Costos compartidos en salud Parte I Revisión del marco conceptual y experiencias en la región de las Américas y el Caribe

Proyecto “Avances y consolidación de la Cobertura Universal en Salud en Uruguay” OPS - OMS / DIGESNIS - DES

Diciembre de 2013 Laura Rivas Sandra Farina Ida Oreggioni

Índice Siglas ............................................................................................................................................ 3 Introducción ................................................................................................................................. 4 Objetivos .................................................................................................................................. 4 Estructura del trabajo .............................................................................................................. 5 Gasto de bolsillo y gasto catastrófico ....................................................................................... 6 Gasto de bolsillo en las Cuentas de Salud ............................................................................ 7 Gasto catastrófico y empobrecimiento en los hogares ........................................................ 8 Equidad en Salud ................................................................................................................ 12 Costos compartidos, en teoría ................................................................................................... 12 La atención a la salud, un mercado con particularidades ....................................................... 12 Riesgo moral, la conducta esperada de los usuarios. ............................................................. 15 Probando la teoría económica: experimento RAND............................................................... 17 Modalidades de costos compartidos...................................................................................... 18 Exoneraciones y exenciones a los pagos ............................................................................ 20 Críticas a los costos compartidos ........................................................................................... 20 Costos compartidos en la práctica en el mundo en desarrollo .................................................. 22 Experiencias más estudiadas .................................................................................................. 22 Cambio de rumbo................................................................................................................... 25 Eliminación de las tarifas a los usuarios ................................................................................. 27 Costos compartidos en América Latina y el Caribe .................................................................... 28 Argentina................................................................................................................................ 29 Brasil ...................................................................................................................................... 30 Bolivia..................................................................................................................................... 32 Colombia ................................................................................................................................ 33 Chile ....................................................................................................................................... 35 Jamaica................................................................................................................................... 36 Perú ........................................................................................................................................ 37 Conclusiones .............................................................................................................................. 38 Bibliografía ................................................................................................................................. 46 Anexo: Bibliografía Parte I .......................................................................................................... 49 2

Siglas ASES

Instituto Nacional de Seguros de Salud (Bolivia)

BRISAS

Brigadas Móviles de Salud (Bolivia)

EPS

Entidades Promotoras de Salud (Colombia)

EPS

Entidades Prestadoras de Salud (Perú)

ESSALUD

Seguro Social de Salud (Perú)

EXTENSA

Extensión en Salud Áreas Rurales (Bolivia)

FONASA

Fondo Nacional de Salud (Chile)

FOSYGA

Fondo de solidaridad y Garantía (Colombia)

GES

Garantías explícitas en Salud (Chile)

IPS

Instituciones Prestadoras de Servicios (Colombia)

ISAPRE

Institución de Salud Previsional (Chile)

NHA

National Health Accounts (Cuentas Nacionales de Salud)

OCDE

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico

OMS

Organización Mundial de la Salud

ONG

Organizaciones no Gubernamentales

OPS

Organización Panamericana de la Salud

PAD

Pago Asociado a un Diagnóstico (Chile)

PBI

Producto Bruto Interno

POS

Plan Obligatorio de Salud

RC

Régimen Contributivo (Colombia)

RHA

Autoridades Sanitarias Regionales (Jamaica)

RS

Régimen Subsidiado (Colombia)

SGSSS

Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)

SIS

Seguro Integral de Salud (Perú)

SNSS

Sistema Nacional de Servicios de Salud (Chile)

SUMI

Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia)

SUS

Sistema Único de Salud (Brasil)

UNICEF

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (United Nations Children's Fund)

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Introducción Resulta de sumo interés estudiar el tema de los costos compartidos en función de los impactos que pueden tener en materia de salud de las poblaciones. La relación entre costos compartidos y salud es compleja e indirecta, y la causalidad se produce por varias vías y mecanismos; por un lado, los copagos condicionan los patrones de utilización de los servicios de salud, y estos influyen en la salud y, por otro lado, los desembolsos impactan en el ingreso disponible y este se relaciona de forma bidireccional con la salud (González López-Valcarcel 2007). Si bien los costos compartidos son considerados el mecanismo más regresivo de financiamiento de los sistemas de salud (al limitar el acceso de los individuos más vulnerables, en materia de recursos financieros, de necesidades de salud o de ambas), la mayoría de los países han optado en algún punto, para algún servicio o enfocado a algún grupo poblacional específico, algún esquema de copagos o costos compartidos. El objetivo señalado para la existencia de estos costos compartidos es el de moderar la demanda, es decir, reducir la utilización innecesaria de servicios. En este sentido, se plantea el papel positivo que estos pagos desempeñan en generar conciencia y sentido de la responsabilidad en el usuario respecto a los costos que implica la utilización de los servicios. Parece existir relativo consenso respecto a la conveniencia de que no impliquen pagos aquellas prestaciones sanitarias personales que redundan en externalidades, como ser el caso de las vacunas. Sin embargo, la dificultad radica en la capacidad de discriminar el consumo necesario del innecesario, de modo de reducir la utilización innecesaria sin afectar aquella demanda adecuada y sin perjudicar la salud de la población. Un esquema de costos compartidos influye en el financiamiento de los servicios. Por un lado, representa una fuente de recursos para el sistema, que pueden volcarse en mejoras de la calidad de los servicios; éste suele ser el segundo motivo para justificar su existencia, siempre complementando el papel asignado para moderar la demanda. Por otro lado, sin embargo, un esquema de costos compartidos implica ciertos costos de transacción asociados al cobro de dichas tarifas. Estas consideraciones hacen a la relación entre costos compartidos y eficiencia. Consideraciones relativas a la equidad, por su parte, juegan un papel esencial a la hora de valorar la conveniencia de introducir mecanismos de costos compartidos, de diseñar esquemas de exoneraciones o exenciones y, en otros casos, al evaluar la alternativa de eliminar estos pagos.

Objetivos Este trabajo se inscribe en el marco de un estudio sobre los costos compartidos en Uruguay. Los objetivos de esta primera parte del documento consisten en presentar la literatura 4

disponible considerada más relevante sobre costos compartidos –ya sean bajo la modalidad de copagos, coseguros, tasas o cuotas moderadoras o reembolsos– tanto desde el punto de vista conceptual como en relación con las experiencias en la región de las Américas y el Caribe. Se pretende reflexionar, en base a estos elementos, sobre el impacto que estos pagos pueden tener en los sistemas de salud y sus efectos en la protección financiera de la población en el acceso a los servicios de salud. La segunda parte del documento, por su parte, se enfoca en la política de tasas moderadoras implementada en los últimos años en el marco de Reforma del Sistema de Salud, y la forma en contribuye al objetivo de Cobertura Universal en Salud de los uruguayos.

Estructura del trabajo El trabajo se estructura de la siguiente forma: se comienza con un capítulo introductorio donde se plantea la importancia de estudiar los pagos compartidos en función de los hallazgos más importantes de estudios como los de gasto de bolsillo en salud; su incidencia se ha medido con un enfoque macro a través del marco provisto por las Cuentas de Salud (NHA), así como a nivel micro, en función de la carga del gasto de bolsillo en los hogares (en particular, se presentarán medidas del gasto catastrófico y del empobrecimiento de los hogares). Se presentarán también algunas consideraciones relativas a la eficiencia y la equidad. Se continúa con un segundo capítulo donde se presentan los desarrollos teóricos sobre los costos compartidos por los usuarios. Se parte desde un enfoque amplio sobre las especificidades del mercado de servicios de salud que sirven de base teórica para justificar su existencia. Asimismo, se intentará conceptualizar las diversas modalidades de costos compartidos, asociándolas a sus efectos esperados. En un tercer capítulo se explicita el debate actual en torno a los costos compartidos en función de la experiencia en el mundo en las últimas décadas. Por último, el cuarto capítulo pretende describir algunas de las modalidades de costos compartidos existentes en los países de la región de las Américas y el Caribe, en virtud de la escasa disponibilidad de literatura enfocada en la evaluación de impactos de dichas experiencias. El último capítulo sintetiza las visiones contemporáneas y el debate actual en materia de costos compartidos en función de las experiencias internacionales, para concluir en una reflexión sobre la importancia del tema en el marco de los objetivos por aumentar la protección de los individuos de modo de aspirar a la Cobertura Universal en Salud. El trabajo incluye un anexo que sintetiza algunas de las principales referencias bibliográficas consultadas en la elaboración de este trabajo; el abanico incluye informes, libros y artículos que sirvieron de base teórica sobre los costos compartidos, así como también estudios que revisaron vastas experiencias internacionales, aportando elementos muy valiosos al debate y reflexión sobre el tema. 5

Gasto de bolsillo y gasto catastrófico El gasto de bolsillo en salud refiere a aquellos desembolsos realizados por los hogares para la atención de su salud en el momento de la utilización de los servicios. La OMS define el gasto de bolsillo como todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en que el hogar se beneficia del servicio de salud; comprende honorarios médicos, compras de medicamentos, facturas de hospital, medicina alternativa y tradicional, al que se deducen los reembolsos realizados por los seguros. Se dice que un hogar enfrentó gasto catastrófico en salud cuando el gasto en servicios sanitarios supera el umbral del 30% ó 40% de su capacidad de pago, esto es, de los ingresos disponibles luego de satisfacer las necesidades de alimentación. Mayores gastos de bolsillo predisponen a los hogares a enfrentar situaciones de gasto catastrófico, poniendo en riesgo la satisfacción del resto de sus necesidades. Asimismo, la posibilidad de enfrentar este tipo de situaciones inhibe a algunos individuos de buscar la atención de sus necesidades de salud o dilata en el tiempo el momento de consulta o inicio del tratamiento. En este sentido es que los costos compartidos, como componente del gasto de bolsillo en salud, pueden configurar una barrera al acceso a los servicios. La OMS define la Cobertura Universal en Salud como la interacción de tres dimensiones: la cobertura poblacional, los servicios a los que la población cubierta accede y el grado de protección financiera que obtienen los individuos (OMS 2010). De esta forma, queda explícita la preocupación por la protección financiera de los individuos al acceder a los servicios médicos, ya que un sistema donde la totalidad de la población esté cubierta y el paquete de prestaciones sea integral e inclusivo, pero donde los individuos deban hacer frente a elevados niveles pagos asociados a esquemas de costos compartidos, no tendrá la cobertura real que se propone. En ese sentido, altos pagos de bolsillo y la consecuente imposibilidad de muchos hogares para desembolsar los montos requeridos puede comprometer el alcance real del paquete de prestaciones definido formalmente. En el siguiente apartado se presentarán algunos estudios enfocados hacia la cuantificación y el análisis del gasto de bolsillo, la medición del gasto catastrófico y del empobrecimiento resultante de los pagos directos. Si bien son muchas las lecciones que pueden derivarse de esta clase de estudios, debe tenerse presente que las cifras refieren al gasto realizado, es decir, el asociado al acceso, a la utilización de los servicios, con lo cual queda por fuera de las cifras presentadas aquel gasto potencial asociado al no acceso: el gasto que se hubiese registrado de no existir barreras al acceso. Este no acceso, a su vez, puede responder a barreras económicas (ya sea por altos precios de los costos compartidos, por bajos ingresos o ambos, así como por otros costos asociados, como ser el transporte al centro de salud, los días de trabajo perdidos, etc.), pero también a 6

barreras de orden geográfico, cultural, o limitaciones por el lado de la oferta de servicios, como ser elevados tiempos de espera o la no disponibilidad real de medicamentos o servicios en los centros asistenciales. Será objetivo de los sistemas de salud identificar claramente las causas de las brechas existentes entre las necesidades en materia de salud y la utilización de los servicios y de ese modo diseñar las políticas que más eficientemente aborden el problema.

Gasto de bolsillo en las Cuentas de Salud Las Cuentas Nacionales de Salud representan una fuente valiosa de información respecto del gasto de bolsillo. Constituyen un marco que permite dimensionar este gasto en base a comparaciones con otros componentes, como ser el gasto sanitario total de cada país, el gasto público total y mediante la comparación con los gastos de los hogares en aseguramiento de forma prepaga, por ejemplo. En la medida que los países elaboran sus Cuentas de Salud guiados por los mismos criterios y estándares, se hace posible la comparación de sus cifras y un seguimiento de los componentes del gasto en el tiempo. La evidencia empírica parece sugerir mayores grados de protección financiera cuando el gasto del gobierno en salud supera el umbral del 5% ó 6% del producto bruto interno (PBI). En base a tal evidencia, Ke Xu et al.(Xu, Evans y Saksena, y otros 2010), se proponen estudiar la existencia de regularidades en los distintos componentes del gasto en los países. En particular intentan responder a la pregunta de si existe un límite a la capacidad que tiene un país para aumentar el gasto de su gobierno y de sus hogares en salud de acuerdo al nivel de desarrollo alcanzado. Para ello se valen de la información de gasto en salud reportada a la OMS por 185 países en el período comprendido entre 1995 y 20071. Los autores encuentran una correlación positiva entre el PBI de los países y sus niveles de gasto en salud, así como entre el PBI y la proporción del PBI destinada a gasto en salud. En sentido contrario, encuentran que la participación de los gastos de bolsillo en el gasto en salud se relaciona negativamente con el producto. Entre los países de altos ingresos el componente predominante del gasto en salud es el del gobierno y la tendencia que surge de analizar la evolución en el tiempo surgiere una mayor proporción del gasto del gobierno 2. Otro de los hallazgos del estudio fue que todos los componentes del gasto en salud aumentaron al incrementarse los ingresos de los países, aunque la sensibilidad de la respuesta al aumento del ingreso de cada uno de los componentes del gasto fue distinta y presentó diferencias entre los países. Entre los de altos y medianos ingresos, la elasticidad del gasto gubernamental aumenta más que proporcionalmente en relación al aumento en el PBI (elasticidad mayor que uno), mientras que el gasto de bolsillo aumenta menos que proporcionalmente respecto al producto (elasticidad menor a uno). Los países de bajos 1 2

Cuentas Nacionales de Salud actualizadas a marzo de 2010. La proporción del gasto gubernamental que es destinada a salud ha aumentado en el tiempo también.

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ingresos, por su parte, mostraron elasticidades en el entorno de 0,9 para el gasto de bolsillo y entre 0.91 y 1,06 para el gasto del gobierno. Parece ser que el gasto total en salud de este grupo de países no acompaña el ritmo de sus ingresos. La proporción del gasto gubernamental total destinada a la salud ha aumentado en todos los países (siguiendo los aumentos de sus ingresos), con excepción de los países pobres3. A modo de conclusión, los autores señalan que los umbrales sugeridos de entre 15% y 20% para el gasto de bolsillo y de 5%-6% para el gasto en salud del gobierno en proporción al PBI no necesariamente se traducirán en una reducción de la incidencia del gasto catastrófico en cualquier país. Esta es la realidad de los países ricos, pero puede estar escondiendo mayores costos de la tecnología, poblaciones más envejecidas, etc. Los países pobres pueden estar optando por satisfacer otras necesidades, también relegadas en el tiempo, a medida que crecen sus economías. En el mismo sentido, pueden registrarse menores niveles de gasto del gobierno en tales países debido a la existencia de la ayuda internacional. Otro de los aportes importantes del documento tiene que ver con que no se registra una sustitución entre el gasto en salud del gobierno y el de bolsillo, ya se encuentra que ambas elasticidades-ingreso son positivas. Este hallazgo conduce a reflexionar sobre cómo utilizar los recursos disponibles de modo de mejorar la accesibilidad y aumentar la protección financiera de los hogares. A su vez, mayores niveles de ingreso no necesariamente darán solución a los problemas de financiamiento de la salud; es preciso asignar prioridad a este gasto, más que nada en los países pobres, donde las mayores necesidades de incrementos en el gasto se hacen más presentes.

Gasto catastrófico y empobrecimiento en los hogares Otra posible mirada sobre el gasto de bolsillo en salud, esta vez en función de sus impactos al interior de los hogares, es la cuantificación del gasto catastrófico y la medida en la que los hogares llegan a empobrecerse debido a los elevados pagos directos4. Las metodologías de medición del gasto catastrófico definen que un hogar enfrentó este tipo de gastos cuando desembolsó más del 40%5 de su capacidad de pago en servicios de salud. La capacidad de pago, a su vez, es definida como el gasto que no es destinado a la subsistencia. El cociente entre el monto de pagos directos y la capacidad de pago del hogar es conocido como carga de gasto de bolsillo.

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Encuentran una correlación negativa pero estadísticamente no significativa para este grupo. Por lo general incluyen los gastos en consultas médicas, análisis de laboratorio, estudios de diagnóstico, medicamentos, los pagos por hospitalización y quedan excluidos, en la mayoría de los estudios, los costos de transporte vinculados al acceso a los centros asistenciales ni tampoco se considera como costo el ingreso que es dejado de percibir por casusa de la enfermedad o de la búsqueda de atención. 5 Algunos estudios sitúan este umbral en el 30% (por ejemplo Knaul et.al, 2011). 4

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Cabe destacar que los gastos catastróficos no necesariamente son el resultado de episodios serios de morbilidad, asociados a costos elevados y eventuales, sino que también pueden responder a un flujo continuo de desembolsos de menor cuantía, como es el caso por ejemplo del gasto de las personas que padecen enfermedades crónicas. A su vez, el indicador de carga de gasto de bolsillo tomará valores más altos cuanto mayor sean los pagos directos y cuanto menor sea la capacidad de pago; esto puede darse en la situación en que un hogar no sea financieramente vulnerable pero deba hacer frente a un desembolso importante. Por lo tanto, es posible observar gastos catastróficos en hogares de bajos recursos así como en los de mayores ingresos. Asimismo, cabe notar nuevamente que pequeños o nulos gastos de bolsillo y ausencia de gasto catastrófico no significa acceso a los servicios, sino que puede estar ocultando, de hecho, la incapacidad de acceder a ellos.

Gasto catastrófico y empobrecimiento en el mundo Otro de los documentos de referencia del Reporte Mundial de la Salud6 indaga sobre el gasto catastrófico y sus causas en 89 países (que a su vez representan al 89% de la población mundial), a partir de encuestas de hogares realizadas entre 1990 y 2003. El estudio encontró que 150 millones de personas sufren catástrofe financiera cada año, de las cuales 100 millones se convierten en pobres, y el 90% de ellas se encuentra en países de bajos ingresos. Los resultados indican una incidencia del gasto catastrófico muy variable entre los países; es virtualmente cero en algunos y asciende a más de 10% en otros 7. Si bien existen gastos catastróficos en países con distintos niveles de ingresos, el problema es más severo en aquellos de ingresos medios. Al indagar sobre los posibles determinantes del gasto catastrófico, encuentran que la edad incide en la probabilidad de enfrentar gastos catastróficos de la siguiente forma: mientras que la presencia de niños menores de 5 años en el hogar no aumenta la probabilidad significativamente, la presencia de adultos mayores de 65 sí se traduce en una mayor probabilidad de sufrir catástrofe financiera en los países de ingresos medios8. Por otra parte, el estudio señala que mayores niveles de prepago y menor inequidad de ingresos se asocian a una menor incidencia del gasto catastrófico. El tipo de prepago predominante sólo fue una variable significativa en los países de ingresos medios, en los que se encontró que sistemas basados en la seguridad social protegen más a su población que

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Background Paper nº 19, Protecting Households From Catastrophic Health Spending, Ke Xu, David B. Evans, Guido Carrin, Ana Mylena Aguilar-Rivera, Philip Musgrove, Timothy Evans. 7 La media asciende a 2.3% y la mediana se ubica en 1,47%. 8 Esta situación no se encuentra tan presente en los países de mayores ingresos, quienes dieron respuesta a una transición demográfica más temprana elevando sus niveles de protección social.

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aquellos basados en impuestos9. En sentido contrario, mayores proporciones del gasto en salud asociados a gasto de bolsillo se correlacionan con mayores niveles de gasto catastrófico. No existen, sin embargo fórmulas universales que los países pobres puedan aplicar para reducir los gastos de bolsillo y privilegiar los prepagos; las posibilidades quedarán supeditadas a las realidades sociales y políticas, y los países más pobres enfrentarán desafíos más importantes, en tanto el financiamiento de sus sistemas se ve limitado por la insuficiencia de recursos propios (los autores sugieren utilizar los recursos externos para acompañar una estrategia de mediano o largo plazo donde se estimule el prepago como mecanismo de financiamiento).

