Meningitis bacteriana Carmen Garrido Colino [
[email protected]]. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón [Servicio Madrileño de Salud, Área 1]. Madrid.
Fecha de actualización: 06/02/2008 Guía_ABE_Meningitis bacteriana (v.1/2008) Cita sugerida: Garrido Colino C. Meningitis bacteriana (v.1/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 06/2/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/
Introducción La meningitis se define como la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Estas membranas forman el espacio subaracnoideo por el que fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis bacteriana en niños es el resultado del paso de microorganismos tras la colonización de la nasofaringe o desde las secreciones genitales de la madre, al torrente sanguíneo, donde tras multiplicarse y atravesar la barrera hematoencefálica desencadenan en el espacio subaracnoideo un proceso inflamatorio. También puede producirse tras inoculación directa. La incidencia de la meningitis bacteriana es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, la mortalidad se sitúa aproximadamente en el 10% y las secuelas se observan hasta en un 40%. Puntos clave para el diagnóstico y el tratamiento
La etiología de la meningitis bacteriana en niños está claramente relacionada con la edad del niño y con factores de riesgo asociados.
Los agentes etiológicos prevalentes han cambiado como resultado del uso de nuevas vacunas. La incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido más del 99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistemática, entre los que se incluye España. Asimismo, el uso de vacuna conjugada heptavalente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupo C son responsables del descenso de estos agentes.
El empleo de vacunas conjugadas es crucial en la prevención de la meningitis bacteriana. En la actualidad están en fase experimental avanzada nuevas vacunas frente a N. meningitidis serogrupo B.
Otro cambio importante en el abordaje terapéutico de la meningitis bacteriana se debe a la elevada prevalencia de resistencias a antibióticos, particularmente en el caso del S. pneumoniae.
El inicio precoz del tratamiento antibiótico adecuado es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de secuelas.
Microorganismos causales (../..) Edad
Frecuentes
Menos frecuentes
Neonato
Estreptococo grupo B (EGB) Bacilos entéricos gramnegativos:
Listeria monocytogenes,
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Salmonella
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Enterobacter sp, Citrobacter sp1
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Microorganismos causales (../..) Edad
Frecuentes
Menos frecuentes
Lactantes y niños < 5 años
S. pneumoniae, N. meningitidis
H. influenzae tipo b
Niños ≥ 5 años y adolescentes
S. pneumoniae, N. meningitidis
Factores de riesgo
Microorganismo
Niños con inmunodeficiencias: déficit de inmunoglobulinas y VIH
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b
Déficit de complemento
N. meningitidis
Déficit de linfocitos T, trasplante de órganos sólidos
L. monocytogenes
Asplenia (anatómica o funcional)
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp.
Fístulas óticas e implantes cocleares
S. pneumoniae
Válvulas de derivación ventrículo-peritoneal
Staphylococcus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa
Mielomeningocele o sinus con trayecto
Staphylococcus, bacilos entéricos
Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía
S. aureus, patógenos nosocomiales
Estudios complementarios2 Indicados en la evaluación inicial Laboratorio
Hemograma, estudio de coagulación
Indicados en situaciones especiales
Procalcitonina3
Bioquímica básica PrCR LCR: bioquímica, citología
Microbiología
Hemocultivo LCR: cultivo para bacterias, tinción Gram4
Imagen
TC7
LCR: PCR5 para virus y bacterias, detección de antígenos6 de Hib, neumococo y meningococo
Otras pruebas Fondo de ojo
Medir presión de apertura del LCR
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Sospecha de meningitis bacteriana. Algoritmo
AP: atención primaria. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada.
