasa seguidamente se pliega y se utiliza como si se limpiara un zapato; en las áreas interdentales anchas o áreas pilares la gasa se frota para limpiar y pulir la superficie interproximal. Limpiador de tubo: El limpiador de tubo se puede adaptar fácilmente para alcanzar el acceso a las áreas de turcas o a dientes en mala posición. Se utiliza el limpiador de tubo para limpiar el diente de la placa y de los detritos alimenticios. Hay que tener precaución para no lesionar el diente o el tejido con el alambre del limpiador de tubo. Después de su uso el limpiador de tubo se desecha. Coadyuvante periodontal: Generalmente, este instrumento consiste en un palillo y en un mango de plástico. El palillo se ablanda y se aplica al margen gingival. Con la punta dirigida al menos 45° con respecto al eje longitudinal del diente, se utiliza para eliminar la placa del surco. Otro posible empleo es la desensibilización, aplicando con masaje flúor y otros agentes desensibilizadores en la raÃ−z del diente. Punta de goma: Puede utilizarse la punta de goma de forma cónica para limpiar la superficie y aplicar masaje a los dientes. La punta se coloca sobre el área interdental, con el extremo de la punta dirigido hacia la superficie oclusal. Se utiliza un movimiento de rotación o anteroposterior con la parte lateral de la punta para aplicar un masaje al tejido. La punta se puede utilizar de forma semejante en un área de furca expuesta.(ver Fig. 20,21) Fig. 20, 21. Puntas de Goma Limpiadores interdentales: Hay una amplia variedad de limpiadores interdentales destinados a la eliminación eficiente de residuos blandos a los cepillos dentales comunes. Palillos dentarios: Donde haya papilas interdentales, el palillo dental es un sustituto excelente del hilo dental de la limpieza proximal, el palillo dental debe estar hecho de madera blanda y tener una forma triangular que se adapte al espacio interdental( Waerhaug, 1959). Palillos de madera se usan con la ayuda de un soporte especial ( por ej; Perio-Aid) o sin ella ( por ej; Stim-U-dents). El Stim-U-dents, de cortes transversal triangular, que se introducen en el espacio interdental y con movimientos de entrada y salida masajean la encÃ−a y eliminan la placa.(ver Fig. 22) El Perio-Aid, 12

consiste en un palillo redondo, afinado en la punta, que se inserta en un mango para su aplicación conveniente. Los depósitos se quitan usando los costados o el extremo de la punta. Este elemento es parcialmente eficaz para limpiar el margen gingival, y dentro de los surcos gingivales o bolsas periodontales. Las pequeñas dimensiones del palillo permiten que haya una visibilidad excepcionalmente buena de la superficie dental por limpiar, lo que contribuye substancialmente a la eficacia del Perio-Aid.Sin embargo en la figura 23 puede observarse el uso indebido del Perio-Aid. Fig. 22 .Palillo cuadrangular.                  .Fig. 23 .Uso incorrecto del palillo. Cepillos interdentales: Estos son cepillos cónicos hechos de disco de cerdas o plástico montados en un mango, cepillos unipenachos o diminutos cepillos para botellas. Estos son particularmente convenientes para limpiar superficies dentales grandes irregulares o cóncavas adyacentes a espacios interdentales amplios se los inserta en la zona interproximal y se los activa con cortos movimientos de vaivén en sentido vestibulolingual. Para lograr mayor eficacia en la limpieza, el diámetro del cepillo debe ser ligeramente mayor que el nicho gingival de modo que los discos o las cerdas puedan ejercer presión sobre las superficies dentales. Con la finalidad de facilitar la limpieza de las áreas interproximales en las partes posteriores a la dentición. (ver Fig. 24,25,26) Fig. 24. Cepillo Interdental  Fig 25. Cepillo Interdental Fig. 26. Uso del cepillo interdental Selección de los elementos auxiliares de la limpieza interdental. Se pueden distinguir tres tipos de nichos interproximales: Los nichos tipo I están totalmente ocupados por papilas interdentales, en estos hay que usar hilo dental. Es el único elemento que puede ser pasado por espacios tan angostos sin aplastar las papilas aplicalmente, lo que inducirÃ−a una recesión gingival indeseada. Los nichos tipo II se caracterizan por una recesión entre leve y moderad de las papilas interdentales, hay que usar cepillos interdentales pequeños ( Prox-a-brush). En estos casos el hilo dental es menos eficaz porque la recesión gingival interproximal puede llevar a la exposición de depresiones radiculares cóncavas. También pueden utilizarse palillos de madera. Los nichos tipo III son creados por la recesión extensa o la pérdida total de las papilas interdentales. En ellos es aconsejable el uso de cepillos más grandes como lo son los unipenachos. En general, siempre hay que seleccionar el elemento aplicable más grande. MASAJE GINGIVAL El masajeo dela encÃ−a con el cepillo dental o los limpiadores interdentales produce engrosamiento epitelial, 13