Gasto catastrófico y empobrecimiento en América Latina y el Caribe Knaul (Knaul, y otros 2011), por su parte, estudia el gasto catastrófico asociado al gasto de bolsillo en salud en doce países de América Latina y el Caribe: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Perú y República Dominicana. Se basan en encuestas de hogares y utilizan dos tipos de indicadores, uno que compara el gasto de bolsillo con la línea de pobreza internacional y otro que lo relaciona con la capacidad de pago del hogar en función de su propia canasta alimentaria. El primer indicador define gasto catastrófico como aquel incurrido por los hogares cuando su gasto de bolsillo en salud supera el umbral del 30% de la capacidad de pago (el ingreso disponible luego de satisfacer las necesidades de alimentación), mientras que el segundo indicador (metodología usada por Wagstaff y vanDoerslaer) determina que un hogar incurre en gasto catastrófico cuando su gasto es mayor al ingreso disponible luego de deducir un monto de subsistencia representado por una línea de pobreza internacional de U$S1 PPA por persona por día. Los resultados encontrados indican que, en términos generales, existe una mayor propensión a sufrir gastos catastróficos en salud cuando la residencia es rural, cuando el nivel de ingresos es bajo, cuando en el hogar viven adultos mayores y cuando se carece de aseguramiento en salud. Se señalan, sin embargo, importantes diferencias entre países. En todos los países menos en Argentina los gastos catastróficos en salud son más prevalentes en las zonas rurales que en las urbanas; en Bolivia, Colombia, México, Nicaragua y Ecuador los hogares rurales tienen una prevalencia del gasto catastrófico entre 2 y 4 veces superior en las zonas rurales. En todos los países, con excepción de Chile, el gasto catastrófico es mayor en los

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A este respecto, los autores advierten que el resultado puede verse influido por el hecho de que los países con mayor presencia de esquemas de seguridad social tienen una mayor presencia del prepago como mecanismo de financiamiento, ya que cuando limitan la comparación a aquellos sistemas en los que el prepago significa el 50% del gasto no encuentran diferencias, entre los sistemas basados en impuestos respecto a aquellos basados en la seguridad social, en cuanto a la capacidad que tiene cada uno de proteger financieramente a su población.

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quintiles de ingresos más bajos; en los países más pobres (Nicaragua y Ecuador) las diferencias son incluso más acentuadas(Knaul, y otros 2011). Los hogares con presencia de niños menores de 5 años son más propensos, en términos generales, a sufrir gastos catastróficos, aunque el grupo etario que más parece incidir es el de adultos mayores de 65. Se encontró, a su vez, un patrón en cuanto a la composición de los hogares que sugiere que arreglos familiares pueden estar incorporando en mayor medida a los adultos mayores para lidiar con la mayor carga de gasto. En países como Costa Rica y Brasil, países con alta cobertura de la seguridad social, la prevalencia del gasto catastrófico es 1% y 2% respectivamente, mientras que en Nicaragua, Guatemala, Republica Dominicana, Argentina y el Chile urbano, este tipo de gastos afecta entre el 10% y el 15% de los hogares. Se señala que existe la posibilidad de identificar, mediante estudios de este tipo, a los grupos de la población que más expuestos están a los gastos catastróficos, de modo de poder focalizar las políticas más adecuadas para abordar la problemática (Knaul, y otros 2011). En cuanto al aseguramiento, los resultados no parecen ser concluyentes, en el sentido de que una mayor cobertura implique menores gastos catastróficos, de modo tal que se puede interpretar que la cobertura implica un paquete de servicios que no es completo o implica tiempos de espera prolongados (y debe recurrirse a gastos privados por fuera del esquema de aseguramiento) o por el cual deben desembolsarse pagos de bolsillo. Estudios como los presentados brindan elementos para dimensionan la importancia de estudiar los esquemas de costos compartidos como componente del gasto de bolsillo y su efecto en la protección financiera de los hogares. Los objetivos de equidad juegan un rol central en las preocupaciones de carácter ético o moral al estudiar el sustento teórico, las experiencias concretas y las medidas alternativas a los esquemas de costos compartidos adoptados. En el contexto de los estudios presentados, cabe hacer la apreciación de que la atención a la salud es solo una de las variables que inciden en la salud; ésta última también se ve influida por otra serie de determinantes, algunas de índole social. El gasto global en atención a la salud, a su vez, tampoco es el único factor que incide en la atención a la salud; también influyen elementos tales como la distribución de la diversidad de oferta de servicios sanitarios y, en términos generales, el grado de eficiencia del sistema de salud en cuanto a la materialización de mayores gastos en mejores niveles de atención y, luego (en la medida en que se correlacione atención con estado de salud), en mejoras en el estado de salud de la población (Culyer 1991).

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Equidad en Salud Al hablar de equidad nos referimos a aquellas diferencias que son innecesarias y evitables y que, además, se consideran arbitrarias e injustas. En función de los principales determinantes de los diferenciales en materia de salud, se identifican como evitables, y sus desigualdades resultantes como injustas, las siguientes: la restricción en la elección de los estilos de vida, la exposición a condiciones no saludables y al estrés, y el acceso inadecuado a los servicios elementales de salud, así como también a otros servicios esenciales (Whitehead 1991). En este sentido, ciertos esquemas de costos compartidos pueden estar diseñados de forma tal que comprometan el acceso de los individuos a los servicios sanitarios y resulten, por ende, en inequidades en salud. Aunque los juicios sobre cuáles situaciones son injustas pueden tener distintas expresiones en distintas sociedades, suele adoptarse el criterio de que injusta es una situación en la que el grado de elección es limitado (por ejemplo, en cuanto a las decisiones sobre el estilo de vida y trabajo), en contraposición con aquellas situaciones en las que diferencias en materia de salud derivan elecciones voluntarias de tomar riesgos. La equidad plena en salud, de un modo más pragmático, implica igual acceso a la atención disponible para igual necesidad, igual utilización para igual necesidad e igual calidad de la atención para toda la población. El acceso refiere a la capacidad real de acceder a los servicios; además de una cobertura legal o nominal, deben ausentarse barreras tales como las económicas, culturales, geográficas, etc., de modo que el acceso de la población sea real.

Costos compartidos, en teoría Abordar teóricamente y desde la perspectiva económica el concepto de los costos compartidos en la atención a la salud –ya sea bajo la modalidad de copagos, coseguros, tasas o cuotas moderadoras o reembolsos– implica asumir que el mercado de los servicios de salud no puede analizarse bajo la lógica neoclásica de competencia perfecta. Por este motivo, y para introducirnos en el tema mediante una mejor comprensión de las particularidades del mercado de servicios de salud, se comenzará por identificar las fallas que lo caracterizan.

La atención a la salud, un mercado con particularidades La teoría económica en los años 50 vio surgir nociones como la de riesgo en los mercados, introducida en primer término por en el Kenneth Arrow y Gerard Debreu a mediados de la década. Estos conceptos fueron luego desarrollados por Arrow, quien en el año 1963 publica 12

su influyente artículo titulado “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care” en la revista American Economic Review. Plantea que todas las características del mercado de atención a la salud que lo hacen especial derivan, en última instancia, de la existencia de incertidumbre. Señala que, cuando los mercados no proveen soluciones óptimas, la sociedad reconocerá la brecha y surgirán instituciones no de mercado para tratar de cubrirla (Arrow 2004 [1963]). Arrow compara el mercado de cuidados médicos con el modelo competitivo bajo certidumbre e identifica: la existencia de los productos no comercializables (por ejemplo el interés de individuos y organizaciones en apoyar financieramente la provisión de servicios médicos y la comúnmente aceptada responsabilidad de los gobiernos al respecto), los retornos crecientes (una insuficiente escala impone dificultades para la asignación de recursos en zonas de baja densidad de población y/o reducidos niveles de ingresos), las dificultades a la entrada (factor que cree que explica las mayores distancias respecto al comportamiento competitivo) y, en último término, las prácticas de fijación de precios, asociadas en algunos casos a prácticas monopólicas o de carácter corporativo (por ejemplo en la oposición a los mecanismos aseguramiento mediante prepago). Arrow al centrar su atención en el concepto de riesgo moral, señala el efecto de los seguros en los incentivos. En ese sentido, plantea que sería deseable que los seguros cubrieran eventos sobre los cuales los individuos no tengan capacidad de incidir y que una estrategia seguida por algunas aseguradoras –en vistas de que la demanda de servicios médicos se correlacionaba de forma positiva con el hecho de poseer aseguramiento– fue la adopción de los co-seguros. Asimismo, enfatiza en el rol del médico en su responsabilidad en la prescripción de medicamentos y tratamientos, elemento que reduciría el margen de acción de los usuarios de los servicios (Arrow 2004 [1963]). La imperfección de los mercados de la salud se basa en el no cumplimiento de los siguientes supuestos característicos de los mercados de competencia perfecta: información completa o perfecta, transacciones impersonales, bienes privados, motivación personal como motor de las decisiones, atomización de compradores y vendedores, libre entrada y salida para los productores, productos homogéneos. Dichos supuestos, sin embargo, no se cumplen en el campo de la atención médica (Olsen 2009). La información en los mercados de servicios de atención a la salud es imperfecta en dos sentidos: los individuos no tienen forma de predecir el momento de ocurrencia de los episodios de enfermedad y tampoco los costos que estos traen aparejados, con lo cual la planificación del gasto asociado al cuidado de la salud es virtualmente imposible, incluso en horizontes temporales acotados. Asimismo, los pacientes carecen de información acerca de la calidad de los servicios asistenciales, o al menos tienen menos información en relación a aquella que poseen los médicos. El supuesto de las transacciones impersonales no es tampoco aplicable a la realidad de un sector donde la confianza en el cuerpo médico y en el perfil del

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profesional (como uno orientado hacia la comunidad y no hacia el interés personal) es un elemento clave (Olsen 2009). Por otro lado, el mercado de servicios de salud cuenta con numerosos ejemplos de bienes o servicios que no categorizan como bienes privados, sino como bienes públicos, definidos estos por las condiciones de no-rivalidad en su consumo (la utilización por una persona no impide el uso por parte de otras) y por la no-exclusión (esto es, la imposibilidad de excluir a una persona de la utilización del bien o servicio en cuestión). El rol de las externalidades en el campo de salud también la aleja de los supuestos neoclásicos para el análisis de mercados de competencia perfecta. El supuesto de egoísmo por detrás de todas las acciones de los individuos en el marco de los mercados encuentra sus contraejemplos en las donaciones de individuos y organizaciones hacia instituciones proveedoras de servicios de salud orientadas a quienes carecen de acceso. Asimismo, los profesionales de la salud intentan alejarse de la imagen de individuos motivados por el interés personal, y así incluso también lo hacen algunas empresas proveedoras de servicios relacionados con la salud. El supuesto de atomización de compradores y vendedores también se ve limitado en tanto operan, en varias circunstancias, condicionantes asociadas a la escala de los mercados o con la profunda especialización de los profesionales, que los termina por convertir en recursos escasos en su área o especialidad. La entrada al mercado para los proveedores de servicios de salud está claramente limitada a la posesión de licencias para practicar la profesión. La salida del mercado, por su parte, podría considerarse relativamente libre en tanto los profesionales pueden optar por dejar de ofrecer sus servicios. La competencia en el mercado se ve cuestionada también por factores asociados a la escala necesaria para la provisión de ciertos servicios donde los costos fijos son altos y la demanda puede no ser suficiente. Para finalizar, los productos no son homogéneos entre proveedores, situación que se hace visible por ejemplo en la industria farmacéutica, que, bajo distintos nombres comerciales y con distintos precios, comercializa las mismas drogas, o sustancias ligeramente distintas. A modo de síntesis, podría decirse que el mercado de atención de la salud se distingue por la presencia de ciertas características que hacen que su abordaje teórico, así como sus decisiones de política, deban analizarse de una forma particular. Siguiendo a Robert Evans, el mercado de servicios de salud tiene las siguientes características fundamentales: la incertidumbre, las asimetrías de información y las externalidades. Una atención inadecuada puede implicar simultáneamente la subutilización de ciertos servicios sanitarios y la sobre utilización de otros, en función del estado de salud de cada individuo (Evans 1984). Los desarrollos teóricos que plantean la conveniencia de que los costos sean compartidos por los usuarios se basan en una modalidad de comportamiento, asignado a los individuos, denominado riesgo moral.

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Riesgo moral, la conducta esperada de los usuarios. La teoría económica reconoce dos tipos de riesgo moral, dependiendo del momento en el que ocurren tal tipo de conductas. El primero se ha dado en llamar riesgo moral ex ante y se asocia con el cambio en el comportamiento de los individuos una vez que estos reciben cobertura bajo algún régimen de aseguramiento, pero antes de la ocurrencia del evento ante el cual están cubiertos. Se plantea que los individuos asegurados se vuelven menos cuidadosos (o más arriesgados), razón por la cual la probabilidad de la ocurrencia de tal evento es mayor entre los individuos asegurados. Una de las críticas que se le puede hacer a este postulado es que en el campo de la salud (en contraste con los mercados de seguros de viaje o de automóviles, por ejemplo) otras consideraciones –además de las financieras– entran en juego a la hora de determinar las conductas, como ser el malestar asociado a la enfermedad, la pérdida total o parcial de alguna función e incluso el riesgo de muerte. Cuanto mayor sea la importancia que se otorgue a estos otros factores sobre los financieros, menor será la presencia de conductas asociadas al riesgo moral ex ante entre los individuos. Llega a plantearse incluso la idea de la utilización de los servicios de salud no como un “bien” sino como un “mal necesario”(Olsen 2009). Por otro lado, se habla de riesgo moral ex post para identificar aquellas conductas que, una vez ocurrido el episodio de enfermedad, implican una utilización de los servicios mayor que lo que se hubiera esperado en ausencia del seguro. Cabe destacar la diferencia entre el consumo de aquellos bienes o servicios que el individuo puede demandar libremente respecto a aquellas prestaciones que requieren de prescripción o referenciación previa. Cobra relevancia, entonces, el rol del médico, en el sentido de que los diversos niveles de discrecionalidad en el ejercicio de su profesión –respecto a un tercer pagador, por un lado, y al paciente, por otro– redundarían en distintos niveles de consumo de servicios. Zweifel y Manning hablan de tres tipos de riesgo moral: ex ante, ex post estático y riesgo moral ex post dinámico. Los dos primeros tipos de riesgo moral refieren a la tendencia a evitar conductas preventivas y a la propensión a consumir una mayor cantidad de servicios, respectivamente. La tercera expresión del riesgo moral refiere a la preferencia de los usuarios por acceder a la última tecnología disponible, generalmente de más alto costo (Zweifel y Manning 2000). Los autores señalan que, dado que la prevención y la tecnología médica tienen distintos tipos de costos y efectos sobre la salud, los distintos tipos de riesgo moral deberían ser analizados por separado, tanto en el plano teórico como en lo que refiere a los estudios empíricos. La mayor parte de la evidencia, sin embargo, surge de estudios que han puesto su foco en el riesgo moral ex post estático y han estudiado sus efectos sin desagregar adecuadamente entre los distintos tipos de atención (preventiva, curativa, de emergencia, etc.). Asimismo, estos autores sugieren la importancia de estudiar el riesgo moral en interacción con otro tipo de incentivos, como ser por ejemplo, el del médico en la determinación de las prescripciones, 15

indicaciones y referencias, en función de que las empresas aseguradoras pueden instarlos al racionamiento. Es importante conocer los incentivos para explicar el comportamiento de los individuos e incidir en él. Los individuos no sólo quieren tener buena salud, sino que también persiguen otros objetivos, por lo cual el consumo de un bien o servicio de atención a su salud tiene costos de oportunidad (asociados a los otros bienes y servicios que dejan de consumir al momento de optar por adquirir un determinado servicio sanitario). Asimismo, los precios y el ingreso no son la única restricción, también está el tiempo dedicado a la búsqueda y obtención de atención a la salud, el que también supone costo de oportunidad: el trabajo u ocio al que se renuncia al dedicar tiempo a la atención sanitaria (Zweifel y Manning 2000). Algo que también debería incorporarse al análisis es aquel ingreso perdido asociado al tiempo no trabajado, ya sea en el período de atención a la enfermedad (en cuyo caso el universo de análisis es la población en actividad laboral y puede verse determinado por el régimen de seguro por enfermedad), como en relación al dedicado a las consultas de prevención o control (que dependerá de las facilidades que otorgue a los trabajadores la legislación vigente en materia laboral de cada país). Otro de los fenómenos asociados a la asimetría de información en el mercado de servicios de salud es la selección adversa, es decir, la existencia de una mayor propensión a asegurarse por parte de aquellos individuos con mayor riesgo a enfermar –bajo el supuesto de que las personas conocen mejor sus hábitos de vida, antecedentes, etc. y el impacto de estos determinantes en su estado de salud–. Este factor incide en el precio de la prima por aseguramiento, la que será fijada en base a criterios que pueden no reflejar los verdaderos costos asociados a los riesgos de los individuos en cuestión. Zweifel y Manning reflexionan en torno a una serie de estudios empíricos –algunos experimentos naturales y otros en base a la comparación de individuos observados–, que datan desde mediados de la década del 60 en adelante, y que se llevaron a cabo en países como Estados Unidos, Canadá y Taiwan10. Su objetivo era el de aproximarse a una medida del riesgo moral, formalizada bajo la forma de la elasticidad precio de la demanda. La evidencia recogida por dichos estudios sugiere que mayores gastos de bolsillo se asocian a menor consumo de servicios médicos, aunque la magnitud de la sensibilidad esperada varía en los distintos estudios. Uno de los experimentos más influyentes fue el RAND Health Insurance Experiment, que surgió como iniciativa en respuesta a las dudas existentes sobre posibles sesgos en estudios anteriores, así como sobre la posibilidad de generalizar las conclusiones de ellos extraídas.

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Estudios tales como el de Connecticut, el de la Universidad de Stanford, en la provincia de Saskatchewan (Canadá), los MediCal Studies, GHC Studies, etc.

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Probando la teoría económica: experimento RAND Entre los años 1974 y 1981 fue desarrollado en los Estados Unidos un experimento cuyos resultados se han aplicado –tanto en el campo de la teoría como en el de las políticas sanitarias– en una diversidad de contextos, fenómeno que amerita una breve referencia. El famoso experimento RAND (Health Insurance Experiment) fue diseñado con el objetivo de analizar el comportamiento de la demanda de servicios médicos ante las variaciones en los precios a pagar por los usuarios. El resultado más influyente del experimento radicó en el cálculo de la elasticidad de la demanda de los pagos de bolsillo, la cual fue determinada en -0,2. En una revisión del experimento tres décadas después, Aviva Aron-Dine, Liran Einav y Amy Finkelstein, reconocen el antecedente que representa el experimento RAND, en tanto configuró una primera aproximación empírica a la medición del riesgo moral, a través de técnicas innovadoras para la época y con el objetivo de poner en tela de juicio el argumento que se sostenía entonces: que la atención médica respondía a las necesidades de los individuos y no era, por lo tanto, sensible a posibles variaciones en sus precios. Sin embargo, llaman la atención sobre el hecho de que las condiciones en las que se realizó este experimento específico probablemente sean muy distintas respecto a los contextos en los que se ha aplicado sus resultados. De hecho, plantean que no es adecuado considerar un parámetro único cuando los contratos de aseguramiento por lo general no son lineales, es decir, el precio que enfrenta el consumidor en ciertos seguros decrece en la medida que se acumulan sus gastos, por lo que los precios al final del año pueden ser distintos que al comienzo, y en el mismo sentido serán distintas las conductas de consumo. Asimismo, el trabajo de estos autores aporta una dosis de realidad señalando algunos factores adicionales relativos a la heterogeneidad en las necesidades de la atención; específicamente, que los servicios ambulatorios con relativa seguridad son más proclives a mayores elasticidades, mientras que los servicios de internación se asocian a una elasticidad menor, en tanto su consumo responderá en mayor medida a la necesidad, y con relativa independencia del precio fijado. Siguiendo a Zweifel y Manning, se podría agregar una crítica adicional que tiene que ver con el hecho de que existe un sesgo de selección por parte de los individuos, en el sentido de que estos optan por un determinado plan de aseguramiento atendiendo a sus necesidades y preferencias; aquellos individuos con mayor aversión al riesgo o con un peor estado de salud percibida, optarán por planes más inclusivos en términos de las prestaciones cubiertas y/o con menores niveles de copagos. Por esta razón, los planes con copagos más elevados podrán tener una menor utilización pero no debido a los mayores precios sino porque justamente los individuos que los eligen son relativamente más sanos. (Zweifel y Manning 2000)

