CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2016

PMC MAX-EXTRA

Criterios de PA (00016518) 2016

PMC-PHA-PA-787-10-102716-E

Actualizado: octubre 2016

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8-MOP

Medicamentos 8-Mop Capsule 10 mg oral Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Historial de enfermedades sensibles a la luz (lupus eritematoso, porfiria, xeroderma pigmentoso, y albinismo), historial de melanoma, carcinoma de células escamosas invasivas, afakia. Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ACITRETIN

Medicamentos Acitretin Oral Cap 10 mg Acitretin Oral Cap 25 mg Acitretin Oral Cap 17.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Función hepática o renal severamente deteriorada. Valores de lípidos en la sangre anormalmente elevados crónicos. El uso concomitante de metotrexato o tetraciclinas. Embarazo. Las mujeres de edad fértil que tengan la intención de quedar embarazada durante el tratamiento o en cualquier momento durante al menos 3 años después de suspender el tratamiento. Las mujeres de edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo confiable durante el tratamiento y durante al menos 3 años después de la interrupción del tratamiento. Las mujeres de edad fértil que beben alcohol durante el tratamiento o durante dos meses después de la interrupción del tratamiento. Información Médica Requerida Diagnóstico de Psoriasis severa Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ACTIMMUNE

Medicamentos Actimmune SubQ Soln 2000000 unit/0.5ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteopetrosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ADCIRCA

Medicamentos Adcirca Oral Tab 20 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión 1. Uso para la disfunción eréctil 2. Los pacientes que toman nitratos Información Médica Requerida El diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar Grupo I de la OMS con la New York Heart Association (NYHA) clase funcional II o III que fue confirmada por cateterismo cardíaco derecho. Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar, los pacientes actualmente en Adcirca pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnóstico de la PAH. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo, cardiólogo Duración de Cubierta Inicial – 6 meses Renovación – 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ADEMPAS

Medicamentos Adempas Oral Tab 0.5 mg Adempas Oral Tab 1 mg Adempas Oral Tab 1.5 mg Adempas Oral Tab 2 mg Adempas Oral Tab 2.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo, el uso concomitante de nitratos, donante de óxido nítrico, o un inhibidor de la fosfodiesterasa. Información Médica Requerida Diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar según la definición de grupo de la OMS 1 y confirmado por cateterismo cardíaco derecho. Prueba de embarazo en mujeres de potencial reproductivo antes de la iniciación. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo, cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Adempas está indicado para pacientes adultos con hhipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) inoperable o recurrente o hipertensión pulmonar persistente después de endarterectomía pulmonar. Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS.

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ADHD/NARCOLEPSIA

Medicamentos Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab. 5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 7.5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 10 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 12.5 mg Amphetamine-Dextroamphetamine Oral Tab 15 mg Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 5 mg Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ADVAIR

Medicamentos Advair Diskus 100 – 50 mcg Advair Diskus 250 – 50 mcg Advair Diskus 500 – 50 mcg Advair HFA 41 – 21 mcg Advair HFA 115 – 21 mcg Advair HFA 230 – 21 mcg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Tratamiento asociado con rinovirus / tos asociada con catarro común, tratamiento de tos común asociado con GERD, tratamiento de los síntomas asociados con infección respiratoria aguda, tratamiento de infección respiratoria aguda, tratamiento de la tos inducida por el uso de inhibidores ACE, tos psicógena, tos habitual / tos tic. Status asmático ó episodio de asma aguda ó COPD Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 4 años o más (Advair Diskus), 12 años o más (Advair HFA) Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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AFINITOR

Medicamentos Afinitor Oral Tab 2.5mg Afinitor Oral Tab 5mg Afinitor Oral Tab 7.5 mg Afinitor Oral Tab 10 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 2 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 3 mg Afinitor Disperz Soluble Tab 5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Afinitor: Cáncer de mama avanzado con receptor hormonal (HB + BC), Carcinoma de células renales (RCC), Tumor neuroendocrino pancreático (PNET) y Angiomiolipoma renal con síndrome de esclerosis tuberosa (TSC); 18 años o más. AFINITOR y AFINITOR DISOERZ: 1 año o más para el diagnóstico de células gigantes subependimarias (SEGA) asociado a esclerosis tuberosa (TSC) Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo (Recetas de seguimiento: Urólogo, Hematólogo-Oncólogo) Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ALECENSA

Medicamentos Alecensa 150 mg Oral Cap. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: Cáncer metastasico de pulmón de no celula pequeña, cinasa del linfoma anaplásico (ALK) – positivo, que ha progresado o paciente es intolerante a crizotinib. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ALIMTA

Medicamentos Alimta IV 500 mg vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida CrCl, ANC, PLT Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 6 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Medicamentos Namenda XR Oral Tab 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg Namenda 28 Titration Pack Namenda 49 Titration Pack Memantine Oral Tab 5 mg, 10 mg Memantine Pack Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida “Folstein Mini-Mental Status Exam” (MMSE) Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios MMSE está basado en 30 puntos. Namenda: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - para Enfermedad de Alzheimer moderada a severa. MMSE no es requerido para Namenda si el paciente ha tratado donepezil.

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AMIFOSTINE

Medicamentos Amifostine IV 500 mg vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Se realizará determinación Parte B versus Parte D al momento de revisar preautorización según las guías de CMS para establecer si el medicamento recetado será administrado como parte del tratamiento en la oficina médica.

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AMPYRA

Medicamentos Ampyra Oral Tab. 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Historial de convulsiones. Disfunción renal de moderada a severa (depuración de creatinina menor o igual a 50 ml/minuto). Pacientes con utilización concurrente de cualquier forma de 4-aminopiridina. Información Médica Requerida Diagnóstico de esclerosis múltiple. Y paciente es capaz de deambular (puede caminar por lo menos 25 pies). Y paciente tiene dificultad para caminar. CrCL Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta Inicial – 12 semanas. Renovación – 6 meses Otros Criterios La autorización inicial será por un período de 12 semanas. Autorización adicional para 6 meses se proporcionar si se documenta mejoría en la velocidad al caminar (temporizado a pie de 25 pies [T25FW]) respecto al valor inicial pre-tratamiento al menos un 20% a los 3 meses. Aprobación será descontinuado si el T25FW cae por debajo de 10%.

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ANORO ELLIPTA

Medicamentos Anoro Ellipta 0.0625 mg/0.025 mg/Actuation Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguno Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ESTEROIDES ANABÓLICOS

Medicamentos Oxandrolone Oral Tab 2.5 mg Oxandrolone Oral Tab 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia, carcinoma de la próstata o de mama masculino, hipercalcemia, nefrosis, embarazo. Información Médica Requerida Calcio sérico Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 3 meses Otros Criterios Ninguno

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ANDRODERM

Medicamentos Androderm Transdermal Patch 2 mg/24 Hr Androderm Transdermal Patch 4 mg/24 Hr Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión No cubierto para el tratamiento de la disfunción sexual. Información Médica Requerida Hipogonadismo primario: dos niveles bajos de testosterona en días separados con LH y FSH elevados. Hipogonadismo hipogonadotrópico: Dos niveles bajos de testosterona total en días separados con LH y FSH bajo a bajo normal. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ANTINEOPLÁSICOS

Medicamentos Bosulif oral Tab 100 mg, 500 mg Cometriq Oral Cap 60 mg, 100 mg, 140 mg Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab 20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla Inj Solution 20 mg /ml Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B

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ANTIPSICÓTICOS

Medicamentos Aristada Prefilled Syr. 882mg/3.2ml, 662 mg/2.4 ml, 441 mg/1.6 ml Geodon Inj. 20 mg/ml Fanapt Oral Tab 1 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Fanapt Titration Pack Saphris Sublingual Tab 2.5mg, 5 mg, 10 mg Aripiprazole Oral Tab 30 mg Risperdal Consta 12 mg/ml, 18.8 mg/ml, 6.25 mg/ml Invega Trinza Prefilled Syringe 273mg, 410 mg, 546 mg, 810 mg Invega Sustenna 39 mg-0.25ml, 78 mg-0.5 ml, 117 mg – 0.75 ml, 156 mg – ml, 234 mg – 1.5 ml Abilify Oral Tab 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg Abilify IM Inj 9.75 mg/1.3 ml Vial Abilify Maintena Inj. 300mg, 400mg Latuda Oral Tab 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 120 mg Rexulti Oral Tab. 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Vraylar Oral Cap 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg Vraylar Therapy Pack 1.5mg/3mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión No indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con la demencia debido a un mayor riesgo de muerte en los ancianos. Información Médica Requerida Diagnóstico. Uso previo de antipsicótico genérico Restricción de Edad Según edad aprobada por FDA Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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APTIOM

Medicamentos Aptiom 200 mg Oral Tab Aptiom 400 mg Oral Tab Aptiom 600 mg Oral Tab Aptiom 800 mg Oral Tab Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Para terapia adjunta en el tratamiento de convulsiones parciales. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ARCALYST

Medicamentos Arcalyst SubQ 220 mg vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida PPD (-) Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Reumatólogo o Inmunólogo Duración de Cubierta 24 semanas Otros Criterios Ninguno

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ARNUITY ELLIPTA

Medicamentos Arnuity Ellipta Inhaler 100 mcg Arnuity Ellipta Inhaler 200 mcg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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AVASTIN

Medicamentos Avastin IV Soln. 100 mg/4ml Avastin IV Soln. 25 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Perforación gástrica. Dehiscencia de herida. Hemorragia seria o hemoptisis reciente. Información Médica Requerida Diagnóstico de uno de los siguientes: 1) Tratamiento de primera o segunda línea de carcinoma metastásico del colon o recto, en combinación con quimioterapia basada en 5- fluorouracilo. 2) Tratamiento de segunda línea de cáncer colorrectal metastásico en combinación con quimioterapia basada en fluoropyrimina-irinotecan o fluoropyrimidine-oxaliplatin, después de progresión de un régimen de primera línea con Avastin. 3) Primera línea de tratamiento de cáncer de pulmón no escamoso de células no pequeñas; inoperables, localmente avanzado, recurrente o metastásico; en combinación con carboplatin y paclitaxel. 4) Diagnóstico de glioblastoma con enfermedad progresiva luego de terapia previa y el medicamento será utilizado como agente único. 5) Diagnóstico de carcinoma de célula renal metastásico en combinación con interferón alfa. 6) Para cáncer cervical, en combinación con paclitaxel y ciplastno o paclitaxel y topotecan en condición persistente, recurrente, o metastizada. 7) Cáncer epitelial de ovario o cáncer peritoneal primario de las trompas de Falopio, resistente a platino, en combinación con paclitaxel, doxorubicina liposomal pegilada o topotecan. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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BANZEL

Medicamentos Banzel Oral Susp 40 mg/ml , Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 1 año de edad o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BARACLUDE

Medicamentos Baraclude Oral Solution 0.05 mg/ml Entecavir Oral Tab 0.5 mg, 0.1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Adultos y pacientes pediátricos de 2 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BEERS

Medicamentos Amitriptyline HCl/ Perphenazine 10 mg-4 mg, 50 mg-4 mg, 10 mg-2 mg, 25 mg-2 mg, 25 mg-4 mg

Oral Tab.

Amitriptyline HCL 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg, 75 mg, 150 mg Oral Tab.

Benztropine Mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab.

Chlomipramine HCl 25mg, 50 mg 75 mg Oral Cap

Doxepine HCl 10 mg/ml Oral Sol.

Doxepin HCl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Oral Cap.

Estradiol 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Oral Tab.

Estradiol Transdermal Patch 0.25 mg/24 hr, 0.5 mg/24 hr, 0.75 mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr, 0.0375 mg/24

hr, 0.06 mg/24 hr.

Estropipate Oral Tab. 0.75 mg, 1.5 mg

Fiavolv Oral Tab 1mg/5mcg, 0.5mg/2.5mcg

Guanfacine 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Oral Tab.

Hydroxyzine HCl Inj. 25 mg/ml, 50 mg/ml

Imipramine Pamoate 75 mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Oral Cap

Imipramine HCl 10 mg, 25 mg, 50 mg Oral Tab.

Megestrol Acetate Oral Susp. 125 mg/ml

Megestrol Acetate 20 mg, 40 mg Oral Tab.

Megestrol Acetate 40 mg/ml Oral Susp.

Menest 0.3 mg, 0.625 mg, 1.25 mg, 2.5 mg Oral Tab.

Nitrofurantoin 50 mg, 100 mg Oral Cap

Nitrofurantoin, Macrocrystals Oral cap 100 mg, 25 mg

Nitrofurantoin Macrocrystals 25 mg/ Nitrofurantoin Monohydrate 75 mg

Phenadoz Rectal Supp 12.5 mg

Phenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 64.8 mg, 97.2 mg Oral Tab.

Phenobarbital 4mg/ml Oral Sol.

Premarin 0.3 mg, 0.45 mg, 0.625 mg, 0.9 mg, 1.25 mg Oral Tab.

Prempro 0.3 mg/1.5 mg - 28 day Pack

Prempro 0.45 mg/ 1.5 mg – 28 day Pack

Prempro 0.625 mg/ 5 mg – 28 day Pack

Prempro 0.625mg/2.5 mg – 28 day Pack

Promethazine HCl Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

Thioridazine 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Oral Tab.

Thiothixene 1 mg, 2 mg, 5 mg, 10 mg Oral Cap.

Transdermal Scop Patch 0.0139 mg/Hr

Trihexyphenidyl HCl 0.4 mg/ml Oral Sol.

Trihexyphenidyl HCl 2 mg, 5 mg Oral Tab.

Trimipramine Oral Cap 25 mg, 50 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Page 26 of 214

Restricción de Edad Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Preautorización será aprobada si el médico provee certificación de necesidad médica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. Medicamentos alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab (2) estrogen a. Bone density, bisphosphonates. Vaginal symptoms, vaginal estrogen cream. (3) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (4) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine.

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BELINOSTAT

Medicamentos Beleodaq Inj. Solution 50 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de linfoma de células T periferal, refractario o reincidente. Previo a la dosis inicial el conteo absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 1 x 10(9)/L y el conteo de plaquetas es mayor o igual a 50 x 10(9)/L. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a evaluación B versus D. El Paciente ha probado y tenido una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a por lo menos un tratamiento previo (por ejemplo, quimioterapia convencional)

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BENLYSTA

Medicamentos Benlysta IV Soln. 120 mg Benlysta IV Soln. 400 mg

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Estar recibiendo otra terapia biológica o cyclophosphamida intravenosa Información Médica Requerida Diagnóstico de Lupus Eritematoso activo, anticuerpo-positivo (pruebas aceptables incluyen: ANA, antids-DNA, anti-Sm, etc.) Y el paciente debe estar recibiendo concurrentemente una o más de las siguientes terapias estandarizadas: corticosteroides, antimalaria, NSAIDs, inmunosupresores. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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BOTOX

Medicamentos Botox Inj. Soln. 100 unidades Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Uso cosmético Información Médica Requerida Hiperhidrosis Primaria Axilar, Focal: la condición causa interrupción significativa a la vida diaria del paciente y su habilidad para trabajar/funcionar o el paciente tiene irritaciones crónicas o recurrentes y/o infecciones, dermatitis, maceraciones en la piel. Dolor de Cabeza Crónico de Migraña: Paciente tiene historial crónico persistente, dolor de cabeza de migraña debilitante con ataques frecuentes, más de 15 días por mes. Y hay documentación de incapacidad funcional significativa. Restricción de Edad Estrabismo o blefaroespasmo asociado con distonia incluyendo blefaroespasmo esencial benigno o desórdenes del nervio VII: Aprobado para pacientes de 12 años o más. Distonia cervical: 16 años y mayores. Restricción de Médico Dolor de Cabeza de Migraña: neurólogo. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Para dolor de cabeza de migraña: paciente debe haber fallado o tuvo una reacción adversa significativa a terapia profiláctica con UNO de los siguientes: divalproato, ácido valproico, topiramate, timolol o propranolol Y paciente ha fallado o tuvo reacción adversa significativa a terapia abortiva con uno de los siguientes: sumatriptan, almotriptan, frovatriptan, eletriptan, ergotamina/cafeína o dehidroergotamina.

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BREO ELLIPTA

Medicamentos Breo Ellipta 100 mcg/25 mcg inhalation Powder. Breo Inhaler 0.2 mg-0.025 mg/ Actuat Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BRILINTA

Medicamentos Brilinta Oral Tab. 90 mg Brilinta Oral Tab. 60 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Hemorragia patológica activa o antecedentes de hemorragia intracraneal, disfunción hepática grave. Información Médica Requerida Síndrome Coronario Agudo - Profilaxis, trombosis o intervención coronaria percutánea- Profilaxis, trombosis. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BRIVIACT

Medicamentos Briviact Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg Briviact Oral Solution 10 mg/ml Briviact Inj. 10 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1.Diagnóstico: Tratamiento adjunto de convulsiones de tipo inicio parcial. Restricción de Edad 16 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D solamente para formulación injectable.

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BUPHENYL

Medicamentos Sodium Phenylbutyrate Oral Powder Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Hiperamonemia aguda (no utilizar para la manejo de emergencias) Información Médica Requerida BSA Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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BYETTA

Medicamentos Byetta SubQ 10 mcg Pen Byetta SubQ 5 mcg Pen Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Tratamiento para pérdida de peso y Diabetes Mellitus tipo 1, ó el tratamiento de cetoacidosis diabética. Información Médica Requerida Hemoglobina Glicosilada Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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CABOMETYX

Medicamentos Cabometyx Oral Tab 20 mg, 40 mg, 60 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguna Información Médica Requerida 1.Diagnóstico: Carcinóma de células renales avanzado (CCR) en pacientes con tratamiento previo antiangiogénico Y el paciente no presenta ninguno de los siguientes: a. Hemorrágea o hemoptisis. b. Perforaciones gastrointestinales o fístulas sin manejar. C. Eritrodisestesia palmar plantargrado 2. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo, hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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CARBAGLU

Medicamentos Carbaglu Oral Susp 80mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de deficiencia de glutamato N-acetil-sintasa (NAGS) y el paciente está experimentando hiperamonemia aguda o crónica. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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CAYSTON

Medicamentos Cayston Inh Sol. 75 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguna Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad Fibrosis quística: 7 años de edad y mayores Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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CEREZYME

Medicamentos Cerezyme IV 200 units vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Enfermedad Tay-Sachs. Enfermedad de Gaucher Tipo 2 ó 3. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 2 años o más Restricción de Médico Médico especialista en el tratamiento de desórdenes metabólicos heredados o el paciente fue referido a un centro especializado en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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CHANTIX

Medicamentos Chantix Starting Month 0.5 mg & 1 mg Chantix Oral Tab 0.5 mg Chantix Oral Tab 1 mg Chantix Continuing Month Pack 1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Evidencia del fallo terapéutico con bupropion y debe estar inscrito a un programa para dejar de fumar antes de la aprobación final.

