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Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2009. Diabetes mellitus and cardiovascular risk. Recommendations of the diabetes mellitus and cardiovascular diseases group of the Spanish Diabetes Society 2009.

Grupo de trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes: Ascaso JF, Aguillo E, Calvo F, Carmena R, Cepero D, Ibarra JM; Navarro J, Pedro-Botet J, Aleman JJ, Alvarez E, Araujo D, Arrieta FJ, Becerra A, L, Carramiñana F, Conthe P, Escobar-Jiménez F, Gabriel R, García Arnes JA, Goday A, Gómez Reyes D, Gonzalez-Albarran O, González Clemente JM, Hernández Herrero C, Hernández Mijares A, Herrera E, Macia M, Mediavilla JJ, Meoro A, Moreno O, Pou JM, Piédrola G, Real JT, Segura P, Serrano Ríos M, Soriano J, Vicente A.

Correspondencia: Juan F Ascaso Departamento de Medicina Universitat de Valencia Blasco Ibáñez 15 46010 Valencia [email protected]

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Lista de acrónimos citados en el texto: AAS:

ácido acetil salicílico

AGL:

ácidos grasos libres

DM:

diabetes mellitus

ECV:

enfermedad cardiovascular

HTA:

hipertensión arterial

IECA:

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IMC:

índice de masa corporal

IR:

insulino-resistencia

ARAII:

antagonistas de los receptores AT1 de angiotensina II

SM:

síndrome metabólico

PA

presión arterial

colesterol HDL

cHDL

colesterol LDL

cLDL

colesterol no HDL

c-NO-HDL

colesterol total

CT

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Diabetes y enfermedad cardiovascular. 1. Riesgo cardiovascular Los

sujetos

con

diabetes

tienen

un

riesgo

de

desarrollar

enfermedad

cardiovascular 2 a 4 veces superior al observado en la población general de similar edad y sexo, riesgo que se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular. En este sentido, las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con

diabetes y representan más del 75% del total de hospitalizaciones por

complicaciones diabéticas. Las características de las lesiones arteriosclerosas en los sujetos diabéticos son: desarrollo más rápido y precoz, afectación más generalizada y grave, mayor frecuencia de placas inestables, incidencia similar en ambos sexos y mayor presencia de isquemianecrosis silente o con menor expresividad clínica. Las principales manifestaciones clínicas de la aterosclerosis son la cardiopatía isquémica, los accidentes vasculares cerebrales, la arteriosclerosis obliterante de las extremidades inferiores, la afectación de las arterias renales y la aórtica. El riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad cardiovascular y global también está aumentado en los pacientes con síndrome metabólico y en situación de prediabetes, oscilando este riesgo entre 1,5 y 2 veces superior a la población general. Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consensoi,ii apoyan que la diabetes, en general, debe ser considerada una situación de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente la diabetes tipo 2 con otros factores de riesgo

cardiovascular y la

mayoría de los diabéticos tras 10 años del diagnóstico. Además, la diabetes debe considerarse de muy alto riesgo cardiovascular en las siguientes situaciones: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, resistencia a la insulina y síndrome metabólico con 4 o 5 componentes, presencia de múltiples factores de riesgo como dislipemia, hipertensión arterial y tabaco o existencia de insuficiencia renal o albuminuria. 2. Principales factores de riesgo cardiovascular en la diabetes (tabla 1) 2.1. Dislipemia La dislipemia diabética se caracteriza por la asociación de hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, disminución de los niveles de cHDL, aumento leve-moderado de la concentración de cLDL, aumento del índice CT/cHDL, predominio de partículas LDL

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pequeñas y densas, aumento de la apolipoproteína B y del índice apolipoproteínas B/A1, aumento de los ácidos grasos libres, y aumento de partículas residuales. Hay importantes evidencias epidemiológicas para afirmar que hay una relación directa entre dislipemia, fundamentalmente hipercolesterolemia y aumento del cLDL, con la enfermedad arteriosclerosa en la población general y en la diabética. Sin embargo, el riesgo está directamente relacionado con el número de partículas aterogénicas, que pueden ser estimadas de forma indirecta por el c-NO-HDL, colesterol que es vehiculizado por las partículas aterogénicas o podemos estimarlas por los niveles plasmáticos de apo B, recordando que cada partícula aterogénica contiene una molécula de apo B. Hay evidencias epidemiológicas y clínicas para considerar que la apo B es superior al colesterol para predecir el riesgo cardiovascular y para el seguimiento de la eficacia de la terapia hipolipemiante. Por otro lado, el riesgo de aterosclerosis, enfermedad vascular, es inversamente proporcional al cHDL o mejor a la apo A1, principal apolipoproteína de las HDL. Por ello algunos autores, indican que los índices CT/cHDL o apo B/apo A1 son superiores en los sujetos sin enfermedad cardiovascular y en aquellos con diabetes para establecer el riesgo cardiovascular relacionado con las lipoproteínas plasmáticasiii. La prevalencia de dislipemia es 2 a 3 veces más frecuente en la población con diabetes que en la que no tiene diabetes, aproximadamente 40-60%iv. Si bien la elevación de cLDL es el principal factor predictor de riesgo vascular en la diabetes, el cHDL y los triglicéridos son también factores de riesgo cardiovascular que contribuyen de forma decisiva al elevado riesgo cardiovascular de la diabetes. Por dicho motivo, las principales recomendaciones de práctica clínica en el manejo de la dislipemia diabética enfatizan, una vez conseguido el objetivo terapéutico primario en cLDL, la necesidad de alcanzar los objetivos secundarios en términos de cHDL y triglicéridos para intentar disminuir el riesgo cardiovascular residual. Los principales estudios de prevención cardiovascular han demostrado que el tratamiento hipolipemiante comporta una reducción del riesgo cardiovascular del 25 al 55%, con una favorable relación coste-beneficio. Un reciente metanálisisv ha señalado que el tratamiento intensivo de la dislipemia diabética con estatinas reduce la mortalidad vascular un 13%, los episodios coronarios un 22%, y el ictus un 21%. Además, evidenció que por cada 1 mmol de disminución de la concentración de cLDL hay un descenso proporcional del 21% en la tasa de episodios cardiovasculares graves, de forma similar a lo constatado en la población sin diabetes, con importante beneficio coste-eficaciavi,vii. En la diabetes el tratamiento intensivo de la dislipemia reduce las muertes cardiovasculares

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un 17-50 %, la mortalidad total un 12-40%, los episodios coronarios un 24-40% y los ictus un 27-40%viii. 2.2. Hipertensión arterial La HTA en los sujetos con diabetes es muy frecuente, con una prevalencia superior al 60%. Los estudios de intervención sobre la hipertensión en la diabetes han evidenciando una importante reducción (32-44%) de la morbi-mortalidad cardiovascular, tanto para las manifestaciones coronarias como las vasculares cerebrales. Cifras de presión arterial (PA) sistólica ≥130 mmHg o ≥80 mmHg de diastólica se consideran de riesgo en la diabetes. En aquellos sujetos con proteinuria o insuficiencia renal, las cifras recomendadas son aún menores: sistólica