CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014

ELITE EXTRA

Criterios de PA (14472)) 2014

MMM-PHA PHA-PA-633-101513-S Actualizado: abril 2014_V2

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8-MOP Medicamentos 8-Mop Oral Capsule 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ACTIMMUNE Medicamentos Actimmune SubQ Soln 2000000 unit/0.5ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteoporosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ANTINEOPLÁSICOS Medicamentos Cometriq Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B.

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BANZEL Medicamentos Banzel Oral Susp 40 mg/ml , Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 4 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BARACLUDE Medicamentos Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 16 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BEERS Medicamentos Amitriptyline Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Doxepin HCL Oral Cap 10 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg and Doxepin HCl Oral Conc.10 mg/ml Imipramine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg Imipramine pamoate Oral Cap 75mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Megestrol Acetate Oral Susp 40 mg/ml, Megestrol Acetate Oral Tab 20 mg &40 mg Menest Oral Tab 0.3 mg, 0.625 mg 1.25 mg, 2.5 mg Phenobarbital Oral Tab 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg, 100 mg Phenobarbital Oral Elixir 20 mg/5ml Thioridazine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Thiothixene Oral Cap 1 mg, 2 mg, 5mg, 10mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Preautorización será aprobada si el medico provee certificación de necesidad medica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. Medicamentos alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine

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BUPHENYL Medicamentos Buphenyl Oral Tab 500 mg Sodium Phenylbutyrate Oral Powder Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida BSA Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ELAPRASE Medicamentos Elaprase IV 6 mg/3ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 5 años o más Restricción de Médico Geneticista, Reumatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ELELYSO Medicamentos Elelyso IV 200 unit vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo, Geneticista Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B.

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ERWINIA Medicamneto Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED 10000 UNIT INTRAMUSCULAR* Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Historial de estadío severo de pancreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Información Médica Requerida Diagnóstico. Componente de un régimen de quimioterapia de multiples-agentes para el tratamiento de pacientes que han desarrollado hipersensibilidad a E. coli – L-asparaginasa Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Hematólogo u Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a verificación B versus D

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EXJADE Medicamentos Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. Restricción de Edad 2 años o más Restricción de Médico Pneumólogo, Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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FYCOMPA Medicamentos Fycompa Oral Tab 2 mg, 6 mg, 8 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnostico. Fycompa debe ser utilizado en combinacion con al menos un medicamento antiepileptico. Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios El paciente debe haber tratado y fallado a un medicamento antiepiléptico en monoterapia.

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HEPSERA Medicamentos Hepsera Oral Tab10 mg Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HEXALEN Medicamentos Hexalen Oral Cap 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida BSA Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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IMBRUVICA Medicamentos Imbruvica Oral Cap 140 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnostico. El paciente debe haber recibido al menos un tratamiento previo. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo o Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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INCRELEX Medicamentos Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 2-18 años Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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INTRON A Medicamentos Intron-A 6,000,000 unit/ml & 10,000,000 unit/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros Diagnósticos: 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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KUVAN Medicamentos Kuvan Oral Tab100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 4 años o más Restricción de Médico Endocrinólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MEDICAMENTOS LHRH Medicamentos Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit 11.25 mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject 11.25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B

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LOTRONEX Medicamentos Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo Duración de Cubierta 12 semanas Otros Criterios Ninguno

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LUPANETA Medicamentos Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ginecólogo Duración de Cubierta Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de 12 meses como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Otros Criterios Ninguno

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MATULANE Medicamentos Matulane Oral Cap 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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NEXAVAR Medicamentos Nexavar Oral Tab 200 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ONCASPAR Medicamento Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Historial de estadío severo de pacreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Hemtólogo u Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a verificación B versus D

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ORFADIN Medicamentos Orfadin Oral Cap 2 mg, 5 mg, 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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OXSORALEN-ULTRA Medicamentos Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguna Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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PANRETIN Medicamentos Panretin 0.1 % Externo Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MEDICAMENTOS B VS D Medicamentos Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; AminosynPF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Astagraf XL Extended Release 24 hour Cap 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Avastin IV Soln 100 mg/4ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Benlysta 120 mg IV vial Boniva 3 mg/3ml IV Botox 100 unit Inj vial Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg & 50 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, 10-0.2 %, 2.5-0.45%, 5-0.2%, 5-0.225%, 5-0.45%, 5-0.9 % Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Eraxis IV Soln 100 mg Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Page 29 of 48

Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin (Porcine) in D5W IV Soln 40-5 unit/ml%; Heparin (Porcine) in NaCl Inj Soln 100-0.45 unit/ml%, 2-0.9 unit/ml%, 50-0.45 unit/ml%; Heparin Sodium (Porcine) Inj Soln 1000 unit/ml , 5000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml Intralipid IV Emulsion 30 % Isolyte-M in D5W IV Soln Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Mesna IV Soln 100 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln 22000000 unit Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 0.5 mg, 1 mg, 2 mg oral Reclast IV Soln 5 mg/100ml Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Sirolimus Oral Tab 0.5mg Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Stelara SubQ Soln 45 mg/0.5ml & 90 mg/ml Synercid IV Soln 150-350 mg Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Tobi Neb Soln 300 mg/5ml Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml Page 30 of 48

Tobramycin Nebulization Solution 300 mg/5ml Inhalation Tysabri IV Conc 300 mg/15ml Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Xgeva SubQ Soln 120 mg/1.7ml Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa IV Conc 4 mg/5ml Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Usos Cubiertos Estas drogas podrán ser cubiertas bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta N/A Otros Criterios Ninguno

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REVLIMID Medicamentos Revlimid Oral Cap 2.5mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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RIBAVIRIN Medicamentos RibaPak Oral Tab 400 mg & 600 mg Ribasphere Oral Cap 200 mg; Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg; Ribasphere Oral Tab 400 mg & 600 mg; Ribavirin Oral Cap 200 mg; Ribavirin Oral Tab 200mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguna Información Médica Requerida Inicio de terapia: debe cumplir con el criterio de preautorización de Peginterferon alpha y tener una autorización concurrente. Para continuidad de terapia debe cumplir con historial de adherencia al régimen prescrito. Restricción de Edad 2 años de edad o mayor Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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RILUTEK Medicamentos Rilutek Oral Tab 50 mg Riluzole Oral Tab 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SABRIL Medicamentos Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SUTENT Medicamentos Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SYNAREL Medicamentos Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ginecólogo, Endocrinólogo Duración de Cubierta 6 meses Otros Criterios Ninguno

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TARCEVA Medicamentos Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo- Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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TARGRETIN Medicamentos Targretin 1 % external Targretin Oral Cap 75 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo- Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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TASMAR Medicamentos Tasmar Oral Tab 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Resultado de prueba LFT Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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THALOMID Medicamentos Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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TYGACIL Medicamentos Tygacil IV Soln 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 8 años o más Restricción de Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Dermatólogo, Pneumólogo, Gastroenterólogo Duración de Cubierta 14 días Otros Criterios Ninguno

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TYZEKA Medicamentos Tyzeka Oral Tab 600 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 16 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZAVESCA Medicamentos Zavesca Oral Cap 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Indicaciones no enlistadas en usos cubiertos Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZOLINZA Medicamentos Zolinza Oral Cap 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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Indice de medicamentos 8-Mop CAPSULE 10 MG ORAL .................................. 2 Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial ........................................... 29 Actimmune SubQ Soln ........... 3 Adagen SOLUTION 250 UNIT/ML INTRAMUSCULAR* ...... 29 Adefovir dipivoxil ................. 14 Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5%...................... 29 Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial ........................................... 29 Ambisome 50 mg IV vial ...... 29 Aminosyn II SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* ........ 29 Aminosyn/Electrolytes SOLUTION 8.5 % INTRAVENOUS* ............ 29 Aminosyn-HBC SOLUTION 7 % INTRAVENOUS* ........ 29 Aminosyn-PF SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* ........ 29 Amitriptyline Oral Tab............ 7 Amphotericin B 50 mg Inj vial ........................................... 29 Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm................................... 29 Ampicillin-Sulbactam Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 3 (2-1) GM INJECTION ............... 29 Apokyn 10 mg/ml SubQ vial 29 Astagraf XL Extended Release ........................................... 29 Atgam INJECTABLE 50 MG/ML INTRAVENOUS* ........................................... 29 Atgam IV Inj 50 mg/ml vial .. 29 Avastin SOLUTION 100 MG/4ML INTRAVENOUS* ........................................... 29 Azathioprine Oral Tab 50 mg29 Banzel SUSPENSION 40 MG/ML ORAL ................... 5 Banzel TABLET 200 MG ORAL .................................. 5 Page 46 of 48