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Modalidades de costos compartidos Los pagos de bolsillo pueden tomar tres formas: pagos directos, costos compartidos y pagos informales. Los pagos directos son aquellos pagos por bienes y servicios que no están cubiertos por ninguna forma de prepago o aseguramiento. Los costos compartidos refieren a la provisión de los servicios de salud que requieren que el individuo cubierto pague parte del costo del servicio de salud recibido. Los pagos informales son aquellos pagos extra-oficiales que hacen los individuos para acceder a los servicios de salud pero cuyo financiamiento debería estar cubierto por ingresos mancomunados; a veces se los denomina “pagos por debajo de la mesa” (Jemiai, Thomson y Mossialos 2004). Este trabajo se enfoca en la segunda modalidad de pagos directos: los costos compartidos. Si bien no existe una categorización única, Jemiai (2004) plantea que los costos compartidos pueden tomar tres formas fundamentales: copagos (el usuario paga una suma fija o tarifa plana por el producto o servicio), coseguros (el usuario paga una proporción fija del costo y el asegurador paga el resto) y deducibles (el usuario paga hasta una cantidad fija de los gastos y la aseguradora se hace cargo de los gastos que excedan esa cantidad). La literatura identifica, de forma un tanto simplificada, el concepto de “copago óptimo” como aquel que consigue igualar los beneficios y los costos derivados del seguro, es decir, el valor en el que los costos del consumo excesivo se equiparan a los costos del riesgo con el que el que se enfrenta el paciente. En el mismo sentido, pero desde otra óptica, el copago óptimo sería el que logra un equilibrio entre la reducción del riesgo moral y el aumento del riesgo financiero al que quedan expuestos los individuos; para que esto último ocurra, los copagos deben acompañarse de límites a los umbrales de gasto que los pacientes deban afrontar (González, Pinto Prades y Porteiro 2011). Beatriz González López-Valcárcel señala la complejidad en las relaciones causales entre costos compartidos y salud, ya que los copagos influyen en los perfiles de utilización de los servicios sanitarios, y estos influyen en la salud, pero también se producen efectos vía renta, ya que los desembolsos impactan en el ingreso disponible, el que, a su vez, se relaciona bidireccionalmente con la salud. La autora identifica dos posibles objetivos de los costos compartidos: el recaudatorio y el de reducir el abuso en el consumo, esto es, reducir la utilización innecesaria (la que no aporta salud pero genera costos, o sea, el asociado con el riesgo moral). Dado que el objetivo recaudatorio, según González López-Valcárcel, no corresponde al sistema de salud, sino al sistema fiscal, el propósito de compartir costos es moderar la demanda. El desafío a la hora de diseñar un sistema de costos compartidos es el de reducir la utilización innecesaria sin afectar aquella demanda adecuada y sin perjudicar la salud de usuarios y de las poblaciones, tanto en el corto como en el largo plazo. En ese sentido, el diseño del sistema de costos compartidos elegido condicionará el efecto obtenido. La autora plantea diferencias en efectos esperados en función de una serie de criterios tipológicos. Los copagos pueden ser por acto, por periodo de tiempo o por proceso. A 18

su vez, pueden ser copagos por acción (por consumir) y copagos por omisión (no utilizar los recursos terapéuticos prescritos). Pueden ser copagos incondicionales o condicionales (cuando el acceso al tratamiento se condiciona al cumplimiento de una rutina o conducta por parte del paciente). También, en vez de los copagos negativos, pueden diseñarse incentivos positivos (premios por mejoras en los de estilos de vida, por incorporar ejercicio físico). Por otro lado, los copagos pueden ser sobre inputs (medicamentos por ejemplo) sobre procesos (el cuidado de un paciente crónico durante un lapso de tiempo) o sobre resultados (en caso de que una cierta intervención sea exitosa, por ejemplo). Otro elemento que la autora señala en cuanto al diseño del sistema de costos compartidos es el efecto en los precios relativos, ya que de introducir un pago por determinados servicios y no por otros, se podrá desviar consumo de un tipo de atención a otra (por ejemplo, si se comienza a cobrar un copago por la atención primaria, las consultas de urgencias y de especialidades aumentarían su frecuencia). Tiene sentido moderar la demanda que es iniciada por el paciente; aquella que es la consecuencia de la indicación médica no estaría en el marco de la lógica del riesgo moral. Esto dependerá de la discrecionalidad del médico –en términos de la independencia respecto de la voluntad del paciente– en la indicación de los tratamientos. A su vez, la práctica médica presenta mayores o menores grados de variabilidad en las distintas áreas geográficas. La autora, siguiendo a Wennberg, plantea la utilidad de identificar los servicios médicos en efectivos, sensibles a la oferta y sensibles a las preferencias. Los primeros son aquellos para los que la práctica está protocolizada (la apendectomía por ejemplo), por lo cual compartir costos no sería recomendable, dada la poca evidencia de utilización innecesaria y la reducida injerencia del paciente en la demanda. Los servicios sensibles a la oferta son aquellos para los que se registran tasas poblacionales de utilización mayores allí donde los recursos están más disponibles, por lo cual compartir costos parece ser una buena alternativa. Se señala, sin embargo, la conveniencia de poner más énfasis en los incentivos a los proveedores. En último lugar, los servicios sensibles a las preferencias también tienen altas tasas de variabilidad, pero contribuyen al bienestar social, al resolver necesidades médicas. Evans et al. (1983) plantea que la introducción de copagos es problemática si la respuesta a estas cuatro preguntas es afirmativa: ¿se trata realmente de un servicio sanitario?, ¿es un servicio efectivo?, ¿es un servicio clínicamente necesario?, ¿es un servicio para el que casi no existen alternativas? Según la teoría económica, los copagos deberían ser menores para servicios con una menor elasticidad-precio, aunque, desde el punto de vista de las mejoras del estado de salud, el copago debería ser menor para los servicios de mayor efectividad. Ambos criterios coincidirán si el individuo está bien informado y capacitado para decidir (Puig-Junoy 2007). Esta realidad no es de esperar, con lo cual el rol del médico en la indicación de los tratamientos adquiere predominancia y se torna importante reducir la variabilidad en la práctica médica.

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Al hablar de costos compartidos es ineludible la referencia a otros conceptos asociados a las excepciones al pago de las tarifas, cuyas modalidades más difundidas son las exoneraciones (“waivers”) y las exenciones (“exemptions”).

Exoneraciones y exenciones a los pagos Siguiendo a Bitrán (Bitrán y Giedion 2003), una exoneración es un derecho concedido a un individuo a obtener servicios de salud en ciertos centros sin costo o a un precio reducido. Las exenciones, por su parte, no se asocian a los individuos sino a los servicios provistos; un servicio exento es aquel que es brindado sin cargos o a un precio reducido. Las exenciones son introducidas principalmente persiguiendo objetivos de eficiencia, para corregir fallas de mercado, para promover el consumo de servicios de salud específicos, incluyendo aquellos que son subvalorados por la población, que tienen externalidades o que son bienes públicos (vacunas por ejemplo). Las exoneraciones y exenciones pueden combinarse, con lo cual algunos individuos (por ejemplo los más pobres o aquellos que sufren ciertas patologías o tienen determinada edad) tendrían derecho a determinadas prestaciones sin cargo o a un precio más reducido. Diseñar e implementar un sistema de exenciones es relativamente más sencillo que diseñar uno de exoneraciones, ya que en el primero no es necesaria la identificación de los beneficiarios sino que se define a partir del servicio a prestar. La provisión universal de servicios de salud públicos, sin cargo para el usuario, financiados a través de presupuestos históricos, constituye un sistema generalizado de exenciones (Bitrán y Giedion 2003).

Críticas a los costos compartidos Los críticos de las tarifas a los usuarios plantean que son mayores los daños que los beneficios que producen; mientras que el ingreso extra que significan es pequeño en relación al total de los recursos, tienen un efecto adverso sobre los sectores más pobres. Muchas veces los recursos obtenidos reemplazan subsidios públicos, con lo cual las fuentes de financiamiento de los proveedores públicos tampoco se expanden de manera sustantiva (Bitrán y Giedion 2003). Aquellos quienes se oponen a las tarifas a los usuarios también cuestionan su papel en la inhibición de la demanda superflua (Bitrán y Giedion 2003); en los países pobres, de hecho, existe una subutilización de los servicios médicos en vez de un exceso en su uso. Asimismo, en respuesta a aquellos que plantean que las tarifas pueden servir para canalizar la demanda hacia el primer nivel de atención, los críticos de los copagos señalan que una forma más eficiente y equitativa es mejorando la calidad de los servicios de primer nivel a través de la reasignación de fondos; de esa forma los proveedores de servicios estarán en mejores

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condiciones de ofrecer servicios acordes a las necesidades (Dercon and Ruttens 1998, en (Bitrán y Giedion 2003). Otros académicos, como por ejemplo Jens Holst, son muy críticos respecto a los esquemas de costos compartidos, en tanto se basan en el tratamiento del sector salud derivado de un enfoque económico de corte neoclásico que aplica análisis de mercados competitivos y sin fallas. Según Holst, la visión sobre el rol del paciente y la percepción de la atención a la salud se han modificado en las últimas décadas, derivando en que en muchos casos la salud ya no sea vista como un derecho humano o social, sino que ha venido ganando terreno una consideración de la salud, ya no como bien público sino, más bien como producto sujeto a los mismos mecanismos de mercado que los demás bienes. En este marco, plantea Holst, aumenta la preocupación por evitar incurrir en costos innecesarios y es así como los copagos o costos compartidos surgen como la alternativa de relativo consenso para evitar una supuesta “explosión de costos”. El autor llama la atención sobre el hecho de que, en vez de actuar del lado de la oferta (por ejemplo a través de limitar la cantidad de proveedores, regular presupuestos o precios, controlar a la industria farmacéutica o de equipamiento médico o incluso reformas más profundas), se opte por políticas de costos compartidos por los pacientes (Holst 2007). Sin embargo, según la evidencia que analiza, enfocada en los países industrializados, los riesgos asociados a los pago de bolsillo en la atención de la salud a menudo superan con creces los beneficios esperados. Holst llama la atención en el dominio –a su juicio, inquebrantable– que ha tenido la teoría del riesgo moral, tanto en la Economía de la Salud, como también en los debates de política social y de desarrollo, cuando lo que se observa es una carencia absoluta de datos clínicos, epidemiológicos, psicológicos, sociológicos o incluso en lo que refiere a los indicadores económicos para la medición objetiva del riesgo moral (Holst 2007). Plantea también que no deben ignorarse las relaciones de poder real en el sistema de salud, en tanto las decisiones más costosas no las toma el paciente sino el médico tratante; el diseño de los arreglos de pago determina en gran medida los servicios prestados por los proveedores (Holst 2007). En esa misma línea, plantea que los estudios sobre el efecto de los copagos deben siempre tener en cuenta el comportamiento del proveedor si se plantean proporcionar evidencia empírica. Su crítica al argumento de los costos compartidos como estrategia para contener costos se basa en que muchas veces los costes derivados de intervenciones postergadas en el tiempo, asociadas al efecto inhibidor de los copagos, pueden superar los ahorros; no todas las consultas médicas evitadas implican necesariamente una ganancia, así como no todas las recetas que dejen de prescribirse reducirán necesariamente los costos del proveedor. A esto se suman los efectos sobre aumentos en la incapacidad para trabajar y sobre las pérdidas de productividad. Asimismo, Holst señala los costos de transacción asociados al funcionamiento de los esquemas de recolección de fondos mediante copagos y a los mecanismos de exoneraciones. El autor plantea que los costos compartidos y copagos no contribuyen a la sostenibilidad financiera de 21

los sistemas sanitarios sino que mejoran la situación de salud de aquellos en mejor posición en detrimento de los enfermos y los pobres, por lo cual, esta opción de política sólo se justifica cuando todas las demás opciones hayan sido consideradas y agotadas. Los reducidos hipotéticos beneficios no justifican los riesgos que se corren de perder la aceptación del sistema de protección social, así como tampoco el posible peligro de los aumentos de costos a mediano y largo plazo (Holst 2007).

Costos compartidos en la práctica en el mundo en desarrollo Si bien diversos esquemas de costos compartidos se han aplicado hace ya varia décadas en los sistemas de salud de todos los continentes, 1987 fue un año bisagra en lo que refiere a los copagos en el mundo en desarrollo, principalmente en los países de África. Los ministros de salud africanos, reunidos en Bamako, Malí, discutieron y aprobaron una iniciativa en relación a la introducción de tarifas a los usuarios (“user fees”) al momento de la provisión de los servicios asistenciales en los centros públicos, como estrategia para revitalizar las reformas de atención primaria en salud. La denominada Iniciativa de Bamako se basaba en la convicción de que el cobro de estas tarifas aumentaría la equidad y la eficiencia –al ver incrementados los ingresos disponibles–, también elevarían la calidad y la cobertura –al reducir demanda innecesaria–, y cambiarían los patrones de atención desde los costosos servicios de internación hacia los menos onerosos servicios de atención primaria, a la vez de proteger financieramente a los pobres mediante regímenes de exenciones a las tarifas (Save the Children 2005). Asimismo, la Iniciativa de Bamako implicaba que las localidades tendrían mayor injerencia en cuanto a la administración de los recursos, lo que permitiría fortalecer la oferta de servicios considerados más esenciales de acuerdo a la realidad de cada comunidad local. La Iniciativa fue propuesta por el Banco Mundial en el marco de las reformas estructurales – que requerían que los países de menores ingresos recortaran su gasto social, entre ellos el gasto en salud, y para quienes el flujo de préstamos internacionales quedarían condicionado al cumplimiento de este requerimiento– y apoyada por UNICEF y la OMS. Hacia 1993, el 90% de los países africanos subsaharianos había implementado alguna variante de la Iniciativa de Bamako11.

Experiencias más estudiadas La literatura sugiere que, en términos generales, la implementación de las tarifas a los usuarios (pagos oficiales cobrados por los prestadores públicos de salud) tuvieron un efecto negativo en 11

Amparo Hernández Bello, Carmen Rico de Sotelo (editoras), Protección social en salud en América Latina y el Caribe. Investigación y políticas, 2011.

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la equidad en el acceso, ya que se produjo una menor utilización de los servicios y en tanto fueron los pobres los más afectados por esta medida (James, y otros 2006). Los estudios enfocados en las experiencias de países en desarrollo (mayoritariamente del África subsahariana) muestran cómo, en el caso de los tratamientos de largo plazo (el HIV/SIDA por ejemplo), las tarifas pueden atentar contra su continuidad. Las experiencias, sin embargo, son distintas en cada país. En países como Camerún, Guinea, Mauritania y Benín se evidenciaron aumentos en la utilización de los servicios, a través de la mejor calidad (mayor disponibilidad de recursos humanos, medicamentos e insumos médicos) derivada de los aumentos en la recaudación vía tarifas. Por el contrario, la mayoría de los países del África sub-shariana tuvo experiencias desfavorables tras la introducción de las tarifas. Tal es el caso de Burkina Faso, Kenya, Tanzania y Zimbawe, donde la utilización de los servicios disminuyó, así como en la República Democrática del Congo, a pesar de las mejoras en la calidad. En Burundi, en Ghana y en Etiopía los mecanismos de exenciones a la población más vulnerable no funcionaron adecuadamente, así como también en Sierra Leona, donde la población rural pobre fue la más afectada (James, y otros 2006). En algunos casos se han registrado efectos mixtos, como ser en el caso de Zambia (la utilización bajó en los servicios donde se cobraban tarifas pero aumentó para aquellos servicios con exenciones), o el de Nigeria (aumentó el consumo de tratamientos para la malaria, pero los que más se beneficiaron fueron los ricos y con mayor nivel educativo). Por su parte, ciertos estudios iniciales mostraban efectos que iban en un sentido y evaluaciones posteriores cambiaron las conclusiones. Tal es el caso de Níger; mientras que estudios pilotos habían mostrado que las tarifas no afectarían el acceso debido a las mejoras en la calidad, la implementación de la política a escala nacional permitió concluir que el resultado era un descenso en la utilización. En Sudán, las exenciones a embarazadas y niños menores de 5 años con malaria, financiadas por el gobierno, resultaron en aumentos importantes de la utilización de servicios sanitarios. En Malí, por su parte, el efecto parece ser neutro o ligeramente positivo, indicando que los aumentos de los precios no fueron los únicos determinantes; la mejora en la calidad contrarrestó el posible descenso en la utilización. En China la literatura muestra resultados adversos en tanto aumentó la utilización de servicios innecesarios y se redujo la de servicios socialmente deseables. En Camboya, por su parte, algunos estudios sugieren que mejoró el acceso a través del mecanismo de sustitución de tarifas por pagos informales en el período anterior (Barber et al, 2004 y Akashi, 2004), mientras que otro estudio muestra que esa mayor utilización total implicó una menor utilización por los sectores más pobres de la población (Jacobs y Price, 2004), con lo cual la evaluación de la medida podría valorarse como negativa. Se sugiere, sin embargo, tener cierta precaución al interpretar los resultados de cada estudio, ya que las metodologías utilizadas para la medición del efecto de las políticas varían entre 23

países. Asimismo, la mayor parte de estas intervenciones fueron adoptadas en un marco más general de políticas, haciendo difícil discriminar los efectos de las medidas asociadas a las tarifas a los usuarios de los impactos de las demás políticas (James, y otros 2006). Valéry Ridde et al. revisan y sistematizan la literatura sobre los efectos distorsionantes de las políticas de exenciones de tarifas a los usuarios en los sistemas de salud, partiendo de la base de que los sistemas de salud serán efectivos y equitativos siempre y cuando sus distintas funciones trabajen al unísono, de modo que cualquier cambio tendrá un efecto en cada función (Ridde, Robert y Meessen, A literature review of the disruptive effects of user fee exemption policies on health systems 2012). Las modalidades de costos compartidos, ampliamente aplicadas en todo el mundo, han adoptado muy diversas formas y obtenido resultados muy diferentes. Bitrán identifica algunas experiencias como exitosas en términos de la incidencia de los beneficios en la población. Los países que diseñaron e implementaron cuidadosamente sus sistemas de exenciones –por ejemplo, Tailandia e Indonesia– fueron más exitosos que los países que no los planificaron de forma concienzuda tales sistemas –Ghana, Kenia, Zimbabue– (Bitrán y Giedion 2003). A partir de las experiencias de países como Camboya, Ghana, Kenia, Indonesia, Tailandia y Chile, Zimbabue, los autores plantean una serie de lecciones aprendidas. En términos generales, algunas de ellas son: la información sobre los derechos a exoneraciones y exenciones debe difundirse correctamente de modo de lograr el alcance que la medida se propone, el personal debe estar suficientemente capacitado y contar con los recursos necesarios, las compensaciones a los proveedores no debe involucrar procedimientos burocráticos lentos y debe basarse en fondos estables, los umbrales de ingreso deben adaptarse a los cambios en las condiciones económicas y debe evaluarse la utilidad de aplicarse en casos donde el sector informal es mayoritario, las múltiples dimensiones de la vulnerabilidad requieren un diseño cuidadoso de los mecanismos de protección, el criterio que deben cumplir los beneficiarios debe estar determinado de forma clara (“falta de recursos”, por ejemplo, es un criterio demasiado vago) y debe monitorearse la correcta asignación de los beneficios. El citado trabajo identifica el funcionamiento del esquema financiación como la clave del éxito de un sistema de exenciones; aquellos sistemas que compensan financieramente a los proveedores por la concesión de exenciones (como ser el caso de Tailandia, Indonesia y Camboya) han tenido más éxito que aquellos que esperan que el proveedor absorba el costo de las exenciones (por ejemplo Kenia). Asimismo, allí donde existen sistemas de exención, el rendimiento mejorará si los reembolsos se efectúan con puntualidad. Otros de los factores identificados en aquellas experiencias exitosas incluyeron la amplia difusión de información entre los potenciales beneficiarios respecto a la disponibilidad y procedimientos de exención, la concesión de apoyo financiero a los pacientes pobres por otros costos asociados a la atención (alimentación y el transporte para pacientes y sus familiares, como sucedió en Camboya), y la existencia de criterios claros para la exenciones, elementos que reducen la 24

confusión y la ambigüedad entre los responsables de la gestión del sistema y sus potenciales beneficiarios.