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CHOLBAM

Medicamentos Cholbam Oral Cap 50 mg Cholbam Oral Cap 250 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Manifestaciones extra hepàticas de trastornos de síntesis de ácidos biliares debido a defectos enzimáticos SED individuales o trastornos peroxisomales PD incluyendo trastornos Zellwegerspectum. Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: El paciente debe tener uno de los siguientes; a. Desorden de la síntesis de ácidos biliares (SED) debido a defectos enzimáticos individuales o; b. Desorden Peroxisomal (PD) incluyendo trastorno de Zellwegerspectrum, como tratamiento adyuvante. 2. El diagnóstico fue confirmado por una espectometría de masa u otras pruebas biomédicas ó pruebas genéticas. 3. Resultados iniciales de AST, ALT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina y el INR. Restricción de Edad 3 semanas de edad o mayores. Restricción de Médico 1. Hepatólogo 2. Gastroenterólogo 3. Médico geneticista metabólico o biomédico con experiencia en tratamiento para el trastorno de sísntesis de ácidos biliares / Trastorno peroxisomal. Duración de Cubierta Inicio: 6 meses Continuación: 12 meses Otros Criterios Para continuación del tratamiento: Monitoreo de función hepática incluyendo AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, y el INR, Y no presenta síntomas que muestren que ha empeorado su función hepática o que ha desarrollado colestasis.

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CIMZIA

Medicamentos Cimzia Inj. Sol. 200 mg/ml Cimzia Prefilled Syringe 200 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Infección activa grave (incluyendo tuberculosis) Información Médica Requerida El Diagnóstico de una de las siguientes: A) artritis reumatoide moderada a severa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia, o contraindicación a uno o más no-biológico modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos durante al menos 3 meses consecutivos B) enfermedad grave de Crohn de moderada y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, es intolerante, o está contraindicada la terapia convencional con uno o más de los siguientes: corticosteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona) o DMARD no biológicos (es decir, la azatioprina, metotrexato, mercaptopurina, etc. .) C) artritis psoriásica y paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia, o contraindicación al metotrexato D) espondilitis anquilosante y el paciente tuvo una respuesta inadecuada a, intolerancia, o contraindicación a uno o más medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 6 semanas (Crohns disease), 12 semanas (otros). Renovación de 12 meses. Otros Criterios El afiliado debe tener un diagnóstico documentado de la enfermedad de Crohn y ha demostrado una respuesta inadecuada terapia convencional con uno (1) o más de los siguientes agentes: Los corticosteroides, 5-aminosalicilatos, 6-mercaptopurina y / o azatioprina o metotrexato, o si el afiliado demuestra un fallo o intolerancia a Remicade (infliximab). Artritis reumatoide: El afiliado debe tener diagnóstico documentado de artritis reumatoide y ha tenido una respuesta inadecuada a dosis óptimas o una incapacidad para tomar metotrexato. Artritis psoriásica: El afiliado tiene un diagnóstico documentado de artritis psoriásica. Espondilitis anquilosante: afiliado tiene un diagnóstico documentado de espondilitis anquilosante activa.

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CINRYZE

Medicamentos Cinryze Iny. 500 unidades/vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de angioedema hereditaria. Y el medicamento será utilizado para profilaxis rutinaria en contra de la angioedema. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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COPAXONE

Medicamentos Copaxone SubQ Kit 20 mg/ml Copaxone SubQ Kit 40 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión El uso concomitante de acetato de glatiramer con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o interferon beta­ 1b (Betaseron) Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo o especialista en esclerosis múltiple Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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COTELLIC

Medicamentos Cotellic 20 mg Oral Tab. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Melanoma del tipo “Wild BRAF” Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: Melanoma no resectable o metastásico con una mutación V600E BRAF o V600K, en combinación con vemurafenib. 2. Prueba genética – Presencia de mutación BRAF V600E o V600k en las muestras tumorales. 3. Protocolo – combinación con vemurafenib Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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COX-2

Medicamentos Celecoxib Oral Cap 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Tratamiento del dolor perioperatorio en cirugía de revascularización coronaria (CABG) Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta • Pacientes con historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 3 meses, excepto cuando el médico provea certificación de necesidad médica • Pacientes sin historial de enfermedades cardiovasculares y/o Diabetes Mellitus: 12 meses Otros Criterios Requiere tratar y fallar en los pasados 180 días al tratamiento de 2 NSAIDS (Antiinflamatorios No Esteroidales, por sus siglas en inglés).

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CYCLOBENZAPRINE-BEERS

Medicamentos Cyclobenzaprine Oral Tab. 5 mg, 10 mg, 7.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico 2. Certificación médica en la que indique que él/ella ha evaluado el riesgo versus beneficio durante el uso de este medicamento de alto riesgo (HRM) y aun así desea iniciar ó continuar terapia. Restricción de Edad La preautorización es sólo requerida para el rango específico de edad de 65 años o más. El rango de edad aprobado sin necesidad de preautorización es 64 años o menos. Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios El médico ha evaluado el riesgo versus el beneficio para el uso de este medicamento de alto riesgo (HRM) y ha confirmado que él/ella aun así desea iniciar /continuar terapia.

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CYRAMZA

Medicamentos Cyramza Inj. 10 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte DCriterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Indicación: 1. Como agente único o en combinación con paclitaxel, para el tratamiento de adenocarcinoma gástrico avanzado o de unión gastro-esofágica, con progresión de la enfermedad estando en o después de tratamiento con fluoropirimidina o quimioterapia O 2. 2. En combinación con docetaxel, para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico con progresión de la enfermedad en o después que quimioterapia basada en platino. Los pacientes con aberraciones tumorales del genome EGFR o ALK deben tener progresión de la enfermedad en terapia aprobada por la FDA para estas aberraciones antes de recibir CYRAMZA O 3. 3. En combinación con FOLFIRI, para el tratamiento de cáncer colorrectal metastasico con progresión de la enfermedad en o después del tratamiento previo con bevacizumab, oxaliplatino, y una fluoropirimidina Restricción de Edad 18 años de edad o mayores Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios 1. Sujeto a revisión B vs D.

2.Criteria para la continuación del tratamiento:

A. Paciente responde al tratamiento B. Paciente tolera el tratamiento y C. Paciente no ha sufrido una hemorragia grave durante el tratamiento.

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DARZALEX

Medicamentos Darzalex Inj. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico; Pacientes con Myeloma Multiple que han recibido al menos tres líneas previas de tratamiento incluyendo un inhibidor de proteasa (PI) y un agente inmunomodulador o que son doble refractarios a un agente PI y a un agente inmunomodulador. Restricción de Edad 18 años de edad o mayores Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Medicamentos Humira Kit 20 mg/ 0.4 ml, 40 mg/ 0.8 ml Humira Pen-Crohns Starter Kit Humira Pen-Psoriasis Pack Humira Prefilled Syinge Humira Pen Auto Injector 50 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida PPD (-) Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Artritis reumatoide y espondilitis anquilosante: Reumatólogo Psoriasis con artropatía: Reumatólogo o Dermatólogo Enfermedad de Crohn’s: Gastroenterólogo Placa psoriática crónica: Dermatólogo Artritis juvenil idiopática: Reumatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios 1. Para adultos con Artritis Reumatoide - si el paciente ha intentado con algún medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) ya sea de marca, genérico, oral o inyectable, por al menos 2 meses, o está recibiendo tratamiento concurrente con metotrexato (MTX), se le autoriza el adalimumab. Adalimumab está aprobado por el FDA para Artritis Reumatoide en adultos que han presentado una respuesta inadecuada a uno o más DMARDs. Los DMARDs son: anakinra, auranofin (Ridaura), aurotioglucosa, azatropina, ciclosporina (varias marcas y genéricos), d-penicilamina (Cuprimine), etanercept, gold sodium thiomalate (Aurolate, genérico), hidroxicloroquina, infliximab, leflunomida, MTX, o sulfasalazina. 2. Iniciar terapia de DMARD con adalimumab solamente es inusual. La mayoría de los pacientes recibirán terapia inicial con algún DMARD(s) oral (Ej. Hidroxicloroquina, sulfasalazina, MTX). En caso de que MTX esté contraindicado se debe prescribir otro DMARD oral. Los pacientes con pronóstico pobre o no favorable (Ej. Etapa prematura de la enfermedad, titulaciones elevadas del factor reumatoide, aumento en la sedimentación de eritrocitos, inflamación de 20 o más articulaciones, manifestaciones extraarticulares de artritis reumatoide o con erosión de las articulaciones, pueden adelantar terapia con agentes biológicos, como el adalimumab, el paciente será evaluado por farmacéutico y/o médico individualmente para determinar recomendación de cubierta para el paciente.

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3. Enfermedad de Crohn’s (moderada a severa), en pacientes con respuesta inadecuada a tratamiento convencional (Ej. sulfasalazina, drogas que contienen mesalamina como Asacol, Dipentium, o Pentasa, corticoesteroides, supresores del sistema inmune.)

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DEMEROL INJ MEPERIDINE INJ

Medicamentos Demerol 50 mg/ml Inj. Sol Meperidine 25 mg/ml Inj. Sol. Meperidine 50 mg/ml Inj. Sol. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, Indicación para su uso Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico 1. Para el tratamiento de manejo de dolor moderado a severo: Anestesiólogo, Especialista para Manejo de Dolor, Hematólogo - Oncólogo 2. Pre medicación para procedimiento: Gastroenterólogo Duración de Cubierta 30 días Otros Criterios 1. Para el manejo de dolor moderado a severo; fallo al tratamiento o efectos adversos a dos (2) medicamentos opioides de acción corta disponibles en formulario 2. Dosis máxima diaria permitida: 1200 mg /día para el tratamiento del dolor moderado a agudo severo. 150 mg/día como pre medicación para procedimientos. El uso crónico no es recomendado debido a que aumenta el riesgo de Neurotoxicidad (por ejemplo: convulsiones) secundarias a la acumulación del metabolito de meperidina, normeperidina.

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DPP4

Medicamentos Jentadueto Oral Tab 2.5-1000 mg, 2.5-500 mg 2.5-850 mg Jentadueto ER Oral Tab 2.5-1000 mg, 5-1000 mg Kombiglyze XR Oral Tab 2.5-1000 mg oral, 5-1000 mg, 5-500 mg oral Onglyza Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Tradjenta Oral Tab 5 mg Janumet ER 500-50 mg, Janumet 1000-50 mg, 1000-100 mg Janumet 500 -50 mg, 1000-50 mg Januvia 50mg, 25 mg, 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida A1c, historial de terapia de medicamentos previos Restricción de Edad 18 años o mayor Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Los pacientes deben intentar y fallar metformin y sulfonilureas o metformin en combinación con sulfonilureas. Si A1c es de entre 8 a 10, entonces aprobar. Si A1c mayor que 10, entonces determinar adversamente por ineficacia, requerir el uso de insulina. Aprobar de existir historial de metformin o metformin combinación contraindicación, ADR o intolerancia.

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EFFIENT

Medicamento Effient Oral Tab 5 mg, 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Hemorragia patológica activa, incluyendo úlcera péptica y hemorragia intracraneal, historial de derrame o TIA, descontinuar si ocurre un derrame o TIA con la terapia. Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Historial previo de clopidogrel genérico dentro de los pasados 180 días. Afiliados sin historia previa de la medicación en las reclamaciones, medico presentará documentación del expediente médico o de farmacia con el procesamiento del medicamento con el administrador del beneficio de farmacia anterior. No se recomienda Prasugrel para ser utilizado en pacientes de edad de 75 años o más, excepto en situaciones de alto riesgo, como la diabetes mellitus o infarto de miocardio previo en este grupo de edad. Tratamiento máximo continúo de 30 meses.

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ELIQUIS

Medicamento Eliquis Oral Tab 2.5 mg, 5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Hemorragia patológica activa Información Médica Requerida Diagnóstico, SCr, Peso Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cardiólogo, Medicina Interna, Ortopeda, Cirujano o Neumólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios El tratamiento de DVT o PE: historia previa de warfarina o la enoxaparina en más de 90 días. Afiliados sin historia previa de la medicación en las reclamaciones, medico presentará documentación del expediente médico o de farmacia con el procesamiento del medicamento con el administrador del beneficio de farmacia anterior. Se requiere ajuste de dosis por SCr, edad, peso.

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EMPLICITI

Medicamento Empliciti Inj. 300 mg Empliciti Inj. 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: En combinación con ledaminomida y dexamethasona para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple que han recibido de uno a tres tratamientos previos. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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ESBRIET

Medicamento Esbriet Oral Cap 267 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, fibrosis idiopática pulmonar confirmado por CT Scan o biopsia, paciente tiene incapacidad vital forzada (FVC) mayor o igual al 50 % de lo previsto y el paciente no tiene evidencia o sospecha de un diagnóstico alterno de la enfermedad pulmonar intersticial y se le realizaron pruebas básicas de función hepática. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para continuación de tratamiento el paciente está estabilizado o tiene una disminución de menos del 10 por ciento de la capacidad vital forzada y el paciente no ha experimentado aumento en las enzimas AST o ALT superiores a 5 veces el límite superior de lo normal o 3 veces mayor al límite superior de lo normal con signos o síntomas de daño hepático grave.

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ESTIMULANTES DE ERITROCITOS

Medicamentos Procrit Inj Soln 2,000 unit/ml, 3,000 unit/ml, 4,000 unit/ml, 10,000 unit/ml, unit/ml 20,000 unit/ml, 40,000 unit/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la Parte D redactado como la anemia asociada con insuficiencia renal crónica (IRC), incluso en pacientes sometidos o no a diálisis, y en los términos como la anemia secundaria a la quimioterapia mielosupresora contra el cáncer en los tumores sólidos, mieloma múltiple, linfoma y la leucemia linfocítica. Además de la anemia en pacientes con VIH que reciben zidovudina. Pacientes con anemia (Hgb de 13,0 g / dl o menos) con alto riesgo de las transfusiones preoperatorias (secundaria a una pérdida significativa de sangre y se prevé que han de someterse, cirugía electiva no cardíaca, no vascular para reducir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica). Anemia debido a síndrome mielodisplásico (SMD). La anemia asociada con el uso del tratamiento con ribavirina para la hepatitis C (en combinación con interferón o interferón pegilado alfa productos 2a/2b). Criterios de Exclusión Hipertensión no controlada Información Médica Requerida Anemia por CRF. La hemoglobina (Hb) igual o menor a 10,0 g/dL para comenzar. Hb menor o igual a 12,0 g/dl si previamente estuvo en epoetina alfa (EA) o Aranesp. Anemia con quimioterapia mielosupresora. Hb inmediatamente antes de la EA es de 10.0 g/dL o menos (o hematocrito [HCT] es de 30% o menos). Mantenimiento de EA en dosis inicial, si se mantiene el nivel de Hb 10,0 g / dl o menos (o hematocrito se mantiene un 30% o menos) 4 semanas después de la llegada de inicio y Hb es de 1,0 g / dl o más (aumento de hematocrito es del 3% o más). Paciente con Hb que aumenta menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) vs pretratamiento línea de base de más de 4 semanas de tratamiento y Hb es inferior a 10,0 g / dl después de 4 semanas de tratamiento (hematocrito es inferior al 30%), la dosis recomendada por la FDA de partida puede ser mayor cuando esté en un 25%. El uso continuado no es razonable/necesario si Hb se eleva a menos de 1,0 g / dl (aumento de hematocrito inferior al 3%) versus referencia de pretratamiento por 8 semanas de tratamiento. Continuidad de EA no es razonable / necesaria si hay un rápido aumento de Hb superior a 1,0 g / dl (hematocrito superior al 3%) por más de 2 semanas de tratamiento a menos que Hb se mantenga por debajo o posteriormente caiga a menos de 10,0 g / dl (o si el hematocrito es menor a 30%). Continuación / restablecimiento de EA debe tener una reducción de dosis del 25% de la dosis previa. MDS, aprobar si Hb es 12,0 g / dl o menos. Pacientes que recibieron previamente Aranesp o EA, aprobar si la Hb es de 12.0 g / dL o menos. Se permiten 6 meses de tratamiento adicionales después de los primeros 6 meses si es Hb 12,0 g / dl o menos. La anemia en VIH (+ zidovudina), la Hb es 10,0 g / dl o menos, o los niveles de eritropoietina endógena son de 500 unidades / ml o menos al inicio de tratamiento. Anteriormente en EA, se aprobará si la Hb es de 12.0 g / dL o menos. Anemia a consecuencia del uso de ribavirina por hepatitis C, Hb 10,0 g / dl o menos al inicio de tratamiento. Para todas las condiciones, denegar si Hb es superior a 12,0 g / dl. Restricción de Edad Un mes de edad o más

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Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo, Gastroenterólogo, Especialista en Enfermedades Infecciosas, Nefrólogo, Cirujano. Duración de Cubierta • Curso quimioterapia: 8 semanas después de la última dosis de quimioterapia • MDS: 6 meses • Hemoglobina de 12 g/dL o menos: 6 meses adicionales • Transfusiones: 3 semanas • Otras: 12 meses Otros Criterios Determinación Parte B versus D se hará en el momento de la revisión de preautorización según guías de CMS para establecer si el medicamento prescrito se va a utilizar para una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

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ESBRIET

Medicamento Esbriet Oral Cap 267 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, fibrosis idiopática pulmonar confirmado por CT Scan o biopsia, paciente tiene incapacidad vital forzada (FVC) mayor o igual al 50 % de lo previsto y el paciente no tiene evidencia o sospecha de un diagnóstico alterno de enfermedad pulmonar intersticial y se le realizaron pruebas de función hepática al comienzo de terapia. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para continuación de tratamiento, el paciente esta estabilizado o tiene una disminución de menos del 10 por ciento de la capacidad vital forzada y el paciente no ha experimentado aumento en las enzimas AST o ALT superiores a 5 veces el límite superior de lo normal o 3 veces mayor al límite superior de lo normal con signos o síntomas de daño hepático grave.

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EXELON

Medicamento Exelon Transdermal Patch 4.6 mg/24 Hr, 9.5 mg/24 Hr, 13.3 mg/24 Hr. Rivastigmine Transdermal Patch 4.6 mg/24 Hr, 9.5 mg/24 Hr, 13.3 mg/24 Hr Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios MMSE se basa en 30 puntos. Exelon: aprobar si MMSE menor o igual a 20 - de moderada a grave. MMSE no se requiere para Exelon si el paciente ha tratado donepezil.

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EXJADE

Medicamentos Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Malignidades avanzadas, PLT menos de 50 x 10 (9) / L, síndromes mielodisplásicos de alto riesgo, CrCL menos de 40 ml / min, o SRCR mayor que 2 veces el ULN apropiado para la edad. Información Médica Requerida SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirrubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. Restricción de Edad 2 años o más Restricción de Médico Neumólogo, Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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FABRAZYME

Medicamentos Fabrazyme IV 35 MG vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Enfermedad de Fabry en pacientes del sexo masculino a base de los síntomas clínicos o por pruebas

genéticas.