aumento de la queratinización y mayor actividad mitótica en el epitelio y el tejido conectivo. Se sostiene que el masaje mejora la circulación sanguÃ−nea, el aporte de elementos nutricios y oxÃ−geno a la encÃ−a, el metabolismo tisular y la eliminación de los productos de deshecho. Si el engrosamiento epitelial, el aumento de la queratinización y el mejoramiento de la circulación brindan una protección substancial contra los microorganismos y otros irritantes locales y, por tanto, son beneficiosos o necesarios para la salud gingival es algo que se pone en duda. Como la queratinización ocurre en la encÃ−a bucal y no en la surcal, que es más vulnerable al ataque microbiano, resulta que el mejoramiento de la salud gingival proporcionado por el cepillado y otros procedimientos de higiene bucal es predominantemente producto de la eliminación de los microorganismos patógenos y no del masaje gingival. Estudios con enjuagatorios bucales quimioterápicos han demostrado que la salud gingival puede mantenerse sin los procedimientos mecánicos de higiene bucal. Se recomienda el masaje gingival como una ayuda para estimular y acelerar el restablecimiento de encÃ−a firme y queratinizada después de intervenciones quirúrgicas como gingivectomÃ−as y operaciones por colgajo. El masaje se hace con el cepillo, colocando los costados de las cerdas sobre la superficie gingival, con estimuladores como Stim-U-Dents o con conos de goma que vienen insertados en el mango de los cepillos o montados en un mango separado. El estimulador se coloca en la zona interdental con el extremo de la punta inclinado hacia la superficie oclusal de modo que su costado seapoye tangencialmente sobre la encÃ−a interdental. En esta posición, el estimulador tiene la posibilidad de crear o preservar la vertiente normal de las papilas interdentales. El cepillo o palillo se activa con un movimiento rotatorio que se repite 20 veces, presionando al instrumento hacia el espacio interproximal. Cada zona interdental se trata desde vestibular y lingual. Esta técnica también es aplicable a las zonas de furcación supragingivales. Es un error muy común colocar el Stim-U-Dent o el cono de goma perpendicularmente al eje mayor de los dientes. Ello crea contornos gingivales interdentales aplanados o ahuecados que son poco estéticos y conducen más fácilmente a la retención de alimentos que la superficie gingival inclinada producida por la angulación adecuada de los instrumentos. IRRIGADORES O DUCHAS DENTALES Son aparatos que proyectan un chorro de agua a cierta presión, con el objetivo de eliminar restos alimenticios acumulados en los espacios interdentarios, en las prótesis fijas convencionales, y en las implanto soportadas, y por estas razones están muy indicados. (ver Fig. 27,28) Aunque muchas casas comerciales indican que elimina placa bacteriana, el Ã−ndice de placa se reduce poco, por lo que en este sentido no es útil, ya que existen sistemas mejores como ya hemos visto. En enfermos periodontales son muy eficaces cuando unimos una substancia anti placa bacteriana al agua, tipo clorhexidina, 14

sanguinarina, triclosán, etc. PodrÃ−amos decir que es un aparato aconsejable pero no imprescindible. Actualmente suelen ir unidos al cepillo eléctrico, o sea el mismo aparato lleva cepillo eléctrico e irrigador bucal. Existe en el mercado un irrigador que combina el agua con aire, de forma que cuando sale el chorro de agua lo hace en forma de microburbujas que al parecer aumenta la eficacia de la irrigación. Crea un efecto de miniturbina que gira a 8000 rpm, y que llevar un conmutador para regular la presión del agua. Fig 27. Irrigador Bucal Fig. 28. Uso de los Irrigadores bucales INHIBIDORES QUIMICOS DE LA PLACA Y CALCULOS: Hasta la fecha la limpieza dental mecánica con cepillos manuales o electrónicos, elementos auxiliares de limpieza interdental y cepillos o tazas de goma rotatorios siguen siendo lo más eficaz para controlar la placa, los cálculos y en ultima instancia, la enfermedad periodontal. Este control mecánico ha sido el centro del control diario de la placa durante décadas. Lamentablemente, algunas personas no logran controlar su placa ni siquiera con un esfuerzo consciente. Los pacientes que están poco comprometidos con el control de la placa tendrán todavÃ−a menos éxito. La placa parece formarse fácilmente o se olvida en los lugares donde más daño hace e, interproximalmente y en las áreas difÃ−ciles de alcanzar. Las posibilidades de suprimir la flora microbiana bucal con antisépticos fue probada desde que Miller (1890,1896) sugirió que la caries podÃ−a ser evitada con el empleo de sustancias antibacterianas. En un articulo titulado “Profilaxis y piorrea”, Hartzell en 1932 afirmo que la piorrea ”es el resultado de la actividad de una gruesa capa de vida microbiana adherida a los lados y cuellos de los dientes humanos” y que “la profilaxis local de la cabidad bucal, inteligentemente practicada, puede prevenir, y decididamente lo hace, la destrucción bacteriana de los tejidos dentarios y su recubrimiento”. Continuo”para el proceso de la limpieza nadie ha descubierto aun nada más eficaz que el jabón “ y recomendó un jabón hecho mediante “ebullición de hidrato de sodio y aceite castor juntos, que recibe el nombre técnico de ricinoleato de sodio”. Treinta anos después, Dossenbach y Muhleman (1961) probaron el efecto de ese preparado de ricinoleato de sodio en una experiencia clÃ−nica y observaron que la aplicación tópica de ese jabón a voluntarios humanos conducÃ−a a la inhibición casi total de la formación de tártaro. Hanke (1940) postulo: ”Si las placas consisten esencialmente en microorganismos vivos, ha de ser posible eliminarlos con un germicida adecuado; y que esto puede hacerse no ha sido antes demostrado.”Después informo del resultado de una experiencia clÃ−nica donde mostró que las placas pueden ser eliminadas si se enjuaga cuidadosamente la boca una o dos veces por dÃ−a con soluciones antisépticas que contengan compuestos mercuriales orgánicos. En las dos ultimas décadas, en particular a mediados y a finales de 1980 comienza una nueva era en el control de la placa. En la actualidad existen varias opciones a considerar para la inhibición quÃ−mica de la 15