Cambio de rumbo A medida que las experiencias en la introducción de las tarifas empezaron a mostrar sus limitaciones en cuanto a su objetivo de favorecer el acceso a través de las mejoraras en la calidad derivadas de un potencial fortalecimiento de los recursos disponibles, la discusión y las políticas a implementar cambiaron de rumbo. En un primer momento, el discurso surgido con la Iniciativa de Bamako se re-orientó hacia uno que continuaba defendiendo su existencia en tanto darían lugar al siguiente paso hacia el desarrollo del aseguramiento, bajo el razonamiento de que sin pagos en el sistema público, no habría incentivos para contratar un régimen de aseguramiento (Save the Children 2005). Esta visión fue sucedida por una postura fuertemente crítica a las políticas de tarifas introducidas. La mayor de las dificultades de la implementación de la Iniciativa de Bamako tuvo que ver con las exoneraciones a los grupos más vulnerables. La idea original de un sistema que permitiera obtener recursos mediante el cobro de tarifas a quienes pudieran pagarlos, mientras que aquellos que no pudieran hacerlo quedarían exonerados del pago, no se logró materializar. Sólo 15 de los 25 países africanos revisados en el informe de Save the Children-UK12 contaban con políticas de exenciones. Sin embargo, sólo uno de ellos (Zimbawe) tenía especificado el umbral de ingresos por debajo del cual operaba la exención. El fracaso de este tipo de políticas resulta esperable al intentar aplicarse en países con gran proporción de su población en empleos informales o en una agricultura de subsistencia. Los criterios para la adjudicación del beneficio quedaban en la mayoría de los casos sujetos a la discrecionalidad del centro de salud y del personal de primera línea, quien debía determinar, en base a su propio juicio, si el individuo debía pagar o no por la atención de su salud. Este tipo de esquema conlleva una serie de problemas, como ser el no acceso como forma de evitar la estigmatización. Las opciones en el diseño de los esquemas de exoneraciones cuando no existe la posibilidad de identificar de forma clara la capacidad de pago de los individuos puede ser de dos tipos: uno en el que las categorías sean amplias, en cuyo caso es muy probable que queden exonerados algunos individuos que sí podrían pagar (lo que reduce la eficiencia), y otro en el que las categorías sean estrictas, caso en el que podrán quedar por fuera del beneficio algunos individuos que deberían estar exonerados del pago (con la consecuente pérdida de equidad que esto representa). Hacia comienzos del nuevo siglo, luego de más de una década de acumulación de experiencias en línea con la Iniciativa de Bamako, se ha evidenciado un punto de inflexión en el debate. 12

(Save the Children 2005)

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Críticas muy agudas se han hecho oír, en clara oposición al cobro de las tarifas. Las nuevas voces se manifiestan en documentos tales como el informe de Save the Children-UK13 del año 2005, que plantea que los objetivos perseguidos por la Iniciativa han fracasado. Este fracaso se expresa en múltiples dimensiones. Por un lado, probó ser un mecanismo ineficaz de financiamiento de la salud, dado que han dado cuenta tan sólo del 5% ó 10% de los recursos, los costos de transacción asociados a la cobranza son altos y la transparencia en cuanto a su utilización es baja, pueden transformarse en fuente de inequidades entre regiones cuando se administran regionalmente, y pueden incluso existir incentivos a la sobre-prescripción como estrategia para atraer fondos. Por otro lado, las tarifas a los usuarios no han asegurado la equidad en el acceso, en la medida que los sistemas de exoneraciones y exenciones funcionan en raras ocasiones. Las poblaciones más afectadas son los hogares de más bajos ingresos y aquellos residentes de zonas rurales más alejadas de los centros asistenciales. Las respuestas más frecuentes son un descenso de la propensión a buscar asistencia, mayores demoras para hacerlo, aumento de la automedicación y del uso de la medicina tradicional. Asimismo, la capacidad de pago de los individuos está sujeta a las relaciones de poder al interior del hogar en lo que tiene que ver con el manejo de los recursos financieros, lo que varía en gran medida de acuerdo a las pautas culturales de cada país –en algunos casos puede suponer una mayor dificultad para el acceso de las mujeres y niños– (Save the Children 2005). El informe también señala que la implementación de la política de tarifas no ha mejorado la calidad ni la cobertura de los servicios, en tanto pueden incidir en incrementos de precios en el sector privado y puede sumarse (en vez de sustituir) a los ya existentes pagos informales. A su vez, se señala que han reducido demanda necesaria, en tanto se retrasa el momento de la consulta (lo que redunda en mayores costos para los hogares y para el sistema en general, en la medida que los episodios suelen agravarse con el transcurso del tiempo) y se reduce la utilización general de los grupos más pobres y vulnerables. La cantidad de muertes evitables aumenta tras la introducción de estas barreras al acceso (Save the Children 2005). El mencionado informe defiende la eliminación de las tarifas a los usuarios, pero enfatiza en la necesidad de aplicar esta política acompañada de medidas que le den sostén, como ser el fortalecimiento de la oferta de servicios y un adecuado diseño. Aplicada de una forma adecuada, la eliminación de las tarifas puede ser parte de un poderoso círculo virtuoso que mejore el acceso a los servicios y los resultados sanitarios. En el año 2009 se lanzó la Campaña Mundial por los Objetivos de Desarrollo del Milenio relativos a la Salud. Los mandatarios de 12 países14, algunos en desarrollo y otros donantes, plantearon la necesidad de aprender de las crisis pasadas en lo que tiene que ver con la necesidad de proteger a los más vulnerables: las mujeres y los niños. La crisis económica 13

“An Unnecessary Evil? User fees for healthcare in low-income countries” Australia, Brasil, Chile, Estados Unidos, Holanda, Indonesia, Liberia, Mozambique, Noruega, Reino Unido, Senegal y Tanzania. 14

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mundial y sus efectos en los índices de pobreza, de no implementar un marco de acción conjunta, comprometerían el cumplimiento de los objetivos 4 y 5 (reducir la mortalidad infantil en dos tercios y la mortalidad materna en tres cuartas partes para el año 2015). En particular, señalan la importancia de fortalecer las redes de protección social, tales como las transferencias de efectivo, los programas de nutrición, la exención de tarifas y el subsidio de precios. A partir de la experiencia de los países de África y Asia, se enfatizó en la importancia de reducir las barreras financieras a la atención de la salud; es necesario contar con intervenciones específicas para asegurar el acceso a la vez de velar por una calidad adecuada. La existencia de sistemas de información es fundamental para contar con un proceso de monitoreo apropiado (The Global Campaign for the Health Millennium Development Goals 2009. 2009).

Eliminación de las tarifas a los usuarios La supresión de las tarifas a los usuarios, aplicada en la última década en muchos países que habían adoptado estrategias de costos compartidos inspirados en la Iniciativa de Bamako, tuvo como objetivo beneficiar la demanda. Sin embargo, es de esperar un verdadero aumento en el acceso a los servicios por parte de la población siempre que opere el correspondiente fortalecimiento de la oferta de dichos servicios, requerimiento esencial en los sistemas de salud débiles o disfuncionales. La eliminación de las tarifas podrá ser exitosa en la medida que prevea mecanismos de financiamiento sostenibles en el tiempo; de no ser así podrán surgir pagos informales, o desprovisión de medicamentos o insumos, o insuficiencia de fondos para financiar la mayor carga esperada de trabajo de los recursos humanos, factores que terminarán derivando el consumo hacia el sector privado, sector que en muchas ocasiones está virtualmente desregulado (Ridde, Robert y Meessen, Les pressions exercées par l’abolition du paiement des soins sur les systèmes de santé 2010). Messeen et.al 15 en el año 2009 revisaron los procesos de eliminación de tarifas a los usuarios de seis países del África sub-sahariana: Burkina Faso, Burundi, Ghana, Liberia, Senegal y Uganda. Su trabajo no propone debatir sobre la conveniencia de la eliminación, sino en arrojar luz sobre la forma en que los gobiernos deben actuar si optan por eliminar estos pagos, de modo de maximizar los beneficios potenciales que la medida promete. El modelo utilizado contiene cuatro dimensiones: el contexto de la reforma, su contenido, los actores involucrados y el proceso de la política, a las que se agrega una quinta dimensión referida a los efectos de las medidas. El trabajo plantea que una buena práctica del proceso de formulación implicará un análisis preliminar de la situación, la revisión de evidencia científica nacional e internacional, exigirá claridad en los objetivos de la política, considerar diversas alternativas, realizar una valoración 15

(Meesen, y otros 2009)

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exhaustiva de la opción elegida, identificar de forma temprana las medidas asociadas, demandará tener visión, apropiación y liderazgo respecto a la medida, involucramiento de los actores claves desde la formulación, coherencia entre el contenido de la reforma y las preferencias de las partes involucradas. El proceso de implementación, por su parte implica, según los autores, el cumplimiento de reformas con secuencia, con procesos de planificación, basados en estrategias de comunicación a las partes interesadas, que haya un compromiso de mediano plazo respecto a la carga presupuestal, que opere una verdadera canalización de recursos. Es preciso, también, liderazgo gubernamental, fortalecimiento de las capacidades, unidad en la coordinación, monitoreo y evaluación de la reforma y ejecución. Los sistemas de información en el sector salud en los países considerados era de mala calidad, ningún país estableció líneas de base ni trabajó con grupos de control, con lo cual la evaluación se ve limitada de manera importante. Sin embargo, en términos generales, los autores plantean que un indicador clave para medir el impacto de la medida sería valorar en qué medida la política de eliminación de las tarifas desencadenó una dinámica sostenida de esfuerzos para abordar el problema de la accesibilidad a los servicios de salud. Este trabajo se elaboró en un momento en el que el contexto se mostraba muy propicio; se visualizaba una ventana de oportunidad para la aplicación de este tipo de medidas. Los autores enfatizan la importancia de obtener apoyo técnico de los organismos internacionales, en especial en las fases de formulación e implementación de las políticas (Meesen, y otros 2009).

Costos compartidos en América Latina y el Caribe En la década del 80 comienzan a aplicarse mecanismos de recuperación de costos sanitarios en América Latina, como una herramienta de ajuste desde el lado de la demanda, ante el creciente gasto en salud de los países y de sus déficits fiscales. Esta política fue impulsada por el Fondo Monetario Internacional y a partir de finales de la misma década pasó a ser recomendada también por el Banco Mundial. La revisión bibliográfica realizada revela la ausencia de trabajos que den cuenta de la situación de los diferentes países de la región respecto a las diferentes modalidades e importancia relativa de los costos compartidos, así como de sus impactos en la protección financiera en salud. Dicho relevamiento y análisis comparado excede el alcance del presente trabajo. Sin embargo, sería de gran utilidad la concreción de un trabajo de tales características, de forma de obtener enseñanzas de las experiencias de los países de nuestra región. A continuación se plantean experiencias y análisis identificados a nivel de algunos de los países latinoamericanos. El caso de Colombia es el que presenta mayor información respecto a los mecanismos de cuotas moderadoras y copagos así como de evaluaciones sobre su aplicación. En segundo lugar, el sistema de copagos chileno, asociado a las Garantías Explícitas en Salud

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(GES), está también ampliamente documentado. Para el resto de los países la información disponible es escasa y fragmentada.

Argentina Siguiendo a Martín Morgenstern, el sistema de salud argentino se compone de tres subsistemas diferenciados, orientados a atender a los distintos segmentos de la población. El subsistema de servicios públicos de salud, financiado con rentas generales de los tres niveles de gobierno, incluye programas de prevención y atención, engloba prestadores de servicios nacionales, provinciales y municipales y en él se atienden esencialmente quienes no poseen cobertura formal. El subsistema de la seguridad social, financiado mediante aportes y contribuciones de empleados y empleadores, está integrado por 298 Obras Sociales Nacionales, el INSSJP-PAMI16, 24 Obras Sociales Provinciales y Obras Sociales de las fuerzas de Seguridad y se creó para brindar atención a afiliados obligatorios que se encuentran en relación laboral de dependencia y jubilados. El subsistema privado, financiado por el pago de cuotas o mediante pagos por acto médico, está integrado por empresas de medicina prepaga, planes médicos de hospitales de comunidades y privados, mutuales y cooperativas, prestadores independientes, etc. y atiende a usuarios voluntarios que no se están en relación laboral de dependencia (Morgenstern 2013). De acuerdo al Censo Nacional de 2010, la población argentina tiene la siguiente estructura de cobertura de salud: el 46,4% de las personas cuentan con Obra Social (incluido PAMI), 10,6% tienen una prepaga a través de Obra Social, 5,1% tienen prepaga sólo por contratación voluntaria 1,8% se atiende a través de programas y planes estatales de salud y el restante 36,8% declara no tener obra social, pre-paga o plan estatal. Estos sistemas configuran un sistema de salud fragmentado en su conjunto, y además se registra una fragmentación al interior de cada uno de ellos. En el sistema de salud de Argentina existen copagos de servicios tanto en Obras Sociales Provinciales como Nacionales, así como también se pagan cuotas y abonos complementarios en los seguros prepagos. De acuerdo a un trabajo de Daniel Maceira con información del año 2005: “los niveles de copago abonados por los usuarios del sistema sanitario argentino son relativamente reducidos, oscilando entre el 7,78% y el 11,28% de acuerdo al grupo tomado como referencia” (Maceira s.f.). En el mismo trabajo se plantea que sólo el 9.29% de la población con cobertura formal en salud abona copago. Existen algunos planes específicos relacionados con programas de prevención primaria y secundaria que no implican ningún gasto de bolsillo por parte del beneficiario. Son por ejemplo el plan materno infantil que tiene una cobertura del 100% en consultas, estudios y 16

Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados Por una Argentina con Mayores Integrados

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medicamentos. En este mismo plan se aplica un copago a las leches maternizadas a fin de estimular la lactancia materna. Lo mismo ocurre con otros programas específicos como el de prevención de cáncer femenino, odontología preventiva y salud sexual y procreación responsable así como cuidado paliativo, hemodiálisis y diálisis peritoneal que tienen una cobertura del 100%. Otras prestaciones cubren el 100% a determinados grupos etarios como los otoamplífonos y lentes para los menores de 15 años (Morgenstern 2013). En relación a los medicamentos, el sistema cubre el 40% de la medicación ambulatoria para medicamentos de uso habitual y 70% para medicamentos utilizados en patologías crónicas. En los casos de Eritropoyetina para insuficiencia renal crónica, Dapsona para el tratamiento de la lepra, Inmunoglobulina antihepatitis B, drogas para tuberculosis y los tratamientos oncológicos protocolizados cubre el 100%. Existen otras leyes de protección en grupos vulnerables como son la Se cubre el 100% del costo de la medicación para SIDA y drogadicción, la medicación para diabéticos (70% para antidiabéticos orales y 100% para insulinas y se establece el numero de tirillas por año) y se cubre el 100% de medicación para miastenia gravis así también los medicamentos de uso anticonceptivo. Los precios de referencia se establecen por especialidades medicinales agrupadas por forma farmacéutica, concentración, precio sugerido al público con su precio de referencia por monto fijo. En otra resolución posterior se aprueban presentaciones de menor tamaño siempre y cuando cumplan con la totalidad de los tratamientos. En el caso de el INSSJP-PAMI así como en ciertas enfermedades ya mencionadas, los descuentos pueden ser mayores (el PAMI cubre listados que incluyen descuentos de 80% y 100%). En Hospitales Públicos de las diferentes jurisdicciones, a veces se cobra un bono contribución para la Cooperadora de la institución aunque en aquellos casos en que el paciente manifieste imposibilidad de pagarlos por falta de recursos, el pago no resulta obligatorio (Morgenstern 2013).

Brasil Siguiendo a Merchán-Hamann, Eri Shimizu y Díaz Bermúdez, el sistema de salud brasileño atravesó a una reforma estructural; se pasó de un modelo bismarckiano que cubría sólo una parte de la población a un modelo beveridgiano (Servicio Nacional de Salud) con la creación del Sistema Único de Saúde (SUS), de carácter universal y financiado mediante ingresos fiscales. El SUS tiene como principios y directrices el derecho universal a la salud integral en todos los niveles de complejidad, para todos los ciudadanos brasileños, independientemente de los ingresos, clase social, etnia, ocupación y contribución, la descentralización de las tareas y las responsabilidades de la organización, dirección y gestión del SUS por los tres niveles de gobierno y la participación social en la formulación y el seguimiento de la implementación de las políticas de salud a través de los consejos de salud constituidos en los ámbitos federal, estatal y municipal. 30

El SUS brinda cobertura al 100% de los brasileños y los residentes, aunque aproximadamente una cuarta parte cuentan con doble cobertura a través de la compra de un seguro voluntario privado, por lo cual puede decirse que el sistema de salud brasileño tiene dos componentes principales: el SUS, al que accede la gran mayoría y el subsistema complementario (operadoras de planes y seguros privados de salud y los proveedores privados). El SUS brinda servicios en los establecimientos públicos de las tres esferas de gobierno y también mediante los proveedores privados contratados; en la atención ambulatoria predomina la atención en unidades municipales, centros de salud o unidades de atención primaria, y la hospitalización, las actividades especializadas y de diagnóstico se efectúan mayoritariamente en establecimientos privados contratados por el SUS (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013). En el Sistema de Salud de Brasil, la Constitución de 1988 establece que la salud es un derecho de todos y un deber del Estado, sin condicionantes para su ejercicio y, en la medida en que no se hace referencia explícita a la gratuidad, ha dado lugar a diversas opiniones sobre la posibilidad de existencia de copagos, fundamentalmente en el sector público. En el año 1990 se reglamenta el Sistema Único de Salud, SUS, y se establece la gratuidad de los servicios públicos y privados que integran el sistema, aunque con algunas salvedades para los contratos con el sector privado. Las instituciones públicas no cobran tarifas a los usuarios por la prestación de sus servicios. Sin embargo, cuando hay problemas de acceso y de escasez, los usuarios pueden verse en la necesidad de adquirir medicamentos, insumos y otros, e incluso de acceder a técnicas de diagnóstico por fuera del sistema público (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013). En el caso del acceso a medicamentos, los usuarios del SUS deben recibir gratuitamente los medicamentos necesarios para su tratamiento. El programa “Farmacia Popular de Brasil” fue creado en el año 2004, para ofrecer medicamentos a bajo costo a los usuarios de la red privada. El Gobierno Federal paga una parte del valor del medicamento, un monto fijo, y el ciudadano paga el resto, hasta un tope del 10% del precio de mercado. Anteriormente a 1988, se identifican algunos intentos por introducir copagos en el sistema de salud brasileño. En primer término, en 1967 se lanza el Plan Nacional de Salud (que fue luego abandonado tras algunas experiencias piloto fracasadas), el que preveía una tabla de participación en los costos por parte de los usuarios, dependiente del nivel de ingresos; las tasas de copagos oscilaban entre 10% para los más pobres hasta 150% para los más ricos (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013). Un segundo intento data de 1974, fecha en que se implementa el Plan de Pronta Acción 17 del Ministerio de Previsión y Asistencia Social 18. Aquellos beneficiarios del Instituto Nacional de la

17 18

Plano de Pronta Ação (PPA). Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS).

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Seguridad Social19 podrían elegir por hospitalizaciones en instalaciones especiales contratadas en hospitales privados, con la condición de que abonarían hasta el 100% de los honorarios médicos pagados por el Instituto. Un tercer intento se da en el año 1977, cuando el Congreso Nacional autorizó al Poder Ejecutivo a establecer, en el contexto de la seguridad social, cierta participación directa de los beneficiarios para financiar los servicios médicos que se utilizan y los medicamentos provistos en el ámbito ambulatorio. La misma ley define la base del esquema de participación debe considerar, además de los niveles de ingreso del paciente, otros factores como ser la naturaleza de la enfermedad, el costo del tratamiento, etc. Quedaban exentos de cualquier pago aquellos trabajadores accidentados en su actividad laboral y quienes recibiesen una remuneración por debajo de cierto umbral de referencia. Esta atribución que la ley otorgaba al Poder Ejecutivo nunca fue utilizada, aunque se evaluó su aplicación durante la crisis de financiera de la Seguridad Social a principios de la década del 80.

Bolivia En el sistema de salud de Bolivia existen los sectores público y privado. Se busca transitar hacia un sistema que sea Intercultural y Comunitario, marco en el cual, por ejemplo, se asume la medicina tradicional; en la Constitución, además, se hace referencia a que el Estado deberá proteger el derecho a la salud garantizando su acceso gratuito. El subsector público comprende al Ministerio de Salud y Deporte y al Subsector social y ofrece seguros y programas nacionales por la red de proveedores públicos. Los establecimientos de salud están administrados por la comunidad, el gobierno departamental y las municipalidades. Hay dos seguros principales: el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y Seguro Médico Gratuito de Vejez en todo el territorio nacional. El SUMI consta de 547 prestaciones en cinco rubros diferentes, a saber: mujer embarazada, neonatología, pediatría, odontología y estudios como laboratorio e imagenología, servicios de sangre y traumatología. También existe un programa relacionado con las áreas rurales, denominado EXTENSA, cuya finalidad es cubrir la salud en las zonas rurales a las cuales llega a través de las Brigadas móviles de salud (BRISAS) y de agentes comunitarios. El subsector social incluye a las cajas de salud, los seguros universitarios y la Dirección General de Salud y es fiscalizado por el Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES. El sector privado está integrado por compañías de seguros y proveedores de salud privados, con y sin fines de lucro, como ser las ONGs y la Iglesia. Este sector funciona con primas, copagos y deducibles. La exclusión de la población en salud es del 77% (Prieto 2010). El 60% de esta exclusión responde a factores externos al sistema como ser la educación, la pobreza y la carencia de ingresos, mientras que el restante 40% se debe a factores internos al sistema como ser la fragmentación, el financiamiento limitado, focalización de programas, etc.

19

Instituto Nacional da Previdência Social (INPS).

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El financiamiento del sector público se conforma de recursos del gobierno nacional y recursos externos; el SUMI se financia con la coparticipación tributaria municipal y, en caso de necesitarlo, por hasta un 10% del Fondo Solidario Nacional. Los recursos de las Cajas de Salud provienen de las contribuciones de los empleadores, trabajadores y el gobierno y el sector privado principalmente por gastos de bolsillo. El gasto de bolsillo es gran parte del gasto total en salud no solo en el sector privado sino también en el público ya que los dos seguros existentes benefician a mujeres en edad fértil, niños y adultos mayores en cuyo caso los jóvenes y la población en edad productiva que no está incluida en los seguros públicos ni en la seguridad social tiene que pagar de su bolsillo a servicios privados las prestaciones que necesitan.

