CRIOPERAPIA

Dra. Adoración Villarroya

La crioterapia puede definirse como el uso terapéutico del frío. Hipócrates, padre de la medicina, indica los beneficios y problemas que puede plantear el frío, así como también describe las acciones del calor. Empleaba el frío, por ejemplo, en el tratamiento de hemorragias, dolor e inflamación. Su utilización a nivel Historico no ha sido tan importante como la del calor. Se basaba prácticamente en la utilización del agua fría o de la nieve. Los progresivos avances científicos han permitido que se conozca cada vez mejor sus efectos y que se amplíe el arsenal crioterápico, de forma que es un procedimiento cada vez más utilizado en medicina (2). EFECTOS FISIOLOGICOS DEL FRIO . Los principales son (3): • Vasoconstricción • Disminución de la hipoxia tisular • Disminución del dolor • Disminución del espasmo muscular VASOCONSTRICCION.-La aplicación del frío produce una pérdida calórica cutánea y de los tejidos profundos que da lugar a una vasoconstricción. Esta vasoconstricción se produce por una acción directa (4) y por una acción refleja por medio de reflejos espinales (5). La vasoconstricción disminuye el aporte sanguíneo. Así mismo, según Edwards y Burton (6), el frío aumenta la viscosidad de la sangre (aumentan los leucocitos, los hematíes, la hemoglobina, la viscosidad), lo que también ayuda a disminuir el flujo sanguíneo en el área lesionada. También parece (3) que el frío disminuye la permeabilidad vascular lo que hace que se reduzca el fluido del espacio extracelular. La vasoconstricción inicial por el frío se considera el principal mecanismo para reducir la tumefacción y la hemorragia tras un trauma y para disminuir el edema en las reacciones inflamatorias (7) lo que disminuye la severidad inicial de las lesiones (3). De ahí que el efecto del hielo sea crítico en el inicio de la lesión. La vasoconstricción va seguida de una vasodilatación más duradera que, en definitiva, reactiva los mecanismos normales de la microcirculación (8). Esta vasodilatación se suele producir a los 12-15 minutos y se produce con la aplicación de frío intenso (8,9,10) por una parálisis de los mecanismos de contracción de las paredes vasculares o bloqueo de los impulsos nerviosos que van a los vasos. Esta vasodilatación que ocurre con el frío severo, puede proteger contra la congelación, especialmente en manos y orejas.

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En un principio, cuando se produce la vasoconstricción, puede aumentar la tensión arterial y, posteriormente, cuando se produce la vasodilatación, puede bajar. DISMINUCION DE LA HIPOXIA TISULAR.-El frío hace que se induzca un estado de hibernación de los tejidos (8) lo que disminuye las demandas metabólicas y, por tanto, las necesidades de oxígeno. Esto es importante ya que , tras una lesión, se puede producir una disminución del aporte de oxígeno válido; si las necesidades son menores por el frío, con el oxígeno que llega puede ser suficiente (3). Además esta reducción del metabolismo celular inhibe también la liberación de mediadores químicos, como la histamina, implicados en la excitación de los receptores nociceptivos. Esta disminución de demandas metabólicas y de mediadores químicos, unida a la vasoconstricción con disminución del aporte sanguíneo, actúa disminuyendo la inflamación. Este estado de hibernación se emplea también como remedio antiinfeccioso en infecciones muy violentas, con estado de shock (peritonitis, encefalitis..). DISMINUCION DEL DOLOR.-Como indica Ciolek (1) la disminución del dolor se produce por un mecanismo directo e indirecto. • Algunos estudios demuestran que el frío produce una disminución temporal de la velocidad de conducción nerviosa (10,11,12). Clarke y otros (9) con el enfriamiento del nervio encuentran una disminución significativa de la producción de acetilcolina, pudiendo ser más sensibles unas fibras que otras así, De Jesús y otros (13) indican que las más sensibles al frío son las fibras A y las menos las fibras C y Lehmann y Delateur (7) indican que la sensibilidad al frío parece depender del diámetro y de la mielinización. Además, la estimulación de las fibras sensitivas por el frío pueden disminuir el dolor por el mecanismo del gate-control (14). • De forma indirecta puede disminuir el dolor por disminución de la inflamación, de la hemorragia y del espasmo muscular, lo que rompe el círculo vicioso del dolor. La acción prolongada del frío produce anestesia. DISMINUCION DEL ESPASMO MUSCULAR.-La acción del frío sobre el músculo es muy compleja. La aplicación de frío produce una acción miorrelajante demostrada por diferentes autores (15,16,17). La reducción más significativa de la espasticidad se produce mientras el frío (o hielo) está aplicado pero puede permanecer durante algunas horas (3). Esta acción miorrelajante puede deberse a una acción a nivel de los husos neuromusculares cuya excitabilidad disminuye (18,19,20). Según otros autores (21), se bloquean las fibras eferentes gamma (estáticas y dinámicas). El enfriamiento local sería más 2