placa. Los agentes antimicrobianos reducen la proliferación de la placa y ayudan a controlar la gingivitis. No sustituyen la higiene oral mecánica, sino que la mejoran. Las drogas empleadas han estado orientadas ya exclusivamente contra la placa supragingival, ya contra la flora microbiana supragingival y subgingibal. En los intentos por combatir la flora microbiana subgingival: 1)se introdujeron antisépticos y antibióticos en las bolsas periodontales mediante distintos recursos de liberación local, o 2) se administraron antibióticos a los pacientes periodontales por la vÃ−a general. Se ensayaron muchos agentes por vÃ−a sistemática o tópica por su capacidad de inhibir la formación cuantitativa o cualitativa de depósitos microbianos, cálculos o inflamación periodontal. Se obtuvieron varios resultados promisorios con fluoruros, clorhexidina, alexidina, antibióticos, como eritromicina,kanamicina, niddamicina (cc10 232), penicilina, espiramicina y vancomicina, clindamicina, metronidazol y nitrimidacina,urea,bradosol,vitamina C,cloruros como cloruro de cetilpiridino y cloruro de benzalconio, ascoxal, ricinoleato de sodio, enzimas como la dextranasa, mucinasa,y hialuronidasa, y compuestos de acetato de cinc, magnesio y cobre. El modo más común de aplicación de estas substancias ha sido tópica en la forma de enjuagatorios, dentrificos, geles, pastillas y goma de mascar. La clorhexidina es la substancia que ha atraÃ−do mas la atención hasta la fecha, un diguanidoexano con notables propiedades antisépticas. Schroeder (1969) observo un 73% de reducción en la formación de tártaro dental en personas que se enjuagaban regularmente la boca con una solución de acetato de clorhexidina al 0,1%. En un trabajo clásico de 1970, Loe y Rindom-Schiott informaron de sus observaciones en jóvenes estudiantes que evitaron las medidas mecánicas de limpieza dentaria reemplazándolas durante tres semanas con colutorios dos veces por dÃ−a con una solución al 0,2% de clorhexidina: no generaron placa microbiana ni los signos relacionados de gingivitis. También observaron que las personas” sin un régimen de higiene bucal” durante 17 dÃ−as y que habÃ−an acumulado grandes cantidades de placa, perdÃ−an sus placas supragingivales tras un periodo de seis dÃ−as con colutorios de clorhexidina .Estos experimentos demuestran que no solo se puede prevenir la formación de la placa enjuagándose la boca con clorhexidina, sino que también remueve o dispersa los acumulos microbianos establecidos. Otros experimentos documentaron que no solo se puede prevenir la gingivitis sino la caries tambien (Loe y col. ,1970). En 1986 se presento en Estados Unidos una solución al 0,12 % (Peridex) como agente de venta con receta. Los efectos colaterales de la tincion dental reversible y la disgeusia se reducen con menores concentraciones, pero siguen produciéndose. Eficacia de la clorhexidina: Rindom ?Schiott y col. (1970) demostraron que dos enjuagues diarios con digluconato de clorhexidina reducÃ−a él numero de bacterias salivales en un 85-95%. Pero como otras sustancias antibacterianas son tanto o más eficaces que la clorhexidina contra las bacterias bucales in vitro (Gjermo y col. ,1970) y como las bacterias bucales se multiplican rápidamente (Stralfors, 1961), se supuso que la clorhexidina debe tener otras propiedades además de las antibacterianas per se que fueran importantes para su pronunciado efecto inhibitorio de la placa. Ese factor puede ser la adsorción a las superficies dentarias sustancias de la pelÃ−cula y mucosas bucales y posterior liberación lenta desde allÃ−. 16

De este modo se establece en la boca un medio antimicrobiano por varias horas desde un enjuague con esta droga. Debido uso de la clorhexidina: Debe ser utilizada en las situaciones en que las medidas mecanicas de control de la placa son difÃ−ciles de ejercitar, pero se requiere una higiene bucal ideal. Esto significa que el enjuague con clorhexidina debe ser empleado en los pacientes después de la cirugÃ−a periodontal para asegurar las condiciones ideales para la curación de la herida (v.gr., Hirst, 1972; Asboe_Jorgensen y co. , 1975; Ay y Dolby, 1976; Davis, 1977; Westfelt y col. ,1982), además, en pacientes que sufran gingivitis necrosante aguda, durante la terapéutica inicial cuando los pacientes están comenzando a dominar las técnicas de eliminación mecánica y cuando la cicatrización es critica. Pero la clorhexidina tiene un valor limitado en el tratamiento de la enfermedad periodontal avanzada con bolsas profundas. La razón residirÃ−a en la incapacidad de la droga, en colutorio, para llegar a las porciones apicales de las bolsas periodontales (Flotra y col. , 1972). Se ha informado en datos mas recientes que demuestran que la clorhexidina, mediante los llamados lavados subgingivales, puedan alcanzar las porciones apicales de las bolsas periodontales e interferir en la flora microbiana subgingival. Se requieren nuevos estudios, empero para determinar cuan efectivos son esos lavados en pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Efectos secundarios: La clorhexidina causa disgeusia, siminuye después de finalizar el empleo del producto. Un estudio demostró que la capacidad de saborear la sal estaba trastornada (Lang y cols. , 1988). Se observan cambios de color en los dientes, silicatos y dorso de la lengua, son observables frecuentemente en pacientes que usan la droga de manera regular y algunos pacientes se quejan acerca del gusto amargo de la droga. El metronidazol y la tetraciclina son dos agentes que se citan con frecuencia. Presentan el inconveniente de que afectan la flora de todo el cuerpo y por ello tienen efectos indeseables. Asimismo, los clÃ−nicos suelen reservar los antibióticos sistemicos para trastornos de la salud general que exijan su uso. Pueden utilizarse para una o más tandas cortas de tratamiento pero generalmente no se seleccionan para un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. El fluoruro de estaño también posee propiedades antimicrobianas. Es activo contra las bacterias debido al ion estaño, que afecta la capacidad de las células para metabolizar los polisacaridos . Puede ser administrado subgingivalmente por un clÃ−nico a una concentración de 1,64%; las bacterias requieren varias semanas para volver a los niveles basales( Mazza y cols, 1981). Pueden utilizarse preparaciones de gel al 0,4% dos veces al dÃ−a para ayudar a controlar la placa. El gel se aplica con cepillo sobre los dientes y seguidamente se enjuaga y se expectora. Como con cualquier agente de administración con receta, se debe controlar en cuanto efectos adversos y cumplimiento del paciente. Tambien se dispone de agentes de venta libre para controlar la placa la y gingivitis. El Listerine que contiene una combinación de aceites esenciales, posee una eficacia demostrada contra la placa y la gingivitis cuando se utiliza como colutorio a potencia total, durante 30 seg. dos veces al dÃ−a (Axelsson y Lindhe, 1987; DePaola y cols.,1986; Lamster y cols. , 1983). Los estudios emplearon 20 ml del producto. Su principal inconveniente es su fuerte sabor y un contenido de alcohol del 26,8%. No es tan eficaz como la clorhexidina pero se puede utiliza como colutorio de mantenimiento a largo plazo. El Viadent esta disponible como pasta dental y colutorio de venta libre. Contiene sanguinaria, un extracto 17