Colombia En el sistema de salud colombiano conviven dos sectores: un amplio sector de seguridad social, financiado con recursos públicos, y un decreciente sector privado, utilizado exclusivamente por la clase alta y un sector de la población de ingresos medios no cuenta con cobertura o demanda mejores condiciones de acceso que las ofrecidas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)(Guerrero, y otros 2011). Existen dos regímenes de aseguramiento: el Régimen Contributivo (RC), al que están obligados a afiliarse los asalariados, pensionados, y trabajadores independientes con ingresos mayores a un salario mínimo, y el Régimen Subsidiado (RS), que brinda cobertura a todas las personas sin capacidad de pago y no cubiertas por el RC. Las municipalidades deben identificar a la población a cubrir. El RC se financia a través de los aportes de empleados y empleadores, que son volcados al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); el RS es financiado por una fracción de las cotizaciones recaudadas por el régimen contributivo y con otras fuentes fiscales y parafiscales (Guerrero, y otros 2011). En el año 2010 se registró una cobertura del RC del 39.4% de la población. A su vez, también existen grupos de la población cubiertos por otros esquemas de seguridad social (regímenes especiales como ser Magisterio, las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, los trabajadores en las universidades públicas y en la Empresa Colombiana de Petróleos). La afiliación al sistema se realiza a través de las entidades promotoras de salud (EPS) y a través de las instituciones prestadoras de servicios (IPS), quienes ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) a los afiliados a través del régimen contributivo o el POS-S para quienes acceden al régimen subsidiado. Se hace una distinción entre las cuotas moderadoras –cuya finalidad es la de regular la utilización de los servicios y estimular su uso racional– y los copagos –cuyo objetivo es el de servir de fuente de financiamiento al sistema–, los cuales se rigen por tabuladores y tarifas ajustados de acuerdo a los servicios y grupos de ingresos de que se trate. Servicios como los de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como los de prescripción regular 33

(tratamiento de la epilepsia, la hipertensión, el asma y la diabetes), se encuentran están exentos de cobro. Los afiliados del régimen contributivo no deben hacer copagos por atención hospitalaria, aunque sí se cobra a los familiares que utilicen este servicio (Guerrero, y otros 2011). Según el Acuerdo Nº 30 del año 2008 las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las Entidades Promotoras de salud (EPS). Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Las cuotas moderadoras son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Las cuotas moderadoras (para los afiliados del régimen contributivo) varían según el ingreso sobre el que se realiza la cotización. Se distinguen tres tramos (10%, 40% y 105%) sobre un salario mínimo diario legal vigente. Los afiliados al Régimen Subsidiado no pagan cuotas moderadoras pero sí copagos establecidos según categorías fijadas. También los niveles de los copagos varían con el nivel de ingresos y existen tres diferentes tipos de topes según el monto facturado, el servicio de que se trate y un tope en el monto anual. En el Régimen Subsidiado, los copagos no pueden superar el 10% de lo facturado y ciertos grupos vulnerables de la población (como los indígenas y quienes padecen ciertas enfermedades catastróficas) están exonerados del pago. El Acuerdo Nº 30 de 2008 define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Allí se establece que tanto las cuotas moderadoras como los copagos se aplicarán siguiendo los principios de equidad, de aplicación general a todos los usuarios que corresponda, con información previa de montos, mecanismos de aplicación y cobros y sin aplicarse simultáneamente para un servicio. Las cuotas moderadoras se aplican a consulta médica, odontológica, paramédica y de medicina de alternativa aceptada, a consulta con especialista y servicio de urgencia. Para medicamentos, laboratorio e imagenología, corresponde el pago de una cuota moderadora por orden expedida independientemente del número de ítems que se informen en ella. No se cobran cuotas moderadoras a usuarios que se encuentren inscriptos en programas especiales de atención integral para patologías específicas y que sigan el plan rutinario de actividades. Los copagos se pueden aplicar a todos los servicios del plan obligatorio de salud menos a los servicios de promoción y prevención, programa materno infantil, programa de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial en urgencias. Las EPS definen la frecuencia de aplicación de cuotas moderadoras y copagos teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y los estándares de uso de servicios, para lo cual cuentan con un sistema de información que les permite conocer la frecuencia de uso por afiliado y por servicio. De la misma forma pueden definir el no pago de una cuota moderadora en casos de órdenes de ayuda diagnóstica o de recetas de medicamentos con dos o menos ítems. 34

Chile El sistema de salud en Chile está formado por un sector público que cubre al 70% de la población y un sector privado que cubre al 17.5%. Una mínima parte de la población, de clase alta, paga en forma directa a proveedores privados por la atención en salud y el restante 10% está cubierto por otros servicios, como ser el servicio de las fuerzas armadas. El sector público está integrado por el Ministerio de Salud y sus dependencias: el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos; los servicios son proporcionados por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) con 29 servicios de salud regionales y el sistema municipal de atención primaria. Si es necesario el FONASA contrata servicios a proveedores privados. El sector privado se financia con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones de Salud Previsionales (ISAPRE). Hay 13 diferentes con distintos planes y beneficios adicionales a los que ofrece el FONASA. Además del FONASA e ISAPRE, hay 3 mutuales que cubren accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en instalaciones propias. En el sector privado los fondos son de cotizaciones, aranceles y copagos y pago de bolsillo. En el sistema de salud chileno existe, en el contexto de la reforma de salud llevada adelante desde el año 2005, una garantía de protección financiera, entendida como el derecho a que se determine el valor que al afiliado le corresponde pagar por las atenciones de acuerdo al Arancel GES (Garantías Explícitas en Salud), las normas que rigen el cálculo del copago y los topes máximos autorizados. En FONASA, los asegurados de los tramos A (personas carentes de recursos o indigentes y a causantes de subsidio familiar) y B (personas con bajos ingresos o beneficiarios de pensiones básicas solidarias) nunca pagan por las atenciones garantizadas. Los tramos C y D (con ingresos por encima del anterior) pagan como máximo el 10% y 20%, respectivamente y rige un techo de copago anual acumulado para las garantías, asociado a la cotización o al ingreso de los afiliados. Este último elemento fue una novedad para ambos sistemas, público y privado (Cid y Prieto 2012). Si la persona se encuentra en el tramo C y tiene tres o más cargas familiares, pasa al tramo B, lo mismo ocurre con las personas del tramo D, que pasarían al C. Existe un programa de prestaciones complejas que cubre a todos los tramos de la red pública. También la cobertura es total para los tratamientos para los asegurados que sean víctimas de violencia intrafamiliar. Para salud mental y fertilización asistida, los porcentajes de cobertura siguen el criterio original. Existe un programa PAD o Pago Asociado a un Diagnóstico que garantiza el monto a pagar, desde un principio, a la clínica u hospital público por cualquiera de las cirugías o procedimientos incluidos en este beneficio. Se puede financiar una parte o la totalidad del valor del copago de aquellas prestaciones sujetas a este beneficio, ya sea en la red pública o en la red privada en convenio con FONASA. En relación a medicamentos, existe el 35

100% de cobertura financiera en medicamentos contenidos en el Formulario Nacional para la atención de pacientes hospitalizados de los tramos A, B y adultos de 60 años y más. La cobertura para los tramos C y D, menores de 60 años, es del 60% y 35%, respectivamente. Los tratamientos farmacológicos de alto costo en enfermedades poco frecuentes tienen 100% de cobertura. Los datos que se conocen de Chile confirman la evidencia propuesta en el Informe sobre la Salud en el Mundo del 2010 de la OMS en cuanto a que a mayor la importancia del gasto del bolsillo de los hogares como porcentaje del gasto nacional en salud, mayor el riesgo financiero y de empobrecimiento de los hogares (Urriola 2006). El gasto de bolsillo en Chile es uno de los más altos del grupo de países de la OCDE, muy por encima de lo recomendado por la OMS del 10 a 15% del gasto total en salud (Cid y Prieto 2012). Ese valor representó el 38% del gasto total en salud en 2008 y el 34% en 2009. Según el informe más reciente de Salud de la OCDE (OCDE 2013), Chile financió en el año 2011 el 38% de su gasto en salud con gasto de bolsillo, por lo cual, junto con México20 son los dos países de mayor participación del gasto de bolsillo de la OCDE, muy por encima de la media (ubicada en 20%).

Jamaica En Jamaica, el sistema de salud es público financiado por impuestos. A su vez, existen servicios de salud privados, quienes prestan mayoritariamente servicios ambulatorios; el sistema público es el proveedor principal de la atención hospitalaria. A partir del año 1997 se implementa una reforma en el sistema sanitario cuyos objetivos fueron mejorar el desempeño del sector y que atendiese de mejor forma las necesidades locales. Las asignaciones presupuestarias resultaban insuficientes, razón por lo cual el Ministerio de Salud y las Autoridades Sanitarias Regionales (RHA) optaron por recurrir a diversas estrategias para administrar los fondos. Una de las opciones tomadas, sugerida por el Banco Mundial sobre finales de la década de los ochenta, fue la introducción de tarifas a los usuarios (Bailey, y otros 2011). A fines de la década de los noventa, se debatió a nivel nacional sobre el acceso inadecuado, las barreras financieras y los débiles mecanismos de protección financiera. Jamaica contaba con algunas estrategias para propiciar el acceso de algunos sectores más vulnerables: el “Programa para el Progreso mediante la Salud y la Educación”, “Programa de Medicamentos para los Ancianos de Jamaica” desde 1996 y, desde 2003, el “Fondo Nacional de Salud” financia beneficios individuales para el acceso medicamentos de algunas enfermedades crónicas.

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Según el último informe de la OCDE, en México el gasto de bolsillo representó el 49% de su gasto total en salud (OCDE 2013)

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Tras las elecciones del 2007 y el cambio en la administración se eliminaron por completo las tarifas a los usuarios. El estudio presentado por Bailey (Bailey, y otros 2011) implicó evaluar el comportamiento de la oferta y de la demanda previos a la eliminación de las tarifas, de modo que su utilidad radica en brindar evidencia para un posible contexto futuro en que vuelva a discutirse la imposición de tarifas a los usuarios. Del lado de la oferta, se encontró que los decisores políticos consideraban que las tarifas cobradas representaban una fuente de ingresos para las RHA y que en ocasiones, incluso, esperaban que los usuarios pagaran precios mayores a los publicados. Quienes trabajaban en los centros de salud en primera línea se encontraban bajo la presión para recaudar, razón por la cual su propensión a negar exoneraciones era muy alta. Los usuarios reportaron sentirse avergonzados ante la necesidad de solicitar las exoneraciones, por lo cual muchos de ellos redujeron su consumo. La investigación mostró que las tarifas en los servicios de atención preventivos primarios (prenatal, vacunación y planificación familiar) tuvieron un efecto mínimo sobre el uso, aunque la barrera al acceso sí se registró en quienes buscaban servicios preventivos secundarios para controlar sus afecciones crónicas, especialmente ancianos y habitantes de zonas más alejadas a los centros urbanos. El estudio recomendó implementar un sistema de subsidio para los costos de transporte en las zonas rurales (al igual que sí existía en las urbanas), dado que las farmacias se localizan lejos de las comunidades rurales.

Perú El sistema de salud de Perú está formado por dos sectores, el público y el privado. El público se divide en régimen subsidiado, y régimen contributivo directo; este último corresponde a la seguridad social, sistema que, a su vez, se compone de dos subsistemas: el seguro social con provisión tradicional (EsSalud) y la provisión privada (EPS). El sector público, a través del Seguro Integral de Salud (SIS), a cambio del pago de una cuota de recuperación de montos, ofrece servicios de salud a la población no asegurada. Militares, policías y sus familiares tienen su propio subsistema. El sector privado tiene un subsector lucrativo y uno no lucrativo, integrado por ONGs, Cruz Roja, Bomberos voluntarios, Iglesias y otros. Los trabajadores informales, autoempleados del sector agrícola, desempleados y sus familias configuran los beneficiarios del régimen subsidiado y representan el 58% de la población total. Los afiliados a través del SIS son el 18% y las EsSALUD cubren al 20%. La principal fuente de financiamiento de los servicios de salud es el gasto de bolsillo, aunque en los últimos años se ha venido registrando un aumento del financiamiento por parte del gobierno. El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, a través del Seguro Social de Salud, EsSalud, y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cuenta con copagos o deducibles bajo la 37

forma de una cantidad fija o una proporción que debe pagarse por cada atención o procedimiento. El Régimen Subsidiado lo brinda el Ministerio de Salud, a través de sus postas médicas y hospitales, con el objeto de otorgar atención a la población de escasos recursos económicos. En este sistema, el paciente paga una cantidad mínima y adquiere sus medicamentos por su cuenta. Sin embargo, en los casos de absoluta precariedad de recursos económicos, la atención es gratuita. Las EPS otorgan prestaciones obligatorias o “capa simple” que son las atenciones de menor complejidad y mayor frecuencia y son comunes a todos, y a su vez pueden brindar una cobertura adicional o “capa compleja” u otras adicionales. Las prestaciones quedan detalladas en el plan de salud que el beneficiario contrate así como los copagos correspondientes. Los copagos pueden ser una cantidad fija o un porcentaje del costo de la prestación y en ningún caso pueden superar el 2% del salario mensual del trabajador para atenciones ambulatorias ni el 10% para atenciones hospitalarias. No hay copagos en los servicios de emergencia, maternidad ni prestaciones relacionadas con la promoción y prevención de salud.

Conclusiones El nivel de Cobertura Universal en Salud de un país puede verse comprometido si alguna de sus dimensiones retrocede, ya sean los niveles de cobertura poblacional, los servicios a los que la población cubierta accede o el grado de protección financiera de los individuos (OMS 2010). Por ende, un sistema con amplia cobertura poblacional, un paquete de prestaciones muy completo, pero donde los individuos tengan que realizar desembolsos elevados al utilizar los servicios, no logrará la cobertura real que se propone. Los esquemas de costos compartidos, considerados como regresivos siempre que todos los individuos paguen la misma suma de dinero, independientemente de su nivel de ingresos o riqueza, y sin atender a sus necesidades específicas, pueden atentar contra la protección financiera de los individuos. Se revisaron algunos estudios enfocados sobre el gasto de bolsillo, donde se cuantifica, para diversos países, el gasto catastrófico y el empobrecimiento derivado de los pagos directos. A medida que los países crecen, crece el gasto en salud y también aumenta la proporción del PBI destinada a gasto en salud, pero la medida en la cual se destinen recursos a la atención de la salud dependerá de la capacidad y voluntad de los gobiernos de cada país. En lugares o épocas en que los recursos se vean reducidos, los sistemas sanitarios deberán velar, no solo porque se destine más dinero a la salud sino también, porque se obtenga más salud por el dinero. Se estima que 150 millones de personas en el mundo sufren catástrofe financiera cada año por los desembolsos necesarios para acceder a los servicios sanitarios; 100 millones de ellos se convierten en pobres por este motivo y el 90% de estas personas reside en países de bajos 38

ingresos (Xu, Evans y Carrin, y otros 2007). Sin embargo, esta cuantificación refiere al gasto realizado, al asociado a la utilización de los servicios, por lo cual queda por fuera el gasto potencial que no pudo hacerse efectivo, justamente, por la existencia de barreras al acceso. La barrera económica es tan solo uno de los posibles obstáculos al acceso; también pueden existir barreras geográficas, culturales, o insuficiencia de la oferta, expresada en elevados tiempos de espera, por ejemplo. Bajos gastos de bolsillo pueden indicar una cobertura de salud adecuada, con alto grado de acceso a los servicios, aunque también puede estar ocultando necesidades de salud insatisfechas. Un adecuado análisis de las cifras de gasto de bolsillo deben complementarse con un estudio del acceso a los servicios sanitarios en función de las necesidades de la población, y una identificación de las barreras asociadas a la no accesibilidad, de modo de diseñar las políticas más adecuadas para eliminarlas. Un abordaje teórico de los costos compartidos implica atender a las particularidades de la atención a la salud, que la distancian de los mercados de competencia perfecta, como ser la presencia de externalidades, la asimetría de información, y el marco de incertidumbre en el que se desarrolla. El aseguramiento es una forma de tomar acciones frente a la incertidumbre; sin embargo, podrá reducirse la incertidumbre respecto a las implicaciones financieras de la enfermedad (costos incurridos e ingresos no percibidos), mas no en cuanto a la ocurrencia misma de los episodios de enfermedad. En particular, la justificación teórica para la existencia de costos compartidos, desde un punto de vista de la eficiencia, recae en la atribución al consumidor de conductas asociadas al riesgo moral que implican que el individuo, al estar asegurado frente a los gastos asociados a posibles episodios que atenten contra el estado de su salud, tenderá a consumir mayores niveles de bienes y servicios sanitarios que los que realmente necesita. El experimento RAND, aplicado en los Estados Unidos entre los años 1974 y 1981, en su intento de cuantificar el riesgo moral, extrajo resultados –el más paradigmático es la estimación de la elasticidad de demanda por servicios de salud en un valor de -0,2– que luego fueron aplicados indiscriminadamente en diversos escenarios para justificar la introducción de esquemas de copagos o su permanencia en el tiempo. Por su parte, la preocupación por la equidad implica velar por que los esquemas de costos compartidos estén diseñados de manera que no pongan en riesgo el acceso de los individuos a los servicios sanitarios y que, de acceder a la atención, no impliquen desembolsos que a la postre resulten en gasto catastrófico o en empobrecimiento de los hogares. En este sentido, muchos de los esquemas de costos compartidos se complementan con sistemas de exoneraciones (“waivers”) y/o exenciones (“exemptions”), aunque la experiencia ha demostrado que, además de las dificultades asociadas a un diseño adecuado, estos sistemas suelen ser costosos administrativamente y de dificultosa implementación. Las tarifas a los usuarios tienen fuertes opositores, quienes señalan que los costos que acarrean son mayores a los beneficios que podrían generar, en especial en relación a la severidad con la que afectan a los sectores socialmente más vulnerables. En los países pobres, 39

en vez de una demanda innecesaria, lo que existe es, por el contrario, una subutilización de los servicios médicos. En relación a la supuesta fuente de ingresos que las tarifas pueden representar, y el correspondiente fortalecimiento del primer nivel de atención que podría generarse, se señala que la demanda –alternativamente– puede ser canalizada de un modo más eficiente y equitativo mejorando la reasignación de fondos de modo de aportar aumentos en la calidad de los servicios de primer nivel. El argumento de los costos compartidos como estrategia para contener costos es atacado, por parte de los críticos de estos esquemas, en función de que, con frecuencia, los costos incurridos por el sistema, al tener que actuar de manera postergada respecto del momento de la necesidad asistencial, son mayores que los ahorros que pudieran obtenerse (Holst 2007). Hacia finales de la década del ochenta, África se vio enfrentada al compromiso de implementar esquemas de tarifas a los usuarios. Esta situación devino de la denominada Iniciativa de Bamako (Malí, 1987), propuesta por el Banco Mundial, en el contexto de las reformas estructurales que estaba impulsando, y apoyada por UNICEF y la OMS, e implicó que, hacia mitad de la década del noventa, 9 de cada 10 países del África Subsahariana había implementado la Iniciativa bajo alguna modalidad. Por ese motivo, la mayor parte de los estudios sobre los efectos de la introducción de esquemas de costos compartidos se concentran en los países africanos. La literatura señala que, aunque en algunos países (Camerún, Guinea, Mauritania y Benín) se observaron mejoras en los niveles de utilización, derivados de una mayor calidad (en términos de disponibilidad de recursos humanos, medicamentos e insumos), la experiencia de la mayoría de los países del África sub-shariana, tras la introducción de las tarifas, fue negativa. Cabe mencionar que la literatura revisada sugiere precaución en la interpretación de los resultados, en virtud de dos fenómenos: por un lado, porque las metodologías de evaluación de impactos utilizadas en cada estudio de caso difieren entre países; por otro lado, porque la mayoría de estas intervenciones se enmarcaron junto con otra serie de medidas, por lo cual se dificulta aislar el efecto de las tarifas a los usuarios respecto de las demás políticas implementadas (James, y otros 2006). La Iniciativa de Bamako contemplaba mecanismos de exoneraciones y exenciones para los grupos poblacionales de menores recursos, aunque la implementación trajo aparejadas dificultades que obstaculizaron su plena aplicación. Sólo 15 de los 25 países africanos revisados contaban con políticas de exenciones (Save the Children 2005). En función de las experiencias de los distintos países, podrían sintetizarse algunas lecciones aprendidas: la información sobre estos beneficios debe difundirse ampliamente; el personal debe estar capacitado y disponer de los recursos necesarios; las compensaciones a los proveedores debe ser ágil y basarse en fondos estables; los umbrales de ingreso para acceder a las exoneraciones deben adaptarse a los cambios económicos y debe evaluarse si es apropiado aplicarlos donde el sector informal es predominante; dadas las múltiples dimensiones que atañen a la vulnerabilidad, se requiere un diseño cuidadoso de los mecanismos de protección; el criterio que deben cumplir los