eficaz en los casos en que existe hiperactividad del sistema gamma que cuando existe hiperactividad del sistema alfa. Guillen y Karselis (22) indican que cuando hay dolor suele haber un deterioro de la circulación local lo que puede producir un espasmo músculo-esquelético que puede limitar significativamente el retorno venoso y ésto parece que aumenta el dolor por la falta de eliminación de metabolitos. La modificación temporal en la actividad muscular puede romper el círculo vicioso del dolor al disminuir el espasmo muscular asociado. Por otra parte, se han realizado muchos estudios para valorar la acción del frío sobre la fuerza muscular, demostrando, en general, que existe un aumento de ésta tras aplicaciones de frío. Así, Mc Gown (23) encuentra un aumento de la fuerza isométrica máxima tras masajes con hielo, Barnes y Larsen (24), tras 30´ en agua a 10°C, determinan un aumento de fuerza que luego va disminuyendo, Johnson y Leider (25) , tras sumergir el antebrazo en agua fría (10°-15°), indican que hay una disminución de la fuerza después del tratamiento con frío pero que se iguala a los 20´ y aumenta considerablemente a los 80´; igualmente, Oliver y Johnson (26), tras 30´ de mantener en agua a 12° las extremidades inferiores, encuentran inicialmente una ligera disminución de fuerza pero que aumenta a un 122% a los 40´. En general, como también señalan Asirón y col. (1), la crioterapia aumenta la fuerza isométrica. Si este aumento de fuerza producida por el frío es consecuencia de una variación de la excitabilidad de las fibras nerviosas que intervienen en los reflejos monosinápticos y órganos tendinosos de Golgi (20,27), cabe pensar, como indican Asirón y col. (1), que la prolongación del frío produce en un momento dado una inversión de este efecto con inhibición general de todo tipo de fibras nerviosas, como se admite generalmente en las explicaciones de los efectos analgésicos de la crioterapia y como está bien demostrado en la utilización del frío prolongado como anestésico general. La respuesta de aumento de fuerza tras la aplicación de frío, se podría justificar por la acción tonificante de éste ya reconocida en la antigüedad y, sobre todo, por la respuesta reactiva vascular tras su aplicación (1). Además de estos efectos, produce una destrucción de los tejidos cuando el frío es muy intenso; así, la nieve carbónica y el ácido carbónico son usados con frecuencia por los dermatólogos con este fin. Otras efectos son: Sobre el aparato cardio-circulatorio, aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial al principio, que disminuye luego con la vasodilatación reactiva. Sobre el aparato urinario, aumento de la diuresis por acción directa sobre la circulación renal o por estímulo vesical. Sobre el sistema nervioso, además de su acción analgésica, estímulos breves son excitantes por lo que es útil en estados de somnolencia, estupor,.. 3

