Mayo

Cuadernos de la Buena Praxis

2006 Número 4

La gripe, la gripe aviar y la amenaza de una pandemia gripal

Edita: COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA

CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES Colegio Oficial de Médicos de Barcelona

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Redacción Comité para la edición del COM Las Palmas: Marcos Gómez Sancho. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas. Jorge Freixinet Gilart. Vicepresidente 2º COM Las Palmas. Mª del Carmen Bautista Quintana. Gerente COM Las Palmas. Valentín Sinovas Sánchez. Responsable de Imagen y Comunicación COM Las Palmas.

Expertos redactores de este cuaderno Coordinador y redactor:

Antoni Trilla Garcia. Doctor en Medicina. Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención (Dirección Médica) del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona (UB).

Benito Almirante Gragera. Doctor en Medicina. Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. Profesor de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Maria Casado González. Doctora en Derecho. Profesora de Filosofía del Derecho de la UB. Directora del Observatorio de Bioética y Derecho de la UB. Tomás Pumarola Suñé. Doctor en Medicina. Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Barcelona. Profesor de Microbiología de la UB.

Revisión y asesoramiento científico Miquel Bruguera Cortada. Presidente Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Josep Arimany Manso. Médico Forense. Director Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Consejería de Justicia. Generalitat de Catalunya. José María Bayas Rodríguez. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico de Barcelona. Profesor del Departamento de Salud Pública. UB. Joan A. Caylà Buqueras. Médico de Familia. Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública. Ayuntamiento de Barcelona. Àngela Domínguez García. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Directora de Programas de Vigilancia de la Salud. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Salud. Generalitat de Catalunya. Francesc Gudiol Munté. Catedrático de Medicina. UB. Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvitge. Barcelona. Ariadna Mas Casals. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. José M. Miró Meda. Presidente Sociedad Catalana de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Consultor del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Profesor asociado de Medicina. Hospital Clínico. Barcelona. Ma. Lluïsa Morató Agustí. Médico de Familia. Grupo de Vacunas del Grupo de Estudio y Recomendaciones sobre Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria- Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Antonio Moreno Martínez. Técnico superior. Fundación Catalana de Neumología y Servicio de Epidemiología. Agencia de Salud Pública de Barcelona. Antoni Plasència Taradach. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Generalitat de Catalunya. Amadeo Pujol Robinat. Médico Forense. Jefe del Servicio de Clínica Médico-forense. Instituto de Medicina Legal de Cataluña. Núria Rabella Garcia. Especialista en Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Sant Pau. Barcelona. Consejo Asesor de la Gripe Aviar en Cataluña. Alex Ramos Torre. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director Centro de Estudios Colegiales. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Miquel Sabrià Leal. Especialista en Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Trias y Pujol. UAB. Josep Vaqué Rafart. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Valle de Hebrón. UAB. Barcelona.

Edita COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA Centro de Estudios Colegiales. Paseo de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona •Comité de Redacción de los Cuadernos de la Buena Praxis (edición en castellano): Presidente: Miquel Bruguera Cortada. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Dirección: Alex Ramos Torre. Director del Centro de Estudios Colegiales del COMB. Coordinación: Antonia Barroso Torrubia. Técnico de Formación del Centro de Estudios Colegiales. Raquel Dolado Murillo. Técnico de Formación del Centro de Estudios Colegiales. • Traducción: Ester Roig © 2006 COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BARCELONA. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma, sin la previa autorización por escrito del propietario del copyright. Coordinación gráfica, diseño y maquetación: AMBIENT GRÀFIC. Roger de Llúria, 90, bajos. T. 934 592 398. 08009 Barcelona. Impresión: LITOGRAFIA PRAG. Avda. Marianao,20. Tel. 928 31 55 25. 35016 Las Palmasde Gran Canaria. Depósito Legal: B-33655-2004

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Índice Presentación

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Introducción ¿Qué es la gripe? ¿Qué características biológicas importantes tienen los virus de la gripe? ¿Cuáles son los reservorios habituales de la gripe? ¿Cómo se transmite la gripe? ¿Cuál es el cuadro clínico habitual de la gripe humana? ¿Cómo hacer el diagnóstico microbiológico? ¿Qué complicaciones puede tener la gripe? ¿Cuál es el tratamiento que habitualmente se recomienda para la gripe? ¿Cómo se previene la gripe? La vigilancia epidemiológica de la gripe ¿Qué es la gripe aviar? La amenaza de una pandemia gripal ¿Qué planes de preparación existen para afrontar una pandemia? ¿Podría detenerse una pandemia de gripe en su origen? Aspectos profesionales y éticos en una situación de pandemia o epidemia

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Bibliografía y webs de interés

Cuadernos de la Buena Praxis es una publicación periódica del COMB, editada desde 1991 por su Centro de Estudios Colegiales y caracterizada por ser: • Una acción de Formación Médica Continuada que promueve un comportamiento profesional acorde con la esperada protección de los ciudadanos en las áreas temáticas tratadas. • Una guía de práctica clínica que fomenta la prevención de riesgos profesionales. • Una herramienta del ámbito medicolegal que protege al mismo tiempo al ciudadano y al profesional de la medicina.