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beneficiarios debe estar determinado de forma clara y precisa; y debe monitorearse la asignación de los beneficios (Bitrán y Giedion 2003). En aquellos contextos en que la posibilidad de identificar de forma clara la capacidad de pago de los individuos sea limitada, se deberá optar entre dos alternativas: un esquema de exoneraciones con categorías amplias, donde se reduce la eficiencia, ya que es muy probable que queden exonerados algunos individuos que sí podrían pagar, o un esquema con categorías estrictas, donde se estaría renunciando a las ganancias en términos de equidad dado que podrían no acceder al beneficio algunos individuos que sí deberían estar exonerados del pago. Luego de más de una década de acumulación de experiencias basadas en los lineamientos de la Iniciativa de Bamako, el debate mostró un pronunciado punto de inflexión. Abunda la literatura que plantea que los objetivos perseguidos han fracasado en múltiples dimensiones; no logró proveer de recursos significativos a la salud, los costos administrativos para implementar el cobro resultaron altos y la transparencia en cuanto al uso de estos recursos fue baja, configuró fuente de inequidades entre regiones, etc. Por su parte, no se evidenció una mejora en la equidad en el acceso, dado que los sistemas de exoneraciones y exenciones prácticamente no funcionaron, con lo cual los más afectados fueron los hogares más pobres y residentes de zonas rurales. Como respuesta, se observó un descenso de la propensión a buscar asistencia, la búsqueda de atención fue pospuesta en el tiempo, aumentó la automedicación y también el uso de la medicina tradicional. A su vez, se encuentra evidencia de incrementos de precios en el sector privado y casos en que las tarifas se suman (en vez de sustituir) a los pagos informales, cuando estos ya existen (Save the Children 2005). La eliminación de las tarifas se identifica como parte de un poderoso círculo virtuoso que podría mejorar el acceso a los servicios y los resultados sanitarios, pero se enfatiza en que se aplique de forma adecuada, es decir, acompañada de políticas que le den apoyo, tales como el fortalecimiento de la oferta de servicios y un adecuado diseño, que podría tomar una forma gradual. En la medida que no se prevean mecanismos de financiamiento sostenibles en el tiempo, podrán surgir pagos informales, desprovisión de medicamentos e insumos, y carencia de los recursos necesarios para sostener la mayor carga esperada de trabajo del personal. La experiencia de los países de América Latina y el Caribe incorporados en el trabajo indica que los esquemas de costos compartidos, en los casos de existir, adoptan las más diversas modalidades. En Argentina existen copagos de servicios en las Obras Sociales, y existen cuotas y abonos complementarios en los seguros prepagos; el sistema cubre entre el 40% del costo de los medicamentos (medicamentos de uso habitual), 70% (patologías crónicas) y el 100% en algunos casos (insuficiencia renal crónica, lepra, hepatitis B, tuberculosis y los tratamientos oncológicos protocolizados, SIDA, drogadicción, diabetes, miastenia gravis y anticonceptivo). En Brasil, el SUS brinda cobertura al 100% de la población (cerca de una cuarta parte, además, compra un seguro voluntario privado) y en los centros públicos no se cobran tarifas a los 41

usuarios, aunque, cuando hay problemas de acceso o escasez, los usuarios pueden tener que adquirir medicamentos, insumos y hasta acceder a técnicas diagnósticas por fuera del sistema público (Merchán-Hamann, Shimizu y Díaz Bermudez 2013). Se identifican algunos intentos, anteriores al SUS, de introducir copagos, pero todos ellos fueron infructuosos. En Bolivia, por su parte, solo en el sector privado existen las primas, copagos y deducibles. Sin embargo, el gasto de bolsillo representa gran parte del gasto total en salud, tanto en el sector privado como en el público, en virtud de que los dos seguros existentes benefician a mujeres en edad fértil, niños y adultos mayores, lo que implica que aquellos jóvenes y población en edad productiva no incluida en los seguros públicos ni en la seguridad social deben pagar de su bolsillo a servicios privados para la atención de su salud. El sistema colombiano hace una clara distinción entre cuotas moderadoras (su finalidad es regular la utilización de los servicios y estimular su uso racional) y copagos (su objetivo es servir de fuente de financiamiento al sistema). Existe un esquema con tabuladores y tarifas ajustados de acuerdo a los servicios y grupos de ingresos de que se trate (Guerrero, y otros 2011). Las cuotas moderadoras se aplican a afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos solamente a los afiliados beneficiarios. Los afiliados del Régimen Contributivo pagan cuotas moderadoras según su tramo de ingresos, con la excepción de aquellos usuarios inscriptos en programas especiales de atención integral para patologías específicas y que sigan el plan rutinario de actividades. Los afiliados al Régimen Subsidiado sólo pagan copagos, establecidos según categorías fijadas, aplicados con excepción de los servicios de promoción y prevención, programa materno infantil, programa de enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo y la atención inicial en urgencias. En Chile existen desde 2005, año en que se comienza a implementar la reforma de salud, una garantía de protección financiera, es decir, el derecho a que se determine el valor que el afiliado debe pagar por las atenciones de acuerdo al Arancel GES (con ciertas normas en el cálculo del copago y topes máximos). Los asegurados a través del FONASA son clasificados según tramos de ingresos en categorías: los pertenecientes a los menores tramos de ingresos (A y B) no pagan por las atenciones garantizadas, los ubicados en el tramo siguiente (C) pagan como máximo el 10% del costo y el tramo D paga el 20%; a su vez, rige un techo de copago anual acumulado para las garantías, asociado a la cotización o al ingreso de los afiliados. Aquellos del tramo C que tengan tres o más familiares a cargo pasan al tramo B y lo mismo ocurre con las personas del tramo D, (pasan al C). Chile financió en el año 2011 el 38% de su gasto en salud con gasto de bolsillo; junto con México son los dos países de mayor participación del gasto de bolsillo de la OCDE. En Jamaica existe un sistema de salud que es público financiado por impuestos, pero dado que las asignaciones presupuestarias resultaban insuficientes, el Ministerio de Salud y las Autoridades Sanitarias Regionales debieron recurrir a diversas estrategias para administrar los fondos y una de ellas fue la introducción de tarifas a los usuarios, sugerida por el Banco Mundial a finales de los años ochenta (Bailey, y otros 2011). Luego de la elecciones de 2007, la 42

nueva administración siguió la promesa electoral de eliminar por completo las tarifas a los usuarios. Un estudio previo a la eliminación de las tarifas, mediante diversas técnicas de investigación, muestra que las tarifas tenían efectos mínimos en la utilización de la atención preventiva primaria (prenatal, vacunación y planificación familiar), pero que sí operaban como una barrera al acceso significativa entre quienes buscaban servicios preventivos secundarios para controlar sus afecciones crónicas, especialmente ancianos y habitantes de zonas más alejadas, para quienes, incluso, el estudio recomendó introducir subsidios para los costos de transporte. En el sistema de salud de Perú, los afiliados al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud afrontan copagos; estos pueden ser una cantidad fija o una proporción del costo, pero en ningún caso pueden superar ciertos umbrales (el 2% del salario mensual del trabajador para atenciones ambulatorias ni el 10% para atenciones hospitalarias). Los servicios de emergencia, maternidad y aquellas prestaciones relacionadas con la promoción y prevención de salud no implican copagos. A partir de las experiencias analizadas de América Latina y el Caribe, podríamos concluir que las modalidades que adoptan los copagos son bien diversas, según el sistema de salud y la matriz de protección social de que se trate. Parece existir, sin embargo, como elemento común, los elevados niveles de gasto de bolsillo. Un patrón claro que se identifica es la prioridad otorgada, vía acceso gratuito, a la atención materno-infantil, y a la atención en el primer nivel y en varios casos a las patologías crónicas y tratamientos de alto costo. En aquellos casos en que la atención es gratuita, se señalan, sin embargo, algunas problemáticas asociadas al acceso y a la disponibilidad de medicamentos e insumos. Elementos interesantes son los aportados por los sistemas de Chile y Colombia, en que los niveles de copagos dependen del ingreso percibido por los individuos o familias y se establecen también montos máximos a los desembolsos realizados. El diseño de este tipo de esquemas favorece la protección financiera en salud de las poblaciones, aunque son sistemas que tendrán mejores perspectivas de éxito en contextos donde haya altos grados de formalidad en el mercado de trabajo, realidad que no se corresponde con la de muchas de las sociedades latinoamericanas. Por el contrario, en aquellos sistemas de salud públicos, financiados con impuestos, la cobertura podría percibirse como gratuita y completa, pero excluye de alguna forma a altos márgenes de la población, que deben recurrir al sector privado –generalmente más costoso y menos regulado– para atender sus necesidades asistenciales. Los costos compartidos no son esquemas exclusivos del mundo en desarrollo. Europa tiene diversas modalidades de costos compartidos en los sistemas sanitarios de los distintos países. España por ejemplo, en estos últimos años, en virtud de la crisis económica que está atravesando, comenzó a debatir la posibilidad de introducir copagos en algunas de sus Comunidades Autónomas (algunas ya empezaron a implementarlos), con opiniones muy divididas en torno al tema. Quienes plantean considerar esta opción como una alternativa 43

señalan la importancia de que los copagos dejen de ser un tema tabú, en tanto existen formas de diseñar esquemas flexibles, que atiendan a las necesidades y posibilidades de la población, a la vez de incorporar la conciencia social del costo y de la escasez de los recursos; tomar conciencia de que los servicios sanitarios tienen costos, independientemente de quién los pague. En ese sentido, se plantea considerar que aquellas prestaciones que no se encuentran cubiertas por el aseguramiento público equivalen a un copago del 100%; puede ser conveniente pensar en estrategias de copagos que permitan incorporar nuevas prestaciones a los paquetes de servicios, y para financiarlas puede ser necesario la introducción de un copago, que en la práctica implicaría la reducción del copago, respecto al 100% pagado originalmente (González López-Valcarcel 2007). Al elegir el nivel de participación del usuario en los costos de los bienes y servicios de salud, se está eligiendo el nivel de subvención en tanto, al no existir un copago, el costo es financiado mediante ingresos obtenidos de la recaudación de impuestos generales. Ante la alternativa de los impuestos indirectos, considerados regresivos, los copagos podrían ser una opción más equitativa. Podría diseñarse un esquema que implique copagos diferentes según el nivel de ingresos de los individuos, aunque debe también valorarse los costos y dificultades de gestión asociadas a estos esquemas, así como la deseabilidad de evitar la estigmatización de ciertos grupos sociales (Puig-Junoy 2007). Si bien el objetivo de operar como fuente de ingresos puede no ser despreciable en algunos contextos, éste no debe ser el objetivo principal; debe primar el objetivo de racionalizar el consumo. Por su parte, las políticas de copagos no deben ser adoptadas de forma aislada, sino considerarse en el marco de las demás políticas y sin perder de vista los posibles cambios en los incentivos de los diversos agentes. La demanda que tiene sentido moderar es aquella iniciada por el paciente; la que deriva de la indicación médica no se enmarcaría en la lógica del riesgo moral (González López-Valcarcel 2007). Las condiciones más propicias para que los mecanismos de copago deriven en la racionalización del consumo se dan en contextos en que el grado de obligatoriedad en el consumo es bajo, cuando la elasticidad-precio de la demanda no sea nula ni muy reducida (de modo que cambios en el precio afecten las decisiones de consumo), cuando afecte especialmente a servicios o especialidades con ratios de costo-efectividad relativamente bajos, cuando pueda garantizarse el acceso al servicio a los usuarios de menores ingresos o mayor necesidad y cuando los costos de transacción asociados a la fijación de precios, a la recaudación y al control no sean muy altos (Puig-Junoy 2007). Otro elemento a considerar en el diseño del esquema de costos compartidos es su efecto en los precios relativos; al introducir pagos únicamente por determinados servicios, el efecto podrá ser desviar consumo desde un tipo de atención hacia otra, por lo cual será necesario valorar los objetivos generales del sistema sanitario y valorar qué tipos de servicios, qué sectores de la población, o qué nivel de atención la política sanitaria quiere privilegiar. 44

Este tipo de consideraciones, derivadas de la aproximación a la literatura teórica y a la revisión de experiencias en el mundo y la región, resultan de gran interés a la hora de abordar el estudio de los costos compartidos en los sistemas de salud de cada realidad nacional. A la luz de estas reflexiones, en la Parte II del documento se presenta una revisión de la política de costos compartidos en el Uruguay de las últimas décadas y se valoran algunos de los impactos de las medidas implementadas en términos de acceso y equidad, así como en función de consideraciones respecto a la eficiencia del sistema.

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Anexo: Bibliografía Parte I Este anexo tiene como objetivo presentar, en forma resumida, algunos de los principales informes, libros y artículos que sirvieron de soporte bibliográfico del trabajo.

Contenido Informe: Exploring the thresholds of health expenditure for protection against financial risk. . 50 Artículo: Protecting Households From Catastrophic Health Spending. ...................................... 51 Libro: “La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria” ... 54 Capítulo: “¿Qué papel debería tener la corresponsabilidad financiera individual en el futuro del sistema nacional de salud?” ....................................................................................................... 54 Artículo: To retain or remove user fees? Reflections on the current debate. ............................ 56 Artículo: Removing User Fees in the Health Sector in Low-Income Countries: A Multi-Country Review........................................................................................................................................ 59 Capítulo de libro: Evaluación de la introducción de tarifas al usuario por servicios preventivos en Jamaica: impacto sobre el nivel de salud y las estrategias adaptativas de los usuarios ........ 62

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siguiendo la clasificación de la base de datos de Informe: Exploring the thresholds of health

Indicadores del desarrollo mundial. Las variables

expenditure for protection against financial risk.

analizadas fueron: gasto total en salud, gasto del

World Health Report (2010) Background Paper. Autores: Ke Xu, Priyanka Saksena, Matthew Jowett, Chandika Indikadahena, Joe Kutzin and David B. Evans. Año: 2010

gobierno en salud, gasto de bolsillo, gasto total del gobierno y PBI. El período de tiempo analizado fue el comprendido entre 1995 y 2007. Se encontró que el PBI de los países se ve correlacionado positivamente con sus niveles de gasto en salud así como con su gasto en salud como proporción del PBI. Por el contrario, la participación

Disponible en:

de los gastos de bolsillo en el gasto en salud se

http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/h

relaciona negativamente con el producto. Entre los

ealthreport/whr_background/en/index.html

países de altos ingresos el componente predominante del gasto en salud es el

El gasto catastrófico en salud (definido a partir del umbral del 40% de la capacidad de pago de los hogares) es menor –así como también la incidencia del empobrecimiento– en aquellos países donde los gastos de bolsillo se ubican entre 15% y 20% del gasto total en salud. La evidencia empírica sugiere que cuando el gasto del gobierno en salud es mayor que el 5% ó 6% del producto bruto interno (PBI), la protección financiera es mayor. Sin embargo, la mayoría de estos países son de ingresos altos, razón por la cual los autores señalan la dificultad de los países de medianos y bajos ingresos para incrementar los recursos para el gasto en salud de los que los gobiernos disponen. La pregunta que se plantean, entonces, es si existe un límite a la capacidad que tiene un país para aumentar el gasto de su gobierno y de sus hogares en salud en función del nivel de desarrollo alcanzado. Para ello, los autores se proponen estudiar los patrones del gasto total en salud y sus componentes, así como su vínculo con el PBI.

gubernamental y, en relación al PBI, este gasto también es mayor. La tendencia en el tiempo (media y mediana) es hacia una mayor proporción del gasto del gobierno. La proporción del gasto gubernamental destinado a salud se ha visto aumentada, resultado que va en línea con la Declaración de Abuja, aunque son pocos los países que han alcanzado el 15% recomendado (y son mayoritariamente los países de mayores ingresos). Las regresiones mostraron que todos los componentes del gasto en salud aumentaron al incrementarse los ingresos de los países, aunque las elasticidades (de los distintos componentes del gasto respecto al ingreso) tomaron distintos valores. En los países de altos y medianos ingresos, la elasticidad del gasto gubernamental es mayor que uno y la del gasto de bolsillo es menor a uno. Los países de bajos ingresos, por su parte, mostraron elasticidades entre 0,871 y 0,932 para el gasto de bolsillo y entre 0.909 y 1,061 para el gasto del gobierno. El gasto total en salud de este último grupo no parece aumentar al mismo ritmo que sus ingresos. La participación del gasto gubernamental en salud en relación a su gasto

Se utilizaron como fuente de información los datos

total ha aumentado en todos los países (a medida

de las Cuentas Nacionales de Salud (NHA)

que aumentaron sus ingresos), con excepción de los

actualizadas a marzo de 2010 sobre 185 países, que

países pobres (se encuentra una correlación negativa

fueron agrupados en función de los ingresos

pero estadísticamente no significativa para este

Artículo: Protecting Households From Catastrophic

grupo).

Health Spending.

Se concluye que si bien los niveles de 15-20% de

Health Affairs, 26, no.4

gasto de bolsillo y de 5-6% de gasto del gobierno en salud en proporción al PBI pueden reducir la

Autores: Ke Xu, David B. Evans, Guido Carrin, Ana

incidencia del gasto catastrófico en un país, esta

Mylena Aguilar-Rivera, Philip Musgrove, Timothy

realidad es la de los países ricos. Se señala, que esto

Evans.

puede estar escondiendo situaciones tales como

Año: 2007

mayores costos de la tecnología y poblaciones más envejecidas en los países de medianos y altos

Disponible en:

ingresos mientras que en los más pobres, al

http://content.healthaffairs.org/content/26/4/972.full.

aumentar los ingresos, se opte por satisfacer otras

html

necesidades básicas.

Millones de personas en el mundo deben postergar

Asimismo, los gobiernos de los países más pobres

o incluso eludir la atención de sus necesidades de

pueden no estar aumentando sus gastos en salud

salud en virtud de los altos costos que suponen los

por vía de recursos propios en el marco de existencia

pagos de bolsillo. Asimismo, el otro lado de la

de la ayuda internacional.

moneda es que muchos de los que sí buscan ayuda terminan enfrentándose a gastos catastróficos y en

Otro de los hallazgos sobre los que vale la pena

algunos casos incluso al empobrecimiento. Este

reflexionar tiene que ver con la no sustitución entre

artículo se enfoca en el segundo de los efectos de los

gasto del gobierno y de bolsillo (ambas elasticidades

pagos de bolsillo.

ingreso son positivas). Esto conduce a concluir que el aumento del gasto gubernamental en salud es

La catástrofe financiera es definida, siguiendo a Ke

importante, pero más importante aún es cómo

Xu (2007) como aquella situación en la que el hogar

utilizar los recursos disponibles de modo de mejorar

desembolsa más del 40% de su capacidad de pago

la accesibilidad y aumentar la protección financiera

en servicios de salud. Los desembolsos considerados

de los hogares.

son los pagos directos del hogar al proveedor de servicios, e incluyen aquellos pagos por consultas

Dentro de un mismo grupo de países (clasificados

médicas, análisis de laboratorio, estudios de

según ingresos) el nivel de gasto y su distribución

diagnóstico, medicamentos y pagos por

según componentes difiere. En ese sentido, los

hospitalización; no se incluyen los costos de

autores concluyen el trabajo señalando que mayores

transporte asociados al acceso a los servicios de

niveles de ingreso no garantizarán la solución a los

salud ni el ingreso no percibido por casusa de la

problemas de financiamiento de la salud; debe

enfermedad.

asignarse prioridad a este gasto, más que nada en los países pobres, donde existe una mayor necesidad

La capacidad de pago es definida como el gasto no

de aumentar el gasto.

destinado a la subsistencia. Si bien reconocen que la mejor alternativa hubiera sido el uso de un indicador que dé cuenta del ingreso permanente, la información disponible no lo permitió. Por este motivo se opta por considerar el gasto en vez del

51

ingreso corriente, en el entendido de que el gasto se

una variable significativa en los países de ingresos

comporta de forma más estable (el ingreso se ve en

medios, en los que se encuentra que sistemas

mayor medida sujeto a shocks temporarios). Las

basados en la seguridad social protegen más a su

necesidades de subsistencia se relacionan a los

población que aquellos basados en impuestos,

gastos del hogar en alimentación, por lo cual se

aunque cabe advertir que este resultado puede verse

definieron como el gasto mediano de los hogares en

influido por el hecho de que los países con mayor

alimentos en cada país (para minimizar posibles

presencia de esquemas de seguridad social tienen

errores se tomó el gasto promedio de los hogares

una mayor presencia del prepago como mecanismo

cuyo proporción del gasto en alimentación se

de financiamiento (al limitar la comparación a los

ubicaba en el rango del percentil 45 al 55 de la

sistemas en los que el prepago asciende al 50% del

muestra).

gasto, no se encuentran diferencias en la capacidad de proteger financieramente, entre los sistemas

Las fuentes de datos usadas fueron 116 encuestas de

basados en impuestos y aquellos basados en la

hogares realizadas entre 1990 y 2003 en 89 países (y

seguridad social).

que representan al 89% de la población mundial). La información sobre gastos frecuentes de salud refiere

Se plantea la discusión del papel de los prepagos, en

a un mes, mientras que el período de recordación

la medida que se encontró una correlación negativa

para el gasto en bienes duraderos es de 6 meses y

entre los niveles de gastos catastróficos y los

en cuanto al gasto en hospitalización se refiere a los

regímenes de financiamiento basados

12 ó 24 meses previos.

predominantemente en el prepago, ya sean estos financiados por impuestos o mediante algún

Los resultados obtenidos indican que la incidencia

esquema de aseguramiento. En sentido contrario,

del gasto catastrófico varía mucho entre países; es

mayores participaciones del gasto de bolsillo en el

virtualmente cero en algunos y asciende a más de

financiamiento de la salud se correlacionan con

10% en otros, la media se ubica en 2.3% y la

mayores niveles de gasto catastrófico.

mediana en 1,47%. Si bien se observan gastos catastróficos en países con distintos niveles de

Sin embargo, señalan que no existen fórmulas

ingresos, el problema es más severo en aquellos de

universales que los países pobres puedan aplicar

ingresos medios. En términos de cantidad de

para depender en mayor grado de los prepagos y

personas, se encontró que 150 millones sufren

poder reducir los gastos de bolsillo. La solución será

catástrofe financiera cada año, 100 millones de éstas

particular y dependerá del estadio de desarrollo de

se convierten en pobres, y el 90% de ellas se

cada país y de los contextos sociales y políticos. Los

encuentra en países de bajos ingresos.

países más pobres son quienes mayores dificultades encuentran para financiar sus sistemas con recursos

Mayores niveles de prepago y menor inequidad de

propios, pero se señala que los recursos externos

ingresos se asocian a menor incidencia del gasto

pueden utilizarse acompañando una estrategia de

catastrófico. La edad actúa de la siguiente forma: la

mediano-largo plazo que impulse el predominio del

presencia de niños menores de 5 años no afecta

prepago.

significativamente el gasto catastrófico (resultado que llamó la atención), mientras que la presencia de

Los autores plantean tres implicaciones de política. El

adultos mayores de 65 sí lo afecta en los países de

primero es la importancia de privilegiar los esquemas

ingresos medios (no tanto en los países de mayores

de prepago, siempre en función de las condiciones

ingresos). El tipo de prepago predominante sólo fue

de cada país; el segundo implica la posibilidad de

52

usar información como la provista en este trabajo

resultados de dicho experimento en el diseño de las

para diseñar mejores estrategias para abordar el

políticas públicas.

riesgo financiero; y, en tercer lugar, se plantea que

Un primer objetivo del trabajo consiste en re-

las políticas enfocadas a reducir inequidades sociales

expresar los hallazgos más fundamentales del

y a mejorar el financiamiento de la salud pueden

experimento en un léxico más acorde al usado

redundan en mejores resultados en materia de salud,

actualmente. Un segundo objetivo es el de re-

reducen la probabilidad de gasto catastrófico,

examinar la validez el tratamiento experimental de

pueden ayudar a los hogares pobres a escapar de

los efectos. Para finalizar, los autores se proponen

esa condición y pueden contribuir al crecimiento

cuestionar el famoso resultado del experimento en

económico.

torno a que la elasticidad de la demanda asociada a los pagos de bolsillo es de -0,2. En particular, enfatizan en las diferencias entre las condiciones en

Artículo: “The RAND Health Insurance Experiment,

las que se hizo este experimento específico respecto

Three Decades Later”

a los contextos a los que se ha aplicado sus resultados; más específicamente, advierten sobre la

Journal of Economic Perspectives (Volumen 27,

utilización de un parámetro único en marcos donde

Número 1), 2003. Autores:

Aviva

los contratos de aseguramiento no son lineales (el Aron-Dine,

Liran

Einav,

precio que enfrenta el consumidor decrece en el año

Amy

Finkelstein.

en la medida que se acumulan sus gastos).