Enfermedad de Fabry en pacientes de sexo femenino a base de antecedentes familiares y / o pruebas

genéticas.

Restricción de Edad 8 años o más Restricción de Médico Pediatra, Internista, Geneticista Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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FARYDAK

Medicamentos Farydak Oral Cap 10 mg 15 mg 20 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, múltiple myeloma y todo lo siguiente: 1. En combinación con bortezomib y dexamethasone y, 2. Paciente ha recibido al menos 2 regímenes previos, incluyendo bortezomib y un agente immunomodulador. a. (Bortezomib / ciclofosfamida / dexametasona, Bortezomib / dexametasona, Bortezomib / doxorubicina / dexametasona, Bortezomib / lenalidomida / dexametasona, Bortezomib / talidomida / dexametasona). b. Conteo sanguíneo completo (CBC). No iniciar la terapia si el recuento de plaquetas de línea de base es menor que 100 x 10 (9) / L o si la línea de base de recuento absoluto de neutrófilos es inferior a 1,5 x 10 (9) / L. Hb mayor que 10 g / dl. c. ECG con la interpretación (en no más de una mes previo a la iniciación de la terapia): No iniciar si el QTc es más de 450 msec o si hay una anomalía clínicamente significativa del segmento ST o T. d. Los electrolitos séricos: (K: 3.5 -5.0 mEq/L o 3.5 -5.0 mmol/L, Mg: 1.5-2.5 mg/d. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico 1. Hematólogo 2. Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios El paciente debe estar afiliado al programa FARYDAK REMS

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FENTANYL

Medicamentos Fentanyl Transdermal Patch 0.012 mg/hr, 0.1 mg/hr, 0.025 mg/hr, 0.05 mg/hr, 0.075 mg/hr Fentanyl Oral Lozenge 0.2 mg, 0.4 mg, 0.6 mg, 0.8 mg, 1.2 mg, 1.6 mg Fentora Buccal Tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.4 mg, 0.6 mg, 0.8 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Asma bronquial aguda o grave, íleo paralítico, depresión respiratoria significativa. Dolor agudo o post­ operatorio, incluyendo el uso después de cirugías ambulatorias, o si se requiere analgesia para el período a corto plazo. Manejo de dolor leve o intermitente. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Para Fentanyl OTF: Oncólogos y especialistas de dolor Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios A. Parchos de fentanyl para los pacientes que: 1. Requieren tratamiento continuo, administración de opioides (las 24 horas del día) durante un período prolongado de tiempo 2. No pueden ser manejados por otros medicamentos, como analgésicos no esteroidales, combinación de opioides, u opioides de liberación inmediata B. Fentanyl OTFC: 1. Paciente es incapaz de tragar, tiene disfagia, esofagitis, mucositis, o náuseas/vómitos incontrolables, o 2. Paciente no puede tomar otras drogas de acción corta (por ejemplo, oxicodona, sulfato de morfina, hidromorfona, etc.) secundario a la alergia o reacciones adversas graves. Y 3. Paciente está o estará en un narcótico de acción prolongada (por ejemplo, Duragesic), o el paciente se encuentra en narcóticos vía intravenosa, subcutánea, o la columna vertebral (intratecal, epidural), (por ejemplo, el sulfato de morfina, hidromorfona, citrato de fentanyl).

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FERRIPROX

Medicamentos Ferriprox Oral Tab. 500 mg Ferriprox Oral Sol. 100mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de sobrecarga de hierro, Transfusional - síndrome de talasemia. Recuento absoluto de neutrófilos (ANC) Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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FILGRASTIM

Medicamentos Neupogen Syringe 480 mcg/0.8ml (600 mcg/ml), 300 mcg/0.5 ml (600 mcg/ml)

Neupogen Inj Vial 300 mcg/ml, 480 mcg/1.6 ml (300 mcg/ml)

Granix 300 mcg Prefilled Syringe

Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida CBC y recuento de plaquetas Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta Autorización será por 4 meses por solicitud dependiendo de diagnóstico para evaluar los resultados de laboratorio. Otros Criterios Ninguno

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FIRAZYR

Medicamentos Firazyr SubQ 30 mg/3ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o mayor Restricción de Médico Prescrito por, o en consulta con un alergista/inmunólogo o un especialista en el tratamiento de HAE (angioedema hereditaria) o condiciones relacionadas. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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FORTEO

Medicamentos Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Endocrinólogos, Reumatólogos, Ortopedas, Ginecólogos Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Forteo puede ser aprobado para las indicaciones cubiertas de osteoporosis si el paciente ha intentado y ha fracasado a dos bifosfonatos orales (por ejemplo, alendronato, ibandronato), historial previo en reclamaciones, el medico deberá presentar documentación del expediente médico o de farmacia con el procesamiento a través del administrador de beneficio de farmacia previo. Si el paciente tiene insuficiencia renal grave (por ejemplo, aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml / min) o enfermedad renal crónica, o si el paciente tiene múltiples fracturas vertebrales con T-score vertebrales menores a ­ 2.5.

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FYCOMPA

Medicamentos Fycompa Oral Tab 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg Fycompa Susp. 0.5 mg/5 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: 1. Convulsiones con o sin generalización secundaria en pacientes con epilepsia de 12 años de edad y mayores O, 2. Convulsiones tónico-clónicas primarias generalizadas en pacientes con epilepsia de 12 años de edad y mayores. Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno.

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GATTEX

Medicamentos Gattex Inj Solution 10 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Malignidad activa gastrointestinal (tracto gastrointestinal, hepatobiliar, pancreático), cáncer colorrectal, o cáncer de intestino delgado. Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de síndrome de intestino corto y paciente está recibiendo soporte nutricional especializado (es decir, la nutrición parenteral). 2. Imágenes de colonoscopia o alternativa con la extirpación de pólipos debe hacerse dentro de los 6 meses antes de la iniciación de teduglutida. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo Duración de Cubierta Iniciación, 6 meses. Renovación, 12 meses Otros Criterios Ninguno

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GILENYA

Medicamentos Gilenya Oral Cap 0.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Infarto de miocardio (en los últimos 6 meses), angina inestable, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca descompensada que requiere hospitalización, o Clase III / IV de insuficiencia cardíaca, Historial del tipo Mobitz II segundo grado o tercera grado de bloqueo AV o síndrome del seno enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapaso, Línea de Base intervalo QTsec = 500 ms, tratamiento con antiarrítmicos clase Ia o III. Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo o un especialista en esclerosis múltiple Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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IMATINIB

Medicamentos Imatinib Oral Tab 100 mg, 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico para el cual Imatinib se está utilizando. Para las indicaciones de LMC y LLA, el cromosoma Filadelfia el estado de (Ph) de la leucemia debe ser reportado. Nuevos pacientes con LMC que sea Ph-positivo pueden recibir la autorización de Imatinib. Restricción de Edad 1 año o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para LMC, paciente nuevo debe tener Ph positivo LMC para la aprobación de Imatinib. Para ALL, nuevo paciente debe tener Ph positivo para la aprobación de Imatinib.

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HORMONAS DE CRECIMIENTO Y MEDICAMENTOS RELACIONADOS

Medicamentos Norditropin FlexPro 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml, 5 mg/1.5ml, 30 mg/3ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones médicamente acepadas no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad maligna activa. Información Médica Requerida Niños con deficiencia adquirida de GH (hormona de crecimiento). Pruebas documentadas de estimulación de GH con una prueba (levodopa, hipoglucemia inducida por insulina, arginina, clonidina, o glucagón) deficiencia definida que muestre una disminución de la respuesta sérica de GH a pruebas de estimulación de menos de 10 ng/ml y una altura base menos que el tercer percentil para el sexo y la edad y la velocidad de pretratamiento de altura en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en niño mayor o igual a 3 años de menos de 4 cm/año o un niño de cualquier edad cuya velocidad de crecimiento es menor que el décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos. Niño que ha sufrido radiación del cerebro no tiene que cumplir con los criterios de referencia. Para el hipopituitarismo congenital no tiene que cumplir con los criterios de altura o la velocidad de crecimiento. Niño que ha tenido una hipofisectomía no tiene que cumplir con ningún criterio. Estatura corta deficiente, no relacionado a GH (baja talla idiopática) en niños con epífisis abiertas. 6 meses de prueba: línea de base a menos de la tercera percentila (es decir, más de 2 SD por debajo de la medida para el sexo y la edad y la velocidad de crecimiento antes del tratamiento en niños menores de 3 años de menos de 7 cm/año y en el niño mayor o igual a 3 años de menos de altura 4 cm/año un niño de cualquier edad la velocidad de crecimiento inferior al décimo percentil para la edad y el género sobre la base de al menos 6 meses de datos y endocrinólogo pediátrico debe certificar que el niño tiene una enfermedad para la que GH es eficaz (o, posiblemente, estará vigente durante la prueba inicial de la terapia) y endocrinólogo pediátrico debe certificar que a base de la edad ósea de rayos X, la altura adulta pronosticada es inferior al tercer percentil. La prueba de 6 meses de GH es establecer que la condición del niño responde al tratamiento con GH. La autorización para la continuación de la terapia se basa en una adecuada respuesta clínica definida como una tasa anualizada de crecimiento que se duplica en comparación con el año anterior. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Endocrinólogo o Nefrólogo Duración de Cubierta • Síndrome del Intestino: 4 semanas • Deficiencia de baja estatura no relacionada con GH: 6 meses • Adultos VIH-“wasting”: 24 semanas • Fallo VIH: 12 semanas

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Otros Criterios Adulto con deficiencia de GH (inicio) y comienzo en edad adulta (GH sola o múltiples deficiencias hormonales / dz hipopituitarismo de la hipófisis, hipotálamo dz, cirugía, tratamiento de radiación craneal, tratamiento de tumor, lesión cerebral traumática o hemorragia subaracnoidea) o durante la infancia Y la respuesta negativa a una prueba de estimulación con GH (tolerancia a la insulina [de menos de 5 mcg / L], o glucagón [máximas de menos de 3 mcg / L]) [GHRH más arginina puede ser utilizado si está disponible], adolescentes en transición de somatropina 1 mes antes de volver, O tres o más deficiencias de la hormona hipofisaria (TSH, ACTH, LH / FSH, o AVP) Y niveles séricos de IGF­ 1 84 microg / L o menos con el ECB Esoterix RIA o de edad / sexo niveles séricos ajustados de IGF-1 SDS por debajo de una percentila de 2,5. Turners, tratamiento inicial, las mujeres, y personas de baja estatura. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SHOX, inicio, epífisis abiertas. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. CRI, inicio, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en año más reciente Y epífisis abiertas. Síndrome de Prader-Willi, inicio de tratamiento, aprobar. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente Y epífisis abierta. SGA / retardo de crecimiento intrauterino, tratamiento inicial, SGA, e insuficiencia en la recuperación del crecimiento antes de los 4 años, Y de 2 a 8 años, si es mayor de 8 años, aprobar un tratamiento de prueba por un año si se encuentra en etapa prepuberal, y HT de referencia es inferior al 3 por ciento para el género / edad. Continuidad de tratamiento, GR aumentó en 2,5 cm / año o más en el año más reciente, si está entre 2 y 8 años, o por tres o más cm / año si es mayor de 8 años y está en etapa prepubertal. Síndrome de Noonan, tratamiento inicial, altura de referencia a menos de la tercera percentila. Continuación de tratamiento, razón de crecimiento aumento por 2.5 cm/ año o más en el año más reciente Y epífisis abiertas. VIH con o sin caquexia, VIH-positivo Y tener una de las siguientes, la pérdida de peso no intencional documentado, mayor o igual al 10% desde el inicio o en peso inferior al 90% del límite inferior de peso corporal ideal o un BMI menor o igual a 20 kg/m2 Y es capaz de consumir o ser alimentado (a través de alimentación parenteral o enteral) 75% o más de los requerimientos de energía de mantenimiento basados en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar el tratamiento GH, y continuará terapia de antirretrovirales durante el tratamiento. Cursos repetidos de 12 o 24 semanas de GH pueden ser autorizados después de las primeras 12 o 24 semanas de curso de GH para la infección VIH con caquexia siempre que estén fuera de GH por lo menos durante 1 mes y se cumpla con todos los criterios anteriores de VIH. Fallas en desarrollo relacionadas con VIH. Capacidad para consumir o ser alimentado (a través de alimentación parenteral o enteral) 75% o más de las necesidades energéticas de mantenimiento basado en el peso corporal actual Y en terapia retroviral mayor o igual a 30 días antes de comenzar tratamiento GH, y continuará terapia retroviral. Evaluación a pacientes SBS caso por caso por más de un curso de 4 semanas por año.

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HALAVEN

Medicamentos Halaven IV 1 mg/2ml solution Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HARVONI

Medicamentos Harvoni Oral Tab 90/400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico 2. Genotipo 3. Carga viral inicial 4. Estado de tratamiento del paciente (Paciente nuevo en el tratamiento o paciente con experiencia previa en el tratamiento) es requerido. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo, Médico especialista en enfermedades infecciosas. Duración de Cubierta 12 a 24 semanas dependiendo de la línea base del huésped y factores virales Otros Criterios El criterio será aplicado consistentes con las guias actuales de AASLD/IDSA.

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HEPSERA

Medicamentos Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HETLIOZ

Medicamento Hetlioz 20 mg oral cap. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: Trastorno del sueño no 24 horas y el paciente está totalmente ciego sin percepción de la luz. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Especialista en trastornos del sueño o Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HEXALEN

Medicamentos Hexalen Oral Cap 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Depresión de la médula ósea severa o toxicidad neurológica severa preexistente. Información Médica Requerida BSA Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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HIPNÓTICOS NO-BENZODIACEPINAS

Medicamentos Zolpidem Tartrate Oral Tab. 5mg, 10 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad La preautorización sólo se requiere para un rango de edad específico, 65 años o más. El rango de edad aprobado sin preautorización es de 64 años o menos. Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios La preautorización será aprobada si el médico provee justificación de necesidad médica, incluyendo el uso y fallo a UNA alternativa de no alto riesgo. Alternativas en formulario incluyen pero NO están limitadas a Temazepam y Rozerem.

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HUMULIN R 500

Medicamento Humulin R Pen Injector 500 units/ml (kiwipen) Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Paciente con diagnóstico de Diabetes Miellitus que requiere utilizar más de 200 unidades de insulina por día. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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IBRANCE

Medicamentos Ibrance Oral Cap 100 mg 125 mg 75 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, Cáncer de mama metastásico avanzado y todo lo que sigue: 1. Postmenopáusica. 2. Receptor de Estrógeno (ER) Positivo. 3. Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano negativo 2(HER2). 4. Será utilizado en combinación con letrozole. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ICLUSIG

Medicamentos Iclusig Oral Tab 15 mg Iclusig Oral Tab 45 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de: 1) Leucemia mieloide crónica, acelerada o blástica, para la cual no está indicada ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina. 2) Leucemia mieloide crónica, T315l-positiva, acelerada o blástica. 3) Leucemia limfoblástica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo; para la cual no este indicada ninguna otra terapia de inhibidores de la quinasa de tirosina.,. 4) Leucemia limfoblástica aguda, Cromosoma Philadelphia-Positivo, T315l-positivo. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cobertura de la Parte D y no estar cubierto por la parte B.

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ILARIS

Medicamentos Ilaris Inj. Solution 150 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Prueba positiva de tuberculosis Información Médica Requerida El Diagnóstico de síndrome asociado a período de criopirina (CAPS), incluyendo el síndrome familiar Fría Auto-inflamatorio (FCAS) y / o de Muckle-Wells Síndrome (MWS) o el diagnóstico de la artritis idiopática juvenil sistémica activa (AIJ) y el paciente ha tratado y experimento una respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a los corticosteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona) o metotrexato. Restricción de Edad CAPS – 4 años de edad o mayores. sJIA - 2 años de edad o más. Restricción de Médico Prescrito por o en consulta con o recomendación, inmunólogo, alergista, dermatólogo, reumatólogo, neurólogo u otro especialista médico. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para la renovación, el paciente experimentó estabilidad de la enfermedad o mejora. Síndrome asociado a período de criopirina: mejora en suero de proteína C reactiva, los niveles séricos de amiloide A, y los signos y síntomas de los síndromes periódicos asociados a criopirina (por ejemplo, fiebre, erupción urticaria, artralgia, mialgia, fatiga y conjuntivitis) pueden indicar la eficacia. Artritis idiopática juvenil sistémica: la mejora en proteínas y signos y síntomas de la artritis idiopática juvenil sistémica reactiva sérica C (por ejemplo, el tiempo entre ataques de asma y el número de articulaciones con artritis activa y rango limitado de movimiento) puede indicar la eficacia.

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IMBRUVICA

Medicamentos Imbruvica Oral Cap 140 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo o Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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IMATINIB

Medicamentos Imatinib Oral Tab 100 mg Imatinib Oral Tab 400 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Para las indicaciones de CML y ALL, se requiere el estado cromosoma Filadelfia (Ph) de leucemia. Nuevos pacientes con CML y ALL Ph-positivo recibirán autorización para imatinib. Restricción de Edad 1 año de edad y mayores Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para CML, paciente nuevo debe ser Ph positivo a CML para aprobación de imatinib. Para TODOS, paciente nuevo debe ser Ph- positivo para aprobación de imatinib.

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INCRELEX

Medicamentos Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Neoplasia activa o con sospecha. Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 2-18 años Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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INCRUSE ELLIPTA

Medicamentos Incrise Ellipta Inhaler 0.0625 mg/Actuat Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguno Restricción de Edad 18 años de edad o mayor Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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INHIBIDORES DE SGLT2

Medicamentos Farxiga Oral Tab 10mg, 5 mg Invokamet Oral Tab 150-1000mg, 150-500 mg, 50-1000mg, 50-500 mg Invokana Oral Tab 100 mg, 300 mg Xigduo XR Oral Tab Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida A1c, historial de las terapias con medicamentos anteriores Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Los pacientes deben intentar y fallar a metformin y sulfonilureas o metformin en combinación con sulfonilureas. Si A1c es de entre 8 a 10, entonces aprobar, si A1c mayor que 10, entonces determinar adversamente por ineficacia, requerir el uso de insulina. Aprobar si hay historial de contraindicación, ADR o intolerancia a metformin o metformin en combinación.