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LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana
Presión de apertura > 200 mm H2O Aspecto turbio Leucocitos8 > 1.000/ml Glucosa < 40 mg/dl (con razón glucosa en plasma/LCR ≤ 0,6 en neonatos y ≤ 0,4 en mayores de 2 meses) Proteínas aumentadas (media de 100-200 mg/dl)
Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos farmacológicos9 Edad / factores de riesgo
Tratamiento de elección
Alternativas
< 1 mes
Meningitis precoz
Ampicilina + cefotaxima
Ampicilina + aminoglucósido
Meningitis tardía
Vancomicina + cefotaxima
Vancomicina + ceftazidima
Vancomicina + cefotaxima +
Vancomicina + ceftriaxona10 +
Vancomicina + cefotaxima +
Vancomicina + ceftriaxona +
Vancomicina + cefepima
Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + meropenem
1 a 23 meses
dexametasona
≥ 2 años
dexametasona
Herida craneal penetrante, neurocirugía previa, portador de válvula de derivación
dexametasona
dexametasona
Duración del tratamiento antibiótico Agente causal
Duración recomendada (días)
Neisseria meningitidis
7
Haemophilus influenzae tipo b
7
StreptococcusBpneumoniae
10-14
Streptococcus agalactiae (EGB)
14-21
Bacilos aerobios gramnegativos
21
Listeria monocytogenes
≥21
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Dosis de fármacos para el tratamiento de meningitis bacteriana Fármacos11
Neonatos
Lactantes y niños
0 - 7 días
8 - 28 días
Amikacina12
15-20 mg/kg/día (2)
20-30 mg/kg/día (3)
20-30 mg/kg/día (1-3)
Ampicilina
150 mg/kg/día (3)
200 mg/kg/día (3-4)
200-300 mg/kg/día (4)
Cefepima
100-150 mg/kg/día (3)
Cefotaxima
100-150 mg/kg/día (2-3)
150-200 mg/kg/día (3-4)
200-300 mg/kg/día (3-4)
Ceftazidima
100-150 mg/kg/día (2-3)
150 mg/kg/día (3)
150 mg/kg/día (3)
Ceftriaxona
75-100 mg/kg/día (1-2)
Cloramfenicol
25 mg/kg/día (1)
50 mg/kg/día (1-2)
75-100 mg/kg/día (4)
Cloxacilina
50-75 mg/kg/día (4)
75-100 mg/kg/día (4)
50-100 mg/kg/día (4)
Gentamicina13
5 mg/kg/día (2)
7,5 mg/kg/día (3)
7,5 mg/kg/día (1-3)
Meropenem Penicilina G
120 mg/kg/día (3) 150.000 UI/kg/día (2-3)
Rifampicina (VO) Tobramicina
5 mg/kg/día (2)
200.000 UI/kg/día (3-4)
300.000 UI/kg/día (4-6)
10-20 mg/kg/día (2)
10-20 mg/kg/día (1-2)
7,5 mg/kg/día (3)
7,5 mg/kg/día (1-3)
TMP-SMX Vancomicina14
10-20 mg/kg/día (2-4) 20-30 mg/kg/día (2-3)
30-45 mg/kg/día (3-4)
Dexametasona15
60 mg/kg/día (4) 0,6 mg/kg/día (4)
Vía IV. Dosis/kg/día (número dosis al día) Ver más información sobre dosificación de antibióticos (por ej. dosis máxima diaria) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm
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Elección del antibiótico según el agente aislado Agente
Antibiótico de elección
Alternativa
< 0,1 μg/ml
Penicilina G, ampicilina
Cefotaxima, cloranfenicol
0,1-1 μg/ml
Cefotaxima
Cloranfenicol, fluoroquinolona, meropenem
< 0,1 μg/ml
Penicilina G, ampicilina
Cefotaxima, cloranfenicol
0,1-1 μg/ml
Cefotaxima
Cefepima, meropenem
> 2 μg/ml
Vancomicina + cefotaxima
Fluoroquinolona
Vancomicina + cefotaxima
Fluoroquinolona
Listeria monocytogenes
Ampicilina, penicilina G
TMP-SMX, meropenem
Streptococcus agalactiae (EGB)
Ampicilina, penicilina G
Cefotaxima
Escherichia coli
Cefotaxima
Fluoroquinolona, meropenem
Otras enterobacterias
Cefotaxima
TMP-SMX, ampicilina
Pseudomonas
Cefepima, ceftazidima
Ciprofloxacino, meropenem
Betalactamasa negativo
Ampicilina
Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona
Betalactamasa positivo
Cefotaxima
Cefepima,cloranfenicol, fluoroquinolona
Meticilin-sensible
Cloxacilina
Vancomicina, meropenem
Meticilin-resistente
Vancomicina
TMP-SMX, linezolid
Sensible a ampicilina
Ampicilina + gentamicina
Resistente a ampicilina
Vancomicina + gentamicina
Resistente a ampicilina y vancomicina
Linezolid
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
CMI Penicilina
CMI Penicilina
CMI Cefotaxima: > 1 μg/ml
Haemophilus influenzae tipo b
Staphylococcus aureus
Enterococcus sp
La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos
¿Cuándo está indicado repetir la punción lumbar?
Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos En meningitis por S. pneumoniae resistente Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado
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Indicaciones de vacunación después de una meningitis bacteriana Agente
Recomendaciones
Haemophilus influenzae tipo b
Iniciar vacunación 1 mes después del episodio de meningitis en:
Niños < 2 años no vacunados o con vacunación incompleta Niños mayores de 2 años no requieren vacunación Se aconseja estudio inmunológico en niños que hayan recibido 2 ó más dosis de vacuna previas a padecer meningitis
Streptococcus pneumoniae
Completar la vacunación con las dosis correspondientes según edad, con vacuna conjugada heptavalente y si está indicada con vacuna polisacárida 23-valente
Neisseria meningitidis
Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente, tras un caso de meningitis por N. meningitidis del serotipo C
Profilaxis en contactos Ver “Meningitis bacteriana (profilaxis de contactos)” en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm
Referencias bibliográficas American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2006. Chaudhuri A. Adjuntive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurology. 2004;3:5462. Chávez-Bueno S, McCracken GH. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:795-810. Gary D, Overturf MD. Defining bacterial meningitis and other infections of the central nervous system. Pediatr Crit Care Med. 2005;6 (Suppl):14-8. [consultado el 01/02/2008]. Disponible en www.pccmjournal.com Goldwater PN. Cefotaxime and ceftriaxone cerebrospinal fluid levels during treatment of bacterial meningitis in children. Int J Antimicrobial Agent. 2005;26:408-11. Losh DP. Central nervous system infections. Clin Fam Pract. 2004;6(1):1-17. Sáez-LLorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long SS, editor. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. p. 264-71. Sáez-Llorens X, McCracken GH. Glycerol and Bacterial Meningitis. CID. 2007:45:1287-9. Sinner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:581-602. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367(4):397-403. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID. 2004:39(1):1267-84.
Abreviaturas: CMI: concentración inhibitoria mínima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. TMP-SMX: trimetoprimsulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral.
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Notas aclaratorias16
1
La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales.
2
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy sutiles en niños: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentación. Los signos de irritación meníngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son específicos de meningitis. 3
Si está disponible. En niños mayores de 3 meses, valores mayores de 5,0 μg/dl tienen una especificidad de 100% y una sensibilidad del 94% para discriminar meningitis bacteriana de la de origen viral. 4
Tinción Gram: útil en el 60-90% de los casos si no han recibido antibióticos antes.
5
En niños que han recibido antibióticos previos a la PL y tienen tinción Gram y cultivo negativos.
6
Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aíslan en los cultivos. Las técnicas de PCR, más sensibles, son de utilidad en estos casos. 7
TC previo a la PL si: antecedente de intervención neuroquirúrgica reciente, focalidad neurológica, portador de válvula de derivación ventrículo-peritoneal, edema de papila en el fondo de ojo, inmunodepresión. 8
En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas. 9
El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad.
10
Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente. 11
Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibiótico son su actividad frente al patógeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rápida curación es posible si la concentración del antibiótico en el LCR se sitúa entre 10-30 veces la concentración mínima bactericida para una determinada bacteria. 12
Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g.
13
Precisan monitorizar los niveles plasmáticos (pico y valle).
14
Mantener concentraciones en suero de 15-20 μg/ml.
15
Algunos estudios en niños han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamación y las secuelas auditivas y neurológicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetración de antibiótico en LCR impidiendo la erradicación de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibiótico. 16
Notas: la Guía ABE se actualiza al menos una vez al año. Próxima revisión prevista en 2009. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [L] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en:
[email protected] Con la colaboración de: [©] Guía_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4
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