Annales Nestlé

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Crecimiento rápido en los recién nacidos de madres con sobrepeso: ¿se puede retrasar? Ferdinand Haschke,a c Ekhard E. Zieglerd Dominik Grathwohlb Nestlé Nutrition Institute, Vevey , and bNestlé Research Center, Lausanne, Switzerland; cDepartamento de Pediatria, Paracelsus Medical University, Salzburg, Austria; dDepartamento de Pediatria, The University of Iowa, Iowa City, Iowa, USA a

Introducción

Mensajes clave • Los recién nacidos aumentan de peso con más rapidez si la madre tiene sobrepeso u obesidad. • Las mujeres jóvenes que tienen sobrepeso u obesidad deben reducir su peso corporal antes de embarazarse. • Las fórmulas de bajo contenido proteínico son eficientes para proteger a los recién nacidos del aumento de peso rápido durante la infancia si el periodo de lactancia es < 3 meses.

Resumen

Los datos de tres estudios recién completados se agruparon y analizaron para responder a la pregunta sobre por qué los lactantes alimentados con leche materna de madres con sobrepeso u obesidad muestran un crecimiento acelerado. Se demostró que estos recién nacidos aumentaron de peso más rápido de lo indicado por los estándares de la OMS, y que crecen significativamente más rápido que los recién nacidos de madres delgadas. Se analizó la cuestión de si el crecimiento acelerado de los lactantes puede ser frenado por medio de la reducción de contenido proteínico de las fórmulas. Se demostró que las formulas de contenido proteínico moderadamente por arriba de la leche materna apoyan el crecimiento normal mientras que reduce de manera significativa el crecimiento acelerado. © 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

© 2014 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

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La obesidad es un problema de salud creciente en el mundo y existe un gran interés en tomar medidas preventivas. La obesidad puede tener su inicio en la gestación o en la lactancia, los eventos en la vida temprana están recibendo mayor atención. El crecimiento rápido en la infancia se asocia con el sobrepeso u obesidad posterior.1-8 Muchos estudios observacionales han mostrado que los hijos de madres que amamantan están protegidos de la obesidad en el futuro.7,9-13 Es un hecho bien establecido que los lactantes que se alimentaron con leche materna crecen con más lentitud que los alimentados con fórmula14-17 y los lactantes que tomaron leche materna han demostrado que son más delgados que aquellos que tomaron fórmula18 aunque estudios de la composición corporal no han podido confirmar este hallazgo.19 Es por eso que se cree extensamente que la lactancia materna ejerce su efecto protector contra la obesidad más tarde por la desaceleración del crecimiento y la disminución de la adiposidad en la infancia.20 La fuerte creencia de que la lactancia materna conduce a mejorar la salud en la vida llevó a la OMS ha establecer sus nuevos estándares de crecimiento, basándose en información de lactantes que fueron alimentados al seno materno durante la mayor parte de su primer año de vida.21 Por lo tanto se cree que evitar el crecimiento excesivo durante la infancia es lo más recomendable y conduce a la buena salud en el futuro. Las necesidades de proteínas del lactante normal pueden ser estimadas por medio del metódo factorial.22 También pueden ser derivadas de la ingesta proteínica de los lactantes, suponiendo que la alimentación al seno materno cumple con los Prof. Ferdinand Haschke, MD Department of Pediatrics, Paracelsus Medical University Müllner Haupstrasse 48 AT-5020 Salzburg (Austria) E-Mail [email protected]

Proteína (g)/100 kcal

3.5 3.0

Fórmulas de lactantes en el mundo

2.5 2.0 1.5 1.0

Leche materna (BF)

0.5 0 0

3

6 Edad (meses)

12

Figura 1. Concentración de proteína en la leche materna,22,23 en el lactante y en fórmulas de continuación. La fecha indica que existe una brecha de 3 meses en adelante.