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INTERFERON BETA-1B

Medicamentos Betaseron SubQ 0.3 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Utilización concurrente con interferon beta-1b con interferon beta-1a (Avonex, Rebif) o glatiramer acetate (Copaxone) Información Médica Requerida MRI Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo o un especialista en Esclerosis Múltiple Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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INTRON A

Medicamentos Intron-A 6, 000,000 unit/ml Intron-A 10, 000,000 unit/ml Intron-A 18, 000,000 units/ml Intron-A 50, 000,000 units/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Hepatitis Autoinmune, enfermedad hepática descompensada Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros diagnósticos: 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D

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IRESSA

Medicamentos Iressa 250 mg Oral Tab. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: Tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer metastásico de pulmón microcítico (CPNM), cuyos tumores tienen el factor de crecimiento epidémico (EGFR) exón delecion 19 o mutaciones del exón 21 (L858R) de sustitución según detectado por prueba aprobada por la FDA. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para continuación de tratamiento basado en ambos de los siguientes criterios: 1. ­ El paciente no ha experimentado progresión de la enfermedad Y 2. ­El paciente no ha presentado efectos adversos graves, mientras esta en tratamiento con el ­ medicamento. ­

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JAKAFI

Medicamentos Jakafi Oral Tab 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta Tratamiento inicial se limita a 6 meses y 12 meses siguientes. Otros Criterios Autorizaciones subsiguientes requieren documentación de la reducción del tamaño del bazo o la mejoría sintomática.

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JUXTAPID

Medicamentos Juxtapid Oral Cap 30 mg, 40 mg, 60 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Insuficiencia Hepática moderada a severa o enfermedad hepática activa incluyendo pruebas de función hepática persistentemente anormal de forma inexplicable. Embarazo. Uso concomitante con inhibidores de CYP3A4 potentes o moderados. Información Médica Requerida El diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homocigótica como se evidencia por una de las siguientes: A) la confirmación genética de 2 alelos mutantes en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9, o hipercolesterolemia autosómica recesiva (ARH) en el locus del gen de la proteína adaptadora o B) Los niveles de LDL / pre-tratamiento son mayores de 500 mg / dl con además uno de los siguientes: 1. xantoma cutáneo o tendinoso antes de los 10 años de edad, 2. antecedentes de enfermedad vascular temprana (hombres menores de 55 años, mujeres menores de 60 años) en ambos lados de la familia si los niveles de LDL colesterol son desconocidos, 3. niveles de LDL colesterol son elevados antes de tratamiento con terapia para disminución de lípidos consistente con hipercolesterolemia familiar heterocigota en ambos padres donde se conocen los niveles de LDL: LDL colesterol mayor de 250 mg / dl en un paciente de 30 años de edad o más, colesterol LDL mayor de 220 mg / dL para los pacientes de 20 a 29 años de edad, el colesterol LDL mayor de 190 mg / dl en los pacientes menores de 20 años Y la medicación se utiliza como tratamiento adyuvante de una dieta baja en grasa y otros tratamientos hipolipemiantes Y el paciente ha tratado y tenía una respuesta inadecuada a la dosis máxima tolerada de una estatina de alta potencia (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina), a menos que todas las estatinas estén contraindicadas. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cardiólogo, lipidólogo, endocrinólogo y/o genetisista Duración de Cubierta Tratamiento inicial – 6 meses. Continuación 12 meses Otros Criterios Para renovar tratamiento, el paciente debe haber respondido a la terapia con una disminución en los niveles de LDL desde el inicio y el paciente no tiene contraindicaciones para la terapia.

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KALYDECO

Medicamentos Kalydeco Oral Tab 150 mg Kalydeco Oral Granules 50 mg, 75 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de la fibrosis quística y el paciente tiene una de las siguientes mutaciones: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, o S549R en al menos un alelo en el gen regulador de la conductancia transmembranal de la fibrosis quística documentado por una prueba de mutación de fibrosis quística aprobada por la FDA y seguido de la verificación secuencial bidireccional cuando sea recomendado por la prueba de mutación O 2. Diagnóstico de CF en pacientes de 2 años o más con una mutación R117H en el gen CFTR. Valor de FEV1. Restricción de Edad 150 MG de dosificación, para niños de 6 años de edad o mayores. Dosificación 50MG-75 mg, para niños 2-6 años de edad. Restricción de Médico Neumólogo Duración de Cubierta Iniciación, 3 meses. Renovación, 6 meses Otros Criterios Para renovación, el paciente debe haber experimentado beneficio de la terapia (es decir, la mejora de la función pulmonar [FEV1], disminución del número de exacerbaciones pulmonares).

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KANUMA

Medicamentos Kanuma Inj Vial 20/10 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de la deficiencia de la lipasa ácida lisosomal (LAL-D) Y 2. El diagnóstico fue confirmado por prueba de sangre enzimática (por ejemplo, prueba de mancha de sangre seca) o una prueba genética Restricción de Edad 1 año de edad o mayor. Restricción de Médico Prescrito o en consulta con un especialista con experiencia en el tratamiento de los errores congénitos del metabolismo, o genetista. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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KEYTRUDA

Medicamentos Keytruda Inj. Solution 100 mg/4 ml vial Keytruda Inj. Solution 50 mg vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: 1. melanoma no resectable o metastásico. 2. NSCLC metastásico cuyos tumores expresan PD-L1 como se determina mediante una prueba aprobada por la FDA y que tienen progresión de la enfermedad a partir de la quimioterapia. Pacientes que contienen platino con EGFR o aberraciones genómicas de tumores ALK debe tener progresión de la enfermedad en terapia aprobada por la FDA para estas aberraciones antes de recibir KEYTRUDA. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a evaluación B vs D

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KINERET

Medicamentos Kineret Jeringuillas 100mg/0.67ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Infección activa seria (incluyendo tuberculosis) Información Médica Requerida Diagnóstico de artritis reumatoide moderada a severa y el paciente ha tenido respuesta inadecuada a, intolerancia a, o contraindicación a una o más drogas (no biológicas) modificadoras de la enfermedad reumática (DMARD, por sus siglas en inglés) por lo menos por tres meses consecutivos O diagnóstico de síndrome periódico asociado con cryopyrin, CAPS, por sus siglas en inglés) con enfermedad inflamatoria multisistémica de aparición neonatal, (NOMID, por sus siglas en inglés). Para gota, documentación, paciente no apto para tolerar terapia convencional, como drogas antiinflamatorias no esteroidales (NSAID, por sus siglas en inglés), colchicina, o glucocorticoides, para ataques agudos. Restricción de Edad 18 años de edad o más para artritis reumatoide. Restricción de Médico Para CAPS, diagnosticado por, o en consulta con, o por recomendación de, un especialista en inmunología, alergista, dermatólogo, reumatólogo, neurólogo u otro especialista médico. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Paciente ha sido evaluado para tuberculosis, y tuberculosis latente ha sido descartada o está siendo tratada. Dosificación de acuerdo con aprobada por la FDA para artritis reumatoide.

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KORLYM

Medicamentos Korlym Oral Tab 300mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo. Paciente requiere tratamiento concomitante con corticosteroides a largo plazo (por ejemplo, la inmunosupresión para el trasplante de órganos). Historial de hemorragia vaginal sin explicación aparente. Hiperplasia endometrial con atipia o carcinoma endometrial. Tomando concomitantemente simvastatina, lovastatina, o un sustrato de CYP3A con un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, ciclosporina, dihidroergotamina, ergotamina, fentanilo, pimozida, quinidina, sirolimus, tacrolimus). Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de Cushing endógeno Y diabetes mellitus tipo 2 O intolerancia a glucosa Y paciente tiene hiperglicemia secundaria a hipercortisolismo y el paciente ha fallado a terapia o no es un candidato para la cirugía. 2. Afiliado ha fracasado o han sido intolerante a la terapia con inhibidores de la enzima

suprarrenales.

3. Afiliados ha fracasado o ha sido intolerante a la terapia con agentes orales e inyectables para diabetes mellitus tipo 2. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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KUVAN

Medicamentos Kuvan Oral Tab100 mg Kuvan Oral Solution 500 mg Kuban Oral Solution 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad 1 mes de edad o más Restricción de Médico Endocrinólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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KYNAMRO

Medicamentos Kynamro Prefilled Syringe 200mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Insuficiencia hepática moderada a severa o enfermedad hepática activa incluyendo pruebas persistentes e inexplicables de función hepática anormal. Información Médica Requerida Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar homocigótica como lo demuestra uno de los siguientes: A) la confirmación genética de 2 alelos mutantes en el receptor de LDL, ApoB, PCSK9, o autosómica hipercolesterolemia recesivo (ARH) locus del gen de la proteína adaptador o B) Niveles antes de tratamiento/ sin tratar son mayores de 500 mg /dl con al menos UNO de los siguientes: xantoma cutáneo o tendinosas antes de los 10 años, antecedentes de enfermedad temprana vascular (hombres menores de 55 años, las mujeres menores de 60 años) en ambos lados de la familia si LDL parenteral no es conocido, niveles altos de colesterol antes de tratamiento para reducción de lípidos consistente con HF heterocigota en ambos padres y la medicación será utilizada como complemento de una dieta baja en grasa y otros tratamientos hipolipemiantes y el paciente ha intentado y tenido una respuesta inadecuada a la dosis máxima tolerada de una estatina de alta potencia (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina), a menos que todas las estatinas están Y ha tratado y fracasado terapia de estatina en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes como ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares, o niacina. Restricción de Edad Cardiólogo Restricción de Médico Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Participación en programa de REMS.

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LENVIMA

Medicamentos Lenvima Pack 10, 14, 20, 24 Lenvima Oral Cap 4 mg Lenvima Pack 10, 4 Lenvima 8 Pack Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: 1. Cáncer diferenciado de Tiroides (CDT): agente único para pacientes con recurreccia local o metastásico, progresivo, resistente al yodo radioactivo DTC , O 2. Cáncer de células renales (CCR): en combinación con everolimus, para pacientes con CCR avanzado después de terapia antiangiogénica. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico 1. Hematólogo 2. Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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LETAIRIS / TRACLEER

Medicamentos Letairis Oral Tab 5 mg & 10 mg Tracleer Oral Tab 62.5 mg & 125 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo. LETAIRIS: fibrosis pulmonar idiopática. Tracleer: admisnitration concomitante con ciclosporina A o gliburide. Información Médica Requerida Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar (PAH, por sus siglas en inglés), los pacientes que actualmente no están utilizando Letairis o Tracleer deben haber pasado por cateterización del corazón- lado derecho para confirmar el diagnóstico de PAH, para garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Letairis o Tracleer pueden continuar el tratamiento si tienen un diagnóstico de PAH. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Para el tratamiento de hipertensión arterial pulmonar, Letairis o Tracleer deben ser recetados por, o en consulta con, un Cardiólogo o Neumólogo Duración de Cubierta Inicial 6 meses, Renovación – 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MEDICAMENTOS LHRH

Medicamentos Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit 11.25 mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject 11.25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B

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LIDODERM

Medicamentos Lidocaine Patch 5 % External Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Neuralgia postherpética o neuropatía diabética: El afiliado debe haber tenido una falla, reacción adversa, o contraindicación a gabapentin. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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LONSURF

Medicamentos Lonsurf Oral Tab 8.19mg/20 mg; 6.14 mg/ 15 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: Cancer colorrectal metastásico que han sido tratados previamente con quimioterapia basada en irinotecan y oxaliplatino-fluoropirimidina y terapia biológica anti-VEGF y si es RAS l de tipo “wild”y terapia anti-EGFR. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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LINZESS

Medicamentos Linzess Oral Cap 145 mcg Linzess Oral Cap 290 mcg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Obstrucción mecánica gastrointestinal. Información Médica Requerida Diagnóstico de síndrome de colon irritable con estreñimiento ocurriendo durante al menos 6 meses y el paciente ha intentado y ha fallado aumentando la ingesta de líquidos y fibra y paciente que ha intentado y ha fallado o tiene intolerancia a los laxantes osmóticos, laxantes estimulantes o probióticos O diagnóstico de estreñimiento idiopático crónico durante al menos 3 meses y el paciente ha intentado y ha fallado aumentando la ingesta de líquidos y fibra y pacientes ha intentado y ha fallado o tiene intolerancia a laxantes osmóticos, laxantes estimulantes o ablandadores fecales. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterologo Duración de Cubierta Inicio 3 meses Renovacion 12 meses Otros Criterios Para la renovación, el paciente ha experimentado un aumento en el número de movimiento intestinal (evacuaciones).

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LOTRONEX

Medicamentos Alosetron Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión No inicie en pacientes con estreñimiento. Historial de estreñimiento crónico o grave o secuelas de estreñimiento, obstrucción intestinal, estenosis, megacolon tóxico, perforación gastrointestinal, y / o adherencias. Colitis isquémica. Problemas de circulación intestinal, tromboflebitis, o estado de hipercoagulabilidad. Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa. Diverticulitis. Insuficiencia hepática grave. El uso concomitante con fluvoxamina. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Solamente los prescriptores inscritos en el Programa Prometheus. Duración de Cubierta 12 semanas Otros Criterios Ninguno

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LOVAZA

Medicamentos Omega 3-acid ethyl ester Oral Cap 1 gm Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Niveles de triglicéridos de 500 mg/dL o más Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Dosis diaria máxima: 4 gramos una vez al día o en dos dosis divididas

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HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Medicamentos Fondaparinux sodium SubQ 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml, 10 mg/0.8ml Enoxaparin Sodium 100 mg/ml Injectable Solution Enoxaparin Sodium 100 mg/ml Prefilled Syringe Enoxaparin Sodium 150 mg/ml Prefilled Syringe Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Sangrado importante activo, trombocitopenia. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cirujano, Cardiólogo o especialista en enfermedades periferovasculares Duración de Cubierta 1. Fondaparinux, duración usual de administración 5-9 días. • Pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera, incluyendo profilaxis extendida se recomienda su uso hasta 24 días adicionales. • Para trombosis de la vena superficial de la extremidad inferior, hasta 45 días. 2. Enoxaparin: 30 días (de acuerdo con las cantidades límites aprobadas en formulario. Otros Criterios Fondaparinux: Si el medicamento va a ser utilizado para (profilaxis DVT), tratamiento y fallo a terapia con Enoxaparin es requerido.

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LUPANETA

Medicamentos Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ginecólogo Duración de Cubierta Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de 12 meses como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Otros Criterios Ninguno

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LYNPARZA

Medicamentos Lynparza Oral Cap 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: Cáncer de Ovario Avanzado y Todo lo que sigue: 1. Mutación BRCA positiva. 2. Tratamiento previo con 3 líneas o más de quimioterapia y 3. No está en tratamiento concomitante con otros agentes para el tratamiento de cáncer de ovario Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico a. Hematólogo b. Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debe ser cubierto bajo el beneficio de la Parte D.

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LYRICA

Medicamentos Lyrica Oral Cap 25 mg, 50 mg, 75mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg, 300 mg Lyrica Oral Sol 20 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Afiliados con medicamentos para convulsiones son excluidos del requisito de preautorización.

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MATULANE

Medicamentos Matulane Oral Cap 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MEPRON

Medicamentos Atovaquone Oral Susp 750 mg/5 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MOZOBIL

Medicamentos Mozobil Iny. 20mg/ml (24 mg vial) Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazadas. Lactantes. Información Médica Requerida Paciente se someterá a un trasplante autólogo de células madre para el tratamiento de linfoma no Hodgkin o mieloma múltiple Y el paciente va a recibir concomitantemente una dosis diaria de un factor estimulante de colonias de granulocitos, G-CSF (según sus siglas en inglés) durante 4 días antes de la primera dosis de la tarde de Mozobil y en cada día antes de la aféresis durante el uso de Mozobil. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 4 días Otros Criterios Ninguno

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NATPARA

Medicamentos Natpara Prefilled Syringe Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión 1. Debido al riesgo potencial de osteosarcoma, se recomienda solo para pacientes que no puedan ser bien controlados en suplementos de calcio y las formas activas de Vitamina D sola. 2. Los pacientes con hipotiroidismo causados por mutaciones del receptor de calcio. 3. Pacientes con hipotiroidismo postquirúrgico agudo. Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de hipocalcemia secundaria a hipoparatiroidismo e la hipocalemia no se corrige con suplementos de calcio y las formas activas de Vitamina D sola Y 2. La concentración de calcio sérico es superior a 7.5 mg/ dl y los niveles de 25-hydroxyvitamina D son suficientes. Restricción de Edad 18 años o mayor Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta Tratamiento Inicial 3 meses, tratamiento de continuación 6 meses Otros Criterios No se recomienda el uso concomitante con alendronato, Paciente debe estar inscrito en el Programa de REMS NATPARA. Bajo este programa, Natpara puede ser recetado solamente por proveedores de salud certificados y solo puede ser despachado por farmacias certificadas.

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NEXAVAR

Medicamentos Nexavar Oral Tab 200 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Combinación con carboplatin y paclitaxel en pacientes con cáncer de pulmón de células escamosas. Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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NINLARO

Medicamentos Ninlaro Oral Cap 2.3 mg, 3 mg, 4 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico: 1. En combnacion con lenalidomida y dexamethasona para el tratamiento de pacientes con mieloma multiple que han recibido al menos un tratamiento previo. 2. Tratamientos previos 3. Protocolo – Utilización con lenalidomida y dexamethasona. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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NORTHERA

Medicamentos Northera Oral Cap 100 mg, 200 mg, 300 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de hipotensión ortostática neurogénica (NOH), causada por fallo primario autónomo (por ejemplo, enfermedad de Parkinson, atrofia de múltiples sistemas, o fallo autonómico puro), la deficiencia de beta-hidroxilasa de dopamina, o neuropatía autonómica no diabética. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 3 meses Otros Criterios Ninguno

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NUCALA

Medicamentos Nucala Inj vial 100mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: como terapia adjunta de mantenimiento para pacientes con asma severa de 12 años o más de edad, y con fenotipo eosinofílico. 2. Pacientes con historial de 3 o más exacerbaciones en el año previo a pesar del uso regular de corticosteroides inhalados a dosis altas, en adición a un medicamento controlador del asma. 3. CBC diferencial, conteo de eosinófilos en sangre de más de 150 células µl. Restricción de Edad 12 años o más. Restricción de Médico Neumólogo, alergista Duración de Cubierta Inicial – 6 meses Continuación – 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D. Para la continuación: El paciente ha mejorado en su condición, demostrado por una disminución en el uso de corticosteroides /orales sistémicos.