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Presentación Representa un placer y un honor escribir una breve introducción de este Cuaderno de la Buena Praxis, “La gripe, la gripe aviar y la amenaza de una pandemia gripal”, editado por el Colegio Oficial de Médicos de las Palmas para sus médicos colegiados. Este Cuaderno es una traducción y adaptación del original editado por el Colegio de Médicos de Barcelona. El texto ha sido encargado para su redacción a mis ilustres colegas y amigos de la Universidad de Barcelona y la Universidad Autónoma de Barcelona y se ha realizado una revisión y asesoría para que el texto fuera consensuado por reconocidos expertos en la materia y representantes de instituciones relacionadas con esta temática, tanto desde un punto de vista clínico, como de salud pública y médico-legal. Este Cuaderno es tan importante como oportuno pues recoge un sentimiento generalizado de la población expresado por un conjunto de dudas y temores en relación con una hipotética epidemia de gripe aviar, fruto sobre todo de un desconocimiento generalizado y de una pésima comunicación del riesgo. Los médicos no somos los únicos responsables de comunicar de forma adecuada los riesgos para la salud pública a nuestros pacientes; ello compete sobre todo a la Administración sanitaria. Pero estamos sin duda en una posición inmejorable para transmitir información de forma adecuada y disipar las dudas en nuestros pacientes. Para ello debemos estar bien informados y, por lo tanto, debemos leernos este cuaderno con detenimiento. Los incrementos en las demandas de vacunas antigripales entre el colectivo médico en la campaña de vacunación actual demuestran que el riesgo de epidemia gripal aviar es percibido por los médicos como una amenaza real. Si mi introducción consigue que los médicos de Las Palmas nos leamos esta guía, me doy por más que satisfecho. Por ello evitaré sintetizar en un par de párrafos el trabajo redactado por Trilla y colaboradores y consensuado por expertos: léanlo y profundicen en un tema que puede tocarnos muy de cerca en un futuro más o menos próximo. No es fácil hacer predicciones ni dar opiniones acerca del problema, y tampoco sabemos si la situación en Canarias será peor que en otras partes de España o del mundo; todo depende de cómo planifiquen y ejecuten la reacción las autoridades sanitarias y de la gravedad y el origen de la pandemia. Por de pronto a uno le da la sensación de que a las autoridades les preocupa más que no baje el consumo de pollo que desarrollar un riguroso plan de actuaciones. En cualquier caso, en Canarias existe un Plan de actuaciones al respecto por parte del Servicio Canario de Salud que se complementa con planes en cada uno de los hospitales públicos. Se confía en que la cosa no pase a mayores, y es muy posible que así sea, pero también es posible que vivamos una nueva pandemia de gripe en la próxima década; las aves de todo el mundo ya la están sufriendo. Por otro lado, es importante que al responder a las preguntas que nos formulan nuestros pacientes sobre el tema en el día a día sepamos decir la verdad y, al mismo tiempo, tranquilizarlos, pero sin necesidad de quitar todo el hierro al asunto. Ellos lo agradecerán. Hasta ahora el contagio en humanos se ha producido solamente por el contacto íntimo con aves enfermas, si bien no se descarta un posible contagio por ingestión de sangre o vísceras crudas de aves enfermas. Todo lo demás, hoy por hoy, no representa ningún riesgo de contagio. La amenaza de una pandemia gripal constituye un verdadero desafío para los sistemas de salud pública y, en nuestro entorno, será necesario desplegar esos planes de actuación en los que a los médicos nos tocará jugar un papel fundamental. Por ello debemos estar preparados. O, al menos, bien informados.

Lluís Serra Majem Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Insular.

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acudir antes a los dispositivos de Atención Primaria o a un Servicio de Atención a Viajeros Internacionales para recibir las recomendaciones especializadas pertinentes y actualizadas.

