COORDINADORA: DRA SILVINA KUPERMAN

PROGRAMA CONSULTA AL EXPERTO COORDINADORA: DRA GRACIELA LEÓN DE GONZÁLEZ

MANEJO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

PROFESORA INVITADA: ELENA NAGY, Jefe de Servicio de la Unidad de Banco de Sangre y Hematología del Hospital “Miguel Pérez Carreño”, Caracas - Venezuela. Hematóloga del Instituto Médico La Floresta - Caracas [email protected]

Manejo del paciente anti-coagulado en situaciones de emergencia El tratamiento anticoagulante enfrenta al médico a constantes desafíos en su manejo, ya que cada vez son mayores las indicaciones de anti-coagulación, lo que ha determinado el aumento progresivo de los pacientes anti-coagulados. Por ello cada vez es más frecuente la necesidad de evaluar a un paciente que recibe anti-coagulación por alguna situación de emergencia. Es muy importante la evaluación del riesgo de presentar un evento trombo-embólico vs el riesgo de sangrado. Los Anti-Coagulantes (AC) previenen la formación y extensión del trombo actuando sobre los factores de coagulación. Existen varios tipos, cuyos mecanismos de acción son muy diferentes:

 Heparinas: Potencian la AT III (inhibidor del FIIa, del FXa y otras serinproteasas): • Heparina no Fraccionada (HNF): anti Xa/anti IIa 1:1 • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): anti Xa/anti IIa 2:1 a 4:1 • Fondaparinux: (pentasacárido) Xa + ATIII  Antagonistas de la Vitamina K (AVK): Interfieren en la síntesis de las serinproteasas vitamina K dependientes (FII,FVII, FIX, FX y de los inhibidores PC y PS)  Cumarínicos (Warfarina)

 Anticoagulantes Orales No Antagonistas de la Vitamina K (AONAVK) o Inhibidores Directos (ACODs) o Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOs): • Rivaroxabán: Anti FXa • Dabigatrán etexilato: Anti trombina (FII)

Conducta a seguir en paciente que recibe AC ante una emergencia: Historia Médica:  Investigar estado clínico general, sangrado/trombosis; edad ¿≥ 75 años?

parámetros

vitales

y

severidad

del

 ¿Toma AC? ¿Cuál? ¿A qué dosis? ¿Cuándo recibió la última dosis?  ¿Toma otros medicamentos? (inhibidores plaquetarios: ASA, Clopidogrel...; AINES)  ¿Presenta otras comorbilidades? (daño renal; esofagitis, gastritis, reflujo gastroesofágico; trombocitopenia o disfunción plaquetaria, trastornos de coagulación congénitos o adquiridos)

Pruebas de Laboratorio: • Las pruebas de coagulación son útiles para investigar si presenta alguna coagulopatía; asesorar efecto anticoagulante (PTT: para las heparinas, actividad anti-Xa para las HBPM, PT/INR para AVK, PTT y TT para Dabigatrán y PT o actividad anti-Xa para Rivaroxabán). Si recibe AC, considerar el momento de la última dosis. • Función renal para estimar el tiempo de eliminación del AC.

¿Cuáles pruebas de coagulación pueden ser usados para evaluar el estado de anticoagulación con los Anticoagulantes Orales (AOs)? Pruebas

AVK

Dabigatran

Rivaroxaban

PTT TT, TTd TCE Anti-FXa †

PT

(Neoplastin Plus) ¶

INR

PTT=tiempo de tromboplastina parcial; TT=tiempo de trombina; TTd=tiempo de trombina diluido; TCE=tiempo de coagulación con Ecarina; FXa=Factor Xa; PT=tiempo de protrombina; INR=razón † ¶ internacional normalizada. No hay datos para valorar sangrado o trombosis; Influenciado por Rivaroxaban dosis-dependiente con una cercana correlación a la concentración plasmática. Tiempo de coagulación con Ecarina vs tiempo de coagulación activado en correlación con la concentración de Bivalirudina: exhibe una correlación lineal entre la prolongación del TCE y la concentración de los inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán) y el tiempo de coagulación, no es influenciado por heparina, siendo probablemente el ensayo más preciso para la detección de Dabigatrán que los utilizados hasta el momento, sin validación clínica hasta la fecha, costoso y no está disponible en muchos laboratorios.