EFECTOS TERAPEUTICOS • Analgesia, directamente por la disminución en la velocidad de conducción nerviosa y por el estímulo de las fibras gruesas que, según la teoría de Melzack y Wall (14), inhiben a las fibras finas nociceptivas e, indirectamente, por la disminución de la inflamación, edema, hemorragia, espasmo muscular.. • Antiinflamatorio, por la disminución de temperatura que hace que disminuya el metabolismo celular y disminuya o no se pongan en marcha las acciones químicas de las células, lo que hace que disminuyan las necesidades de oxígeno y nutritivas de la zona, y por la vasoconstricción que se produce que hace que cese la exudación de plasma y, por tanto, la formación del edema. Por otra parte, el frío tiene un efecto masaje causado por las sucesivas vasoconstricciones y vasodilataciones; es una verdadera gimnasia vascular (28). • Hemostático. • Estímulo de la circulación sanguínea (10,29) por una vasodilatación reactiva tras la vasoconstricción inicial. • Mejoría de la movilidad articular, ya que disminuye la inflamación y el edema y disminuir el dolor, permite una mejor movilidad. Por otra parte, al no haber exudados se evitan adherencias que podrían disminuir dicha movilidad. • Acción sobre el músculo, aumentando, por una parte, la fuerza muscular (1,23,24)y , por otra, con una acción miorrelajante (15,16), importante en contracturas y en casos de espasticidad. Además, una serie de efectos generales, descritos desde antiguo: estimulante y refrescante, útil en congestiones de cabeza, cansancio de pies, estreñimiento, para bajar la temperatura corporal de forma rápida, ... APLICACIONES DE LA CRIOTERAPIA De los efectos terapéuticos se desprenden las indicaciones de la crioterapia: •En la rehabilitación de lesiones deportivas deberemos seguir diez principios. -SANEO :satisfacer las necesidades obligatorias. -Defenir objetivos terapeuticos. -Evaluación continua. -Progreso funcional. -Sin dolor. -Bioretroalimentación. -Ejercicio precoz. -Reacondicionamiento rapido. -Inicio inmediato. -Lasaludl ante todo. • En casos de traumas en su fase aguda (3,8) ya que disminuye el dolor y reduce la inflamación. Esto es muy importante en el deporte (28,30) ya que la mayoría de las lesiones 4

deportivas son traumáticas (lesiones de ligamentos, músculo-tendinosas..) La aplicación inmediata de hielo es sumamente efectiva.Co la tecnica de RICES(Rest .Ice Compression.Elevación and stabilitation.)frio , reposo, compresión ,elevación y estabilización. También tras el tratamiento quirúrgico (31,32) la aplicación crioterápica es beneficiosa al facilitar actividad temprana que previene la atrofia muscular; además, disminuye la formación de adherencias (al disminuir el exudado) facilitando la movilidad suave por sus efectos anestésicos. •Inflamación y reparación de heridas:Como ayuda al hielo utilizar el ejercicio es esencial durante la cicatrización favorece la circulación y aumenta la oxigenación. Ayuda a la reestructuración del colágeno. En transplantes: cuando la temperatura corporal de mantienen a un nivel inferior al normal, los organos requieren menos sangre. A 37 ºC un corazón sobrevive unos 35 minutos a 15 ºC uso 230 minutos, el riñón puede aguantar hasta 5 días. , En heridas provocadas en animales el frío hace un efecto protector que deja de producirse si se aplica mas tarde de 5 horas. En quemaduras el efecto protector si se aplica unos antes de 2 minutos a temperaturas de 20 25 ºC•En lesiones de Medula espinal Bricolo y col concluyeron:La destrucción completa de medula espinal responsable de parapléjicos y cuadraplejicos a menudo no se produce en el momento del impacto sino en un proceso autodestructivo por hipoxia y cambios vasculares .La protección con el frío ha hecho recuperar a pacientes hasta 7 horas después del impacto. • Como colaborador en tratamientos de rehabilitación, combinando el frío, con su efecto analgésico, con el movimiento (criocinética) (33). También, en caso de enfermedades, como por ejemplo la esclerosis en placas, en las que los movimientos voluntarios se encuentran trastornados por la espasticidad de grupos musculares, aplicando frío antes de iniciar la cinesiterapia (17,34), lo que relaja la musculatura y permite una mejor movilización. • En las fases crónicas, debido a la disminución del umbral doloroso y a su acción analgésica; es útil en casos crónicos como artritis reumatoide (35,36,37,38), procesos degenerativos (39), alteraciones músculo-esqueléticas (hombro congelado, cervicalgias, lumbalgias, bursitis..) (3,35). • Como activador de la irrigación local, por efecto reactivo a la aplicación fría local. • En casos que se necesite una estimulación general y en casos de estreñimiento, congestiones pelvianas, de cabeza, cansancio de pies....(40). Para que la crioterapia sea efectiva se necesita una profunda penetración. Esta profundidad de la penetración depende de la cantidad de frío (si se desea una penetración más profunda se pueden utilizar hielo en vez de agua fría) y de la duración de la aplicación, ya que el organismo está bien preparado para mantener la viabilidad de la piel y del tejido subcutáneo a través del lecho capilar por la vasodilatación refleja de hasta 4 veces el flujo 5