Introducción

¿Habrá una pandemia de gripe? Nadie tiene la respuesta a eso, pero no hay ninguna razón de peso para pensar que ésta no se presentará, tarde o temprano, con más o menos gravedad y con más o menos consecuencias para la salud de todo el mundo y de nuestra sociedad. La historia de las pandemias gripales, que sirve de antecedente, pero no como modelo predictor, nos indica que probablemente en los próximos 5-20 años es de esperar una nueva pandemia gripal, de magnitud y gravedad desconocidas. El virus gripal aviar A H5N1, responsable actual de la gripe aviar, puede causar una pandemia. Debería adquirir la capacidad de transmitirse de forma eficiente y directa de persona a persona y debería conservar su agresividad, al mismo tiempo que debería mantener características básicas que lo hacen “desconocido” para nuestro sistema y memoria inmunológicos. Es un candidato a ser el próximo virus pandémico: teóricamente es posible, matemática o epidemiológicamente es imposible asegurar con qué probabilidad sucederá eso y cuándo. Lo mejor que podemos hacer es, sin ser alarmistas, considerar que debemos estar lo más preparados posible para afrontar diferentes escenarios posibles y razonables. Como dicen los anglosajones, si nos equivocamos, que sea por estar siempre en el lado donde haya más seguridad (“to err in the safer side”).Dada la incerteza y la variabilidad de la situación, lo que debemos hacer los profesionales sanitarios es, por una parte, adquirir, evaluar críticamente y transmitir la información científica más precisa, contrastada y realista posible (ya sea esta optimista o pesimista). Después, que la sociedad, nuestros pacientes, sus familias y nuestros compañeros de otras profesiones sanitarias sepan cuál es nuestra opinión profesional sobre lo que sucede y sobre lo que se dice que sucede, y especialmente sobre qué se está haciendo para hacer frente a la realidad y qué para prevenir lo que puede pasar. En la situación actual, y bajo la amenaza potencial de la gripe aviar, lo más razonable es seguir con nuestra vida normal: vacunarnos de la gripe estacional anual (recordemos que el personal sanitario debe vacunarse de la gripe cada año), y recomendar a nuestros pacientes y a sus familias que se vacunen también cada año si pertenecen a un grupo de riesgo; comer con normalidad cualquier clase de ave y huevos comprados con las garantías sanitarias vigentes en nuestro país y cocinados según las medidas habituales de higiene y las recomendaciones referidas a la temperatura de cocción, al tiempo que llevar una vida sana y saludable, incluyendo el hábito higiénico del lavado de manos. Finalmente, si tenemos que viajar a países en los que se hayan dado casos de gripe aviar,

Como médicos tenemos que estar al corriente de la situación epidemiológica y del nivel de alerta cambiante de pandemia, colaborar estrechamente con los servicios de Epidemiología y Medicina Preventiva y con las autoridades sanitarias, y tener previstas (y bien ensayadas) una serie de actuaciones a seguir ante tres grandes supuestos diferentes:

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Cómo gestionar un posible caso humano sospechoso de gripe aviar (por ejemplo, un viajero con una infección respiratoria a su regreso de Vietnam, Turquía o China),

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Cómo gestionar en los Equipos de Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias de los Hospitales un aumento inusual de casos de gripe humana (debida a la cepa que sea) en el curso de una temporada epidémica normal, y,

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Participar activamente en la redacción de los planes de contingencia locales ante el supuesto de una epidemia o pandemia, hecho que exigiría un verdadero esfuerzo coordinado de toda la institución y especialmente de sus profesionales.

Si aumenta notablemente la incidencia de la gripe humana o si debemos hacer frente en el futuro a una pandemia, la Atención Primaria y las urgencias, las verdaderas puertas grandes del sistema sanitario, serán la probable “zona cero”. Los profesionales sanitarios seremos un factor clave, seremos los que marcaremos la diferencia entre una respuesta que los ciudadanos esperan y merecen o un fracaso de consecuencias imprevisibles. Así pues, debemos estar preparados. Este Cuaderno de la Buena Praxis pretende dar una visión multidisciplinaria sobre aspectos básicos de la gripe humana y de la gripe aviar y analizar finalmente algunos rasgos esenciales de las posibles consecuencias de una pandemia y sus planes de preparación. Pretende también introducir algunos elementos de discusión sobre aspectos éticos y prácticos que a menudo quedan fuera de esos planes de preparación. Las pandemias gripales anteriores supusieron una gran carga para nuestro país, y un gran esfuerzo para el sistema sanitario, pero, como el resto del mundo, salimos adelante. La meritoria y abnegada dedicación de los médicos en la asistencia de la población ha sido una constante en las situaciones epidémicas, notablemente en la pandemia gripal de 1918-1919. Ahora, si fuera necesario afrontar una eventualidad similar, deberíamos hacerlo aún mejor. Estamos advertidos.

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1. ¿Qué es la gripe?

La gripe es una enfermedad infecciosa aguda, causada por un ortomixovirus, conocido habitualmente como virus de la gripe (en inglés: influenza virus). Es una enfermedad altamente contagiosa, que se transmite fácilmente de persona a persona. Debido a la propia biología del virus gripal, éste cambia constantemente y, por ello, hay muchas cepas distintas de virus circulando todo el año en todo el mundo, con predominio temporal también variable de unas sobre las otras. Las características infecciosas y la gravedad de la infección son diferentes entre ellas. Por este motivo, cada año los virus de la gripe son algo diferentes. Aunque las fronteras entre una y otra situación pueden ser relativamente arbitrarias, a los efectos de simplificación, en este Cuaderno de la Buena Praxis hablaremos brevemente de la gripe humana estacional (la gripe habitual en la mayoría de los años), de su presentación ocasional como gripe epidémica (aumento del número de casos por encima de lo esperado), de la denominada gripe pandémica (aumento del número de casos muy por encima de lo esperado y gran extensión geográfica de la enfermedad) y, finalmente, de la gripe aviar, una epizootÍa (epidemia animal) que se está extendiendo entre las aves en la actualidad y que ya ha provocado casos aislados de infección en seres humanos.