alcaloide de la planta. La molécula cationica de sanguinaria se combina quÃ−micamente con la placa dental y continua detectable en la placa durante hasta 4 horas después de su uso. Es antimicrobiano (Dzink y Socransky, 1985) y parece modificar el area receptora en una pelicula recien formada, reduciendo la capacidad de las bacterias para adherirse a ella (Babu, 1986). El contenido en alcohol es del 10%. Los estudios a corto plazo (1 mes o menos) indican la eficacia de la pasta dental y del colutorio oral (Klewansky,1984;Wennstrom y Lindhe,1985,1986). Un estudio de 6 meses sugiere la eficacia a largo plazo de la pasta dental (Lobene y cols.,1986) .Otro estudio ha demostrado diferencias esta disticas entre Viadent y un placebo en lo que se refiere a placa y gingivitis, y no mostro crecimiento bacteriano (Palcanis y cols.,1986).Dos estudios a plazo mas largo con individuos sometidos a ortodoncia que emplearon la pasta dental y el colutorio oral durante 9 semanas ( Miller y cols.,1989) y seis meses (Hannah y cols.,1989)indican una buena eficacia en este tipo de personas conocido por sus problemas con la placa y la gingivitis. Sin duda alguna apareceran nuevos agentes conforme la profesión dental y la voz publica busquen formas de mejorar la higiene oral mecánica con control quÃ−mico. Esta área de desarrollo es particularmente activa con regularidad se publican investigaciones sobre una amplia gama de agentes. Un numero creciente de opciones facilitara que los clÃ−nicos ofrezcan alternativas que se adapten a las necesidades y preferencias de los pacientes. Agentes reveladores  La placa dental no se identifica fácilmente porque carece de color o es invisible en la naturaleza. En consecuencia, es necesario un agente para evidenciar la placa al paciente. Un agente revelador tiñe la placa de forma que el paciente puede evaluar aquellas áreas donde existe placa sobre las coronas clÃ−nicas. (ver Fig.29) Se dispone de varios materiales que tiñen la placa. Arnim (1963) descubrió el primer colorante que podÃ−a utilizarse de forma rutinaria y segura como revelador dental. El agente colorante alimentario eritrosina continúa siendo el agente más utilizado y se presenta en forma de tableta o de solución. La eritrosina tiñe de forma indiscriminada la placa, el cálculo, los tejido s intra órales, las prendas de vestir, las cerdas del cepillo dental, las toallas y la piel (Yankell y Emling, 1978). Este parece ser su único inconveniente, haciendo aconsejables las instrucciones y advertencias sobre su uso. Las combinaciones de colores como el rojo n° 3 FDIC y el verde n° 3 FDIC tiñen la placa diferencialmente según el grosor de formación y su maduración. Otra solución, la fluoresceÃ−na sódica, tiñe la placa, p ero sólo es visible bajo luz azul (lámina 1 J) Esto puede ser muy útil en la consulta dental, desde la cual los pacientes pueden volver a su trabajo diario sin los tejidos orales teñidos de rosa. Todos los tipos de productos reveladores son útiles y es importante considerar las preferencias del paciente. El paciente debe usar tabletas o solución reveladora para evaluar las áreas de retención de placa y para hacer una auto evaluación doméstica de las técnicas de tratamiento. El empleo sistemático de agentes reveladores disminuye la enfermedad periodontal en comparación con la