requisitos del lactante.22,23 Los estimados de las dos aproximaciones concuerdan de manera muy cercana, apoyando la idea de que la lactancia materna cumple con las necesidades proteínicas del lactante. Los contenidos de proteína de la leche materna disminuyen de un máximo de 2.09/100 kcal en el primer mes después del nacimiento hasta alrededor de 1.28 g/100 kcal de 3 a 4 meses y 1.24 g/100 kcal de 9 a 12 meses.22 La alimentación con estas fórmulas tendrían que cumplir con los requisitos de proteína de los lactantes si la calidad de la proteína fuera similar al la leche materna y su concentración un poco más alta. La Figura 1 ilustra cómo la concentración de la proteína de la leche materna disminuye y se contrasta con la concentración fija de proteína de las fórmulas. Como se indica, la concentración de proteínas de las fórmulas necesita ser un poco mayor que la de la leche materna en consonancia con la posibilidad de que la calidad proteínica de la fórmula sea menor. La Figura 1 también muestra el rango del contenido de la proteína en las fórmulas de lactante actual (a partir de 2014) al alcance comercial en todo el mundo. La importancia de distinguir entre la leche materna y la de fórmulas es que la concentración proteínica de la fórmula es fija y no se reduce a la par de la necesidad del lactante de reducirla. El exceso de proteínas de la fórmula sobre la proteína de la leche materna (= la proteína necesaria) crece conforme se incrementa la edad del lactante. Este exceso empeora por el hecho de que el seguimiento tradicional de la fórmula (dada desde los 6 meses en adelante) provee concentraciones más altas de proteína que fórmulas de lactantes recién nacidos (alimentados desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad). Los lactantes alimentados de fórmula más allá de los 6 meses de edad reciben tomas de proteína que exceden sus requerimientos por un margen considerable. Parece que las fórmulas dadas desde los 3 meses en adelante pueden necesitar que su contenido no sea mayor a 1.30 g/100 kcal para cumplir con los requerimientos de proteína del lactante.

20

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Desde hace 15 años, las fórmulas de los lactantes de edades entre 4 y 1236 meses (las fórmulas de continuación)24 con rango de contenido de proteína de 2.5 a 4.6 g/100 kcal. El efecto de una ingesta de proteína tan alta sobre el peso y la adiposidad en lactantes fue evaluada en un ensayo aleatorio prospectivo realizado en el marco Europen Obesity Project.25 Las fórmulas con contenido proteínico (4.60 g/100 kcal) llevaron al aumento de peso, lo cual incrementó la adiposidad. El contenido proteínico de la fórmula de alto contenido de proteínas usada en esa prueba25 fue representativo del alto contenido proteínico contenido en formulas para lactantes mayores (fórmula de continuación). Asimismo, evidencia epidemiológica vincula las tomas de proteína en la infancia a la obesidad en la niñez.26-29 Dado que el crecimiento durante la infancia tiene un enorme impacto potencial sobre los beneficios en la salud a largo plazo, es importante entender los factores que influyen el crecimiento durante la infancia. Se presentó la oportunidad de usar información de tres estudios terminados recientemente30-32 para intentar responder las siguientes preguntas: 1) ¿qué efecto provoca la obesidad o sobrepeso materno sobre el lactante? 2) ¿puede una fórmula de bajo contenido proteínico afectar (frenar) el crecimiento infantil?

La diferencia más importante entre la leche materna y la de fórmulas es que la concentración proteínica de la fórmula es fija y no disminuye a la par de la necesidad del lactante de reducirla. Métodos

En este análisis, se uso la información individual de tres pruebas aleatorias controladas donde los grupos de referencia alimentados con leche materna también fueron utilizados. Los estudios se realizaron en Francia, Chile y Estados Unidos.30-32 Los tres estudios que proporcionaron información para el presente análisis sobre el aumento de peso en los lactantes alimentados al seno materno incluyeron un total de 225 infantes normales, a quienes se les dio seguimiento desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Dos estudios de lactantes alimentados con fórmula (n = 366; Chile y EU) comparó el aumento de peso entre los 3 y los 12 meses cuando se proporcionaron diferentes cantidades de proteína a las fórmulas del estudio. El IMC de las madres se categorizó como normal (30). En el estudio realizado en Chile, todas las madres tenían un IMC previo al embarazo de >25, mientras que el estudio realizado en Francia involucraba a madres que tenían un IMC de 25, y el género. La información de que los lactantes reclutados al nacimiento en Chile y EU fueron considerados (población ITT). Los infantes cuyas madres eligieron interrumpir la lactancia antes de 3 meses de edad fueron distribuidos al azar a los 3 meses. En Chile, los lactantes que se asignar al azar para los datos sobre cualquier fórmula 1.65 o 2.7 g proteína/100 kcal (n = 86/86), y en EU (n = 32) a fórmulas con 1.61 o 2.15 g proteína/100 kcal (n = 97/97). Las fórmulas de estudio fueron usadas para alimentar sólo desde los 3 a los 6 meses de edad y se continuo con alimentos complementarios de los 6 a los 12 meses. Las fórmulas bajas en proteína en ambos estudios tenían perfiles de aminoácidos simila¿Puede el crecimiento rápido en los recién nacidos de madres con sobrepeso retrasarse?