1.1

Gripe humana estacional y gripe epidémica

Cada año, habitualmente concentrado en la estación fría, se produce un aumento notable de los casos de gripe entre los seres humanos. En España la gripe llega generalmente entre los meses de diciembre y enero. Se estima que cada año afecta (tasa de ataque) al 25-50 % de la población, aunque sólo el 10-20% de las personas infectadas desarrollan una enfermedad clínica que requiere atención médica. También se cree que aproximadamente el 25 % de los procesos febriles agudos que se producen durante la temporada gripal podrían ser provocados por el virus de la gripe. La intensidad de la actividad de la gripe se mide basándose en el nivel de referencia histórico de la región o país. Éste es el nivel en el que la actividad de la gripe se mantiene semanalmente en la mayoría del verano y hasta el inicio del invierno. Habitualmente hay un período de 6 a 12 semanas (de diciembre a marzo) en que el número de casos asciende por encima de lo habitual. Ocasionalmente (alrededor de uno de cada 10 años) hay un invierno en el que este aumento no se produce.

Algunos países tienen datos históricos de más de 30 años de antigüedad y otros sólo tienen datos más recientes. Algunas redes de vigilancia estiman los niveles de alerta o umbrales siguiendo diferentes cálculos matemáticos. Se habla de epidemia de gripe cuando hay un aumento por encima de lo esperado en una comunidad, región o país concreto y por un período de tiempo determinado. Si suponemos una población actual en Canarias alrededor de los 1,7 millones de habitantes, los datos mencionados indican que habría entre 425.000 y 850.000 personas infectadas por el virus de la gripe en un año determinado, de las que entre 42.500 y 170.000 desarrollarían una enfermedad sintomática. Estas tasas se analizan y se publican habitualmente como número de casos por 100.000 habitantes. Así, en España, la tasa anual de gripe (incidencia acumulada) fue de 1.551 casos por 100.000 habitantes en el año 2004. El invierno pasado (2004-2005) se vivió una epidemia de gripe en toda Europa, y las tasas semanales llegaron (España) a un máximo de 543 casos por 100.000 habitantes la semana número 2 del año 2005. Arbitrariamente, siguiendo los ejemplos de Inglaterra y el País de Gales, se puede considerar que si la tasa semanal supera los 400 casos de gripe por 100.000 habitantes se está en situación epidémica, siendo la tasa estacional semanal habitual inferior a los 200 casos por 100.000 habitantes. La gravedad y extensión de las epidemias anuales están relacionadas con el grado de cambio antigénico menor del virus (denominado deriva o drift). A más cambio antigénico menor, más gravedad y más extensión. La mortalidad global (cruda) por gripe en España en la última década se sitúa entre el 0,15 y el 3,4 por 100.000 habitantes y año. Estas tasas son mucho más bajas que las comunicadas por ejemplo en los Estados Unidos, donde se contabilizan conjuntamente las muertes por gripe y neumonía (Pneumonia & Influenza deaths), lo que complica en parte la comparación de los datos. La tasa de letalidad (número de muertes por cada 100 casos de gripe) en una epidemia gripal es inferior al 0,5 %, y habitualmente oscila entre el 0,06 i el 0,18 %.

1.2 Gripe pandémica Se habla de pandemia cuando se trata de una enfermedad que se extiende por todo el mundo, afectando a centenares de miles de personas en países diferentes. La palabra pandemia procede del griego pan, que significa “todo”, y demos, que significa “pueblo”. Otras enfermedades infecciosas que han alcanzado la condición de pandemia son por ejemplo la infección por HIV/SIDA, la tuberculosis o la malaria.