Disponible en:

Se concentran en uno de sus más importantes

http://economics.mit.edu/files/8400

hallazgos: la estimación del impacto de los diversos esquemas de aseguramiento en el gasto en servicios

Los autores se proponen analizar, con una mirada

médicos. Los resultados respecto a los efectos del

desde el presente, el famoso experimento RAND

aseguramiento en la salud quedan por fuera del

(Health Insurance Experiment), desarrollado entre

objeto de análisis de este trabajo.

1974 y 1981 en los Estados Unidos, diseñado con el objetivo de echar luz sobre el comportamiento de la

Participaron del experimento 5800 personas de 2000

demanda de servicios médicos ante las variaciones

familias en 6 locaciones (una muestra representativa

en los precios a pagar por los usuarios. El legado

de los adultos menores de 62 años), quienes fueron

más duradero del experimento es, según los autores,

asignadas aleatoriamente a distintos planes de

no sólo el rechazo de la hipótesis nula de que el

aseguramiento (siguiendo un proceso de muestreo

precio no afecta la utilización de servicios médicos,

aleatorio estratificado en base a información socio-

sino también el uso de los resultados para predecir

demográfica recabada previamente). Los planes iban

los efectos del aseguramiento en el gasto en salud.

desde uno que cubría la totalidad de los costos incurridos por el individuo (0% de copago), otros

Se destaca la importancia de un experimento que se

donde los copagos eran de 95%, 50% y 25%, uno

consolidó como un mojón; fue pionero e innovador

denominado “mixto” (se pagaba 25% para la mayoría

respecto al avance de las técnicas econométricas y

de las prestaciones pero 50% en servicios

de la teoría económica en materia de salud en la

odontológicos), hasta uno en el que prácticamente

época. Asimismo, se señalan las limitaciones

ningún costo quedaba cubierto.

derivadas de utilizar indiscriminadamente los

53

El experimento RAND, al estimar qué tan sensible es

Disponible en: http://www.econ.upf.edu/~puig/publicacions/Any200 7/informesfrc1.PDF

la demanda de servicios sanitarios ante cambios en los niveles de precios, configuró una primera aproximación empírica a la medición del riesgo

Al elegir el nivel de participación del usuario en los

moral (término utilizado aplicado por primera vez al

costos de los bienes y servicios de salud, se está

campo de la atención a la salud por Kenneth Arrow

eligiendo el nivel de subvención. De no existir un

en la en la década de 1960).

copago, esto no significaría que no tenga costo, sino simplemente que es financiado mediante ingresos

Los autores señalan algunos factores adicionales que

obtenidos de la recaudación de impuestos generales.

se hacen presentes en la realidad, como ser la

Por tanto, debe analizarse la eficiencia y justicia en el

heterogeneidad en las necesidades de la atención; la

funcionamiento del sistema de recaudación de

propia naturaleza de las necesidades hace que los

impuestos, la capacidad de redistribuir renta

servicios ambulatorios sean más proclives a mayores

asociada a la prestación o servicio público

elasticidades, mientras que los servicios de

subvencionado con impuestos y, en último lugar,

internación se asocian a una elasticidad menor (se

valorar los efectos que tenga esta apariencia de

consumirán atendiendo a la necesidad, con relativa independencia del precio).

gratuidad (derivada de la subvención pública) sobre

Concluyen planteando que en la época en que se

hospitales, farmacias e industria farmacéutica y de

el comportamiento de pacientes, médicos,

llevó adelante el experimento RAND se sostenía que

tecnologías médicas.

la atención médica respondía a las necesidades y no

Si se evalúa que los impuestos indirectos representan

era sensible a variaciones en los precios. En ese

una proporción importante de la recaudación

sentido, el aporte del experimento radicó en

impositiva y son considerados regresivos, los

demostrar que existe en cierta medida riesgo moral

copagos podrían ser una alternativa más equitativa.

en el mercado de los servicios de salud. Sin

Sin embargo, los copagos son valorados por muchos

embargo, advierten del peligro de utilizar sus

como un impuesto a la enfermedad, dado que crean

resultados de forma descontextualizada respecto a la

desigualdad de acceso y configuran una barrera de

realidad concreta en que se enmarcó el experimento,

acceso a la atención, que dependerá de la capacidad

tanto en lo que tiene a nivel académico, empresarial

económica de los individuos. Una alternativa más

o en el diseño de las políticas públicas.

equitativa tendría que ver con aplicar copagos diferentes según el nivel de ingresos de los

Libro: “La corresponsabilidad individual en la

individuos, aunque este esquema es de gestión

financiación pública de la atención sanitaria”

complicada y onerosa. El autor llama la atención sobre dos aspectos ante

Capítulo: “¿Qué papel debería tener la

los cuales tomar precaución: en primer lugar, el

corresponsabilidad financiera individual en el futuro

objetivo de servir de fuente de ingresos puede no ser

del sistema nacional de salud?”

despreciable, pero nunca debe ser el objetivo principal, sino que debe primar el objetivo de

En: Informes Fundación Rafael Campalans Núm. 1

racionalizar el consumo; en segundo lugar, para evitar efectos no deseados de las políticas de

Autor: Jaume Puig-Junoy

copagos, no pueden ser adoptadas de forma aislada,

54

sino que deben evaluarse posibles cambios en los

pagos voluntarios, en tanto dependen de la

incentivos de proveedores, prescriptores y farmacias.

utilización de los servicios que decida hacer el usuario, aunque son condición necesaria para

Los efectos menos deseados se observan en

acceder al servicio. A diferencia de los impuestos

esquemas de copagos de alta intensidad (pagos

generales, sin utilización, no se efectúa ningún

elevados por parte de los usuarios), que son

copago.

aplicados por igual a todos los pacientes y para el acceso a todos los tipos de servicios. Los efectos son

Los mecanismos de copago cumplen tres finalidades

reducciones del consumo, tanto del poco efectivo e

básicas: pueden cumplir con la función de racionar el

innecesario como del asociado a tratamientos muy

consumo cuando la oferta es escasa, pueden brindar

efectivos y clínicamente necesarios; el efecto es más

información sobre las preferencias individuales y la

fuerte en los individuos más enfermos y en los de

valoración de los usuarios acerca de los servicios

más bajos ingresos.

públicos e, implican una fuente de recursos adicionales. Es posible que los copagos se vean

En el caso español, sostiene el autor, se hace

acompañados de exenciones y deducciones a ciertos

necesario contar con más recursos para el sistema de

individuos y grupos sociales, en función de sus

salud. Sin embargo, la preocupación no sólo es la

ingresos o sus necesidades, aunque pueden existir

factibilidad o “sostenibilidad” de dichos aumentos,

situaciones para las que su aplicación sea dificultosa

sino la “deseabilidad” social, es decir, evaluar si estos

(costos de administración, estigmatización de grupos

aumentos en los gastos valen lo que cuestan,

sociales, etc.), por lo cual los problemas asociados

midiendo el desempeño del sistema sanitario en

superen las ventajas de aplicación de los

función de la cantidad y calidad de vida ganada en

mecanismos de copago.

términos de los recursos empleados. En este contexto, en el que ya existe un sistema de copagos

En tal sentido, las condiciones más adecuadas para

pero que no es ni eficiente ni equitativo, el autor

que los mecanismos de copago actúen en la

identifica un amplio margen para la reforma. Plantea

racionalización del consumo son: cuando el grado de

que, en España, los copagos son los más reducidos

obligatoriedad en el consumo sea bajo, cuando la

de Europa, pero que no hay evidencia de que

elasticidad-precio de la demanda no sea nula o muy

contribuyan a la equidad del sistema, sino que, por el

reducida (que las modificaciones en el precio del

contrario, hay sospechas fundadas en contra. Señala

servicio afecten las decisiones de consumo), cuando

la necesidad, también, de que el ciudadano sienta la

afecte especialmente a servicios o especialidades con

responsabilidad respecto al uso adecuado de los

ratios de costo-efectividad relativamente bajos,

recursos públicos. Debe, entonces, preverse la

cuando pueda garantizarse el acceso al servicio a los

asunción de responsabilidades individuales

usuarios de menores ingresos o mayor necesidad y

relacionadas con la salud y con el acceso a los

cuando los costos de transacción asociados a la

servicios, así como también en la financiación.

fijación de precios, a la recaudación y al control no sean muy altos.

Los mecanismos de copago se asocian con el principio del beneficio en la financiación pública, en

Siguiendo a Evans et al. (1983), se plantea que la

el sentido de que quien paga (ya sea todo o una

introducción de copagos es problemática si la

porción del costo) es quién se beneficia del producto

respuesta a estas cuatro preguntas resulta afirmativa:

del servicio. Estos pagos (ya sea bajo la forma de

¿se trata realmente de un servicio sanitario?, ¿es un

precios, tasas o tickets moderadores) representan

servicio efectivo?, ¿es un servicio clínicamente

55

necesario?, ¿es un servicio para el que casi no existen

sean servicios clínicamente necesarios y de alta

alternativas? Según la teoría económica, los copagos

efectividad (servicios de hotelería, por ejemplo). A su

deberían ser menores para servicios con una menor

vez, se plantea la posibilidad de diseñar un segundo

elasticidad-precio, aunque, desde el punto de vista

nivel de copago, que configuraría un sistema

de las mejoras del estado de salud, el copago

adicional de copago sea casi-evitable (no

debería ser menor para los servicios de mayor

obligatorio) y relacionado con la efectividad y la

efectividad. Ambos criterios coincidirán si el individuo

relación coste-efectividad de los medicamentos, de

está bien informado y capacitado para decidir.

carácter universal, pero sería casi-evitable en función de las preferencias individuales.

El capítulo concluye con la síntesis de algunas indicaciones para el buen uso de un mecanismo de

En octavo lugar, se señala que al introducir copagos

copagos. En primer lugar, se plantea que el efecto

de prestaciones que en la actualidad no están

de los copagos sobre la equidad en la financiación

cubiertas, se está en realidad frente a una reducción

debe valorarse considerando que aumentar los

del copago (en el entendido de que los servicios no

ingresos vía recaudación impositiva es una

cubiertos implican un copago del 100% del costo).

alternativa que puede ser más regresiva. En segundo

En noveno término, plantea la necesidad de

lugar, se enfatiza en que objetivo principal es el de

desincentivar aquellos comportamientos poco

incentivar la corresponsabilidad individual; no se trata

responsables en la utilización de servicios sanitarios;

simplemente de objetivos recaudatorios. En ese

por ejemplo el uso innecesario de los servicios de

sentido, un sistema con copagos de baja intensidad,

urgencia, el incumplimiento del tratamiento, no

acompañado por límites individuales máximos,

presentarse a citas programadas y la adquisición de

pueden tener un papel moderador del exceso de

medicamentos que luego no son utilizados.

consumo en los casos que se origina en las

Para finalizar, el trabajo recomienda realizar estudios

demandas de los pacientes. En tercer término, se

sobre el impacto del actual sistema de copagos en el

advierte respecto a aplicar copagos que pudieran

país. En último lugar, se señala la importancia de

afectar servicios clínicamente necesarios y de alta

evitar una utilización de los copagos de forma

efectividad; éstos deberían ser de acceso gratuito y

aislada e independiente de otros aspectos esenciales,

tampoco es deseable tener barreras de acceso a la

como ser los incentivos a los proveedores, dado que

atención primaria. Se plantea, en cuarto lugar, que

la efectividad de la medida se potenciará en la

las exenciones del copago no pueden basarse solo

medida que sea combinada con otros instrumentos e

en la edad, ya que muchas veces los más vulnerables

incentivos.

no son los mayores, sino por ejemplo los trabajadores más jóvenes o las madres sin pareja.

Artículo: To retain or remove user fees? Reflections

En quinto término, se señala que copagos reducidos

on the current debate.

y con pocas excepciones pueden favorecer la corresponsabilidad individual; las pocas excepciones

London School of Hygiene and Tropical Medicine.

planteadas por el autor son: un reducido grupo de individuos con un nivel de ingresos por debajo de

Autores: JAMES Christopher, HANSON Kara, McPAKE

cierto umbral mínimo, y la aplicación de un límite

Barbara, BALBANOVA Dina, GWATKIN David,

máximo a los pagos de cada individuo en un

HOPWOOD Ian, KIRUNGA Christina, KNIPPENBERG

determinado lapso de tiempo. Luego, se plantea que

Rudolph, MEESSEN Bruno, MORRIS Saul S, PREKER

los copagos sean menos elevados en la medida que

56

Alexander, SOUCAT Agnes, SOUTEYRAND Yves,

experiencias de países como Uganda, Madagascar y

TIBOUTI Abdelmajid, VILLENEUVE Pascal, XU Ke.

Sudáfrica muestran la necesidad de reflexionar sobre las políticas a seguir a este respecto. Las

Año: 2006

propuestas de eliminar las tarifas a los usuarios son promovidas por varias organizaciones e iniciativas

Disponible en:

internacionales, así como por agencias de desarrollo.

http://www.ungei.org/SFAIdocs/resources/To_Remov e_or_Retain_User_Fees.pdf

A su vez, la OMS insta a los países a moverse hacia

El término tarifas a los usuarios (“user fees”) es

rol del prepago en detrimento de los gasto de

empleado en este artículo para definir a aquellas

bolsillo, de modo de minimizar la incidencia del

tarifas oficiales cobradas por los prestadores públicos

gasto catastrófico en los hogares.

esquemas de aseguramiento, de modo de reforzar el

de salud por servicios básicos y de alto nivel.

Las tarifas a los usuarios pueden impedir o dificultar

La razón principal para la introducción de tarifas a los

el acceso a la atención de la salud. Sin embargo, se

usuarios ha sido el pragmatismo financiero; el

señala también el potencial del mecanismo de tarifas

objetivo suele ser lograr que los fondos del gobierno

en términos de las mejoras en el acceso a servicios

central lleguen a los centros de salud periféricos. Esta

de mayor calidad; en la medida que los ingresos

política tuvo su mayor aplicación a fines de la década

obtenidos por esta vía son reinvertidos en el

de los ochenta y en los noventa, momento en que

mejoramiento de los servicios (por ejemplo mayor

las economías en desarrollo enfrentaban grandes

disponibilidad de medicamentos) o implican que los

dificultades económicas derivadas de la caída de los

consumidores exigirán mejores servicios, la demanda

precios de sus productos de exportación. En ese

podrá aumentar, de modo que el efecto negativo

contexto toman importancia conceptos como el de

podrá compensarse total o parcialmente.

aumentar la eficiencia en el consumo, racionar la

Por otro lado, las tarifas introducidas pueden estar

demanda (para contrarrestar el riesgo moral), y focalizar mejor las políticas.

reemplazando pagos informales (“pagos bajo la

Luego de introducida la Iniciativa de Bamako,

que estos gastos, o ser incluso menores. El efecto

algunos pocos estudios mostraron que en aquellos

final de la introducción de las tarifas a los usuarios

casos en que los ingresos obtenidos por las tarifas a

dependerá de en qué medida se vea afectada la

los usuarios se transformaron en mejoras en la

calidad. Se señala que el impacto en el acceso es,

calidad, la utilización entre los más pobres aumentó,

por lo tanto, un problema empírico.

mesa”), con lo cual las tarifas pueden no ser mayores

por lo cual podría darse el caso de que las tarifas a

La literatura revisada en el artículo en relación a las

los usuarios no siempre resultarían en reducciones de acceso para los más pobres.

experiencias de países (mayoritariamente del África

Cuando el cumplimiento de los Objetivos de

efecto negativo de la implementación de tarifas a los

Desarrollo del Milenio se volvió un tema de atención

usuarios en la equidad en el acceso mediante una

política, el debate en torno al financiamiento

menor utilización de los servicios y/o siendo los

sostenible de los sistemas de salud en contextos de

pobres los más afectados. En el caso de los

bajos recursos se revitalizó. Dentro de este amplio

tratamientos de largo plazo, como se ha evidenciado

marco, el debate sobre las tarifas a los usuarios se

para el HIV/SIDA por ejemplo, las tarifas pueden

volvió a colocar en las agendas nacionales. Las

atentar contra su continuidad.

sub-sahariana) muestra, en términos generales, un

57

Las experiencias, sin embargo, son distintas en cada

inestable de ingresos para los centros de salud. Los

país y así también las metodologías utilizadas para la

prepagos, entonces, se muestran como la alternativa

medición del efecto de las políticas en cuestión, por

más adecuada, tanto para usuarios como para

lo cual se sugiere cierta precaución al interpretar los

proveedores de servicios.

resultados de cada estudio. Algunos estudios son de

Dado que el problema de fondo que se pretende

pequeña escala, muy pocos han logrado adoptar

atacar es el no acceso a los servicios de salud en

aproximaciones experimentales ni cuasi-

tiempo y forma, resulta de interés estudiar el rol de

experimentales para superar problemas de sesgos de

las tarifas a los usuarios, así como de otras barreras

selección, muchos de los datos cubren cortos

al acceso. Por un lado están las barreras económicas

períodos de tiempo y por lo general carecen de

o de costos (cost barriers), de las cuales las tarifas

grupos de control adecuados. A su vez, la mayoría

son solo un componente, y por otro lado se

de las intervenciones de política se adoptan en el

encuentran aquellas barreras no económicas (non-

marco de medidas más generales, con lo cual la

cost barriers). Todas estas barreras comprometen la

dificultad radica en discriminar los efectos puros de

capacidad de los individuos más pobres para

las políticas de tarifas a los usuarios de los efectos

conseguir la atención necesaria de su salud.

resultantes de otras políticas. A su vez, la confiabilidad de los datos utilizados dependerá de

Dentro de las barreras económicas se encuentran las

quién haya respondido; no será lo mismo basarse en

tarifas a los usuarios, los pagos informales, aquellos

encuestas a los usuarios que en información provista

pagos por servicios no provistos en los servicios

por los centros de salud, en los casos en que existan

públicos (medicamentos, estudios y técnicas

incentivos a reportar cambios en los patrones de

diagnósticas) y los pagos en servicios privados de

utilización.

atención a la salud (a los que se recurre para acceder a servicios que no se encuentran provistos en los

En términos más generales, no siempre es claro cuál

centros públicos). Estos configuran los denominados

es el diseño óptimo para estos estudios; mientras

gastos de bolsillo en salud. Otras barreras

que las evaluaciones cuantitativas en gran escala son

económicas deben adicionarse, tales como los costos

útiles para medir el impacto de una política

de transporte (más acentuados en áreas rurales

específica en un contexto particular, su mayor

remotas y donde el sistema de transporte tiene

utilidad implica que se acompañe de preguntas que

limitaciones), y otros costos asociados al acceso a los

se enfoquen hacia el “cómo y por qué”.

servicios sanitarios, como ser los gastos extra en

La supuesta ganancia en términos de la eficiencia en

alimentación, en hospedaje, etc. A estos costos

el uso de los recursos derivados de las tarifas a los

deben sumarse, asimismo, los costos indirectos

usuarios se ve cuestionada en base a la evidencia

relacionados con los ingresos que el individuo o su

que sugiere que no sólo el consumo superfluo de

familia o red de contención dejan de percibir, el

servicios sino también el necesario se ve

ausentismo escolar, etc.

comprometido, y que el efecto es más acentuado en

Dentro de las barreras no económicas, se pueden

los sectores de más bajos ingresos. Estos sectores

identificar las relacionadas con la calidad, con la

deben reducir el consumo de otros bienes y

información y las barreras culturales. Las barreras

servicios, en muchas ocasiones también muy

asociadas a la calidad tienen que ver con la

necesarios, recurren a la auto-medicación, consultan

insuficiencia o baja calidad de los recursos humanos,

curanderos tradicionales o incurren en gastos

así como a la falta de medicamentos, equipamiento

catastróficos. Por su parte, esta es una fuente

58

u otros insumos médicos. La falta de información

los pobres (estrategia seguida en varios países de

actúa como una barrera en contextos donde los

América Latina focalizando en la infancia), etc. En

derechos de atención de los individuos, o los

términos más generales, el acento en el debate

esquemas de exenciones de pagos, no son

internacional está puesto en la conveniencia de

difundidos entre la población, problema con mayor

reforzar los esquemas de prepago, ya sean privados,

incidencia entre los sectores de la población con

basados en la comunidad o en la seguridad social, o

menores niveles educativos. Las barreras culturales

financiados con impuestos. El desafío radica en que

tienen dos expresiones: por un lado las relativas al

las políticas implementadas beneficien en mayor

estigma producido por ser el objetivo de una política

grado a los sectores más vulnerables. Por su parte,

focalizada (pacientes con HIV/SIDA por ejemplo)

debe fortalecerse la capacidad de los proveedores

puede generar el efecto opuesto, al desincentivar el

para que la atención sea de calidad, así como regular

acceso y, por otro lado, existe en ocasiones

de mejor forma a los proveedores privados de

incompatibilidad entre los servicios provistos y las

servicios de salud. Las políticas comunicacionales son

normas culturales de la población o ciertos grupos

importantes, así como la participación de las

específicos.

comunidades.