En el estudio de Chile, hubo 76 infantes que fueron alimentados al seno materno, 89% fueron amamantados en exclusiva durante 4 meses y 66% lo fueron durante 6. El peso para la edad de puntuación Z al nacimiento y a los 6 y 9 meses de edad + 0.55, + 0.89, y + 1.0, respectivamente. Esto muestra que los recién nacidos amamantados por madres con sobrepeso y obesidad son más grandes que los estándares fijados por la OMS.21,33 El mayor cohorte de lactantes alimentados al seno materno (n = 225), el aumento de peso de los lactantes de madres con IMC entre 18 y 25 fue menor (0 a 6 meses de Reimpreso con permiso de: Ann Nutr Metab 2014;64(suppl 1):19-24 (DOI:10.1159/000354896)

21

Cuadro 1. Los factores que influyen en el aumento de peso

(g/día) de lactantes que amamantan entre 0 y 12 meses Diferencia

CI95%

valor p

Género masculino IMC1 materno

1.85 0.19

1.12-2.60 0.01-0.28

0.000001 0.00006

Género masculino IMC>25 materno

1.80 1.04

1.14-2.64 0.29-1.17

0.000001 0.000001

1

Variable continua

Cuadro 2. Los factores que influyen en el aumento de peso

(g/día) de lactantes que tomaron fórmula durante periodos de 3 a 6 meses y 3 a 12 meses

Aumento de peso 3 a 6 meses Diferencia CI 95% Aumento de peso 0 a 3 meses Fórmula proteínica (g/100kcal) IMC>25 materno

0.18 1.22 0.09

Aumento de peso 0 a 3 meses Fórmula proteínica (g/100kcal) IMC>25 materno

0.05 1.04 0.03

valor p

0.00 a 0.11 0.05 0.26 a 1.82 0.009 -0.03 a 0.29 0.10

edad) o similar (0 a 12 meses) para el estándar de la OMS34 como se muestra en la Figura 2 a y b. El aumento de peso incremento de manera significativa a medida que el IMC materno aumentó más allá del 25. La ganancia media de peso entre 0 y 6 meses fue mayor por casi 5 g/día si el IMC de la madre era de 30, comparado al de 25 y el aumento de peso entre 0 y 12 meses fue mayor a 3 g/día. El hecho de que el efecto en la obesidad materna fue más marcado para el intervalo de entre 0 y 6 meses, un intervalo cuando la leche materna provee de mayores nutrimentos, es consistente con la noción de que el efecto de la obesidad materna está mediado por la composición y cantidad de leche materna. Mientras el lactante crece, otras comidas contribuyen cada vez con más nutrimentos y la influencia de la leche materna queda por diluirse.

