Diabetes y Embarazo JJoséé LLuis i M Martín tí M Manzano C.S. Doctores. Granada

Introducción y

La diabetes mellitus constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al p embarazo afectando al pronóstico de la madre y al del futuro hijo.

1% diabetes pregestacional y 5-12% diabetes gestacional y

Fisiología y

La insulinemia fetal dependen de la glucemia materna

y

El crecimiento i i ffetall no d depende d de d la l hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. insulinemia

y

La insulina es la p principal p hormona anabólica del feto

Fisiopatología DMPG: Hayy disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. y DMG: Aparición en II trimestre en ggeneral después p de las 22 semanas. Con normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial. postprandial y Ambas: Aumento de la lipolisis y

Hiperglucemia Materna Æ Feto y y

y

Mayor tasa de abortos Má malformaciones Más lf i congénitas

Hiperglucemia i i l periconcepcional

Macrosomía

Hiperglucemia 2º y 33º trimestre

•Infecciones urinarias •Candidiasis vaginal g •Estados hipertensivos

Clasificación de la Diabetes en el Embarazo (OMS 1998) Diabetes Pregestacional

•Diabetes mellitus tipo 1 •Diabetes mellitus tipo 2 Ot os tipos t pos dee diabetes abetes mellitus e tus •Otros

Diabetes Gestacional

•Intolerancia gglucídica del embarazo •Diabetes preexistente no conocida

Diabetes Mellitus Gestacional

Diabetes Gestacional Gestacional.. Definición y

Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con comienzo o primer p reconocimiento durante la gestación, independientemente p del tratamiento empleado p para su control y de su evolución postparto.

y

P Prevalencia: l i 88,8% 8% (Estudio E t di multicéntrico lti é t i español) ñ l)

Factores asociados con el desarrollo de diabetes gestacional y y y y y y y y y y y y

Edad > 24 años Historia familiar de diabetes Etnias con alta prevalencia de DMG Antecedentes obstétricos adversos Obesidad Dislipemia Hipertensión arterial Ovarios poliquísticos Multiparidad Menarquia retrasada Empleo de corticoides o fármacos beta miméticos Peso elevado al nacer

Criterios Diagnósticos de DG 1 1.

SOG 100g: más de un valor ≥ a B 105, 1h 190, 2h 165 y 3h 145

2.

SOG 100g: más de un valor ≥ a B 95,, 1h 180,, 2h 155 y 3h 140

3.

SOG 75 g: más de un valor ≥ a B 95, 1h 180, 2h 155

4 4.

SOG 75 g: un valor l ≥ B 92 92, 1h 180 y 2h 153

Criterios Diagnósticos de DG Glucemia (mg/dl)

SOG: 100 g

SOG: 75 g

NDDG

Basal

105

95

95

92

1 hora

190

180

180

180

2 horas

165

155

155

3 horas

145

140

Carpenter y 4º Workshop Coustan Diabetes y E b Embarazo

Diabetes

Glucemia ≥ en dos puntos de la curva

Diabetes

Glucemia ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones

OMS

140

IADPSG

153

Con respecto al test de O O´Sullivan Sullivan 1.

Es el test de elección para el diagnóstico de DG

2.

Es imprescindible que los 50 g de glucosa se den en ayunas y

3.

La glucosa se puede dar a cualquier hora del día independiente de cuando ha comido

4.

Se determinará la glucemia basal y a las dos horas

Recomendaciones previas a las SOG y

SOG 50 gramos. Test de O´Sullivan: ◦ Cualquier hora del día independientemente de la ingesta previa de alimentos. Es ppositivo si gglucemia a la hora ≥ 140 p mg/dl

y

SOG 100 ó 75 ggramos:

Test de cribado

◦ Ayunas 8-14 horas ◦ 3 días previos: Dieta normocalórica con una aporte p de 150 gramos g de hidratos de carbono. superior ◦ Actividad física normal los días previos (no realizar en Test diagnóstico mujeres encamadas u hospitalizadas) ◦ Ausencia de medicación concomitante que pueda alterar la tolerancia a la glucosa ◦ Reposo y no fumar durante su realización

