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CONTROL DEL DAÑO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA CIRUGIA DEL TRAUMA Doctores: SVARZCHTEIN S, SASAKI S, GARFINKEL I, COPAS M JEFE CID CASTEULANI Alberto

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POLITRAUMATISMO

Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. POLIFRACTURADO ATLS American College of Surgeons on Trauma, 2009

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POLITRAUMATISMO

1º causa de muerte en < 30 años 3º en la población general 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 años 68% de las lesiones medulares.

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CAUSAS DE MUERTE TRAUMÁTICA

INSTANTÁNEA O PRECOZ Sucede en minutos; se asocia a: • Hemorragia masiva (pelvis) • Obstrucción de la vía aérea (*) • Destrucción irreparable del cerebro • Traumatismo toracoabdominal (*) LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE MUERTE EVITABLE en los traumatismos graves ES LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

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CAUSAS DE MUERTE TRAUMÁTICA

En la “PRIMERA HORA DE ORO” Según estudios necrópsicos: • Entre un 25 y un 35% de muertes de víctimas traumáticas podrían haber sido prevenidas con un tratamiento inicial más eficaz. • Rescate y traslado eficiente

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CAUSAS DE MUERTE TRAUMÁTICA

TARDÍAS. SECOND HIT. Al cabo de días, y suelen ser consecuencia del trauma: • Sepsis / complicaciones • Falla multiorgánica (FMO) y SDRA

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CAUSAS DE MUERTE TRAUMÁTICA

TARDÍAS

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) •

Damage control orthopaedics; Mark R Philipson, Paul J Parker. Trauma. London: Oct 2007. Vol. 9, Iss.

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SIRS

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SIRS - Second Hit

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SIRS - Second Hit

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Desenlace o cascada fisiopatológica SIRS

Fracturas/lesiones P Blandas Foco isquemia/necrosis/acidosis Liberación de citokinas y mediadores inflamatorios (TNF-alfa, IL 1, IL6) + Coagulopatia por consumo

Radicales libres, > acidosis > consumo O2 tisular

Aumento de Daño endotelial Permeabilidad capilar Hildebrand et al, 2004

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Permeabilidad capilar / edema > catabolismo/ > consumo proteinas/> consumo O2

REPARACION

VIDA

FMO/SIRS

MUERTE

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SIRS

Como prevenir SIRS ?

CONTROL DEL DAÑO •

Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury 2004 Jul;35(7): p671-7. Giannoudis PV; Pape HC

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HISTORIA

Reparación temporaria del daño Permita sobrevivir continuar la misión Retrasar reparación definitiva

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HISTORIA

Systemic interleukina 6 levels

Pape et al, 2003

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¿POR QUÉ APLICAR DCO? CDO MINIMIZA LA RESPUESTA INFLAMATORIA

REDUCIENDO EL “SECOND HIT o GOLPE” INDICADO MULTIPLES LESIONES PARTE DE LA REANIMACION INICIAL POSPONE FIJACION DEFINITIVA CON MEJOR ESPERA Hildebrand, Giannoudis, Pape 2004. Damage control: extremities. Injury 35: 678-89

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CDO

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¿CUÁNDO APLICAR CDO?

Lesiones predisponentes de SIRS 1- Asociación con lesiones torácicas por sí DCO 2- Fractura de fémur 3- Fractura de pelvis 4- Pacientes añosos 5- Predisposición genética

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CONCLUSIÓN

• Atender lo que 1ro mata !! (ATLS) • “Existe respuesta inflamatoria” en todo politrauma, el objetivo en minimizarlo. • “CDO parece minimizar el impacto quirúrgico adicional generado por una estabilización en agudo ” •

Damage control: extremities.Injury 2004 Jul;35(7)Hildebrand F; Giannoudis P; Kretteck C; Pape

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¿CUÁNDO APLICAR CDO?

Lesiones predisponentes de SIRS 1- Asociación con lesiones torácicas por sí DCO Trauma torácico y Fx fémur

SME EMBOLIA GRASA

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¿CUÁNDO APLICAR CDO?

Lesiones predisponentes de SIRS 2- Fx fémur alta energía Fx fémur bilateral

SME EMBOLIA GRASA

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¿CUÁNDO APLICAR CDO?

Lesiones predisponentes de SIRS 3- Fractura pelvis alta energía hemorragia exanguinante

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¿A QUIÉN APLICAR CDO?

A todo paciente politraumatizado con riesgo de SIRS

DCO in polytrauma injury, Roberts et al., 2005

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BIBLIOGRAFÍA • Philipson M.R., Parker P. J. 2007. Damage Control Orthopaedics. Trauma 2007; 9: 245 – 254. • Moore FA, Moore EE. 1995. Evolving concepts in the pathogenesis of post-injury multiple organ failure. Surg Clin North Am

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• Hildebrand F, Giannoudis PV, Krettek C, Pape HC. 2004. Damage control: extremities. Injury 35: 678-689. • Pape HC, giannoudis PV krettek C. 2002. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of a damage control orthopaedic surgery. Am J surg 183: 622-629. • Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U,Schmidt B, Nast-Kolb D. 2005. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving and safe. J Trauma 59: 408–15. • Pape HC, Stalp M, Griensven M, Weiberg A, Dahlweit M, Tscherne H. 1999. Optimal timing for secondary surgery in

polytrauma patients: an evaluation of 4314 serious injury cases. Chirurg 70: 1287–293.

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hours of injury is safe in most patients with multiple injuries. J Trauma 2011, Feb 17.

Muchas Gracias