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NULOJIX

Medicamentos Nulojix Iny. 250 mg/vial Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión EBV seronegativos o estatus desconocido Información Médica Requerida Utilización para la prevención del rechazo de órganos de trasplante de riñón Y el paciente es inmune al virus Epstein-Barr (EBV seropositivos) Y el paciente recibe terapia concurrente con micofenolato y corticosteroides. Restricción de Edad 18 años o más. Restricción de Médico Prescriptor tiene experiencia en terapia inmunosupresora y manejo de pacientes trasplantados. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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NUPLAZID

Medicamentos Nuplazid Oral Tab. 17 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1.Diagnóstico: Alucinaciones y delirios asociados a la psicosis por enfermedad de parkinson Y el paciente presenta TODO lo siguiente: a. El médico ha intentado ajustar los medicamentos para parkinson con el fin de reducir la psicosis sin empeorar los síntomas motores antes de solicitar Nuplazid. b. “Mini-mental Status Exam”(MMSE) con una puntuación mayor o igual a 21. Restricción de Edad 18 años o más. Restricción de Médico Psiquiatra, neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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NUVIGIL

Medicamentos Nuvigil Oral Tab. 50mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg Armodafanil 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de una de las siguientes: a. La somnolencia excesiva asociada con la apnea obstructiva del sueño (OSA) / síndrome de hipopnea confirmada por la evaluación laboratorio del sueño (por ejemplo, prueba de latencia múltiple del sueño, polisomnografía) y documentación de somnolencia residual excesiva b. Somnolencia excesiva asociada con la narcolepsia confirmada por la evaluación laboratorio del sueño (por ejemplo, prueba de latencia múltiple del sueño, polisomnografía) y el paciente ha intentado y han fracasado, es incapaz de tolerar, o tiene contraindicación (s) a por lo menos otro estimulante del sistema nervioso central (por ejemplo, metilfenidato, sales mixtos de anfetamina, dextroanfetamina) o diagnóstico de somnolencia excesiva asociada con el trastorno de trabajo por turnos confirmada por la evaluación laboratorio del sueño (por ejemplo, prueba de latencia múltiple del sueño, polisomnografía) y trastornos del sueño que provoca deterioro funcional medible en importante área social, laboral o de otro tipo de funcionamiento que ha persistido durante por lo menos tres meses. Restricción de Edad 17 años o más. Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta Síndrome de OSA / hipopnea - 6 meses (iniciales), 12 meses (renovación). Otros diagnósticos - 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ODOMZO

Medicamento Odomzo 200 mg Oral Cap. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo Información Médica Requerida Diagnóstico: Carcinoma de células basales localmente avanzado (BCC) recurrente después de cirugía o radioterapia, o aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía o radioterapia. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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OFEV

Medicamento Osev Oral Cap 100mg Osev Oral Cap 150mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática confirmada por una tomografía computarizada de alta resolución o biopsia Y 2. Paciente no tiene evidencia o sospecha de diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial alterna Y 3. Pruebas de función hepática han sido realizadas antes del inicio de la terapia Y 4. Paciente tiene una capacidad vital forzada (FVC) mayor o igual a 50% de lo predicho. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para continuación del tratamiento, paciente estabilizado o muestra una disminución de menos del 10 por ciento en la fuerza de la capacidad vital y no ha experimentado elevaciones de AST o ALT superiores a 5 veces el límite superior de lo normal o superior a 3 veces el límite superior de lo normal con signos o síntomas de daño hepático grave.

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OPSUMIT

Medicamento Opsumit 10 mg Oral Tab. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo Información Médica Requerida Diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar según la definición de grupo de la OMS 1 y confirmado por cateterismo cardíaco derecho. Prueba de embarazo en mujeres de potencial reproductivo antes de la iniciación. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo, Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para pacientes féminas se requiere participación en Programa REMS.

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ORENCIA

Medicamentos Orencia Sub-Q Sol 125mg/ml prefilled siringe Orencia Auto-Injector 125 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida PPD (-) Restricción de Edad Artritis Reumatoide: adultos Restricción de Médico Reumatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios RA (artritis reumatoide) en adultos, aprobar si el paciente ha tratado un DMARD (de marca comercial o genérico, oral o inyectable) por al menos 2 meses, [esto incluye pacientes que han tratado otros DMARDs biológicos por al menos 2 meses]; O aprobar si el paciente está recibiendo de forma concurrente methotrexate (MTX).

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ORFADIN

Medicamentos Orfadin Oral Tab 10 mg, 2 mg, 5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Peso Restricción de Edad Ninguno Restricción de Médico Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo, Genetisista, Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ORKAMBI

Medicamentos Orkambi 125 mg/ 200 mg Oral Tab Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de fibrosis quística y homocigotos con mutación F508del en el gen CFTR, documentado o evidenciado mediante una prueba de mutación de fibrosis quística aprobada por la FDA. Valores de FEV1 Restricción de Edad 12 años o mayor Restricción de Médico Neumólogo Duración de Cubierta Inicio 3 meses. Renovación 6 meses Otros Criterios Para renovación de terapia, el paciente debe haber experimentado beneficio al tratamiento (es decir la mejora de la función pulmonar [FEV1], disminución del número de exacerbaciones pulmonares.

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OTROS MEDICAMENTOS RESPIRATORIOS

Medicamentos Aralast IV NP 400 mg Zemaira Inj. Sol. 50 mg/ml Prolastin Inj Sol. 50 mg/ml Prolastin Inj. Sol. 1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Aralast: Pacientes con enfermedad pulmonar, en los cuales la deficiencia congénita de alpha 1-PI no ha sido establecida Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D

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PANRETIN

Medicamentos Panretin 0.1 % Externo Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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MEDICAMENTOS B VS D

Medicamentos Abelcet intravenous* suspension 5 mg/ml Acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 % Acyclovir sodium intravenous* solution 50 mg/ml Adagen intramuscular* solution 250 unit/ml Albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml Aldurazyme intravenous* solution 2.9 mg/5ml Ambisome intravenous* suspension reconstituted 50 mg Aminosyn ii intravenous* solution 10 %, 7 %, 8.5 % Aminosyn ii/electrolytes intravenous* solution 8.5 % Aminosyn m intravenous* solution 3.5 % Aminosyn/electrolytes intravenous* solution 7 %, 8.5 % Aminosyn-hbc intravenous* solution 7 % Aminosyn-pf intravenous* solution 10 %, 7 % Aminosyn-rf intravenous* solution 5.2 % Amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg Ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg Ampicillin sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm Ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 3 (2-1) gm Ampicillin-sulbactam sodium intravenous* solution reconstituted 15 (10-5) gm Ampicillin-sulbactam sodium injection 1000 mg/500 mg Apokyn subcutaneous* solution 10 mg/ml Azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg Azactam in dextrose intravenous* solution 2 gm Azathioprine oral tablet 50 mg Azathioprine sodium injection solution reconstituted 100 mg Bicnu intravenous* solution reconstituted 100 mg Bivigam intravenous* solution 10 gm/100ml Bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit Budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml Busulfex intravenous* solution 6 mg/ml Calcitriol intravenous* solution 1 mcg/ml Calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg Calcitriol oral solution 1 mcg/ml Cancidas intravenous* solution reconstituted 50 mg, 70 mg Carboplatin intravenous* solution 150 mg/15ml Cefoxitin sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm, 2 gm Ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg, 500 mg Ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm Cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg Chloramphenicol sod succinate intravenous* solution reconstituted 1 gm Cisplatin intravenous* solution 100 mg/100ml Cladribine intravenous* solution 10 mg/10ml Clinimix/dextrose (2.75/5) intravenous* solution 2.75 % Clinimix/dextrose (4.25/10) intravenous* solution 4.25 % Clinimix/dextrose (4.25/20) intravenous* solution 4.25 % Clinimix/dextrose (4.25/25) intravenous* solution 4.25 % Page 134 of 214

Clinimix/dextrose (4.25/5) intravenous* solution 4.25 % Clinimix/dextrose (5/15) intravenous* solution 5 % Clinimix/dextrose (5/20) intravenous* solution 5 % Clinimix/dextrose (5/25) intravenous* solution 5 % Colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg Cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml Cubicin intravenous* solution reconstituted 500 mg Cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg Cyclosporine intravenous* solution 50 mg/ml Cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg Cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml Cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg Cytarabine injection solution 20 mg/ml Dacarbazine intravenous* solution reconstituted 200 mg Daunorubicin hcl intravenous* injectable 5 mg/ml Depo-provera intramuscular* suspension 400 mg/ml Desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml Dexrazoxane intravenous* solution reconstituted 250 mg Dextrose in lactated ringers intravenous* solution 5 % Dextrose intravenous* solution 10 %, 5 % Dextrose-nacl intravenous* solution 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % Diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular* suspension 25-5 lfu/0.5ml Docetaxel intravenous* concentrate 80 mg/4ml Docetaxel intravenous* solution 80 mg/8ml Doxorubicin hcl intravenous* solution 2 mg/ml Doxycycline hyclate intravenous* solution reconstituted 100 mg Dronabinol oral capsule 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml Elitek intravenous* solution reconstituted 1.5 mg Emend intravenous* solution reconstituted 150 mg Emend oral capsule 125 mg, 40 mg, 80 & 125 mg, 80 mg Emend oral suspension 125 mg Engerix-b injection suspension 10 mcg/0.5ml, 20 mcg/ml Epirubicin hcl intravenous* solution 50 mg/25ml Erythrocin lactobionate intravenous* solution reconstituted 500 mg Etoposide intravenous* solution 500 mg/25ml Faslodex intramuscular* solution 250 mg/5ml Fluconazole in sodium chloride intravenous* solution 200-0.9 mg/100ml-% Fludarabine phosphate intravenous* solution reconstituted 50 mg Fluorouracil intravenous* solution 2.5 gm/50ml Freamine hbc intravenous* solution 6.9 % Gamastan s/d intramuscular* injectable Gammagard injection solution 2.5 gm/25ml Gammaplex intravenous* solution 10 gm/200ml Gamunex-c injection solution 1 gm/10ml Ganciclovir sodium intravenous* solution reconstituted 500 mg Gemcitabine hcl intravenous* solution reconstituted 1 gm Gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg Gengraf oral solution 100 mg/ml Page 135 of 214

Granisetron hcl oral tablet 1 mg Heparin (porcine) in d5w intravenous* solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-% Heparin sod (porcine) in d5w intravenous* solution 100 unit/ml Heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml Hepatamine intravenous* solution 8 % Herceptin intravenous* solution reconstituted 440 mg Hydromorphone hcl pf injection solution 500 mg/50ml Idarubicin hcl intravenous* solution 10 mg/10ml Ifosfamide intravenous* solution reconstituted 1 gm Imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg Intralipid intravenous* emulsion 20 %, 30 % Invanz injection solution reconstituted 1 gm Ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % Ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5 (3) mg/3ml Irinotecan hcl intravenous* solution 100 mg/5ml Istodax intravenous* solution reconstituted 10 mg Kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.225 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-% Lactated ringers intravenous* solution Leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg Leukine intravenous* solution reconstituted 250 mcg Levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 1.25 mg/0.5ml Levocarnitine intravenous* solution 200 mg/ml Levocarnitine oral solution 1 gm/10ml Levocarnitine oral tablet 330 mg Lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 % Lidocaine hcl injection solution 2 % Lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % Lumizyme intravenous* solution reconstituted 50 mg Melphalan hcl intravenous* solution reconstituted 50 mg Meropenem intravenous* solution reconstituted 500 mg Mesna intravenous* solution 100 mg/ml Methotrexate oral tablet 2.5 mg Methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml Methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm Miacalcin injection solution 200 unit/ml Mitomycin intravenous* solution reconstituted 20 mg Mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml Morphine sulfate (pf) intravenous* solution 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml Mustargen injection solution reconstituted 10 mg Mycamine intravenous* solution reconstituted 100 mg, 50 mg Mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg Mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mg/ml Mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg Mycophenolic acid oral tablet delayed release 180 mg Mycophenolic acid oral tablet delayed release 360 mg Nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm Naglazyme intravenous* solution 1 mg/ml Nebupent inhalation solution reconstituted 300 mg Page 136 of 214

Neoral oral capsule 100 mg, 25 mg Neoral oral solution 100 mg/ml Nephramine intravenous* solution 5.4 % Nipent intravenous* solution reconstituted 10 mg Nutrilipid intravenous* emulsion 20 % Octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml Ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml Ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml Ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg Ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg Opdivo intravenous* solution 40 mg/4ml Oxaliplatin intravenous* solution 100 mg/20ml Paclitaxel intravenous* concentrate 300 mg/50ml Pamidronate disodium intravenous* solution 30 mg/10ml, 6 mg/ml, 90 mg/10ml Pantoprazole sodium intravenous* solution reconstituted 40 mg Paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg Pentam injection solution reconstituted 300 mg Perforomist inhalation nebulization solution 20 mcg/2ml Potassium chloride in dextrose intravenous* solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-% Potassium chloride in nacl intravenous* solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-% Potassium chloride intravenous* solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml Premarin injection solution reconstituted 25 mg Premasol intravenous* solution 10 % Premasol intravenous* solution 6 % Privigen intravenous* solution 20 gm/200ml Procalamine intravenous* solution 3 % Prograf oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin intravenous* solution reconstituted 22000000 unit Prosol intravenous* solution 20 % Pulmozyme inhalation solution 1 mg/ml Ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml Rapamune oral solution 1 mg/ml Recombivax hb injection suspension 10 mcg/ml, 40 mcg/ml, 5 mcg/0.5ml Remicade intravenous* solution reconstituted 100 mg Rituxan intravenous* solution 500 mg/50ml Sandimmune oral solution 100 mg/ml Sandostatin lar depot intramuscular* kit 10 mg, 20 mg, 30 mg Sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml Sodium chloride intravenous* solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % Somatuline depot subcutaneous* solution 120 mg/0.5ml, 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml Tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Teflaro intravenous* solution reconstituted 400 mg, 600 mg Tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular* suspension 2-2 lf/0.5ml Thiotepa injection solution reconstituted 15 mg Tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml Tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml Toposar intravenous* solution 1 gm/50ml Topotecan hcl intravenous* solution reconstituted 4 mg Tpn electrolytes intravenous* solution Page 137 of 214

Travasol intravenous* solution 10 % Treanda intravenous* solution reconstituted 100 mg Trisenox intravenous* solution 10 mg/10ml Trophamine intravenous* solution 10 % Vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 10 gm, 1000 mg, 500 mg Vinblastine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml Vincasar pfs intravenous* solution 1 mg/ml Vincristine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml Vinorelbine tartrate intravenous* solution 50 mg/5ml Zanosar intravenous* solution reconstituted 1 gm Zoledronic acid intravenous* concentrate 4 mg/5ml Zoledronic acid intravenous* solution 5 mg/100ml Zortress oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg Usos Cubiertos Estos medicamentos podrán ser cubiertos bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta N/A Otros Criterios Ninguno

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PEGASYS

Medicamentos Pegasys Inj.Sol. 0.18mg/ml Pegasys Prefilled Syringe 0.36 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Depresión descontrolada. Hepatitis autoinmune u otra enfermedad autoinmune conocida por ser exacerbados por interferón y ribavirina. Información Médica Requerida Diagnóstico, uno de los siguientes: Diagnóstico de hepatitis HCV genotipo: G3, G4, G5 o G6, paciente nuevo en terapia: Terapia basada en el peso del paciente con Sofosbuvir y RBV en adición a PEG-IFN por 12 semanas. 2. Diagnóstico de hepatitis HCV genotipo: G3, G4, G5 o G6 re-tratamiento: Terapia basada en el peso del paciente con Sofosbuvir y RBV en adición a PEG-IFN por 12 semanas O. 3. Hepatitis B crónica. Restricción de Edad VHC: 18 años de edad o mayores si la terapia es triple (Pegasys+Sovaldi+RBV). Otros, de 5 años de edad o mayores. Restricción de Médico Médico especialista en enfermedades infecciosas, gastroenterólogo, hepatólogo, o un médico de trasplante Duración de Cubierta VHB: 12 meses. VHC: Sovaldi, Olysio- 12 semanas. Otras-16 semanas (inicial). Renovación- basado en la aprobado por FDA. Otros Criterios Para la renovación del VHC, la aprobación se basa en los requisitos señalados en el inserto aprobado por la FDA, incluyendo la carga viral, presencia de cirrosis, y la respuesta a tratamiento previo.

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INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA-5 PARA PAH

Medicamentos Revatio Oral Suspension 10 mg / ml Sildenafil Citrate Oral Tab 20 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión 1. Uso para disfunción eréctil 2. Pacientes que utilizan nitratos Información Médica Requerida Diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar según la definición de grupo de la OMS 1 y confirmado por cateterismo cardíaco derecho. Restricción de Edad 18 años de edad o más Restricción de Médico Neumólogo, Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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PRADAXA

Medicamentos Pradaxa Oral Cap 75 mg & 150 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Prótesis de válvula cardíaca mecánica, Hemorragia patológica activa Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Autorizar el uso de Pradaxa si el paciente ha tratado y fallado a warfarin

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PROLIA

Medicamentos Prolia Iny. 60 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo Información Médica Requerida Paciente en alto riesgo de fractura se define como uno de los siguientes: Antecedente de fracturas de bajo trauma como adulto, historial de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado, el uso concurrente de corticosteroides sistémicos (dosis promedio de más de 5 mg de prednisona por día), tabaquismo concurrente, bajo peso corporal menos de 127 libras, baja densidad mineral ósea (T-score de -2.5 o inferior) Y diagnóstico de uno de los siguientes: el paciente es mujer y está recibiendo tratamiento con inhibidores de la aromatasa adyuvante para el cáncer de mama, paciente es masculino y está recibiendo terapia de privación de andrógeno para el cáncer de próstata no metastásico, el paciente es un varón o femenina posmenopáusica con un diagnóstico de la osteoporosis Y el paciente tiene documentado la utilización y el fallo de un bifosfonato (fallo se define como nuevas fracturas en los pacientes adherentes ) o contraindicación o intolerancia al tratamiento con bifosfonatos o es incapaz de cumplir con las recomendaciones de administración adecuados para la terapia con bifosfonatos por vía oral o inyectable Y el paciente está tomando concomitantemente 1000 mg de calcio al día y al menos 400 UI de vitamina D al día Y al paciente se le corregirá hipocalcemia preexistente y deficiencia de vitamina D antes de administrar la medicación. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Endocrinólogo, Reumatólogo, Ginecólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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PROMACTA

Medicamentos Promacta Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Trombocitopenia debido a cirrosis relacionada al virus de hepatitis C (VHC). Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Causa de trombocitopenia Restricción de Edad 18 años o más. Para (ITP) 1 año o más. Restricción de Médico Tratamiento de trombocitopenia debido a trombocitopenia púrpura (ITP) inmune crónica (idiopática) aprobar si es prescrito (o después de consultar con) un hematólogo. El tratamiento de la trombocitopenia debido a la cirrosis relacionada con el VHC, aprobar si es prescrito, o después de consultar con, ya sea a un gastroenterólogo, hepatólogo o un médico especializado en enfermedades infecciosas. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para el tratamiento de trombocitopenia debida a la cirrosis relacionada con el VHC, aprobar para permitir el inicio de la terapia antiviral.