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Las pandemias gripales son habitualmente epidemias que progresan rápidamente, con diferentes brotes simultáneos en diferentes lugares, que se pueden presentar fuera de la estación fría (primavera, otoño), con elevadas tasas de ataque (hasta el 30 %), que tienen diferentes olas antes y después del pico principal y que pueden llegar a tener una tasa de letalidad mucho más alta (1-5 %). Teniendo en cuenta las dificultades y los posibles errores derivados de la interpretación de los datos, es posible que la primera pandemia gripal de la que se tiene noticia se presentara en el año 1580 (curiosamente con una notable incidencia en España). En los últimos 300 años es probable que haya habido unas 10 pandemias, separadas por una media de 24 años. En el siglo pasado hubo tres pandemias gripales (Figura 1): • La gripe Española (1918-1919) (producida por el virus A H1N1): La peor pandemia en la historia de las enfermedades infecciosas. El virus era de origen aviar y pasó directamente de las aves al hombre. Su origen geográfico es dudoso, pero ha quedado suficientemente demostrado que no fue originaria de España: el nombre se lo otorgó la prensa internacional de la época, probablemente por las primeras noticias aparecidas en la prensa española, no sometida a la censura derivada de la Primera Guerra Mundial. En un período de 12 meses afectó (en tres olas) a un 30-50 % de la población mundial y causó una cifra de al menos 50 millones de muertos (probablemente la mortalidad llegó hasta los 75-100 millones, sobre una población mundial de unos 1.300-1.600 millones de personas). La enfermedad presentó especial gravedad y mortalidad en el grupo de población de 15 a 45 años de edad, a diferencia de lo que suele ser más habitual (niños

muy pequeños y personas de más de 65 años de edad). En España causó oficialmente entre 160.000 y 170.000 muertos (sobre un total de 20 millones de habitantes), pero es probable que la cifra total de muertos relacionada con la pandemia gripal se sitúe alrededor de las 250.000– 260.000 personas. En esta pandemia, a pesar de su altísima mortalidad en cifras absolutas, un 95 % de los casos de gripe fueron casos no complicados: la mayoría de la gente sufrió una gripe más o menos “normal”. El virus A H1N1 es el antecesor de la mayoría de los virus gripales que han circulado con posterioridad entre nosotros. • La gripe Asiática (1957-1958) (producida por el virus A H2N2): La pandemia se originó en Asia y siguió un patrón más “clásico”: los grupos de más gravedad y más incidencia de enfermedad fueron los niños y las personas de más edad y con enfermedades de base graves. El virus desapareció 11 años después. Se pudo utilizar una vacuna parcialmente eficaz en algunos países de Europa y en los Estados Unidos, y se pudieron tratar con más facilidad (antibióticos) algunas de las complicaciones bacterianas asociadas a la gripe. La mortalidad global se estima en unos 3 a 5 millones de personas. • La gripe de Hong-Kong (1968-1969) (producida por el virus A H3N2): También originada en Asia. El patrón epidémico en Europa fue notablemente diferente del de las otras dos pandemias. Se registró un aumento notable de casos de gripe, pero la mortalidad no aumentó hasta el final de la pandemia (y lo hizo sólo ligeramente), lo que se atribuyó en parte a la existencia de un cierto grado de inmunidad residual cruzada. La mortalidad global se cifró en 1-1,5 millones de personas, la mayoría en Asia y en Estados Unidos. El virus H3N2 persiste actualmente entre nosotros.

PANDEMIAS DE GRIPE EN EL TRANSCURSO DEL SIGLO XX Y TIPOS DE VIRUS GRIPALES CIRCULANTES Pandemia Gripe Española

Pandemia Gripe Asiática

1918

1957

Pandemia Gripe Hong Kong 1968 1977

H1N1

H1N1 H2N2

H3N8

1900

H3N2

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Figura 1

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2. ¿Qué características biológicas importantes tienen los virus de la gripe?

Los virus de la gripe A y B se caracterizan por ser virus de simetría helicoidal con envoltorio y por poseer RNA monocatenario segmentado en ocho fragmentos. En el envoltorio hay dos glicoproteínas, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N), que tienen un gran interés en la historia natural de la infección por estos virus. La H determina la penetración vírica en el interior celular. La N participa en la liberación de las nuevas partículas víricas de la célula diana y ambas glicoproteínas tienen importancia en el desarrollo de inmunidad protectora frente a la gripe. Los virus de la gripe A y B son antigénicamente diferentes y no presentan inmunidad cruzada. El virus de la gripe A se clasifica en subtipos según los antígenos de la H y la N. Se han descrito un total de 16 H y 9 N por el virus de la gripe A en su reservorio natural aviar. Sólo tres H (H1, H2 y H3) y dos N (N1 y N2) se han asociado mayoritariamente a infección en seres humanos, causada habitualmente por cuatro subtipos de virus de la gripe A: H1N1, H2N2, H3N2 y H1N2. La respuesta inmunitaria es exclusivamente subtipo-específica. La denominación de los virus de la gripe incluye el tipo y el subtipo antigénico (por el virus de la gripe A) y el lugar, número y año de su aislamiento. Así, la cepa A/New Caledonia/20/99 (H1N1) indica que es un virus de tipo A, subtipo H1N1, aislado en Nueva Caledonia en el año 1999 y que corresponde a la cepa número 20 aislada en este año 1999. Adicionalmente, en los virus de origen animal se especifica el huésped, por ejemplo: A/chicken/ Hong-Kong/156/97(H5N1).

3. ¿Cuáles son los reservorios habituales de la gripe?