Baraclude SOLUTION 0.05 MG/ML ORAL ................... 6 Baraclude TABLET 0.5 MG ORAL ................................. 6 Baraclude TABLET 1 MG ORAL ................................. 6 Benlysta SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG INTRAVENOUS* .... 29 Botox SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT INJECTION ........... 29 Buphenyl TABLET 500 MG ORAL ................................. 8 Calcitriol SOLUTION 1 MCG/ML INTRAVENOUS* ............ 29 Cancidas SOLUTION RECONSTITUTED 70 MG INTRAVENOUS* ............ 29 CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG INJECTION .............. 29 Cefuroxime Sodium Inj Soln 29 CellCept SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/ML ORAL ................. 29 Clindamycin Phosphate IV ... 29 Colistimethate Sodium Inj Soln .......................................... 29 Cometriq ................................. 4 Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml .............................. 29 Cubicin IV Soln 500 mg ....... 29 Cyclophosphamide TABLET 50 MG ORAL ................... 29 CycloSPORINE Modified SOLUTION 100 MG/ML ORAL ............................... 29 Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV .... 29 Dextrose-NaCl SOLUTION 50.9 % INTRAVENOUS* . 30 Doxepin HCl CONCENTRATE 10 MG/ML ORAL ................... 7

Duramorph SOLUTION 1 MG/ML INJECTION........ 30 Elaprase SOLUTION 6 MG/3ML INTRAVENOUS* ............................................. 9 Elelyso IV 200 unit vial ........ 10 Eligard KIT 22.5 MG SUBCUTANEOUS*......... 20 Emend CAPSULE 40 MG ORAL ................................ 30 Emend CAPSULE 80 & 125 MG ORAL ........................ 30 Emend CAPSULE 80 MG ORAL ................................ 30 Eraxis SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* ..... 30 Erivedge Oral Cap ................... 4 Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED 10000 UNIT INTRAMUSCULAR* ........................................... 11 Exjade TABLET SOLUBLE 125 MG ORAL ................. 12 Exjade TABLET SOLUBLE 250 MG ORAL ................. 12 Exjade TABLET SOLUBLE 500 MG ORAL ................. 12 Fluconazole in Dextrose IV .. 30 Fomepizole IV Soln 1 gm/ml 30 Fosphenytoin Sodium Inj Soln ........................................... 30 Fycompa Oral Tab ................ 13 Gamastan S/D IM Inj ............ 30 GamaSTAN S/D INJECTABLE INTRAMUSCULAR* ...... 30 Gamunex-C Inj Soln ............. 30 Ganciclovir Sodium IV ......... 30 Gengraf Oral Cap .................. 30 Gilotrif Oral Tab ..................... 4 Heparin (Porcine) in D5W SOLUTION 40-5 UNIT/ML-% INTRAVENOUS* ............ 30 Heparin (Porcine) in NaCl SOLUTION 100-0.45 UNIT/ML-% INJECTION 30

Heparin Sodium (Porcine) SOLUTION 5000 UNIT/ML INJECTION..... 30 Hepsera Oral Tab .................. 14 Hexalen CAPSULE 50 MG ORAL ................................ 15 Imbruvica Oral Cap ............... 16 Imipramine HCl TABLET 10 MG ORAL .......................... 7 Imipramine Pamoate CAPSULE 75 MG ORAL.. 7 Increlex SOLUTION 40 MG/4ML SUBCUTANEOUS* ......... 17 Inlyta TABLET 1 MG ORAL 4 Inlyta TABLET 5 MG ORAL 4 Intron-A ................................. 18 Isolyte-M in D5W IV Soln.... 30 Kadcyla SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* ....... 4 Kuvan TABLET SOLUBLE 100 MG ORAL ................. 19 Lactated Ringers SOLUTION IRRIGATION ................... 30 Leukine IV Soln 250 mcg ..... 30 Levocarnitine Oral Tab 330 mg ........................................... 30 LevOCARNitine SOLUTION 1 GM/10ML ORAL .......... 30 LevOCARNitine TABLET 330 MG ORAL ................. 30 Liposyn III EMULSION 10 % INTRAVENOUS* ............ 30 Lotronex TABLET 1 MG ORAL ................................ 21 Lupaneta Pack 1-Month ........ 22 Lupaneta Pack 3-Month ........ 22 Lupron Depot-Ped KIT 11.25 MG INTRAMUSCULAR* ........................................... 20 Matulane CAPSULE 50 MG ORAL ................................ 23 Megestrol Acetate SUSPENSION 40 MG/ML ORAL .................................. 7 Mekinist TABLET 0.5 MG ORAL .................................. 4 Mekinist TABLET 2 MG ORAL .................................. 4 Page 47 of 48