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QUETIAPINE

Medicamentos Seroquel XR 50 mg, 150 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg Quetiapine Fumarate Oral Tab 25 mg, 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Psicosis relacionada con demencia Información Médica Requerida Diagnóstico de la esquizofrenia, trastorno bipolar ó episodios depresivos Restricción de Edad 10 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Seroquel XR: Documentación de prueba y fracaso a quetiapine IR, Historial previo de la medicación en las reclamaciones, medico presentará documentación del expediente médico o reclamación de farmacia con el administrador del beneficio de farmacia anterior. Los pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia tratados con fármacos antipsicóticos tienen un mayor riesgo de muerte. Existe un mayor riesgo de pensamientos suicidas y comportamiento en niños, adolescentes y adultos jóvenes que toman antidepresivos. Monitorear a los pacientes.

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RANEXA

Medicamentos Ranexa Oral Tab Extended Release 12 HR 500 mg & 1000 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Uso concurrente de inductores de CYP3A e inhibidores fuertes de CYP3A. Cirrosis hepática. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Cardiólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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RAVICTI

Medicamentos Ravicti Oral Sol. 1100 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Está contraindicado en pacientes menores de 2 meses de edad. Información Médica Requerida Diagnóstico: para su uso como un agente de unión de nitrógeno para el manejo crónico de pacientes adultos y pediátricos más de 2 años de edad con trastornos del ciclo de la urea (UCD) que no puede ser manejado por la restricción de proteínas en la dieta y / o suplementos de aminoácidos solos. Restricción de Edad 2 años o más Restricción de Médico Especialista en el trastorno de ciclo de la urea (UCD). Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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REGRANEX

Medicamentos Regranex 0.01 % External Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión 1. Prevención de úlceras/heridas 2. Tratamiento de primera línea en úlceras/heridas en etapa II. Cuidados estándares de úlceras/heridas, deben ser primera línea de tratamiento. 3. Tratamiento para heridas/úlceras en etapa I. 4. Neoplásia en el lugar de aplicación Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Gel de blecapermina al 0.01% debe ser utilizado como terapia complementaria, y no como un substituto al buen cuidado de úlceras/heridas, incluyendo debridamiento, alivio de presión y control de infección.

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RELISTOR

Medicamentos Relistor SubQ KIT 12 mg/0.6ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Obstrucción gastrointestinal desconocida o sospecha Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 3 meses. Si el paciente requiere despachos adicionales, el caso será reevaluado. Otros Criterios Ninguno

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REMODULIN

Medicamentos Remodulin Inj Soln 1 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Para la indicación aprobada por la FDA de la hipertensión arterial pulmonar (PAH, por sus siglas en inglés), pacientes que actualmente no están en tratamiento con Remodulin deben haber tenido cateterización del corazón-lado derecho para confirmar el diagnóstico y garantizar una evaluación médica apropiada. Para la indicación aprobada por la FDA de hipertensión arterial pulmonar, los pacientes que reciben Remodulin pueden continuar la terapia si tienen un diagnóstico de la PAH. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar, Remodulin debe ser recetado por o en consulta con un cardiólogo o Neumólogo. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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RESTASIS

Medicamentos Restasis Ophthalmic Susp. 0.5 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida El diagnóstico de queratoconjuntivitis sicca (KCS) Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Oftalmólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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REVLIMID

Medicamentos Revlimid Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo. Tratamiento de pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) Información Médica Requerida Síndrome mielodisplásico: diagnóstico de anemia dependiente de transfusión debido al síndrome mielodisplásico asociado a la anormalidad citogenética 5q -eliminación. Mieloma múltiple: diagnóstico de mieloma múltiple y Revlimid se utiliza en combinación con dexametasona y el afiliado ha recibido y no ha respondido a por lo menos un tratamiento previo. Dos pruebas de embarazo negativa antes de iniciar el tratamiento para las mujeres en edad fértil. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Programa REMS (RevAssit)

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RIBAVIRIN

Medicamentos Ribavirin Oral Cap. 200 mg Ribavirin Oral Tab 200 mg Ribasphere Oral Cap. 200 mg Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg Ribasphere Rebipak 800 mg, 1000mg, 1200 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión La coadministración con didanosina, hemoglobinopatía, embarazo, pancreatis, CrCL menos de 50 ml/min. Información Médica Requerida Debe ser utilizado en combinación y no como monoterapia. Para continuación del tratamiento: CBC, prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento en pacientes féminas con riesgo de quedar embarazadas. Restricción de Edad 3 años de edad o mayor Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo, Médico especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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RILUTEK

Medicamentos Riluzole Oral Tab 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SABRIL

Medicamentos Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Neurólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SAVELLA

Medicamentos Savella Oral Tab 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Savella 4 week Titration Pack Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión El uso concomitante con inhibidores MAO Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SEREVENT

Medicamentos Serevent Diskus Aerosol Powder 50 mcg/dose Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 4 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Debido a los riesgos, el uso de Serevent Diskus está contraindicado para tratar asma sin el uso concurrente de medicamentos de control de asma de larga duración, tales como corticosteroides inhalados. El uso de Serevent Diskus sólo es una terapia adicional para pacientes con asma quienes están actualmente utilizando medicamentos de larga duración para tratar el asma, como corticosteroides inhalados, pero que están inadecuadamente controlados. No usar Serevent Diskus para pacientes cuya asma es adecuadamente controlada con dosis bajas o medianas de corticosteroides inhalados.

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SIGNIFOR

Medicamentos Signifor Inj. Sol. 0.3 mg / ml, 0.6 mg / ml, 0.9 mg / ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico de Enfermedad de Cushing (pituitaria) y la cirugía pituitaria no es una opción o no ha sido curativo. 2. El nivel base de orina de 24 horas de cortisol libre es igual o superior a 1.5 veces el límite superior de la normalidad. 3. Fallo de al menos un agente antes de utilizarse en el tratamiento de la enfermedad de Cushing (ketoconazol, mitotano, o metirapona) o contraindicación a todos los agentes. Restricción de Edad 18 años de edad Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para continuación de terapia: El nivel de cortisol libre en orina de 24 horas es inferior a 1.5 veces el límite superior de la normal y la reducción en el nivel de cortisol libre en orina de 24 horas es clínicamente significativa y paciente tolera el tratamiento.

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SIGNIFOR LAR

Medicamentos Signifor Inj. Susp 10 mg / ml, 20 mg / ml, 30 mg / ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Paciente tiene diagnóstico de acromegalia y ha tenido una respuesta inadecuada a cirugía o no es un candidato para la cirugía. Restricción de Edad 18 años de edad Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 3 meses inicial.12 meses renovación Otros Criterios Para renovación, el nivel de la hormona del crecimiento o el factor de crecimiento similar a la insulina 1 nivel (IGF-1) para la edad y el género, se ha normalizado o mejorado.

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SIRTURO

Medicamentos Sirturo Oral Tab 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos, en combinación con al menos otros 3 agentes. Monitorear el ECG y la función hepática antes de iniciar el tratamiento. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Especialista en enfermedades Infecciosas o especialista TB. Duración de Cubierta 24 semanas Otros Criterios No se recomienda, Fumarato de Bedaquiline para el tratamiento de la tuberculosis sensible a medicamentos, infección latente por Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis extrapulmonar (por ejemplo, CNS), o para el tratamiento de infecciones por micobacterias no tuberculosas.

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SIVEXTRO

Medicamentos Sivextro Oral Tab 200 mg Sivextro Inj Sol 50 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Cultivo Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico 1. Médico especialista en enfermedades infecciosas 2. Dermatólogo 3. Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 6 días Otros Criterios Para continuación de terapia: 1) Aprobar si el paciente comenzó el tratamiento en hospital u otra facilidad como paciente encamado o como paciente ambulatorio en Sivextro (IV) intravenoso y va a ser cambiado a Sivextro oral. 2) Aprobar si el paciente comenzó en hospital u otra facilidad como paciente encamado en Sivextro oral. Esto no incluye a pacientes que han comenzado Sivextro oral de forma ambulatoria a menos que cumplan con alguna de las excepciones mencionadas. 3) Sivextro Oral, paciente comenzó en hospital u otra facilidad como paciente encamado o como paciente ambulatorio en vancomicina (IV) intravenosa. 4) Sivextro IV, paciente debe tener dificultad para tragar Sivextro oral, si comenzó vancomicina en el hospital, se recomienda continuar terapia con vancomicina al momento de alta. 5) Sujeto a revisión B vs D.

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SOMAVERT

Medicamentos Somavert SubQ Soln 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Endocrinólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Pacientes con respuesta inadecuada a cirugía y/o radioterapia y/u otras terapias médicas, o para quienes estas terapias no sean apropiadas. La meta del tratamiento es normalizar niveles de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-I, por sus siglas en inglés).

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SOVALDI

Medicamentos Sovaldi 400 mg Oral Tab. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico y Genotipo. Para Carcinoma Hepatocelular, debe cumplir con criterios de Milan para el trasplante de hígado (ej. Un solo nódulo HCC con un tamaño máximo de 5 cm o hasta 3 nódulos de los cuales el mayor no exceda los 3 cm y no hay invasión macrovascular). Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas Duración de Cubierta 12 a 48 semanas dependiendo de régimen y tratamiento, estatus del trasplante de hígado y descompensación. Otros Criterios El criterio será aplicado consistentes con las guias actuales de AASLD/IDSA

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SPRYCEL

Medicamentos Sprycel Oral Tab 20 mg, 50 mg, 70 mg, 80 mg, 100 mg, 140 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico para el cual Sprycel está siendo utilizado. Para indicación de CML y ALL, se debe reportar resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Pacientes nuevos con CML y ALL el cual es Ph-positivo puede recibir la autorización para Sprycel. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para CML: paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Sprycel Para ALL: paciente nuevo debe tener resultado de Ph positivo para la aprobación de Sprycel

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STIOLTO

Medicamentos Stiolto Metered Dose Inh. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguno Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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STRATTERA

Medicamentos Strattera Oral Cap 10 MG, 18 mg, 25mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Inhibidor MAO en las últimas 2 semanas Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Fallo terapéutico a productos de metilfenidato, ya sea liberación inmediata o extendida (Ej. Ritalin, Ritalin SR, Metadate CD, Metadate ER, Methylin ER, Concerta) o Focalin; o anfetamina (Adderall/Adderall XR, Dexedrine, Desoxyn); O el paciente tiene historial de abuso de drogas estimulantes o a alguna sustancia de abuso.

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SUBOXONE

Medicamentos Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Tab. SL 2-0.5 mg Buprenorphine HCl-Naloxone HCl Tab. SL 8-2 mg Suboxone Oral Strip 2 mg / 0.5 mg, 4 mg / 1 mg, 8 mg / 2 mg, 12 mg / 3 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida El paciente tiene un diagnóstico de dependencia de opiáceos Y la prescripción es parte de un programa general de tratamiento (por ejemplo, grupos de autoayuda, asesoramiento, atención continua, formación vocacional) Y el paciente no está recibiendo ningún otro opioide recetado por un prescriptor diferente. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Certificación para prescribir buprenorfina y concedido por a DEA y el prefijo código especial (X Número DEA) Duración de Cubierta Inicial- 3 meses. Renovación- 9 meses Otros Criterios Para renovación, paciente cumple todos los criterios iniciales y prescriptor está evaluando pruebas de drogas de orina al azar y la evaluación del progreso de paciente (por ejemplo, la recaída, el avance / logro de los objetivos del tratamiento) y no hay embarazo.

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SUTENT

Medicamentos Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 37.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SYLATRON

Medicamentos Sylatron SubQ KIT 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Daño hepático grave, hepatitis autoinmune Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo, Gastroenterólogo, o médico especialista en Enfermedades Infecciosas Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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SYMBICORT

Medicamentos Symbicort Metered Dose Inhaler 0.16 / 0.0045 mg, 0.08 / 0.0045 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad Asma: 12 años y mayores Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta Inicial -6 meses, intervalos reautorización 6 meses Otros Criterios Ninguno

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SYMLIN

Medicamentos SymlinPen 120 SubQ Soln 2700 mcg/2.7ml SymlinPen 60 SubQ Soln 1500 mcg/1.5ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Gastropareses confirmada Información Médica Requerida Resultados de Prueba HbA1c Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Aprobar si el paciente cumple todos los siguientes criterios: está actualmente utilizando insulina a la hora de la comida, tiene HbA1c menor o igual a 9%, ha fallado en alcanzar un control adecuado de niveles de glucosa a pesar de que se ha individualizado su tratamiento de insulina, tiene adherencia a la terapia de insulina actual. Consulta a nutricionista.

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SYNAGIS

Medicamentos Synagis IM Soln. 50 mg/ 0.5 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Cubierta de Synagis (palivizumab) requerirá la documentación de enfermedad pulmonar crónica, pre­ madurez, la inmunodeficiencia o enfermedad cardíaca congénita. Durante la temporada del RSV (Respiratory syncytial virus). Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 5 meses Otros Criterios El comienzo de la temporada de RSV se define como 1 de noviembre. La primera dosis debe administrarse después del 15 de octubre y la última dosis antes del 31 de marzo. Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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SYNAREL

Medicamentos Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo, lactancia, sangrado vaginal anormal Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ginecólogo, Endocrinólogo Duración de Cubierta 6 meses Otros Criterios Ninguno

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SYNERCID

Medicamentos Synercid Iny. (150 mg/350 mg)/10 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Especialista en enfermedades infecciosas Duración de Cubierta 6 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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TAGRISSO

Medicamentos Tagrisso Oral Tab 40 mg, 80 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: Cáncer metastásico de pulmón no microcítico, positivo a mutación del receptor de

crecimiento epidérmico (EGFR) T790M, detectada por una prueba aprobada por la FDA, que han

progresado durante o después de la terapia de TKI del EGFR.

2.-prueba genética presencia de la mutación T790M.

3. Tratamientos previos. TKI en uso o en ensayos clínicos incluyen: Afatinib (Gilotrif), axitinib

(Inlyta), bosutinib (Bosulif), crizotinib (Xalkori), dasatinib (Sprycel), erlotinib (Tarceva), gefitinib

(Iressa), imatinib (Glivec), lapatinib (lapatinib), nilotinib (Tasigna), pazopanib (pazopanib), regorafenib

(Stivarga), sorafenib (Nexavar), sunitinib (Sutent).

Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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TARCEVA

Medicamentos Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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TARGRETIN

Medicamentos Targretin Topical gel 0.01 mg Bexarotene Oral Cap 75 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico de linfoma cutáneo de células T (CTCL) y el paciente no es un candidato para o ha tenido una respuesta inadecuada, es intolerante a, o tiene una contraindicación a al menos una terapia sistémica previa (por ejemplo, corticosteroides) para manifestaciones cutáneas de CTCL. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Pacientes mujeres de edad fértil tienen prueba documentado de embarazo negativa de una semana antes del inicio de la terapia. Para la renovación, el paciente no ha tenido progresión de la enfermedad durante el tratamiento y los pacientes de edad fértil que no está embarazada y se continúa utilizando medidas adecuadas de control de la natalidad durante el tratamiento.

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TASIGNA

Medicamentos Tasigna Oral Cap 150 mg, 200 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D Criterios de Exclusión Hyokalemia, hipomagnesemia, síndrome de QT largo Información Médica Requerida Diagnóstico para el cual Tasigna está siendo utilizado. Para indicación de CML, debe ser reportado resultado de cromosoma Filadelfia (Ph) y estado de la leucemia. Paciente nuevo con CML que es Ph­ positivo puede recibir la autorización para Tasigna. Blood potassium and magnesium values. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para CML, paciente nuevo debe tener CML Ph positivo para la aprobación de Tasigna.

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TAZORAC

Medicamentos Tazorac External 0.05 %, 0.1 % Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo Información Médica Requerida Diagnóstico del acné vulgar y el paciente ha estado en un tratamiento adecuado (por lo menos dos semanas) con al menos otro producto tópico del acné (por ejemplo, peróxido de benzoilo, ácido salicílico, clindamicina, eritromicina, adapaleno, ácido azelaico, y / o tretinoína) o diagnóstico de estable moderada a severa psoriasis en placas y 20% o menos de área de superficie corporal y el paciente tiene una contraindicación o ha estado en tratamiento adecuando (por lo menos 2 semanas) con al menos otro producto para la psoriasis tópica (corticosteroides de alta potencia y / o análogos de la vitamina D) y las mujeres de edad fértil están usando medidas adecuadas de control de la natalidad durante el tratamiento. Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguna

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THALOMID

Medicamentos Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Embarazo. Información Médica Requerida Prueba de embarazo 1) 10-14 días antes de la iniciación de tratamiento, 2) 24 horas antes de la iniciación de tratamiento. Restricción de Edad 12 años o más Restricción de Médico Hematólogo - Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Solo está disponible a través de un programa de distribución restringida, THALOMID REMS.

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IMMUNOMODULADORES TOPICOS

Medicamentos Tacrolimus Topical Ointment Elidel Topical Cream 10 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. El uso previo de corticosteroides tópicos Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 3 meses, si el paciente requiere repeticiones adicionales, caso será reevaluado. Otros Criterios Historial previo de al menos dos corticosteroides tópicos genéricos dentro de los pasados 180 días. Afiliados sin historial previo a de la medicación en las reclamaciones, medico presentará documentación del expediente médico o de farmacia con las reclamaciones procesadas a través del administrador del beneficio de farmacia anterior.

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TRETINOIN

Medicamentos Adapalene Topical gel Adapalene Topical Cream Avita Topical Cream Tretinoin Topical Cream Tretinoin Topical Gel Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión 1. Manchas en la piel 2. Estrías 3. Cicatrices por acné 4. Elastosis solar 5. Arrugas de la piel 6. Lengua geográfica 7. Queratosis seborreica 8. Foliculitis 9. Dermatitis 10. Nevi displásica 11. Melasma/colasmaAlopecia androgénica 12. Alopecia areata 13. Envejecimiento prematuro y tratamiento por foto envejecimiento y/o fotodaño de la piel (Ej. lentigos, aspereza de la piel, hiperpigmentación moteada o manchas de la piel) 14. Hiperpigmentación (post-inflamatoria) causada por foliculitis, acné y/o eczema 15. Papilomatosis confluente y reticulada 16. Enfermedad de Dowling-Degos: Reporte de una serie de casos, demostró inefectividad del tretinoin tópico en estos casos 17. Milio. Solo un reporte de casos demostró efectividad del tretinoin en el tratamiento de milios. 18. Necrobiosis lipoidica diabeticorum 19. Colagenosis perforativa 20. Soriasis 21. Esclerosis sistémica 22. Queratosis pilaris 23. Hiperplasia sebácea 24. Quiste sebáceo 25. Cáncer de la piel (melanoma, carcinoma celular basal) Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Page 181 of 214

Otros Criterios Ninguno

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TYGACIL

Medicamentos Tygacil IV Soln 50 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 8 años o más Restricción de Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Dermatólogo, Neumólogo, Gastroenterólogo Duración de Cubierta 14 días Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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TYKERB

Medicamentos Tykerb Oral Tab 250 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones médicamente aceptadas que no sean excluidas por Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico por el que Tykerb se está utilizando. Para la indicación de cáncer de mama, el estado de HER2 debe ser reportado. Paciente nuevo con cáncer de mama que es positivo para HER2 pueden recibir autorización para Tykerb. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para el cáncer de seno, paciente nuevo debe tener HER2-positivo en cáncer de mama para la aprobación de Tykerb.