El virus de la gripe B infecta prácticamente de forma exclusiva al hombre. En cambio, el reservorio natural del virus de la gripe A son las aves acuáticas (en particular, los patos), en los que el virus ha alcanzado un nivel óptimo de adaptación. La mayoría de aves acuáticas migratorias estudiadas se infectan de forma asintomática por el virus A, que se multiplica en las células del epitelio intestinal y se elimina en grandes dosis por las deposicio-

2.1

¿Qué son las variaciones antigénicas menores?

Los brotes epidémicos anuales son producidos por virus del mismo subtipo que presentan variaciones antigénicas menores (antigenic drift), caracterizadas por la acumulación de cambios de aminoácidos, básicamente en la H, que dificultarán la unión a los anticuerpos y reducirán la inmunidad a la infección por las nuevas variantes antigénicas. Éstas son las responsables de las modificaciones anuales de la vacuna.

2.2

¿Qué son las variaciones antigénicas mayores?

La gripe pandémica es la consecuencia de variaciones mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift), que implican la aparición de un nuevo subtipo de virus de la gripe A, con una H (y, en ocasiones, una N) diferente al virus difundido hasta entonces en la población, frente al cual ésta no tiene ningún tipo de experiencia inmunológica. Las variaciones mayores se producen por un fenómeno de reagrupamiento genético (genetic reassortment) entre cepas humanas y animales. Se ha demostrado que el reagrupamiento genético sucede de forma espontánea en la naturaleza. Los subtipos causantes de las pandemias de gripe Asiática (1957) y gripe de Hong-Kong (1968) fueron el resultado de reagrupaciones genéticas entre el genoma de los virus humanos previamente circulantes y virus aviares (Figura 2). Estudios recientes del virus de la gripe A H1N1, responsable de la pandemia de 1918, demuestran que la gripe también puede ser causada por un proceso de adaptación de virus aviares al hombre mediante variaciones menores exclusivamente (Figura 3).

nes. Así, el principal mecanismo de transmisión entre las aves es de tipo fecal-oral. A partir del reservorio aviar, los virus de la gripe A se transmiten ocasionalmente a otros animales, incluyendo aves de corral y también mamíferos (principalmente cerdos y caballos), siendo causa de infecciones transitorias y brotes epidémicos. Los cerdos pueden tener un papel relevante por la posibilidad de que haya infecciones más persistentes para determinados subtipos y por constituir en ocasiones el “tubo de ensayo” para el reagrupamiento genético que ayuda a cruzar la barrera de especie hasta el hombre, dado que el cerdo es susceptible a la infección por cepas aviares y humanas.

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SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ASIÁTICA Y DE GRIPE DE HONG KONG AVES ACUÁTICAS MIGRATORIAS AVES DOMÉSTICAS

CERDO (MIXING VESSEL)

HOMBRE

Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) para intercambio de material genético entre un virus aviar y un virus humano. El cerdo actuaría como un tubo de ensayo o vaso mezclador, al poderse infectar por ambos tipos de virus. Este mecanismo probablemente fue el responsable de las pandemias de 1957-1958 y de 1968-1969.

Figura 2

SUBTIPO CAUSANTE DE LAS PANDEMIAS DE GRIPE ESPAÑOLA

AVES ACUÁTICAS MIGRATORIAS

HOMBRE AVES DOMÉSTICAS

Variaciones antigénicas mayores (antigenic shift) por paso directo del virus gripal de las aves al hombre. Este mecanismo probablemente fue el responsable de la pandemia de 1918-1919.

Figura 3

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4. ¿Cómo se transmite la gripe? El virus de la gripe se transmite de forma relativamente fácil de persona a persona cuando una persona infectada habla, tose o estornuda y expulsa el virus en el aire.

• Estas gotas requieren para ser transmitidas proximidad entre la persona fuente y la persona posible receptora. No quedan suspendidas en el aire. Deben entrar en contacto directo con las mucosas oral, nasal o conjuntival.

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Transmisión directa por contacto: • La proporción de transmisión del virus gripal por contacto directo es desconocida, pero esta vía de transmisión gripal es claramente posible. • El contacto directo supone el contacto de piel (por ejemplo, por las manos) entre una persona infectada y una susceptible. • El virus gripal puede sobrevivir, en general, 2448 horas en superficies ambientales. La transmisión más habitual depende del contacto con las manos con estas superficies y el posterior contacto de las manos contaminadas con las mucosas nasal, oral o conjuntival, sin lavado previo.

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Transmisión aérea: • La transmisión aérea del virus gripal (vía núcleos goticulares de menos de 5 mm de diámetro, que quedan suspendidos en el aire y pueden viajar algunos metros) se ha sugerido en algunas comunicaciones, aunque las evidencias que apoyan esta transmisión son limitadas y referidas a espacios cerrados y poco ventilados. • No se ha estudiado la transmisibilidad aérea de la gripe en relación con procedimientos médicos de más alto riesgo (por ejemplo, intubación, broncoscopia, tratamientos en aerosol) • No existe evidencia para considerar que los núcleos goticulares con virus de la gripe puedan desplazarse por los sistemas de ventilación a largas distancias, como puede suceder por ejemplo con otros virus o con el bacilo de la tuberculosis. No son necesarios, pues, en principio, sistemas de aislamiento respiratorio especiales.