Estas barreras al acceso no son independientes sino

A modo de conclusión, el estudio señala cinco

que actúan de forma conjunta sobre las posibilidades

lecciones claves: que las tarifas a los usuarios son una

y las decisiones de acceso a los servicios por parte de

barrera importante, en especial para el acceso de los

los usuarios. Asimismo, el efecto de la introducción o

sectores más pobres (aunque puede ser al menos

eliminación de tarifas al usuario puede afectar una

parcialmente compensado por una posible mejora

forma a determinada barrera pero estar actuando en

en la calidad de los servicios), que estas tarifas no

sentido contrario a través del efecto sobre otra de las

son la única barrera que enfrentan los más pobres,

barreras. Por ejemplo, existe un efecto potencial de

que las políticas de eliminación de las tarifas puede

mejora en la calidad cuando se introducen tarifas al

tener efectos positivos pero para ello deberá

usuario; la eliminación de estas tarifas puede

acompañarse de otra serie de medidas y, por último,

presionar a la baja los precios de los proveedores

que las alternativas posibles deben valorarse en

privados (en los marcos en que existe competencia

función del contexto, incluso las de eliminación de las

de precios entre ambos sectores), la eliminación de

tarifas, que podrán ser beneficiosas en ciertos

las tarifas puede incidir en el problema de la

contextos pero podrán requerir de gradualidad en

estigmatización pero no eliminar las otras barreras

otros marcos.

culturales asociadas a la incompatibilidad con ciertas normas culturales. Se hace necesario considerar todo

Artículo: Removing User Fees in the Health Sector in

el abanico de posibles efectos en las diversas

Low-Income Countries: A Multi-Country Review.

barreras al acceso a la hora de diseñar las políticas de costos compartidos, evaluando a su vez los

Autores: Bruno Meessen, David Hercot, Mathieu

efectos de los incentivos a los proveedores de

Noirhomme, Valery Ridde, Abdelmajid Tibouti, Abel

servicios.

Bicaba, Christine Kirunga Tashobya, Lucy Gilson.

Se sugiere evaluar la posibilidad de otras alternativas

Año: 2009.

para mejorar el acceso, como ser bonos para ciertos servicios, transferencias condicionadas con

Disponible en:

subvenciones parciales o totales de las primas para

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22027919

59

ocurra debe formar parte de un paquete más amplio de medidas. Por ende, el objetivo principal del

Este estudio se elabora en un momento en el que

trabajo es revisar las lecciones que dejaron las

hay atención política puesta en la consecución de los

experiencias en cuánto a qué se debe hacer y qué no

Objetivos de Desarrollo del Milenio, en tanto el

debe hacerse al eliminar los user fees de forma de

debate en torno al financiamiento sustentable del

alcanzar el potencial prometido por la medida.

sector de la salud y a qué tan adecuados son los arreglos financieros actuales en entornos de bajos

El marco en el que trabajaron fue el modelo

recursos. En este marco, la eliminación de los user

propuesto por Walt y Gilson en 1994 y luego

fees –es decir, los pagos por parte de los usuarios de

enriquecido por adaptaciones de otros autores. Este

los servicios de salud– ha vuelto al debate

modelo consta de cuatro dimensiones: el contexto

nuevamente y se lo ha incorporado en las agendas

de la reforma, su contenido, los actores involucrados

globales y nacionales. La experiencia de la

y el proceso de la política, a las que se agrega una

eliminación total de user fees en Uganda en el año

quinta dimensión referida a los efectos de las

2001, con el consecuente aumento de la utilización

medidas.

de los servicios ambulatorios, y con fuertes indicios

Los países seleccionados comparten ciertas

de haber beneficiado en mayor medida a los pobres,

características: necesidades de salud de la población

ha sido clave en la renovación de este interés.

y niveles de desarrollo, países donde las reformas

Con base en las experiencias africanas, varias

fueran de alcance nacional y donde hubiera historia

organizaciones e iniciativas han defendido la

reciente de cambios en las políticas de pagos por los

eliminación de los user fees bajo ciertas condiciones,

usuarios y, en base al interés de UNICEF, se eligió

entre ellas EQUINET (una red de investigación y

países donde la política se enfocara a mujeres y

apoyo a la equidad de África del Sur), Save the

niños. Sin embargo, los seis países se diferencian en

Children del Reino Unido, el Millenium Project y la

otras de sus características: adoptaron distintas

Comisión para África de las Naciones Unidas, Oxfam,

estrategias en la eliminación de los pagos, vivieron

Médecins du Monde, Médecins sans Frontières y el

un diferente pasado colonial (algunos tuvieron

Department for International Development del Reino

influencia francesa y otros anglosajona).

Unido (DFID).

Los autores señalan algunas limitaciones al estudio,

En 2005 UNICEF hizo un llamamiento a los gobiernos

como ser acotado período de tiempo (cuatro meses)

y organismos para trabajar en pos de la eliminación

y la dificultad para acceder a la información (en

de los user fees para la educación primaria y, cuando

algunos casos se tuvo que limitar a estudios

fuese propicio, por los servicios de salud.

previamente elaborados). Estos factores redundaron en limitaciones al diseño del estudio, como ser la

Este trabajo constituye una revisión de la experiencia

imposibilidad de establecer una relación causal entre

de seis países del África sub-sahariana (Burkina Faso,

el proceso de las reformas y los resultados, y la

Burundi, Ghana, Liberia, Senegal y Uganda) en sus

escasa atención puesta en una de las dimensiones

procesos de eliminación de user fees. No se propone

del análisis: los actores involucrados.

debatir si son buenos o malos, sino en cómo deben hacer los gobiernos que así lo deseen para eliminar

Los resultados del estudio en cuanto al contexto de

los pagos por servicios. Se parte del supuesto de que

los países partió de algunas estadísticas básicas,

es una medida con gran potencial para mejorar el

indicadores económicos y de salud. Uno de los

acceso a los servicios sanitarios, pero para que esto

factores más llamativos es el alto porcentaje del

60

gasto de bolsillo dentro del gasto privado en salud

cumplimiento de cada país de un listado de

en cinco de los seis países (guarismo mayor al 80%

condiciones asociadas a una buena práctica, tanto de

en todos, con la excepción de Uganda en 52%), lo

la etapa de formulación, como de la etapa de

que indica que la cobertura por esquemas de

implementación. Una buena práctica del proceso de

aseguramiento es aún muy bajo en estos países. La

formulación implica: un análisis preliminar de la

ayuda internacional representa un componente alto

situación, evidencia científica nacional e internacional,

del gasto en salud –Burkina Faso y Libera son los

claridad en los objetivos de la política, consideración

países más privilegiados–. Los servicios de salud se

de distintas alternativas, valoración exhaustiva de la

organizan de una forma similar. En términos

opción elegida, identificación temprana de medidas

políticos, todos son democracias, pero debe

asociadas, visión, apropiación y liderazgo respecto a

distinguirse entre aquellos con un contexto más

la medida, involucramiento de los actores claves

estable de dos de ellos que salían de una guerra civil

desde la formulación, coincidencia entre el contenido

recientemente (Burundi y Liberia), por lo cual la

de la reforma y las preferencias de las partes

calidad regulatoria, señalada por Kaufmann (2008) se

interesadas. Considerando el conjunto de las

encuentra mucho más limitada en estos últimos.

condiciones, Burkina Faso tuvo un relativamente buen desempeño, mientras que Burundi uno más

El contenido de las reformas fue variado según los

bien desfavorable.

países, tanto en cuanto al paquete de beneficios y población objetivo, como al alcance (nacional-

En relación al proceso de implementación, el listado

regional), el período en el cual se implementaron y el

de buenas prácticas señaladas en el estudio refieren

financiamiento. Se hizo hincapié en el estudio de las

a reformas: con secuencia, con procesos de

diversas modalidades de compensación a los centros

planificación, con estrategias de comunicación a las

de salud, dado que la medida de abolir los user fees

partes interesadas, compromiso de mediano plazo

será exitosa en cuanto a mejoras en el acceso

respecto a la carga presupuestal, canalización de

siempre que haya recursos disponibles –tanto

recursos, liderazgo gubernamental, fortalecimiento

recursos humanos como medicamentos o insumos

de las capacidades, unidad de coordinación

médicos– para hacer frente a los aumentos en la

empoderada, monitoreo, evaluación y ejecución de

demanda. A su vez, algunas experiencias advierten

la reforma. Llama la atención de los autores que en

sobre potenciales incentivos hacia la inducción de la

la mayoría de los países las políticas fueron lanzadas

demanda por parte de los profesionales médicos o

sin el establecimiento de sistemas básicos de

los centros de salud.

monitoreo y evaluación de las políticas, lo que atenta contra la posibilidad de corregir aquellos elementos

En relación a los actores involucrados en el proceso

que hayan provocado un alejamiento de los

de eliminar los user fees, se destaca el apoyo de las

resultados respecto de los objetivos.

organizaciones no gubernamentales en Liberia (brindando apoyo financiero y técnico), pero en el

Los efectos a los que refiere el trabajo son los

marco general de los países analizados el rol de los

resultados obtenidos según los estudios consultados,

donantes fue relativamente limitado. Se trató más

ya que no eran los efectos el foco de la atención. A

bien de acciones políticas originadas en el gobierno,

su vez, la mala calidad de los sistemas de

apoyadas en ciertos casos por otros actores.

información en el sector salud en los países considerados constituyó una restricción, además de

El proceso de las políticas implementadas para abolir

que ningún país estableció líneas de base ni trabajó

los pagos por los servicios se analizó en función del

con grupos de control, con lo cual la evaluación se

61

ve limitada de manera importante. Los datos sobre

Dada la experiencia y la variedad de problemas

utilización sugieren un aumento en países como

enfrentados en el pasado por los diversos países

Uganda y Ghana; en el primero hubo incrementos en

estudiados, el trabajo sugiere apoyo técnico por

la utilización de los servicios públicos, pero también

parte de los organismos internacionales, en especial

de los privados (posiblemente explicado por escasez

en las fases de formulación e implementación de las

de medicamentos). La utilización puede haber sido

políticas. Las alternativas que los autores visualizan

heterogénea al interior de las distintas regiones de

en términos de acción son: la provisión de

cada país y en función de los centros de salud, ya

conocimientos técnicos, la aplicación de experiencias

que algunas zonas o centros reciben ayuda directa

piloto, el apoyo a las redes regionales, una mejor

de organizaciones. Para estos dos países los

coordinación entre las agencias, directrices técnicas y

aumentos en la utilización fueron más acentuados en

traducción de materiales que sólo se encuentran

los hogares más pobres.

disponibles en inglés, así como aportar hacia la consolidación de un consenso más firme sobre las

Dadas las carencias en la información, es muy difícil

estrategias de financiamiento de la atención de salud

evaluar los efectos en la salud. Cabe destacar que la

en situaciones posteriores a conflictos. Es crucial para

medida de eliminar los user fees implica atacar una

los autores el trabajo conjunto entre actores

de las tantas barreras al acceso que pueden existir;

nacionales y agencias internacionales.

desde el lado de la demanda, la carga financiera asociada a los costos de transporte aun persiste y, desde el lado de la oferta, se señala la importancia

Capítulo de libro: Evaluación de la introducción de

de fortalecer los servicios (por ejemplo, lograr una

tarifas al usuario por servicios preventivos en

mayor motivación del personal en un contexto en el

Jamaica: impacto sobre el nivel de salud y las

que aumenta su carga de trabajo). Si bien no existe

estrategias adaptativas de los usuarios.

suficiente información como para analizar el impacto financiero en los centros de salud, se señala como

Autores: Wilma Bailey, Georgiana Gordon-Strachan,

preocupación el descenso de los ingresos con los

Aldrie Lee Henry, Jasper Barnett, Stanley Lalta, Dillon

que pasan a contar al momento de eliminar los

Alleyne.

pagos de los usuarios. En términos más generales, los autores creen que en cada país el indicador clave

En libro: Protección social en salud en América Latina

para medir el impacto de la medida debería ser ver si

y el Caribe. Investigación y políticas. Amparo

desencadenó una verdadera dinámica de esfuerzos

Hernández Bello, Carmen Rico de Sotelo (editoras)

sostenidos para atacar el problema de la accesibilidad a los servicios sanitarios.

Año: 2011.

El trabajo concluye con el planteo de una serie de

Disponible en: http://idl-

recomendaciones en torno a cómo implementar una

bnc.idrc.ca/dspace/bitstream/10625/45898/1/132385

política de eliminación de los pagos por parte de los

.pdf

usuarios. Al momento de la elaboración del trabajo el contexto se mostraba muy propicio para la

El sistema de salud de Jamaica refleja los vínculos

aplicación de este tipo de medidas, por lo cual se

coloniales y la influencia británica; es un sistema

visualizaba una ventana de oportunidad.

público de salud financiado por impuestos, una amplia gama de servicios de salud pública y atención

62

primaria, secundaria y terciaria. En paralelo a la red

los usuarios o altos copagos/pagos de bolsillo) y

pública, existen servicios de salud privados que

sobre los débiles mecanismos de protección

prestan mayoritariamente servicios ambulatorios; el

financiera en Jamaica. Desde los decisores políticos

sistema público es el proveedor principal de la

hubo un compromiso en minimizar los efectos

atención hospitalaria. En 1997 se implementa una

negativos de la implementación de tarifas en los

reforma cuyos objetivos fueron mejorar el

grupos vulnerables mediante exoneraciones y otros

desempeño del sector salud y hacerlo más receptivo

beneficios en materia de seguridad social. Los

a las necesidades locales.

beneficiarios del Programa para el Progreso mediante la Salud y la Educación (PATH por sus

Cerca del 90% de los recursos financieros de los

siglas en inglés) fueron exonerados cualquier tipo de

servicios de salud públicos provienen de las

pago. Asimismo, el Programa de Medicamentos para

asignaciones presupuestarias administradas por el

los Ancianos de Jamaica (JADEP) se inició en 1996

Ministerio de Salud; el otro 10% se financia a través

para hacer que los medicamentos esenciales estén

de las tarifas a los usuarios. Las asignaciones

disponibles a cambio de una tarifa simbólica (1% del

presupuestarias han sido insuficientes, por lo cual el

salario mínimo semanal aproximadamente) para la

Ministerio de Salud y las Autoridades Sanitarias

población a partir de los 60 años (programa no

Regionales (RHA) han tenido que recurrir a diversas

focalizado según nivel de ingresos sino enfocado a

estrategias para administrar los fondos. Entre 1980 y

personas ancianas con ciertas patologías crónicas).

2003 se discutió el problema del manejo financiero; los mayores problemas: las restricciones

Por su parte, el Fondo Nacional de Salud (NHF por

presupuestarias, la limitada cobertura poblacional del

sus siglas en inglés) se estableció en el año 2003 y

seguro y la inequidad en el acceso y uso de los

financiado a través de un impuesto al consumo de

servicios de salud por parte de los sectores más

tabaco, un impuesto sobre los salarios y un impuesto

pobres.

especial sobre el consumo de alcohol y petróleo, tiene como objetivo apoyar financieramente al

El Banco Mundial a fines de la década del 80

sistema de salud; brinda dos categorías de beneficios

proponía la introducción de tarifas a los usuarios

focalizados: por un lado da beneficios individuales

(user fees) para obtener los recursos que los sistemas

para adquirir medicamentos asociados a 14

de salud necesitaban y evitarían el deterioro en la

enfermedades crónicas y, por otro lado, apoya a

provisión de servicios; compartir costos en los

proyectos privados y públicos que se orienten a

servicios sociales se convirtió en una de las

mejorar la promoción de la salud y la prevención de

condicionalidades para que Jamaica obtuviese del

enfermedades, así como también a fortalecer la

Fondo Monetario Internacional (FMI) los préstamos

infraestructura y capacidad de oferta.

que necesitaba. Es así que en 1993 y luego también en 1999 se revisa el esquema de tarifas a los usuarios

A la hora de fijar los niveles “políticamente

(pagos en los centros públicos de salud); desde el

aceptables” de las tarifas a los usuarios, fue necesario

año 2000, los fondos provenientes de estas tarifas se

responder dos preguntas clave: ¿cómo impactan las

comenzaron a considerar una fuente de ingresos de

tarifas en la inequidad en el acceso a los servicios de

las RHA (complementa las subvenciones

salud y en el aumento de la carga social de los

presupuestarias del Ministerio de Salud).

sectores pobres? y ¿qué otras opciones posibles existen para generar ingresos en el sector salud?

Entre 1999 y 2004 surgieron inquietudes respecto al

Responder estas preguntas implica dar también

acceso inadecuado, las barreras financieras (tarifas a

respuesta a otras como: ¿deben fortalecerse las

63

estrategias de focalización al tiempo de mantener

reducir costos, alternativa que podían comprometer

vigentes las tarifas?, ¿qué servicios y/o grupos de

su salud.

pacientes son los más afectados?, ¿debe haber

En cuanto a los distintos tipos de prestaciones, la

distintas tarifas para los diversos servicios de atención

investigación mostró que las tarifas en los servicios

preventiva?, ¿la aparente disminución en el uso de

de atención preventivos primarios (atención prenatal,

servicios de salud se debe sólo a las tarifas o

vacunación y planificación familiar) tuvieron un

responde también a otros factores? Y, por último ¿La

efecto mínimo sobre el uso. Sí fue una barrera al

disminución es lo suficientemente grande como para

acceso para quienes buscaban servicios preventivos

ameritar una reducción en las tarifas para ciertos

secundarios para controlar sus afecciones crónicas,

sectores de la población?

en especial los ancianos y los que vivían en áreas

El estudio tenía como propósito aportar información

rurales alejadas. Se recomendó un subsidio en los

para la discusión del gobierno respecto a las tarifas a

costos de transporte en las zonas rurales (al igual

los usuarios, aunque las elecciones del 2007 dieron

que en las urbanas), ya que las farmacias están lejos

lugar a un cambio en la administración que, de

de las comunidades rurales.

modo de atender una promesa hecha en la campaña electoral, eliminó por completo las tarifas a los usuarios. Se señala, sin embargo, que los resultados presentados en este documento son importantes para contar con evidencia si en un futuro vuelve a discutirse la imposición de tarifas a los usuarios. Como procedimiento de investigación se adoptó una metodología mixta que combinó un estudio de cohorte de 500 hogares, grupos focales, observaciones mediante la técnica de “cliente misterioso” (mistery client) y entrevistas. La cohorte comprendía a 1.017 clientes que buscaban servicios de planificación familiar, atención prenatal y vacunación así como servicios para diabetes e hipertensión. Los diferentes tipos de métodos arrojaron resultados coherentes. Por un lado, los decisores políticos consideraban las tarifas como una fuente de ingresos para las RHA y, a veces, incluso, la expectativa era que los clientes pagaran más que las tarifas publicadas. Los trabajadores de primera línea en los centros de salud se mostraron bajo presión para recaudar, de modo que negaban muchas de las solicitudes de exoneración, con estrategias como la de avergonzar a los clientes, situación ante la cual muchos de los usuarios respondieron optando por

64