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TYSABRI

Medicamentos Tysabri Iny. Soln. 300 mg/ 15 ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Historial de leucoencefalopatía multifocal progresiva. No aprobado en combinación con otros medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple progresiva (Betaseron, Avonex, Rebif o Copaxone) o cuando se utiliza junto con otros medicamentos (corticoides, 5-aminosalicilatos, 6­ mercaptopurina y / o azatioprina, metotrexato o Humira) Información Médica Requerida Diagnóstico de recaída de la esclerosis múltiple y la medicación se utiliza como monoterapia y el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a la terapia convencional con uno de los siguientes: Un producto de interferón beta, Copaxone, Gilenya O diagnóstico de la enfermedad de Crohn activa moderada a severa y la medicación no será usada en combinación con inmunosupresores o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y el paciente tuvo una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a alguno de los siguientes: Humira, Remicade, o Cimzia. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico 1. Múltiple esclerosis: Neurólogo 2. Enfermedad de Crohn’s: Gastroenterólogo Duración de Cubierta Autorización inicial de 6 meses, la re-autorización en incrementos de 6 meses Otros Criterios Paciente y médico están registrados en el programa de prescripción TOUCH. Para la enfermedad de Crohn, el afiliado debe tener todas las características siguientes: 1. Diagnóstico de la enfermedad de Crohn documentado. 2. Demostrado una respuesta inadecuada a un tratamiento apropiado con dos (2) o más de los siguientes agentes: corticosteroides (por ejemplo, prednisona, prednisolona, metilprednisolona), 5-aminosalicilatos (por ejemplo, sulfasalazina, Azulfidine, Asacol, Pentasa, Rowasa, Dipentum , Colazal), 6-mercaptopurina (6-MP, Purinethol) y / o azatioprina, y / o metotrexato. 3. El afiliado ha demostrado una respuesta inadecuada a un tratamiento adecuado con al menos uno de los siguientes inhibidores del TNF: Cimzia, Humira o Remicade. 4. Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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TYZEKA

Medicamentos Tyzeka Oral Tab 600 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión El uso concomitante con interferón pegilado alfa-2ª. Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 16 años o más Restricción de Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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UPTRAVI

Medicamentos Uptravi Oral Tab 200 mcg Uptravi Oral Tab 400 mcg Uptravi Oral Tab 600 mcg Uptravi Oral Tab 800 mcg Uptravi Oral Tab1000 mcg Uptravi Oral Tab 1200 mcg Uptravi Oral Tab 1400 mcg Uptravi Oral Tab 1600 mcg Uptravi Oral Tab Pack 200/800 mcg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Para tratamiento inicial: Diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar (PAH, Grupo I de la OMS) evidenciado por una cateterización cardíaca derecha para confirmar el diagnóstico de PAH 2. Para continuación de tratamiento: El pacientes muestra respuesta beneficiosa documentada a utilizar Uptravi (incluyendo cualquiera de los siguientes: reducción de la resistencia vascular pulmonar y / o presión, mejora de los síntomas, mejoría de los síntomas, actividad y / o longevidad) Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Neumólogo, cardiólogo. Duración de Cubierta Inicio – 3 meses Continuacion: 12 meses Otros Criterios Tratamiento inicial debe ser 200 mcg dos veces al dia.

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VALCHLOR

Medicamentos Valchlor Topical Gel 0.00016 mg/mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico. Tratamiento tópico para linfoma cutáneo de células T de tipo mycosis fungoide, en etapa 1a o 1b, en pacientes que han recibido previamente terapia dirigida a la piel. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico 1) Hematólogo 2) Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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VELCADE

Medicamentos Velcade IV Soln 3.5 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D.

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VENCLEXTA

Medicamentos Venclexta Oral Tab 10 mg Venclexta Oral Tab 50 mg Venclexta Oral Tab 100mg Venclexta Pack 10/50/100 Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Está contraindicado el uso de Inhibidores potentes de CYP3A en inicio de tratamiento y durante la fase de aceleración. Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: Leucemia linfótica crónica (LLC) con deleción del cromosoma 17p, detectado por una prueba aprobada por la FDA y ha recibido al menos algún tratamiento previo. 2. Se requiere evaluación de riesgo para la condición del síndrome de lisis tumoral. 3. Se requiere utilización en combinación con allopurinol. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Para renovación el paciente no ha tenido progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

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VOTRIENT

Medicamentos Votrient Oral Tab 200 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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VIPRIV

Medicamentos Vpriv Inj. Sol. 100 units/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher no neuropática de tipo 1, crónica Restricción de Edad 4 años de edad o más Restricción de Médico Especialista en el tratamiento de trastornos metabólicos hereditarios. Duración de Cubierta Iniciación 3 meses, 6 meses de renovación Otros Criterios Renovación, la normalización de los recuentos de hemoglobina y plaquetas como indicación de la eficacia, o la documentación de la reducción en el agrandamiento del hígado y el bazo. Sujeto a revisión B vs D.

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XALKORI

Medicamentos Xalkori Oral Cap 200 mg, 250 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Resultado positivo de prueba ALK o ROS-1 NSCL metastasico Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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XARELTO

Medicamentos Xarelto Oral Tab 10 mg Xarelto Oral Tab 15 mg Xarelto Oral Tab 20 mg Xarelto Pack Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Profilaxis: Síndrome Coronario Agudo; Riesgo reciente de evento cardiovascular Información Médica Requerida Resultado de CrCL Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Cardiólogo, Ortopeda, Cirujano, Neumólogo, Medicina Interna (Internista) Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Warfarina se considera medicamento de primera línea para Fibrilación Atrial, No valvular – Accidente Cerebrovascular, Profilaxis de Embolia, Profilaxis Sistémica.

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XENAZINE

Medicamentos Tetrabenazine Oral Tab 12.5 mg, 25 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D. Disquinesia tardía (TD). Síndrome de Tourette y trastornos relacionados con tics. Distonia hipercinética primaria. Hemibalismo Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 1 año de edad o mayor Restricción de Médico Para tratamiento de chorea asociado con la enfermedad de Hungtinton, Síndrome de Toruette o tic relacionados, distonia hipercinética primaria o hemibalismo, Xenazine (tetrabenazine) debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con neurólogo. Para TD, Xenazine (tetrabenazine) debe ser prescrito por neurólogo o en consulta con neurólogo o psiquiatra. Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Respuesta inadecuada demostrada O es incapaz de tolerar tratamiento con al menos uno de los siguientes medicamentos o clases de medicamentos: benzodiacepinas, amantadina y / o antipsicóticos.

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XGEVA

Medicamentos Xgeva SC Iny. 70 mg/ml (120 mg/ 1.7 ml vial) Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D. Criterios de Exclusión Hipocalcemia (calcio menor de 8.0 mg/dL). Información Médica Requerida El diagnóstico de un tumor sólido (por ejemplo, cáncer de mama, cáncer de próstata resistente a la castración, carcinoma de tiroides, riñón o cáncer pulmonar de células no pequeñas) Y el paciente tiene metástasis óseas Y la medicación se usará para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto (por ejemplo, compresión de la médula espinal, hipercalcemia, dolor de huesos o lesiones que requieren radioterapia o cirugía) O el paciente tiene un diagnóstico de tumor de células gigantes del hueso y el tumor es no resecable o la resección quirúrgica es probable que resulte en morbilidad severa O el paciente tiene diagnóstico de malignidad refractaria con bifosfonatos y el paciente recibirá suplementos de vitamina y calcio. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión de beneficio B vs D.

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XIFAXAN

Medicamentos Xifaxan Oral Tab 200 mg, 550 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico Restricción de Edad Diarrea del viajero, de 12 años de edad o más Restricción de Médico Gastroenterólogo Duración de Cubierta Autorización será de 12 meses. La aprobación para diarrea de viajeros será conforme a lo solicitado. Otros Criterios Para la encefalopatía hepática, tratamiento de un suministro de 30 días de los siguientes: lactulosa. Paso #2: Xifaxan 550 mg. Historial antes de la medicación en las reclamaciones, medico deberá presentar documentación de la utilización en el expediente médico o de farmacia de con el procesamiento a través del administrados del beneficio de farmacia anterior. Para el diagnóstico de diarrea del viajero por cepas invasivas de E coli, Xifaxan 200MG será aprobado como primera línea.

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XOLAIR

Medicamentos Xolair SubQ Soln 150 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Nivel basal de IgE mayor o igual a 30 UI / ml. 2. Paciente tiene una prueba cutánea positiva o pruebas de in vitro (es decir, un análisis de sangre para alérgenos anticuerpos IgE específicos, como la prueba radioalergosorbente (RAST)) para una o más aeroalérgenos perennes (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides farinae, D. pteronyssinus), caspa de animales (perro, gato), cucarachas, plumas, esporas de moho), Y/O uno o más aeroalergenos estacionales (gramíneas, polen de las malezas) Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Alergista, Inmunólogo, o Neumólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Asma moderada a severa persistente debe cumplir con todos los criterios para los síntomas; asma no se ha controlado adecuadamente con el uso concomitante de al menos 2 meses de corticosteroides inhalados y de acción prolongada beta-agonista (LABA), si LABA está contraindicada o el paciente tiene intolerancia, las alternativas incluyen teofilina de liberación sostenida o un modificador de leucotrienos (por ejemplo, montelukast), o LABA Y haber demostrado control insuficiente al ser hospitalizado por asma, la necesidad de corticosteroides sistémicos para el control de la exacerbación del asma o la necesidad cada vez mayor (por ejemplo, más de 4 veces al día) de utilizar agonistas beta 2 inhalados de acción corta para los síntomas (excluido el uso preventivo de asma inducida por ejercicio). SAR / PAR debe cumplir con los siguientes criterios - El paciente ha tratado de forma concomitante con al menos un medicamento de 2 de las siguientes clases, un antihistamínico nasal no sedativo o poco sedativo/ un corticosteroide nasal, o montelukast o paciente ha tratado por lo menos un medicamento de estas 3 clases durante la temporada de alergias Y el paciente ha recibido inmunoterapia, o va a recibir la inmunoterapia, Y pacientes con alergias a los animales, estos animales deben ser retirados del entorno inmediato de los pacientes (por ejemplo, trabajo, el hogar). EG / EA / CE, el paciente ha intentado el tratamiento con un corticosteroide tópico o sistémico administrado por vía oral.

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XTANDI

Medicamentos Xtandi Oral Cap 40 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida El Diagnóstico de cáncer de próstata metastásico resistente a la castración y paciente ha recibido terapia previa de quimioterapia que incluía docetaxel Y el paciente ha intentado y tenido una respuesta inadecuada, contraindicación o intolerancia a Zytiga. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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XYREM

Medicamentos Xyrem Oral Sol. 500 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones medicamente aceptadas no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Uso concomitante con agentes hipnóticos sedantes. Deficiencia de deshidrogenasa semialdehído succínica. Información Médica Requerida El diagnóstico de una de las siguientes: a. La narcolepsia con somnolencia diurna excesiva, la cataplejía o ambos confirmada por la evaluación laboratorio del sueño (por ejemplo, prueba de latencia múltiple del sueño, polisomnografía) y para pacientes con excesiva somnolencia diurna, el paciente ha tenido un tratamiento anterior con o tiene una contraindicación, intolerancia o alergia a modafinil metilfenidato, dextroanfetamina, o sales de mixtas de anfetamina. b. Síndrome de la fibromialgia y el paciente tuvo un tratamiento anterior (de por lo menos 30 días) con, o tiene una contraindicación, intolerancia o alergia a dos de los siguientes: duloxetina, milnacipran o pregabalina. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 6 meses (iniciales), 12 meses (de renovación). Otros Criterios Para la renovación, el paciente tuvo una respuesta positiva a la medicación (aumento de la calidad del sueño en pacientes con narcolepsia). Paciente y médico están inscritos en el Programa "Xyrem Success".

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YERVOY

Medicamentos Yervoy Inj Sol 5 mg/ml Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. El Diagnóstico de melanoma no resecable o metastásico (estadio III / IV) y solicitud es para re­ inducción, paciente no presento toxicidad significativa con el curso previo de Yervoy Y el paciente experimentó progresión después de tener la enfermedad estable durante más de tres meses o la recaída después de tener una respuesta clínica a la terapia. 2. La expectativa de vida es de al menos 4 meses. 3. Debe presentar TSH basal, AST, ALT, bilirrubina total. Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 16 semanas Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D. Afiliado está inscrito en el programa de REMS para Yervoy.

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YONDELIS

Medicamentos Yondelis Inj 1 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Diagnóstico: a. Liposarcóma no resectable o metastásico O b. Leiomiosarcoma en pacientes que recibieron previamente un régimen que contiene antraciclina ( es decir: daunorrubicina, doxorrubicina) 2. Conteo de neutrófilos mayor que 1500 células / ml y monitorear el contéo de neutrófilos antes de cada dosis. 3. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) es superior al 50 %. 4. Los niveles de AST o ALT son menores a 2,5 x UNL antes de comenzar la terapia. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Sujeto a revisión B vs D

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ZAVESCA

Medicamentos Zavesca Oral Cap 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión No está cubierto para el Tipo 2 o 3 de la Enfermedad Gaucher Información Médica Requerida Diagnóstico de la enfermedad de Gaucher tipo 1 y que no puede ser tratada con terapia de reemplazo enzimático (por ejemplo Cerezyme) Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Ninguna Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZELBORAF

Medicamentos Zelboraf Oral Tablet 240 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Antes de comenzar tratamiento se requiere: resultados de electrocardiograma, electrolitos, enzimas hepáticas y bilirrubina. Confirmación de BRAF V600E Mutación positiva de melanoma a través de alguna prueba aprobada por FDA por ejemplo (Cobas®) 4800 BRAF V600 prueba de mutación. Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo-Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZOLINZA

Medicamentos Zolinza Oral Cap 100 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZYDELIG

Medicamentos Zydelig Oral Tab. 100 mg, 150 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida 1. Para relapso de leucemia linfocítica crónica (CLL): a. El paciente debe tener al momento autorización del medicamento Rituxan (rituximab) y b. Debe ser utilizado en combinación con Rituxan (rituximab). 2. Para relapso de linfoma No Hodgkin de célula B folicular (FL): El paciente ha recibido dos tratamientos sistémicos previos. 3. Para relapso de linfoma linfocítico pequeño (SLL): El paciente ha recibido dos terapias

sistémicas previas.

Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, oncólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Se requiere participación en Programa REMS

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ZYKADIA

Medicamento Zykadia 150 mg oral cap. Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Diagnóstico, confirmación de mutación ALK-positivo detectada por una prueba aprobada por la FDA, y documentación de fallo a tratamiento o intolerancia a crizotinib. (Xalkori®). Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Oncólogo - Hematólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZYTIGA

Medicamentos Zytiga Oral Tab 250 mg Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Ninguna Restricción de Edad 18 años o más Restricción de Médico Hematólogo, Oncólogo, Urólogo Duración de Cubierta 12 meses Otros Criterios Ninguno

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ZYVOX

Medicamentos Zyvox Oral Susp 100 mg/5ml Linezolid Oral Tab 600 mg Linezolid Oral Suspension Usos Cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de Parte D Criterios de Exclusión Ninguno Información Médica Requerida Cultivo Restricción de Edad Ninguna Restricción de Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas, Neumólogo, o Dermatólogo Duración de Cubierta 10-14 días (Vancomycin – Infección resistente a Enterococcus faecium 14-28 días) Otros Criterios Para permitir continuación de terapia: 1. Aprobar si el paciente comenzó el tratamiento en hospital o centro médico o como paciente externo (fuera de hospital) en Zyvox (IV) intravenoso y va a ser cambiado a Zyvox oral. 2. Aprobar si el paciente comenzó en hospital o en alguna otra institución en Zyvox oral. Esto no incluye a pacientes que han comenzado Zyvox fuera del hospital a menos que cumplan con la lista de excepciones 3. Zyvox Oral – Paciente comenzó en hospital o alguna otra facilidad o fuera del hospital con

vancomycin IV.

4. Para Zyvox IV- Paciente debe tener dificultad para tragar Zyvox oral. Si comenzó Vancomycin en el hospital al momento de alta se recomienda continuar con Vancomycin.