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incidencia de enfermedad periodontal en grupos que realizan las medidas de higiene oral sin emplear un agente revelador (Squillaro, Cohen y Laster, 1975). Los agentes reveladores pueden ser especialmente útiles al comenzar un programa preventivo. Conforme el paciente adquiere habilidad en la evaluación del estado gingival, el agente revelador se puede emplear con menos frecuencia para comprobar la minuciosidad de la eliminación de placa (Tan, 1980; Melcer y Feldman, 1979). Fig 29. Agentes Reveladores Substacias Terapeuticas Substancias Anti-placa Bacteriana Son agentes que actúan sobre la placa bacteriana, eliminando los microorganismos que la forman, inhibiendo la formación de la matriz de la placa y eliminando la placa formada. Los más usados son: * Clorhexidina (Digluconato de) * Triclosán * Sanguinarina * Hexetidina * Citrato de zinc * Fluoruros: Fluoruro de Estaño * Aceites esenciales * Lauryl sulfato de sodio (substancia tensio activa con efecto antiplaca) La CLORHEXIDINA ha sido el más usado y potente de todos los citados. Se usa a oncentraciones de 0,12%, 0,2% y al 0.05% es bacteriostático y bactericida. Actúa sobre el estreptococo mutans (caries) y la cándida albicans (Micosis), tiene una sustantividad (tiempo de actuación) de 7-12 horas. No se han descrito resistencias, ni alteraciones del equilibrio bacteriano oral. Como efectos secundarios tenemos: * Tinciones de los dientes (reversibles y fáciles de eliminar) * Tinción lingual * Sabor amargo, sabor metalizado * Posibles descamaciones de la mucosa bucal. Las tinciones se acentúan si el paciente bebe vino tinto, café, té y si es fumador. Los cambios de 19

concentración y los abrasivos que acompañan al dentÃ−frico con clorhexidina hace que las coloraciones o tinciones de los dientes se produzcan con menor frecuencia. Hoy se usan concentraciones al 0.05% unido a otra substancia antiplaca que es el cloruro de cetilpiridinio, que al potenciar su acción, permite reducir los efectos secundarios de la clorhexidina. La combinación de clorhexidina con acetato de zinc hace que se reduzca la posible tinción producida. Los iones de zinc reaccionan con la clorhexidina y se forma sulfato de zinc que es blanco y disimula la tinción. La Clorhexidina se presenta en forma de: dentÃ−frico, colutorio, gel, spray, barniz y chicle. Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad periodontal, como coadyuvante al tratamiento realizado en la clÃ−nica dental, en prevención de caries, en las micosis bucales y en cirugÃ−a oral. No debe usarse en la enfermedad periodontal si esta no es tratada ya que induce a la acumulación de cálculo. El TRICLOSAN es un derivado fenólico que tiene una acción antiinflamatoria, es un antibacteriano, de sustantividad elevada (actúa 14 horas) y no presenta los efectos secundarios de la clorhexidina. Es un agente que puede ser de uso diario continuado ya que tampoco se han descrito resistencias. Es muy eficaz la unión del triclosán con copolÃ−meros de metoxietileno y ácido maleico o con compuestos de cinc (sulfato o citrato de cinc). Está muy indicado en pacientes con enfermedad periodontal, debido a su acción antiplaca y antiflogÃ−stica. Su acción antiplaca es algo menor que la de la clorhexidina. La SANGUINARINA es una substancia vegetal que ha sido poco estudiada. Se ha visto que parece que tiene acción antiplaca y reduce la gingivitis. La HEXETIDINA es un antiséptico catiónico muy usado, con acción antiplaca que aumenta al unirlo con el cinc. De las SALES de ZINC ya hemos comentado su gran eficacia al unirlos con el triclosán o hexetidina. Son el citrato de zinc, sulfato de zinc, cloruro de zinc y lactato de zinc. Las sales de zinc tienen un efecto anticálculo, parece que evitan la calcificación de la placa bacteriana. Otras sales, como el cloruro de CETILPIRIDINIO, es un agente antiplaca. Los FLUORUROS tienen efecto antiplaca. El más eficaz es el fluoruro de estaño, aunque puede producir tinciones dentarias y alteraciones del gusto. Los demás compuestos fluorados los comentaremos más adelante. Los ACEITES ESENCIALES son los más antiguos de los usados como agentes antiplaca. Su efecto es menor que la clorhexidina y puede provocar sensación de quemazón. Hoy se unen a sales de zinc. Substancias que aumentan la resistencia del esmalte: Flúor Para prevenir la caries vimos que con el flúor se consigue la transformación de hidroxiapatita a fluorapatita. Por ello, la gran importancia de los flroruros en los dentÃ−fricos y colutorios. Esta transformación se consigue mientras las piezas dentarias están en fase formativa (calcificación), pero además el flúor lo usamos como substancia para disminuir la sensibilidad dentinaria y además tiene una cierta acción contra la placa bacteriana. Los principales compuestos fluorados usados en dentÃ−fricos y colutorios son: * Fluoruro sódico

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* Mono flúor fosfato de sodio * Fluorhidrato de Nicometanol (fluorinol) * Fluoruro de estaño * Flúor de aminas * Fluoruro potásico Substancias Desensibilizantes La sensibilidad dentinaria, llamada también hiperestesia dentinaria (dientes sensibles), es el aumento de la sensibilidad a los cambios térmicos (frÃ−o y caliente), a los ácidos (naranjas, limones, vinagres, etc.), a los dulces o por simple efecto mecánico de roce sobre la superficie dentaria. A veces un simple cepillado llega a ser insoportable. Hay substancias para combatir este aumento de la sensibilidad, que por lo general son muy efectivas, pero el tratamiento deberá seguirse de forma prolongada ya que cuando dejan de usar esos productos, suele volver el aumento de la sensibilidad. Las principales substancias antisensibilidad dentinaria son: * Nitrato de potasio * Flúor * Cloruro de Estroncio * Cloruro potasio * Citrato sódico dibasico * Oxalato férrico * Lactato de Aluminio Se pueden combinar los diferentes principios activos para potenciar sus efectos. AsÃ−, podemos encontrar combinaciones de nitrato de potasio con fluoruro sódico, con monofluorfosfato de sodio o con fluorhidrato de nicometanol. Substancias Blanqueadoras Hay dentÃ−fricos que añaden substancias blanqueadoras de los dientes. Las substancias más usadas son: * Peróxido de carbamida * Bicarbonato sódico micropulverizado Otros principios blanqueantes son: * Trifosfato pentasódico (Triclene)