También se puede contagiar por tocar superficies contaminadas con virus y tocándose después la cara (ojos o nariz) sin lavarse debidamente las manos. El período de incubación (tiempo en el que una persona está infectada, pero no ha desarrollado los síntomas) es habitualmente de uno a tres días. Los adultos son probablemente infecciosos (pueden contagiar) unas 24-48 horas antes de desarrollar síntomas y hasta 4-5 días después de iniciados éstos. Los niños y los pacientes inmunodeprimidos son probablemente contagiosos antes y durante un período más prolongado que los adultos. En las personas infectadas asintomáticas no queda claro qué potencialidad real de transmisión del virus puede haber. El número reproductor básico (R0), cifra que indica el número de personas sanas que de media se infectarán (en el supuesto de que no haya inmunidad previa en la población) al entrar en contacto con una persona enferma de gripe, se sitúa habitualmente entre 1,8 y 2. Los mecanismos principales de transmisión de la gripe son:

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Transmisión por gotas: • Los virus gripales se transmiten predominantemente por gotas grandes (> 5 mm). • Las gotas grandes son expulsadas (tos, habla, estornudo) y no viajan por el aire más allá de una distancia de 1 metro.

5. ¿Cuál es el cuadro clínico habitual de la gripe humana? La gripe humana típica ocasiona un cuadro clínico de inicio brusco, tras un corto período de incubación de uno a dos días. Existe un predominio de los síntomas sistémicos en forma de fiebre elevada, con o sin escalofríos, cefalea, mialgias intensas (especialmente localizadas en las extremidades y en la musculatura dorsal y lumbar), afectación importante del estado general y anorexia. Son también síntomas usuales las mialgias en la musculatura ocular, las artralgias, el lagrimeo y la sensación de ardor conjuntival. Los síntomas respiratorios, como la tos seca,

la odinofagia y la sensación de obstrucción nasal con rinorrea, acostumbran a tener menor relevancia que las manifestaciones sistémicas. Es difícil, pues, diferenciar clínicamente la gripe de otras infecciones víricas con afectación respiratoria predominante. La clínica de la gripe se acompaña, en algunos brotes epidémicos, de una sintomatología intestinal muy llamativa, en forma de náuseas, dolor abdominal y diarreas, lo que ha hecho denominarla (de forma no científica) “gripe intestinal”. En niños y adolescentes el cuadro clínico de la gripe está dominado por la fiebre elevada, mientras que en personas de edad avanzada la aparición de alteraciones del nivel de conciencia se puede asociar a la sintomatología general y respiratoria mencionadas.

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La duración del cuadro clínico más florido es de tres a cuatro días, aunque pueden persistir síntomas sistémicos o respiratorios residuales hasta ocho días de su inicio. No es inusual observar astenia, de mayor o menor grado, persistente durante varias semanas en las personas convalecientes de una gripe. Esta situación se ha descrito con

6. ¿Cómo hacer el diagnóstico microbiológico? El diagnóstico virológico de la gripe se realiza sobre muestras respiratorias (frotis nasal y faríngeo o aspirado nasofaríngeo) durante los cuatro primeros días de la enfermedad, período en el que se da una concentración vírica máxima en esa zona. Las muestras deben transportarse inmediatamente al laboratorio (en un medio de transporte específico para virus). El principal método de diagnóstico virológico es la detección del virus directamente sobre producto patológico por aislamiento en cul-

7. ¿Qué complicaciones puede tener la gripe?

La gripe puede producir complicaciones de tipo respiratorio y no respiratorio. Entre las primeras puede desarrollarse una neumonía vírica primaria por el virus gripal, una neumonía bacteriana secundaria o una exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica. La neumonía vírica primaria es una entidad clínica poco frecuente, que afecta generalmente a personas con enfermedades cardiovasculares crónicas. Ocasiona un cuadro clínico respiratorio de especial gravedad con una alta mortalidad asociada, debida al fracaso respiratorio que comporta. Radiológicamente se pueden observar patrones muy variados, aunque existe un predominio de afectación bilateral de tipo alveolo-intersticial. La eficacia de los tratamientos antivíricos ha sido poco estudiada, por la dificultad de establecer un diagnóstico de certeza de la infección neumónica y por el retraso de su instauración. La neumonía bacteriana secundaria se produce en general en personas mayores o en las que padecen enfermedades crónicas debilitantes (cardiopatías o broncopatías

mayor frecuencia en las edades medias de la vida y en el sexo femenino. Además del cuadro más típico de gripe ya comentado, hay que considerar también que la infección por el virus gripal A puede causar otros cuadros respiratorios, como faringitis, traqueitis y bronquitis.