sanguíneo normal. El organismo tiene la capacidad de dirigir el flujo sanguíneo hacia el segmento corporal que se supone que está perdiendo demasiado calor mediante una redistribución del flujo de sangre. La duración de la aplicación está en función del método y de la indicación. En general se puede partir del hecho de que un descenso intenso localizado de la temperatura aporta un mayor éxito terapéutico. Como a las 3-4 horas se vuelven a calentar los tejido, según la patología, habría que repetir las aplicaciones cada 3-4 horas. La profundidad de la penetración, pues, está relacionada con la intensidad y la duración de la aplicación de frío y con la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. Si se tienen respuestas vasculares normales, la congelación no debe suponer una preocupación. (3,9). Hay que tener cuidado cuando se aplica frío intenso directamente sobre la piel. Se debe advertir al sujeto de las sensaciones que va a tener con la aplicación del frío. Estas sensaciones suelen evolucionar en fases: • sensación desagradable de frío • sensación de quemazón o dolor. • sensación de entumecimiento o analgesia local, en la que los impulsos nerviosos pueden disminuir o ser interrumpidos. A partir de entonces se consigue una vasodilatación de los tejidos profundos sin aumento del metabolismo. El tiempo para esta secuencia varía entre 5´ y 15´. CONTRAINDICACIONES Aunque a veces rechazado su uso por las sensaciones desagradables que produce, sus contraindicaciones y efectos secundarios son escasos. Está contraindicada principalmente : • En pacientes con alergia al frío (urticaria, dolor articular, nauseas..). Estas hipersensibilidades hay que vigilarlas sobre todo en casos en que pueden ser frecuentes como en pacientes con lupus eritematoso, esclerosis múltiple.. • En personas con Síndrome de Raynaud (espasmo arterial ). • En pacientes con alteraciones vasculares con insuficiencia arterial. • En zonas anestésica.o con perdidas de sensibilidad. • En pacientes con cardiopatías descompensadas. O en el infarto y angina de pecho recientes... EFECTOS SECUNDARIOS El más importante es la quemadura local que puede evitarse mediante una correcta aplicación de la técnica y vigilando que la temperatura cutánea no disminuya demasiado (41) Con buen aparato circulatorio es muy raro el riesgo de congelación. METODOS DE APLICACION DEL FRIO Pueden ser aplicaciones locales o generales y existen diferentes métodos: 6