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Índice de Medicamentos 8-Mop CAPSULE 10 MG ORAL..................................2

ABELCET...........................134

Abilify IM Inj........................19

Abilify Maintena Inj..............19

Abilify Oral Tab....................19

acetylcysteine ......................134

Acitretin Oral Cap ...................3

Actemra SOLUTION 200

MG/10ML INTRAVENOUS* ............28

Actimmune SubQ Soln

2000000 unit/0.5ml .............4

acyclovir sodium .................134

ADAGEN............................134

Adapalene Topical Cream...181

Adapalene Topical gel ........181

Adcirca Oral Tab.....................5

Adefovir dipivoxil Oral Tab 10

mg......................................78

Adempas 0.5 mg, 1 mg, 1.5 mg,

2 mg, 2.5 mg Oral Tab ........6

Advair Diskus .........................8

Advair HFA.............................8

Afinitor Disperz Soluble Tab..9

Afinitor Oral Tab ....................9

Afinitor TABLET 7.5 MG

ORAL..................................9

albuterol sulfate...................134

ALDURAZYME.................134

Alecensa ................................10

Alimta SOLUTION

RECONSTITUTED 500

MG INTRAVENOUS*.....11

Alosetron.............................109

AMBISOME .......................134

Amifostine IV 500 mg vial ...13

AMINOSYN II ...................134

AMINOSYN

II/ELECTROLYTES ......134

AMINOSYN M...................134

AMINOSYN/ELECTROLYTE

S ......................................134

AMINOSYN-HBC..............134

AMINOSYN-PF .................134

AMINOSYN-RF.................134

Amitriptyline HCL................26

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Amitriptyline HCl/

Perphenazine..................... 26

Amphetamine-

Dextroamphetamine Oral

Tab ...................................... 7

amphotericin b .................... 134

ampicillin sodium ............... 134

ampicillin-sulbactam sodium

........................................ 134

Ampyra Oral Tab. 10 mg...... 14

Androderm Transdermal Patch

.......................................... 17

Anoro Ellipta ........................ 15

APOKYN ........................... 134

Aptiom 200 mg Oral Tab ..... 20

Aptiom 400 mg Oral Tab ..... 20

Aptiom 600 mg Oral Tab ..... 20

Aptiom 800 mg Oral Tab ..... 20

Aralast IV NP ..................... 132

Arcalyst SOLUTION

RECONSTITUTED 220

MG SUBCUTANEOUS*. 21

Aripiprazole Oral Tab........... 19

Aristada................................. 19

Armodafanil........................ 125

Arnuity Ellipta Inhaler.......... 22

Atovaquone Oral Susp 750

mg/5 ml........................... 116

Avastin IV Soln .................... 23

Avita Topical Cream .......... 181

azacitidine........................... 134

AZACTAM IN DEXTROSE

........................................ 134

AZATHIOPRINE............... 134

azathioprine sodium............ 134

Banzel SUSPENSION 40

MG/ML ORAL................. 24

Banzel TABLET 200 MG

ORAL ............................... 24

Baraclude Oral Solution ....... 25

Beleodaq Inj. Solution .......... 28

Benlysta IV Soln................... 29

Benztropine Mesylate ........... 26

Betaseron SOLUTION

RECONSTITUTED 0.3 MG

SUBCUTANEOUS* ........ 91

Bexarotene Oral Cap .......... 176

BICNU ................................134

BIVIGAM ...........................134

bleomycin sulfate ................134

Bosulif oral Tab ....................18

Botox Inj. Soln. .....................30

Breo Ellipta ...........................31

Brilinta Oral Tab. ..................32

Briviact Inj ............................33

Briviact Oral Solution ...........33

Briviact Oral Tab ..................33

budesonide ..........................134

Buprenorphine HCl-Naloxone

HCl Tab. SL ....................166

BUSULFEX ........................134

Byetta 5 MCG Pen

SOLUTION 5

MCG/0.02ML SUBCUTANEOUS*.........35

Byetta SubQ 10 mcg Pen ......35

Cabometyx Oral Tab.............36

calcitriol ..............................134

CANCIDAS ........................134

Carbaglu Oral Susp ...............37

carboplatin...........................134

Cayston Inhalant Sol. ............38

cefoxitin sodium..................134

ceftriaxone sodium..............134

cefuroxime sodium..............134

Celecoxib Oral Cap...............46

Cerezyme IV 200 mg vial .....39

Chantix Continuing Month

Pack 1 mg..........................40

Chantix Oral Tab 0.5 mg ......40

Chantix Starting Month 0.5 mg

& 1 mg ..............................40

Chantix TABLET 1 MG

ORAL................................40

Chlomipramine HCl..............26

chloramphenicol sod succinate

.........................................134

Cholban .................................41

Cimzia ...................................42

Cinryze Iny. 500 unidades/vial

...........................................43

cisplatin ...............................134

cladribine.............................134

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5)............................134

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/10)..........................134

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/20)..........................134

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/25)..........................134

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/5)............................135

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)

.........................................135

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)

.........................................135

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)

.........................................135

colistimethate sodium .........135

Cometriq................................18

Copaxone ..............................44

Cotellic 20 mg.......................45

cromolyn sodium.................135

CUBICIN ............................135

Cyclobenzaprine Oral Tab ....47

cyclophosphamide...............135

cyclosporine ........................135

CYCLOSPORINE ..............135

CYCLOSPORINE MODIFIED

.........................................135

Cyramza Inj...........................48

cytarabine ............................135

dacarbazine..........................135

Darzalex Inj...........................49

daunorubicin hcl..................135

Demerol.................................52

DEPO-PROVERA ..............135

desmopressin acetate...........135

dexrazoxane ........................135

Dextroamphetamine Sulfate

Oral Tab ..............................7

dextrose ...............................135

dextrose in lactated ringers .135

dextrose-nacl .......................135

diphtheria-tetanus toxoids dt

.........................................135

docetaxel .............................135

Doxepine HCl .......................26

doxorubicin hcl ...................135

doxycycline hyclate.............135

dronabinol ...........................135

duramorph ...........................135

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Effient Oral Tab.................... 54

Elidel Topical Cream.......... 180

Eliquis Oral Tab ................... 55

ELITEK .............................. 135

EMEND.............................. 135

Empliciti Inj.......................... 56

Empliciti Inj.......................... 56

ENGERIX-B....................... 135

Enoxaparin Sodium ............ 111

Entecavir Oral Tab ............... 25

epirubicin hcl ...................... 135

Erivedge CAPSULE 150 MG

ORAL ............................... 18

ERYTHROCIN

LACTOBIONATE ......... 135

Esbriet Oral Cap ............. 57, 60

Estradiol................................ 26

Estradiol Transdermal Patch. 26

etoposide............................. 135

Exelon Transdermal Patch.... 61

Exjade TABLET SOLUBLE

125 MG ORAL................. 62

Exjade TABLET SOLUBLE

250 MG ORAL................. 62

Exjade TABLET SOLUBLE

500 MG ORAL................. 62

Fabrazyme SOLUTION

RECONSTITUTED 35 MG INTRAVENOUS*............ 63

Fanapt Oral Tab .................... 19

Fanapt Titration Pack ........... 19

Farxiga Oral Tab................... 90

Farydak Oral Cap ................. 64

FASLODEX ....................... 135

Fentanyl Oral Lozenge ......... 65

FentaNYL PATCH 72 HR 75

MCG/HR TRANSDERMAL .......................................... 65

Fentanyl Transdermal Patch . 65

Fentora Buccal Tablet........... 65

Ferriprox Oral Tab................ 66

Firazyr SOLUTION 30

MG/3ML SUBCUTANEOUS* ........ 68

fluconazole in sodium chloride

........................................ 135

fludarabine phosphate......... 135

fluorouracil ......................... 135

Fondaparinux Sodium SOLUTION 7.5 MG/0.6ML SUBCUTANEOUS*.......111

Forteo SubQ 600 mcg/2.4ml.69

FREAMINE HBC ...............135

Fycompa Oral Tab 2 mg, 6 mg,

8 mg, 10 mg, 12 mg ..........70

GAMASTAN S/D...............135

GAMMAGARD .................135

GAMMAPLEX...................135

GAMUNEX-C ....................135

ganciclovir sodium..............135

Gattex Inj Solution ................71

gemcitabine hcl ...................135

GENGRAF..........................135

Geodon Inj. ...........................19

Gilenya CAPSULE 0.5 MG

ORAL................................72

Gilotrif Oral Tab ...................18

granisetron hcl.....................136

Granix 300 mcg.....................67

Guanfacine ............................26

Halaven SOLUTION 1

MG/2ML INTRAVENOUS* ...........................................76

Harvoni Oral Tab ..................77

heparin (porcine) in d5w .....136

heparin sod (porcine) in d5w

.........................................136

heparin sodium (porcine) ....136

HEPATAMINE...................136

HERCEPTIN.......................136

Hetlioz...................................79

Hexalen CAPSULE 50 MG

ORAL................................80

Humira Kit ............................50

Humira Pen-Crohns Starter Kit

...........................................50

Humira Pen-Psoriasis Pack ...50

Humulin R Pen Injector ........82

Hunira Prefilled Syinge.........50

hydromorphone hcl pf.........136

Hydroxyzine HCl Inj.............26

Ibrance Oral Cap ...................83

Iclusig Oral Tab ....................84

idarubicin hcl ......................136

ifosfamide ...........................136

Ilaris Inj. Solution .................85

Imatinib .................................87

Imatinib Oral Tab..................73

Imbruvica Oral Cap 140 mg..86

imipenem-cilastatin.............136

Imipramine HCl ....................26

Imipramine Pamoate .............26

Increlex SOLUTION 40

MG/4ML SUBCUTANEOUS*.........88

Incrise Ellipta Inhaler............89

Inlyta TABLET 1 MG ORAL

...........................................18

Inlyta TABLET 5 MG ORAL

...........................................18

INTRALIPID ......................136

Intron-A.................................92

INVANZ .............................136

Invega Sustenna ....................19

Invega Trinza ........................19

Invokamet Oral Tab ..............90

Invokana Oral Tab ................90

ipratropium bromide ...........136

ipratropium-albuterol ..........136

Iressa 250 mg ........................93

irinotecan hcl.......................136

ISTODAX ...........................136

Jakafi TABLET 15 MG ORAL

...........................................94

Jakafi TABLET 5 MG ORAL

...........................................94

Janumet ER ...........................53

Januvia ..................................53

Jentadueto TABLET 2.5-850

MG ORAL ........................53

Juxtapid Oral Cap..................95

Kadcyla Inj Solution .............18

Kalydeco Oral Granules........96

Kalydeco Oral Tab ................96

Kanuma .................................97

kcl in dextrose-nacl .............136

Keytruda Inj. Solution...........98

Kineret...................................99

Kombiglyze XR TABLET

EXTENDED RELEASE 24

HR* 2.5-1000 MG ORAL53 Kombiglyze XR TABLET EXTENDED RELEASE 24

HR* 5-500 MG ORAL ....53

Korlym Oral Tab .................100

Kuvan TABLET SOLUBLE

100 MG ORAL ...............101

Kynamro Prefilled Syringe .102

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lactated ringers.................... 136

Latuda Oral Tab.................... 19

Lenvima Oral...................... 103

Lenvima Pack ..................... 103

Letairis TABLET 10 MG

ORAL ............................. 104

leucovorin calcium ............. 136

LEUKINE........................... 136

Leuprolide Acetate Kit ....... 105

levalbuterol hcl ................... 136

levocarnitine ....................... 136

lidocaine hcl........................ 136

lidocaine hcl (pf)................. 136

Lidocaine Patch 5 % ........... 106

lidocaine-prilocaine ............ 136

Linezolid............................. 209

Linzess ................................ 108

Lonsurf Oral Tab ................ 107

LUMIZYME....................... 136

Lupaneta Pack 1-Month,

Lupaneta Pack 3-Month . 112

Lupron Depot Kit ............... 105

Lupron Depot-Ped Kit ........ 105

Lynparza Oral Cap ............. 113

Lyrica CAPSULE 75 MG

ORAL ............................. 114

Matulane CAPSULE 50 MG

ORAL ............................. 115

Megestrol Acetate................. 26

Mekinist TABLET 0.5 MG

ORAL ............................... 18

Mekinist TABLET 2 MG

ORAL ............................... 18

melphalan hcl...................... 136

Memantine Oral Tab............. 12

Menest .................................. 26

Meperidine............................ 52

meropenem ......................... 136

mesna.................................. 136

methotrexate ....................... 136

methotrexate sodium .......... 136

methotrexate sodium (pf) ... 136

MIACALCIN ..................... 136

mitomycin........................... 136

mitoxantrone hcl ................. 136

morphine sulfate (pf) .......... 136

Mozobil Iny. ....................... 117

MUSTARGEN ................... 136

MYCAMINE ...................... 136

mycophenolate mofetil ....... 136

MYCOPHENOLATE MOFETIL .......................136

mycophenolic acid ..............136

MYCOPHENOLIC ACID ..136

nafcillin sodium ..................136

NAGLAZYME ...................136

Namenda 49 titration pack ....12

Namenda XR.........................12

Natpara Prefilled Syringe....118

NEBUPENT........................136

NEORAL ............................137

NEPHRAMINE ..................137

Neupogen Inj Vial.................67

Neupogen Syringe.................67

NexAVAR TABLET 200 MG

ORAL..............................119

Ninlaro Oral Cap.................120

NIPENT ..............................137

Norditropin FlexPro ..............74

Northera Oral Cap...............121

Nucala .................................122

Nulojix Iny. .........................123

Nuplazid Oral Tab...............124

nutrilipid..............................137

Nuvigil Oral Tab. ................125

octreotide acetate.................137

Odomzo 200 mg..................126

Omega 3-acid ethyl ester Oral

Cap ..................................110

ondansetron .........................137

ondansetron hcl ...................137

Onglyza Oral Tab..................53

OPDIVO .............................137

Opsumit 10 mg Oral Tab ....128

Orencia SOLUTION

RECONSTITUTED 250

MG INTRAVENOUS*...129

Orfadin ................................130

Orkambi 125 mg/ 200 mg ..131

oxaliplatin ...........................137

Oxandrolone TABLET 10 MG

ORAL................................16

Oxandrolone TABLET 2.5 MG

ORAL................................16

paclitaxel .............................137

pamidronate disodium.........137

Panretin 0.1 % EXTERNAL

.........................................133

pantoprazole sodium ...........137

paricalcitol...........................137

Pegasys Inj.Sol. ...................139

Pegasys Prefilled Syringe....139

PENTAM ............................137

PERFOROMIST .................137

Phenobarbital ........................26

Pomalyst CAPSULE 1 MG

ORAL................................18

Pomalyst CAPSULE 4 MG

ORAL................................18

potassium chloride ..............137

potassium chloride in dextrose

.........................................137

potassium chloride in nacl...137

Pradaxa CAPSULE 75 MG

ORAL..............................141

Premarin ................................26

PREMARIN ........................137

premasol ..............................137

PREMASOL .......................137

Prempro.................................26

PRIVIGEN ..........................137

PROCALAMINE................137

Procrit SOLUTION 2000

UNIT/ML INJECTION.....58

Procrit SOLUTION 20000

UNIT/ML INJECTION.....58

Procrit SOLUTION 3000

UNIT/ML INJECTION.....58

Procrit SOLUTION 4000

UNIT/ML INJECTION.....58

Procrit SOLUTION 40000

UNIT/ML INJECTION.....58

PROGRAF ..........................137

Prolastin Inj Sol...................132

PROLEUKIN ......................137

Prolia Iny.............................142

Promacta TABLET 75 MG

ORAL..............................143

Promethazine HCl Oral Tab..26

PROSOL .............................137

PULMOZYME ...................137

Quetiapine Fumarate Oral Tab

.........................................144

Ranexa Oral Tab .................145

ranitidine hcl .......................137

RAPAMUNE ......................137

Ravicti Oral Sol...................146

RECOMBIVAX HB ...........137

Regranex 0.01 % .................147

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Relistor KIT 12 MG/0.6ML SUBCUTANEOUS* ...... 148

REMICADE ....................... 137

Remodulin Inj Soln............. 149

Restasis Ophthalmic Susp .. 150

Revatio Oral Suspension .... 140

Revlimid Oral Cap.............. 151

Rexulti Oral Tab ................... 19

Ribasphere Oral Cap........... 152

Ribasphere Oral Tab........... 152

Ribasphere Rebipak............ 152

Ribavirin Oral Cap. ............ 152

Ribavirin Oral Tab.............. 152

Riluzole TABLET 50 MG

ORAL ............................. 153

RITUXAN .......................... 137

Rivastigmine......................... 61

Sabril Oral Packet............... 154

Sabril TABLET 500 MG

ORAL ............................. 154

SANDIMMUNE................. 137

SANDOSTATIN LAR DEPOT

........................................ 137

Saphris Sublingual Tab......... 19

Savella Oral Tab ................. 155

Serevent Diskus AEROSOL

POWDER, BREATH ACTIVATED 50

MCG/DOSE INHALATION ........................................ 156

Seroquel XR ....................... 144

Signifor Inj. Sol. ................. 157

Signifor Inj. Susp................ 158

Sildenafil Citrate TABLET 20

MG ORAL...................... 140

sirolimus ............................. 137

Sirturo Oral Tab.................. 159

Sivextro Inj Sol................... 160

Sivextro Oral Tab ............... 160

sodium chloride .................. 137

Sodium Phenylbutyrate

POWDER ORAL ............ 34

Soltamox SOLUTION 10

MG/5ML ORAL............... 18

SOMATULINE DEPOT .... 137

Somavert SubQ Soln .......... 161

Sovaldi 400 mg Oral Tab. .. 162

Sprycel Oral Tab................. 163

Stiolto Metered Dose Inh.... 164

Stivarga TABLET 40 MG ORAL................................18

Strattera Oral Cap ...............165

Suboxone Oral Strip............166

Sutent Oral Cap...................167

Sylatron SubQ .....................168

Symbicort Metered Dose

Inhaler .............................169

SymlinPen ...........................170

Synagis IM Soln..................171

Synarel SOLUTION 2

MG/ML NASAL.............172

Synercid Iny ........................173

Synribo SOLUTION

RECONSTITUTED 3.5 MG SUBCUTANEOUS*.........18

tacrolimus............................137

Tacrolimus Topical Ointment

.........................................180

Tafinlar CAPSULE 50 MG

ORAL................................18

Tafinlar CAPSULE 75 MG

ORAL................................18

Tagrisso Oral Tab ...............174

Tarceva Oral Tab ................175

Targretin CAPSULE 75 MG

ORAL..............................176

Tasigna CAPSULE 200 MG

ORAL..............................177

Tazorac 0.1 % EXTERNAL178

TEFLARO...........................137

tetanus-diphtheria toxoids td

.........................................137

Tetrabenazine Oral Tab.......195

Thalomid Oral Cap .............179

Thioridazine ..........................26

thiotepa................................137

Thiothixene ...........................26

tobramycin ..........................137

tobramycin sulfate...............137

TOPOSAR ..........................137

topotecan hcl .......................137

TPN ELECTROLYTES......137

Tracleer TABLET 62.5 MG

ORAL..............................104

Tradjenta Oral Tab ................53

Tradjenta TABLET 5 MG

ORAL................................53

Transdermal Scop Patch .......26

TRAVASOL .......................138

TREANDA..........................138

Trelstar Depot Mixject ........105

Trelstar LA Mixject ............105

Tretinoin Topical Cream .....181

Tretinoin Topical Gel..........181

Trihexyphenidyl HCl ............26

TRISENOX .........................138

TROPHAMINE ..................138

Tygacil SOLUTION

RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS* ..........183

Tykerb Oral Tab 250 mg.....184

Tysabri Iny. Soln.................185

Tyzeka TABLET 600 MG

ORAL..............................186

Uptravi ................................187

Valchlor Topical Gel...........188

vancomycin hcl ...................138

Velcade IV Soln ..................189

Venclexta Oral Tab .............190

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vinblastine sulfate............... 138

vincasar pfs ......................... 138

vincristine sulfate................ 138

vinorelbine tartrate.............. 138

Votrient TABLET 200 MG

ORAL ............................. 191

Vpriv Inj. Sol. ..................... 192

Vraylar .................................. 19

Xalkori CAPSULE 250 MG

ORAL ............................. 193

Xarelto Oral Tab................. 194

Xarelto Pack ....................... 194

Xenazine TABLET 25 MG

ORAL ............................. 195

Xgeva SC Iny ..................... 196

Xifaxan Oral Tab ................ 197

Xigduo XR Oral Tab ............ 90

Xolair SOLUTION

RECONSTITUTED 150

MG SUBCUTANEOUS*198

Xtandi Oral Cap ..................199

Xyrem Oral Sol. ..................200

Yervoy Inj Sol.....................201

Yondelis Inj 1 mg................202

ZANOSAR..........................138

Zavesca CAPSULE 100 MG

ORAL..............................203

Zelboraf Oral Tablet............204

Zemaira Inj. Sol. .................132

zoledronic acid ....................138

Zolinza CAPSULE 100 MG

ORAL..............................205

Zolpidem Tartrate Oral Tab. .81

zortress ................................138

Zydelig Oral Tab.................206

Zykadia ...............................207

Zytiga Oral Tab...................208

Zyvox Oral Susp 100 mg/5ml

.........................................209