La toma de proteínas y el aumento de peso en los lactantes alimentados con fórmula

El aumento de peso entre 0 y 12 meses de edad en los lactantes que fueron destetados antes de los 3 meses y tomaron fórmulas de bajo contenido proteínico entre los 3 y 12 meses en relación con el IMC materno está indicado en la Figura 3. Sólo 25% de las madres tenía IMC 25 ya cuentan con un peso que es 0.6 puntua- de proteína que exceden de gran manera las tomas que se ción Z más alto que el estándar de la OMS.33 Un reciente han vinculado por evidencia epidemiológica a la obesidad meta-análisis37 ha indicado que el sobrepeso/obesidad antes en la infancia y la niñez26-28 y han sido mostradas en estudios prospectivos para causar del embarazo incrementó rápido crecimiento e increel riesgo del recién nacido mento en la adiposidad.10,25 a aumentar de peso duranLos lactantes nacidos de madres con En la actualidad, el perfil te la gestación (OR 1.53; sobrepeso/obesidad muestran un metabólico de pruebas de he95% CI 1.44–1.63, y OR 2.08; 95% CI 1.95–2.23), crecimiento acelerado durante el primer ces y orina ha indicado cifras específicas que presentando un peso alto año de vida y se ha demostrado que el metabólicas fueron asociadas al contenido al nacer (OR 1.53; 95% CI rápido crecimiento es antecedente de creciente de proteína en las 1.44–1.63, y OR 2.00; 95% fórmulas.45 La información de CI 1.84–2.18), y sufriendo obesidad. dos pruebas clínicas analizada de macrosomía (OR 1.67; en el presente informe provee 95% CI 1.42–1.97, y OR 3.23; 95% CI 2.39–4.37). Además, riesgo de posterior des- más evidencia de que la ingesta alta en proteínas de las fórendencia con sobrepeso/obesidad durante la niñez (OR 1.95; mulas pueden ser perjudiciales. La reducción del contenido de proteínas en fórmulas da95% CI 1.77–2.13, y OR 3.06; 95% CI 2.68–3.49) es alto. Las diferencias en la composición de acido graso,38,39 proteína y das después de 3 a 4 meses debería ser la meta de la industria. contenido de energía40 y el mircobioma4 de la leche materna Mientras tanto, las fórmulas que tiene una aprobación regude madres normales y con sobrepeso han sido encontradas. latoria todavía tienen un contenido sustancialmente mayor Fields y Demarath42 mostraron que las concentraciones de de proteína que la leche materna después de 3 meses. insulina, leptina y otros componentes eran altas en la leche materna de madres obesas y se correlacionan con el creciConclusión miento de sus hijos. Por lo tanto, es posible que, además de Los lactantes nacidos de madres con sobrepeso/obesidad la programación intrauterina y el metabolismo posnatal, 36 muestran un crecimiento acelerado durante el primer año factores nutrimentales contribuyan al aumento de peso alto de vida incluso cuando son amamantados, el rápido crede los recién nacidos si la madre tiene sobrepeso u obesidad. cimiento ha demostrado ser el antecedente de la obesidad Nuestros datos muestran que los lactantes alimentados en el futuro. Las fórmulas tradicionales para lactantes macon fórmulas de bajo contenido de proteínas siguen crecien- yores de 3 meses proveen altas cantidades innecesarias de do un poco más rápido que los alimentados con leche mater- proteína. Las fórmulas con menos contenido de proteína, na de madres con un IMC entre 18 y 25 (ejemplificado por el el cual es más cercano al de la leche materna, mientras dan estándar34 de la OMS). Esto es consistente con que la ingesta suporte adecuado para un crecimiento normal, frenan el de proteína es mayor a la requerida. Contrario a los lactan- crecimiento rápido de los lactantes de madres con sobrepetes alimentados con leche materna, en lactantes alimentados so/obesidad. Esto puede reducir el riesgo de los lactantes de con fórmulas bajas en proteína, no había influencia del so- presentar obesidad en el futuro. brepeso materno en su crecimiento. Tal vez esto era así porque el efecto de la desaceleración del crecimiento ocurrió en Declaración de conflicto de interés su mayor parte en los lactantes de más rápido crecimiento, Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. F. Haschke es un miembro de Nestlé Nutrition Institute y repero anulando el efecto del IMC materno. cibe cuotas por consultoría. E.E. Ziegler declara no tener ningún De cualquier manera, este hallazgo también es consisten- conflicto de interés. D. Grathwohl es empleado de Nestlé R&D te con la noción de que el crecimiento rápido de lactantes organización(Nestec Ltd.)

¿Puede el crecimiento rápido en los recién nacidos de madres con sobrepeso retrasarse?

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Haschke/Ziegler/Grathwohl