-AIRE FRIO.-Aplicación local o general. Para la aplicación general existen cabinas donde se hace circular el aire frío. Para la aplicación local existen también cabinas pequeñas adaptables a zonas corporales. -ENVOLTURAS FRIAS.-Se sumerge un paño en agua fría, se escurre sólo un poco y se coloca envolviendo alguna zona corporal. Absorbe el calor del cuerpo. Cuando se calienta hay que cambiarlo. Se emplean en enfermedades febriles, inflamaciones locales, artritis agudas... Si se exprime mucho, al contacto con la piel, tras un estímulo frío, hay una reacción corporal produciendo calor. Se pueden emplear en casos de insomnio, dolores de cabeza, neumonías, pericarditis,...(40). -COMPRESAS FRIAS.-En vez de envolver, se colocan sobre una zona corporal. Sus indicaciones son, en general, semejantes a las de las envolturas (40). -BOLSAS DE HIELO.-Método simple pero muy efectivo que provee de un enfriamiento rápido que puede ser mantenido uniformemente durante el tratamiento. Consiste en una bolsa de plástico con hielo picado o en cubos en su interior; si es hielo picado es más fácil de moldear. Se pueden colocar toallas húmedas entre la bolsa de hielo y la piel para facilitar la trasmisión del frío, aunque también se pueden colocar directamente. Las bolsas se pueden fijar con bandas o vendajes elásticos que, además de fijar, producen una compresión. En caso de inflamación el segmento corporal debe estar elevado . Se pueden usar soluciones salinas que aumentan la temperatura de fusión del hielo, ya que el hielo derretido tiene mayor energía térmica que el hielo estable (42). Los paquetes de hielo o balsas de hielo machacado deben aplicarse directamente sobre la piel.Poner toalla ,aciete o aislante resta eficacia.Esto no producira quemadura, nunca bajara la temperatura mas de -3ºC. No prolongar mas de 30-60 minutos.No poner paquetes congelados directamente sobre la piel su temperatura a menos de -3ºC puede dar quemadura.Los paquetes de hielo se deben aplicar de froma intermitente. -BOLSAS DE HIDROCOLOIDE.-De utilización parecida a la de las bolsas de hielo. Las bolsas de hidrocoloide o cold-packs contienen un gel de petróleo destilado y se introducen en bolsas de plástico. Se enfrían a -15° y se colocan adaptandolas a la zona lesionada directamente o sobre una toalla húmeda. Se cubre luego con una toalla para evitar la pérdida de frío. Igual que con las bolsas de hielo, la duración es de unos 20 minutos. En casos de inflamación, se debe elevar el segmento corporal para reducirla, y si ésta es muy importante, se pone un vendaje compresivo bajo la bolsa de hidrocoloide. 7

-MASAJE CON HIELO.-Aplicar masaje con hielo; se aplica en forma circular o longitudinal. Su duración suele ser de unos 10-15 minutos. Esta técnica funciona muy bien en zonas musculares como el cuadriceps, sóleo o en músculos de la espalda, aunque puede ser usada con efectividad en articulaciones como por ejemplo la rodilla. Se debe explicar al paciente, igual que con el resto de los tipos de aplicación, las sensaciones que van a experimentar: primero, sensación de frío, luego de pinchazos, de quemadura y, por último, entumecimiento. En este caso el paciente pasa por las fases mucho más rápido que con las bolsas de hielo. La anestesia que se consigue forma una parte importante del programa de rehabilitación. -INMERSION EN HIELO.-Usado más habitualmente para tratamiento de las extremidades distales como manos y pies ya que tiene la ventaja de que envuelve el área lesionada. En un recipiente de tamaño adecuado se mezcla hielo con agua. Es la forma más intensa de aplicación de frío de todas las técnicas. El paciente puede mover fácilmente la parte lesionada mientras la introduce para ayudar a aumentar el rango de movimiento. Si la inmersión es general hay que tener mucho cuidado con la intensidad del frío y con la duración. Se puede producir un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. La duración es variable hasta conseguir los efectos buscados. -BAÑOS FRIOS.-Suelen emplearse temperaturas de unos 15° -18°. Pueden ser parciales (pies-piernas, manos-brazos, de asiento, rostro..) o generales. Los baños fríos de brazos ( 20´´- 30´´) activan la irrigación local por efecto reactivo a la aplicación del frío, tienen un efecto sedante disminuyendo la frecuencia cardiaca, estando indicados en trastornos nerviosos y funcionales del corazón. Los de pies (30´´-60´´) están indicados en casos de congestiones de la cabeza, cansancio de pies, estreñimiento.., pero habrá que tener cuidado en casos de predisposición a espasmos musculares o calambres (40). Los baños de asiento (5´´- 10´´, varias veces) están indicados en casos de hemorroides, congestiones del bajo vientre, estreñimiento crónico, insomnio..(40). Los baños fríos generales (10-20 segundos) se usan cuando se necesita disminuir la temperatura corporal de forma rápida, para provocar un fuerte estímulo y producir un intenso calor reactivo o como estimulante y refrescante (40) -BAÑO DE HIDROMASAJE.-Del mismo tipo pero se asocia a un chorro de hidromasaje. -BAÑOS DE CONTRASTE.-Se alternan las inmersiones en agua caliente y fría. La proporción de tiempo en cada uno de los baños puede ser muy variable (por ejemplo 5´-10´en agua caliente, a 38°-40°, y 10´´-20´´ en agua fría, a menos de 20°). 8