Menest TABLET 1.25 MG ORAL ................................. 7 Mesna IV Soln 100 mg/ml ... 30 Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml .......................................... 30 Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml ......................... 30 Mycamine SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* .... 30 Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg ..... 30 Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg ......... 30 Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm .......................................... 30 Naglazyme IV Soln 1 mg/ml 30 Neumega SubQ Soln 5 mg ... 30 NexAVAR TABLET 200 MG ORAL ............................... 24 Nulojix IV soln 250 mg ........ 30 Octreotide Acetate SOLUTION 100 MCG/ML INJECTION .......................................... 30 Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION .... 25 Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg.............. 31 Orfadin CAPSULE 10 MG ORAL ............................... 26 Orfadin CAPSULE 2 MG ORAL ............................... 26 Orfadin CAPSULE 5 MG ORAL ............................... 26 Oxsoralen Ultra CAPSULE 10 MG ORAL ........................ 27 Pamidronate Disodium SOLUTION 90 MG/10ML INTRAVENOUS* ............ 31 Panretin 0.1 % EXTERNAL 28 Pentam IV Soln 300 mg ....... 31 PHENobarbital ELIXIR 20 MG/5ML ORAL ................. 7 PHENobarbital TABLET 100 MG ORAL .......................... 7 Pomalyst CAPSULE 1 MG ORAL ................................. 4

Pomalyst CAPSULE 4 MG ORAL .................................. 4 Prograf CAPSULE 5 MG ORAL ................................ 31 Prolia SubQ 60 mg/ml .......... 31 Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml ........................................... 31 Ranitidine HCl Inj Soln ........ 31 Rapamune TABLET 2 MG ORAL ................................ 31 Reclast IV Soln 5 mg/100ml . 31 Remicade IV Soln 100 mg .... 31 Revlimid Oral Cap ................ 33 RibaPak TABLET 400 & 600 MG ORAL ........................ 34 Ribasphere CAPSULE 200 MG ORAL ........................ 34 Ribasphere TABLET 200 MG ORAL ................................ 34 Ribasphere TABLET 400 MG ORAL ................................ 34 Ribavirin CAPSULE 200 MG ORAL ................................ 34 Ribavirin TABLET 200 MG ORAL ................................ 34 Rilutek Oral Tab ................... 35 Riluzole TABLET 50 MG ORAL ................................ 35 Ringers Irrigation Soln .......... 31 Rituxan IV Conc ................... 31 Sabril Oral Packet ................. 36 Sabril TABLET 500 MG ORAL ................................ 36 Sandostatin LAR Depot ........ 31 SandoSTATIN LAR Depot KIT 20 MG INTRAMUSCULAR* ...... 31 Sirolimus Oral Tab ................ 31 Sodium Phenylbutyrate POWDER ORAL ............... 8 Soltamox SOLUTION 10 MG/5ML ORAL ................. 4 Somatuline Depot SOLUTION 90 MG/0.3ML SUBCUTANEOUS*......... 31 Stivarga TABLET 40 MG ORAL .................................. 4 Sutent CAPSULE 50 MG ORAL ................................ 37

Synarel SOLUTION 2 MG/ML NASAL ............... 38 Synercid IV Soln 150-350 mg ........................................... 31 Synribo SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG SUBCUTANEOUS* ........... 4 Tacrolimus CAPSULE 5 MG ORAL ................................ 31 Tacrolimus Oral Cap ............. 31 Tafinlar CAPSULE 50 MG ORAL .................................. 4 Tafinlar CAPSULE 75 MG ORAL .................................. 4 Tarceva Oral Tab .................. 39 Targretin 1 % EXTERNAL .. 40 Targretin CAPSULE 75 MG ORAL ................................ 40

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Tasmar TABLET 100 MG ORAL ............................... 41 Thalomid CAPSULE 50 MG ORAL ............................... 42 Thioridazine HCl Oral Tab ..... 7 Thiothixene Oral Cap ............. 7 Tobramycin Nebulization Solution............................. 31 Tobramycin Sulfate IV Soln . 31 Trelstar LA Mixject SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG INTRAMUSCULAR* .......................................... 20 Tygacil SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS* ............ 43 Tysabri IV Conc ................... 31

Tyzeka TABLET 600 MG ORAL ................................ 44 Vancomycin HCl IV ............. 31 Xgeva SOLUTION 120 MG/1.7ML SUBCUTANEOUS*......... 31 Xgeva SubQ Soln .................. 31 Zavesca CAPSULE 100 MG ORAL ................................ 45 Zoledronic Acid SOLUTION 5 MG/100ML INTRAVENOUS* ............ 31 Zolinza CAPSULE 100 MG ORAL ................................ 46 Zortress TABLET 0.5 MG ORAL ................................ 31 Zortress TABLET 0.75 MG ORAL ................................ 31