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* Citroxaina ( pasta Rembrand) * Odontoblanxina (Blanx,marca registrada). Estas substancias, para obtener su máximo rendimiento, se deben usar despues de realizar un tratamiento de blanqueamiento dentario en la clÃ−nica dental, por lo tanto serán dentÃ−fricos de mantenimiento. Substancias Antiinflamatorias y Epitelizantes Los dentÃ−fricos pueden llevar substancias antiinflamatorias en su composición. En general, están indicadas en procesos inflamatorios gingivales con lo que se favorece la regeneración o epitelización de la mucosa. Las más usadas son: * AlantoÃ−na * Aldioxa * Provitamina B5 (Dexpantenol o Pantenol) * Vitamina P * Acido Hialurónico * Enoxolona * Vitamina E (aumenta las defensas gingivales) Enzimas Hay dentÃ−fricos que en su composición asocian enzimas. Los más utilizados son : * Glucosa oxidasa * Amiloglucosa oxidasa * Lactoperoxidasa * Glucolactoperoxidasa Actúan sobre el metabolismo de la placa bacteriana y el sistema glucolactoperoxidasa. Actúa en casos de sequedad bucal restableciendo el equilibrio bacteriano alterado en múltiples casos, como puede ser la alteración de cantidad o calidad salival. Este sistema genera un constante flujo de iones hipotiocianato que es básico tenerlos en la saliva. Substancias Portadoras de Calcio Se usa el glicerofosfato cálcico.

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Substancias Naturales Hay dentÃ−fricos que en su composición llevan substancias naturales. Hemos visto que hay dentrificos que llevan sanguinarina que es un producto vegetal, pero además se pueden usar otras substancias vegetales que actúan sobre la cavidad oral, como son: * Aceite de Castor * Extracto vegetal de Rheum Palmatum * Menta piperita * Salvia * Mirra * Manzanilla * Bedelio * Esencias de Orégano * Clavo * Tomillo * Berenjena Hoy existen en el mercado dentÃ−fricos que combinan productos naturales, fluoruros y clorhexidina. Geles Los geles son más espesos, no hacen espuma y no llevan abrasivos. Se usan en la prevención de caries a nivel profesional. Nos interesan los geles que tienen una acción terapéutica y que actúan durante más tiempo que los dentÃ−fricos. Podemos recomendar que lo apliquen sobre la superficie dentaria o en las encÃ−as antes de ir a dormir. Hay geles portadores de clorhexidina, muy indicados para problemas periodontales, que se usan como coadyuvante al tratamiento realizado por el profesional. Hay geles portadores de substancias antisensibilidad dentinaria, como puede ser el fluorinol, nitrato potásico, fluoruro sodico, etc. , que actuan durante más tiempo sobre la superficie dentaria y mejoran la sensibilidad de forma más rápida. Colutorios Son lÃ−quidos que sirven para realizar enjuagues y tienen prácticamente la misma composición de los dentÃ−fricos, aunque no llevan abrasivos. Podemos diferenciar cuatro tipos diferentes de colutorios: * Colutorios para la prevención de caries (Flúor) (ver fig. * Colutorios anti placa bacteriana (Colutorios de Clorhexidina, Hexetidina, Triclosán, aceites esenciales, etc. 23

* Colutorios contra la Halitosis * Colutorios cosméticos Los colutorios de flúor, son muy eficaces durante la calcificación del diente y han contribuido al descenso del número de caries. Los colutorios con substancias antiplaca bacteriana son muy eficaces en la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal, aunque los geles, que son más recientes, cada vez se usan más. La halitosis o mal aliento de la boca en un 80% de los casos la causa es de origen bucal debido a un exceso de bacterias, siendo la enfermedad periodontal, las caries profundas y las bacterias retenidas en la lengua las principales causantes. Nos referimos a la halitosis crónica, no a la temporal debida a ingesta de ciertos alimentos como puede ser el ajo, la cebolla, etc. El tratamiento de la causa bucal es etiologico (tratar las enfermedades dentarias o bucales causantes de la halitosis) y se acompaña de enjuagues con colutorios especiales más el uso de un raspador lingual. Esto mejora la halitosis en un 100% de los casos siempre que la causa sea oral. Por ello, en las halitosis hay que consultar siempre al Odontoestomatólogo. REGISTRO DE CONTROL DE PLACAS Se aplica solución revelante a todas las superficies supraginivales. Una vez enjuagado, se examina cada superficie dental, (excepto las oclusales) para comprobar la presencia o ausencia de déposito coloreados en la unión dentogingival. Si los hay, se los registra pintado el casillero correspondiente. Una vez calculado el valor de todos los dientes, se calcula el Ã−ndice dividiendo el número de superficies con placa por el número total de dientes examinados. FRECUENCIA DE LA LIMPIEZA DENTAL Estudios recientes han comprobado que el mantenimiento de la salud gingival es compatible con la eliminación minuciosa de la placa hecha cada 24 a 48 horas. De ahÃ− que la validez de la clásica recomendación de cepillar los dientes después de cada comida es objetable. Muchos estudios han informado sobre el mejoramiento de la salud periodontal relacionado con la mayor frecuencia del cepillado hasta dos veces al dÃ−a. Mayores frecuencias de limpieza, esto es, tres veces por dÃ−a o más, no producen estados periodontales significativamente mejores. En términos prácticos, se recomienda hacer dos cepillados diarios, uno de ellos sumamente minucioso. Es importante mencionar que la salud periodontal puede ser mantenida y la enfermedad periodontal tratada puede ser detenida por periodos de varios años cuando la higiene bucal personal se complementa con la limpieza dental profesional eliminando los depósitos coloreables una vez cada dos o cuatro semanas. En conclusión, hay que hacer hincapié en la eficiencia más que en la frecuencia de la limpieza dental. Indice de hemorragia papilar, modificado Se introduce una sonda periodontal desde el vesibular hasta la zona distal del col de cada diente (excepto los terceros molares). Manteniendo la punta en leve contacto con el fondo del surco, se desplaza suavemente la sonda en la arista disto vestibular. Se vuelve a introducir la punta en l col y se repite lo mismo en la superficie e la superficie mesiovestibular del diente abyacente. De este modo, se sondea la papila vestibular por distal de cada diente. Una vez cocluido el sondaje de un arco, el margen de cada papila sondeada es computado como sigue:

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X= ausencia del diente correspondiente 0= no hay hemorragia 1= mancha de sangre pequeña 2= mancha de sangre (o lÃ−nea) grande 3= flujo de sangre hemorrágico Los puntajes se anotan de una ficha Ã−ndice. Se repite la mismo en el arco opuesto y se tabula el puntaje total para cada cuadrantecada ficha se pueden hacer cinco registros consecutivos espaciados en lo que dura el tratamiento periodontal. Enseñando al paciente como sondear con un palillo delgado, se puede incorporar un puntaje semanal de papilas antriores en su régimen de higiene bucal como herramienta de auto deducción. El Ã−ndice de hemorragia papilar esta destinado a demostrar el efecto clÃ−nico, esto es, la encÃ−a sangrante, y no la causa de la inflamación periodontal. Procedimientos Para La Instrucción Del Control De La Placa. En el tratamiento periodontal, el control de la placa sirve a tres importantes propósitos: 1) Reducir la inflamación gingival antes de hacer una intervención quirúrgica periodontal. 2) Facilitar la óptima cicatrización después de la cirugÃ−a periodontal. 3) Impedir el avance de la enfermedad periodontal en bocas tratadas. En vista de las muchas barreras socioeconómicas todavÃ−a relacionadas con otros modos de control de placa que dan resultados favorables, como es la limpieza profesional, hasta el momento, la eliminación mecánica de la placa por el paciente sigue siendo la única manera practica de mejorar la higiene bucal en plazos largos. Sugerimos el siguiente procedimiento para enseñar al paciente este enfoque auto terapéutico de la salud bucal. Paso I . Motivación La motivación para el control de la placa eficaz es uno de los elementos más crÃ−ticos y difÃ−ciles del éxito a largo plazo del tratamiento periodontal debido a que, en la mayorÃ−a de los casos requiere del paciente los siguientes esfuerzos: 1) Receptividad, esto es, comprensión del concepto de patogenia, tratamiento y prevención de la enfermedad periodontal. 2) Cambio de hábitos adoptando un régimen diario de control de placa auto administrado. 3) cambios de comportamiento adaptando la jerarquÃ−a de las propias creencias practicas y valores para acomodar los nuevos hábitos de higiene bucal exigidos El paciente debe comprender qué es la enfermedad periodontal, cuáles son sus efectos, que él es propenso a la enfermedad y qué puede hacer para lograr y mantener la salud bucal. 25

Debe desear y ser capaz de adquirir y aplicar la destreza manual necesaria para establecer el régimen de control de la placa. Debe querer limpia la boca en su propio beneficio y no sólo por complacer al odontólogo. Si el paciente no hace estos esfuerzos, el fracaso a largo plazo de todo programa individual de control de placa es inevitable y lleva a frustrar al odontólogo y al paciente. Hay que saber que la motivación eficaz a largo plazo en el ámbito del consultorio suele ser muy difÃ−cil, por ello el odontólogo debe estar preparado para modificar su plan de tratamiento original si el paciente no es capaz de colaborar satisfactoriamente. Paso II . Educación. Muchos pacientes creen que el cepillo de diente es utilizado para la eliminación de los residuos de alimentos y la prevención de las caries. Raras veces se conoce su importancia en la prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal. El cepillado es el procedimiento terapéutico preventivo y auxiliar más importante administrado por el paciente. En ningún otro campo de la medicina puede el paciente ayudar tan eficazmente a controlar una enfermedad como en lo que se refiere a la periodontitis mediante el control minucioso de la placa. El paciente deberá ser informado de que el raspado y la limpieza de los dientes en el consultorio dental son medidas protectoras útiles contra la enfermedad periodontal, pero solo si se combina con la ejecución continua y diaria de la higiene bucal en el domicilio. El tiempo dedicado en el consultorio a enseñar al paciente a como cepillar sus dientes es un servicio tan valioso como limpiarle los dientes en vez de él. Se le explicara que las visitas al odontólogo dos o tres veces al año no son ni cercanamente tan eficaces como la atención casera diaria. à nicamente la combinación devisitas regulares al consultorio y la atención casera minuciosa reduce mucho la gingivitis y la perdida de tejidos periodontales de soporte. Hay que mostrar al paciente que la enfermedad periodontal se ha manifestado en su propia boca. La placa dental coloreada, la hemorragia de la encÃ−a inflamada y la sonda periodontal insertada en una bolsa son documentación impresionante y convincente de la presencia de elementos patógenos y la enfermedad real. De mayor valor educacional aún para el paciente es el fichado periódico de su estado periodontal y de limpieza bucal. Paso III . Instrucción En la primera visita de instrucción, se presenta al paciente un nuevo cepillo dental, un limpiador interdental y una sustancia relevante. Primero se localiza la placa en el paciente, los residuos de comida sueltos y la materia alba se barren con un fuerte chorro de agua, luego , se aplica un agente revelante para teñir la placa que de lo contrario permanece invisible, después de un breve enjuague para eliminar la saliva coloreada que hubiera ensuciado el cuadro, se le puede demostrar claramente al paciente cuál es la placa y la pelÃ−cula teñida. Ahora, se hace una demostración del cepillado en un modelo, señalando la colocación y activación exactas de las cerdas, a continuación sigue una demostración en la boca del paciente mientras este se observa en un espejo de mano. Después el paciente se cepilla repitiendo en sus propios dientes lo que se le ha mostrado, mientras el instructor lo corrige.