Estrategia Diagnóstica de DG Primer trimestre Alto riesgo

Test de O´Sullivan

+

SOG 100 g

+

SOG 100 g

Segundo trimestre Universal

Tercer trimestre Macrosomía o polihidramnios

Test de O´Sullivan

SOG 100 g

Alto Riesgo:

Bajo Riesgo:

Edad ≥ 35 años Índice de masa corporal ≥ 30 Kg / m2 Antecedentes de DG previa u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa Historia familiar f de diabetes Antecedentes de macrosomía

Edad < 25 años Normopeso Etnia de bajo riesgo No Historia familiar de diabetes No antecedentes personales de IHC C No antecedentes macrosomía

GEDE 2006

4º WorkshopWorkshop-conference on gestational diabetes mellitus y ADA.

Tratamiento: Dieta y Ejercicio y y y

Normocalórica o moderadamente hipocalórica en diabéticas obesas (25-30 Kcal/kg peso/día) Hid Hidratos de d carbono: b 35-40% 35 40% a 50-60% 50 60% Reparto de H de C: ◦ Desayuno 15 % ◦ Media mañana 10 % ◦ Comida C id 35 % ◦ Merienda 10 % ◦ Cena 25 % ◦ Antes acostarse 5 %

Ejercicio Æ Pasear 1 hora al día

Objetivos glucémicos y y y y y y

Glucemia capilar basal < 95 mg/dl Glucemia 1 horas postingesta < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postingesta < 120 mg/dl HbA1c ≈ 6% A Ausencia i d de hipoglucemias hi l i Ausencia de cetonuria ¿Perímetro abdominal del feto?

Tratamiento Insulina Tratamiento. ¿Qué insulina basal utilizaría? 1.

Insulina glargina

2 2.

I li d Insulina detemir t i

3 3.

Insulina NPH

4.

Cualquiera q de ellas

Tratamiento Farmacológico. Farmacológico ¿Qué?

y

¿Glibenclamida? ¿Metformina? M f ?

y

Insulina

y

◦ Humana: NPH y Actrapid ◦ Análogos: Lispro y Aspart

Tratamiento: Insulina y

Dosis inicial: ◦ 0,1-0,2 U/Kg/día Æ 1 dosis 0,2-0,3 0,3 U/Kg/día Æ 2 dosis ◦ 0,2

Pautas de Insulina más Utilizadas Glucemia alterada

Desayuno

Comida

B l Basal

Cena

Acostarse

NPH

NPH

Basal + Pre-P

NPH

Pre-P + PosP

NPH + R

R

NPH + R

Si Hipoglu. N Nocturna

NPH + R

R

R

Sólo Pos-P

R*

R*

R*

NPH

NPH

Autodeterminaciones en domicilio y

Pacientes con insulinoterapia ◦ Controladas con insulina NPH: x Diariamente: gluc. gluc en ayunas, ayunas postalmuerzo y postcena x 2 veces/semana: perfil glucémico completo

◦ Controladas con pauta múltiple: DPG y

Pacientes sin insulinoterapia ◦ 2 controles /semana con gluc. ayunas, postalmuerzo y postcena. postcena ◦ 1 perfil glucémico completo

Control Obstetrico y

Similar a las gestantes sin diabetes

y

Control ecográfico g en S 28-32 ppara detectar macrosomía

y

Vigilancia RN de posibles hipoglucemias

y

Suspender p tratamiento tras el parto p

En una diabetes gestacional, 2 meses tras el parto o cuando ha dejado la lactancia, se aconseja reclasificar esa diabetes mediante: 1.

SOG con 75 g y valorar la glucemia a las dos horas

2.

SOG con 100 g y valorar la glucemia basal, 1h, 2h y 3h

3.

SOG con 50 g y valorar la glucemia a la hora

4.