Esquema global del mecanismo de la coagulación donde se señalan las pruebas para medir los tiempos de la coagulación y los anticoagulantes que se desean evaluar. Superficie de contacto

Factor Tisular (FT)

Vía intrínseca

Vía extrínseca

XII XI IX FL - Ca++ VIII

VII

Warfarina

FL - Ca++ Vía común

(PTT)

HBPM

(PT)

X

V FL – Ca++

Dabigatrán

Rivaroxabán

(TT)

II Fibrinógeno

Fibrina

Algoritmo de las pruebas de coagulación para asesorar el efecto de los AONAVK

Pruebas básicas (PTT, PT, TT)

Considerar el momento de la prueba en relación con la última dosis del AC recibido

Todos normales

No es significativo para predecir efecto anticoagulante.

PT prolongado > PTT prolongado ; TT normal

PTT prolongado > PT prolongado; TT prolongado

Sugestivo de efecto warfarina, enfermedad hepática, anti-Fxa (Rivaroxabán) Sugestivo de efecto heparina, niveles bajos de fibrinógeno, anti-FIIa (Dabigatrán)

Prueba confirmatoria: determinación de anti-FXa (no está ampliamente disponible) Prueba confirmatoria para Dabigatrán: TTd , ej. HEMOCLOT® (no está ampliamente disponible)

La interpretación de las pruebas de laboratorio depende del momento de la toma de la muestra de sangre. En el esquema que sigue tenemos como ejemplo el Dabigatrán

Dabigatrán

PTT es una alternativa ÚTIL de estimación cualitativa

Tiempo (h) Toma

+2 h

Interpretación

+4 h

+8 h

+12 h

A las 2 h de la última toma

A las 10-12 h de la última toma

2 -3 valor basal

1,5 valor basal

Efecto anticoagulante esperado Riesgo incrementado de sangrado Efecto anticoagulante no relevante

2 -3 valor basal Sin alteración

Sin alteración

INR (Razón Normalizada Internacional): Es la corrección matemática que normaliza la razón del PT mediante el ajuste de la variabilidad en la sensibilidad de las diferentes tromboplastinas. Se usa solamente para control de los AVK

Cálculo del INR INR =

=

ISI=Índice de Sensibilidad Internacional. Rango ideal de ISI es 4 = alto riesgo hemorragias

Calcular depuración de creatinina (DCr) para estimar la vida media del AONAVK Función renal Vida media del Dabigatrán Vida media del Rivaroxabán (DCr mL/min) ≥60 mL/min 30–60 mL/min 15–30 mL/min ≤15

(horas) ~ 14 ~ 18 ~ 28 ND

(horas) ~ 8,5 ~ 9,0 ~ 9,5 ND

Nota: Dabigatrán está contraindicado en pacientes con daño renal severo (DCr 12 horas

Puede demorar 4–12 horas

Cirugía inmediata

Estrategia de cirugía electiva

Considerar hemodiálisis para Dabigatrán

Considerar el uso de agentes hemostáticos

Si recibe AVK Su suspensión no produce una reducción inmediata de los efectos. 

En los casos de Cirugía demorable 8-12 horas:  Administrar Vitamina K1 10 mg IV en bolo lento.  Realizar INR previo a intervención: Si el INR es 1,7 administrar plasma (10-15ml/kg) y repetir INR tras su administración.



En los casos de Cirugía no demorable más de 6 horas:  Administrar Vitamina K1 10 mg IV en bolo lento.  Administrar plasma (10-15ml/kg) y realizar INR tras su administración, pre-cirugía, para asegurar INR