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Se repite lo mismo con el hilo dental y los elementos auxiliares interdentales según las necesidades del paciente. Una vez concluido el ejercicio de limpieza, se vuelve a colocar substancia revelante en los dientes para revalorar la eficacia de la eliminación de placa. se repiten los procedimientos de enseñanza hasta que el paciente sea capaz de quitar todo el material blando coloreable en sus dientes. Una vez terminada la primera visita, se le indica al paciente que limpie los dientes por lo menos una vez al dÃ−a con la atención puesta en todos los detalles. Las sucesivas visitas de instrucción se destinan a reforzar o modificar instrucciones previas. Se registra el estado de salud gingival y limpieza bucal primero con el Ã−ndice de hemorragia papilar y luego con el registro de control de placa. Una vez registrados ambos Ã−ndices, se pide al paciente que quite los depósitos coloreados con especial énfasis en las zonas más teñidas. Este ejercicio debe estar supervisado. Si hubiera que hacer correcciones, se las introducirá de inmediato, asegurándose de que el paciente entienda como y por qué se las hace. No se da de alta al paciente hasta comprobar que mejora su técnica al final de la visita. Se fijan sucesivas visitas de instrucción alargando los intervalos entre ellas, hasta que el paciente alcance la capacidad requerida para mantener sana su boca. GLOSARIO Cerdamen: Manojo de cerdas atadas y dispuestas para hacer brochas o cepillos Colutorio: Enjuagatorio Medicinal Disgeusia: Perverción del sentido del gusto Penachos: Lo que tiene forma o figura de tal. Profilaxis: Conjunto de medios que sirven para preservar de enfermedades al individuo o a la sociedad; tratamiento preventivo. Tártaro: Sarro Dentario CONCLUSIà N La investigación que acabamos de exponer nos permite concluir que existen numerosos métodos para prevenir la formación de la placa dento-bacteriana, y consecuentemente significativas enfermedades bucales. Estos métodos, en resumen son: Reveladores de placa, dentrificos, hilo dental, enjuages bucales y tecnicas de cepillado. Gracias a la existencia de estos métodos, y su correcto y oportuno uso, es posible controlar la aparición de otras enfermedades como las periodontales o la aparición de caries y sus molestas consecuencias, contribuyendo asÃ− a una mejor salud bucal. No obstante, su sola existenciano es suficiente. Es muy importante difundir los métodos y técnicas de control de la placa dento-bacteriana a fin de que cada dÃ−a más personas puedan utilizarlos cotidianamente, para preservar su salud bucal. En ese sentido, lo fudamental es educar desde la infancia para inculcar el hábito de mantener una correcta higiene bucal. No basta con temporales campañas informativas, sino de introducir en los programas de estudio de las escuelas 27

este importante tema. Asimismo, es necesario contar con el apoyo de medios de comunicación y empresas privadas, para difundir frecuentemente este tipo de información. Junto con la enseñanza del uso correcto de estas técnicas y métodos, debe inclucarse igualmente la necesidad de realizar una visita al odontologo cada seis meses. Al profesional de la salud bucal debe desvinculársele se la estereotipada imagen de "torturador", causante de dolor, para que cada dÃ−a más se le vea como un importante aliado en la prevención de enfermedades bucales; un amigo que, mediante la enseñanza y la aplicación de diversos métodos, ayuda a evitar la aparición de dolorosas enfermedades y la eventual pérdida de piezas dentales. BIBLIOGRAFà A Consultas a través de Internet: Academy of General Dentistry. (2000). Cuántas más Pastas DentrÃ−ficas, más Confusión. Disponible: http://www.geosalud.com/saluddental/pasta%20dental.htm [Consulta: 2002, Mayo 01]. Odontocat. El portal de la odontologìa. (2000). Prevencion: La Placa Dental. Disponible: http://www.odontocat.com [Consulta: 2002, Mayo 11] Ring, M. (1993). Historia Ilustrada de la OdontologÃ−a. (Edición Unica). España: Ediciones Doima. Glickman, I.(1964).Clinical Periodontology. (3ª ed.). Londres: Editorial W.B.Saunders Company. Lindhe, J. (1986). PeriodontologÃ−a ClÃ−nica. (1ª ed. ). Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. Pp 307-309. Carranza.A, F. (1973).Compedio de Periodoncia. (2ª ed.). Buenos Aires: Editorial MUNDI. Pp 142-155. Woodall,R,I; Dafoe,R,B; Stotsman,Y,N; Weed,T,L;Yankeu,L,S.( ).Tratado de Higiene Dental .Tomo I.(   ).Salvat Editores,S.A. Pp 387-422. Carraza.A, F.(1982).PeriodontologÃ−a Clinica de Glickman.(5ª.ed.) México,DF: Nueva Editorial Interamericana S.A de C.V. Pp 717-744. Casares, S.J; profesores Bartual, Bellach; Casanovas, A.J; Gil, P; Fernenìas, B.A; Guerra, B; Tortella, P; Llanas, C; Cardona, S. (1980). 28

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