En ningún caso se recomienda realizar una SOG

Reclasificación postparto 2 meses tras el parto a cuando finalice la lactancia y SOG con 75 g y

75 % Normal

5,8 % GBA

5,4 % Diabetes

3,7 % TAG + GBA 10,4 % TAG

¿Síndrome Metabólico?

Seguimiento Siguiente embarazo: DG 35-55% y Diabetes en 5 años: 40% y

SOG cada 3 años

SOG: Normal Cambios estilos de vida SOG: TAG o GBA

SOG anual

Conclusiones y

y y y y y y

Realización del cribado (test O O´Sullivan) Sullivan) universal y según factores de riesgo 1er trimestre Test diagnóstico SOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico i di id li d individualizado Insulinización con criterios metabólicos y de ¿crecimiento fetal? Controles obstétricos habituales salvo complicaciones p Finalización de la gestación por criterios obstétricos Recalificación de la diabetes tras la lactancia

Diabetes Pregestacional

DPG: Clínica Preconcepcional y

Determinar en función del control metabólico y de las complicaciones maternas secundarias a la DM, el riesgo que conlleva una gestación.

y

Evaluación diabetológica: g ◦ Tipo de DM ◦ Complicaciones y patologías asociadas ◦ Control metabólico

y

E l ió ginecológica Evaluación i ló i

Valorar Patología Asociadas y

Retinopatía diabética: fondo del ojo

y

Nefropatía: microalbuminuria y aclaramiento creatinina

y

Neuropatía: N í especialmente i l neuropatía í autonómica

y

Macroangiopatía: cardiopatía isquémica

y

DM2: otros componentes S. S Metabólico

y

DM1: enf. tiroidea

Control Metabólico Control de peso y HbA1c ≈ 6%. No pasar de 7% y

◦ Glucemia Basal y preprandial: 70-95 mg/dl 90-140 140 mg/dl ◦ Glucemia postprandial 1 hora: 90 y

Autocontroles ◦ 3 preprandiales diarias ◦ 3 postprandiales cada 2 días

y

HbA1c cada 4-8 semanas

Tratamiento farmacológico y

Insulina ◦ NPH ◦ Rápida ◦ Lispro y Aspart

y

Fármacos orales Æ suspender ◦ Glibenclamida ◦ Metformina

y

Antihipertensivos ◦ Alfa-metildopa, Alfa metildopa, labetalol o antagonistas del calcio ◦ No IECA ni ARA-II

y

Dislipemia Æ suspender

Desaconsejan la gestación y y y y y

HbA1c > 8,5% N f Nefropatía tí grave ((creatinina ti i > 2 mg/ml / lo proteinuria > 3 g/24h y/o HTA de difícil control) C d Cardiopatía í isquémica é Retinopatía proliferativa grave Neuropatía autonómica grave

Control Durante el Embarazo y

Control metabólico x Menor necesidad insulina 1º trimestre y aumento t en 2 y 3º trimestre ti t

Examen fondo del ojo trimestral y Microalbuminuria trimestral y

Problemas Específicos HMD y

Hipoglucemias: 2 primeras horas

y

Hipocalcemia e hipomagnesemia: 24-72 horas

y

Macrosomía: asfixia perinatal y traumatismos durante el parto

y

Inmadurez funcional: pulmones, paratiroides e hígado

Clasificación de White y y y y y y y y y

Clase A.A - Cualquier comienzo o duración con tratamiento dietético Clase B. B.- Comienzo > 19 años y duración < 10 años Clase C.- Comienzo 10-19 años o duración 10-19 años Clase D. D - Comienzo < 10 años, años duración > 20 años años, RND no proliferativa o HTA Clase C ase R.. RND pproliferativa o e at va o hemorragia e o ag a vitrea v t ea Clase F.- Nefropatía diabética establecida Clase FR. FR.- Coexistencia de R y F Clase H.- Cardiopatía isquémica Clase T.T- Post-trasplante renal

G i Gracias

por vuestra atención ió Feliz día 10 de junio de 2010 son las 12:31 hrs.