Estos baños se usan para tratar inflamaciones subagudas, hinchazón dependiente de la gravedad y respuesta vasodilatadora-vasoconstrictora, en casos de trastornos cardiocirculatorios. También están indicados en congestiones o dolores de cabeza, hiperexcitabilidad nerviosa,..( 40). -SPRAYS DE FRIO.-Los sprays como el fluometano o el chorro de etilo, no proporcionan una penetración en profundidad adecuada, pero suponen un apoyo a las técnicas de masaje para reducir el espasmo muscular (42) La acción de los sprays de frío es romper el círculo vicioso dolor-espasmo secundaria a un traumatismo; sin embargo no reducen la hemorragia porque actúan sobre las terminaciones nerviosas superficiales. Están indicados cuando se desea el estiramiento de una zona lesionada junto con un tratamiento con frío, con ello se notará un aumento gradual de la movilidad. -CRIOAEROTERAPIA.-Puesta en marcha por Yamauchi en 1979 (43). Parte del nitrógeno líquido que es llevado al estado gaseoso por una corriente de aire potente sobre la piel del enfermo. Durante la aplicación del aire frío, el chorro del aire se debe desplazar rápidamente en un movimiento de va y ven, lo que evita un enfriamiento demasiado importante de la piel. Se aplica durante uno o tres minutos. Una ventaja frente a otros métodos, como las bolsas de hielo, es que necesita menos tiempo de aplicación y, por otra parte, que el frío seco es más agradable que el húmedo. -CRIOCINETICA.-Combina la crioterapia con el ejercicio. Generalmente se utilizan baños parciales fríos o de hielo y mientras el segmento está sumergido se moviliza. Con el frío se produce una analgesia en la zona lesionada y se moviliza hasta conseguir un arco de movimiento normal (42). La crioterapia debería ser una terapéutica de elección en muchos procesos, como se desprende de su forma de actuar y de sus indicaciones, a pesar de que todavía, probablemente por las sensaciones desagradables que produce durante su aplicación en muchos casos, se es muy reacio a su uso, salvo en procesos o traumatismos en su fase aguda en los que si que es muy utilizado . BIBLIOGRAFIA 1.-Asirón P.J., Herranz F., Aristi A., Laborda E., García J.Variaciones de la fuerza con frío y calor.Archivos de Medicina del Deporte. 1992. IX. 34:183-188 2.- Sega L., Galante M., Grioni M., Savoni C.Empleo de la crioterapia con nitrógeno líquido en el tratamiento de la artropatía degenerativa de la rodilla.Rehabilitación 1989 23(1) : 11-13. 3.- Ciolek, J.J.Cryotherapy. Review of physiological effects and clinical application.Cleve clin Q. 1985 52 : 193-201.

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