tivo celular, la detección de proteínas por inmunofluorescencia o la detección de ácidos nucleicos por amplificación genética. El cultivo celular y la detección de ácidos nucleicos por amplificación genética son pruebas que presentan mayor sensibilidad. La ventaja de la amplificación genética es su rapidez (48 horas frente a los 7 días del cultivo celular). El cultivo celular permite caracterizar la cepa aislada. Otra posibilidad diagnóstica es la serología, aunque su sensibilidad es baja y aporta resultados con retraso, ya que es necesario tener dos muestras de suero separadas durante 15 días para valorar la seroconversión o el aumento significativo del título de anticuerpos.

crónicas, diabetes mellitus, hepatopatías crónicas y estados de inmunodepresión como las neoplasias, los trasplantes y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana). Los síntomas característicos de la neumonía aparecen después de una o dos semanas del inicio del cuadro gripal. Los agentes causales más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Como agente etiológico de las neumonías bacterianas comunitarias, esta última bacteria se observa casi de forma exclusiva en personas con antecedentes de gripe en los días previos. En los pacientes en los que se realiza un diagnóstico adecuado de las neumonías bacterianas secundarias a la gripe y en los que se inicia un tratamiento antibiótico correcto existe generalmente una buena respuesta clínica, aunque con toda probabilidad la neumonía es la causa más frecuente de mortalidad asociada con la gripe. Las complicaciones respiratorias se pueden observar hasta en un 10 % de pacientes en el transcurso de una epidemia gripal, especialmente en la población de más edad y en pacientes con procesos crónicos debilitantes. Las complicaciones extrarrespiratorias de la gripe son excepcionales. La aparición de un síndrome de GuillainBarré o un síndrome de Reye asociado a la gripe es objeto de controversia.

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8. ¿Cuál es el tratamiento que habitualmente se recomienda para la gripe?

8.1 Tratamiento sintomático La gripe es una enfermedad autolimitada que en la mayoría de pacientes requiere únicamente un tratamiento de tipo sintomático con analgésicos y antipiréticos (paracetamol o ibuprofeno). Se considera fundamental el reposo, ya que colabora a una rápida resolución de los síntomas y a la prevención de las recaídas. En ocasiones, puede ser necesaria la administración de antitusígenos, antihistamínicos o fluidificantes mucosos. Siempre hay que procurar evitar el empleo de ácido acetilsalicílico, por el riesgo de complicaciones hemorrágicas en los adultos o por la predisposición al desarrollo de un síndrome de Reye entre la población pediátrica.

8.2

Tratamiento específico (antivíricos)

En la actualidad existen dos familias de fármacos antivíricos con actividad frente al virus de la gripe: los inhibidores de los canales iónicos M2 o adamatanos (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (INA) (zanamivir y oseltamivir). Los primeros son activos de forma exclusiva frente a los virus de la gripe tipo A, mientras que los INA tienen actividad frente a ambos virus gripales tipo A y B. La eficacia de todos los antivíricos está en relación directa con su utilización durante las primeras 48 horas desde el inicio de la sintomatología de la gripe. Su uso, en estas condiciones, únicamente ha demostrado producir una mejoría moderada de los síntomas y un acortamiento del

9. ¿Cómo se previene la gripe?

9.1

período de enfermedad de aproximadamente uno o dos días. En la población pediátrica únicamente está aprobado el uso de la amantadina y del oseltamivir. En niños menores de un año no puede utilizarse, de momento, ningún antivírico con actividad frente al virus de la gripe. La eficacia de los adamantanos no ha sido evaluada nunca en poblaciones de riesgo elevado. Su uso rutinario es responsable de la aparición de mutantes del virus gripal resistentes hasta en un 30-50% de los pacientes tratados, especialmente en la población pediátrica, siendo además estos nuevos virus transmisibles y patógenos. Actualmente no se aconseja el tratamiento de la gripe con estos fármacos, excepto en casos muy especiales. Los últimos datos publicados en Estados Unidos indican que la tasa de resistencia puede haber llegado al 90 %. Los INA han demostrado también su utilidad en la reducción de la duración de los síntomas clínicos de la gripe en adultos jóvenes, así como en la reducción de la gravedad de los síntomas. Los INA no han sido evaluados extensamente en adultos con factores de riesgo de presentar complicaciones asociadas a la gripe, aunque en un metaanálisis se demostró que el tratamiento precoz con estos antivíricos (en especial el zanamivir) reduce la duración de los síntomas clínicos y el porcentaje de complicaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico. El uso de INA parece que no comporta todavía un riesgo demasiado alto de aparición de resistencias, y las cepas mutantes del virus tienen habitualmente una menor patogeneidad y transmisibilidad. En resumen, el tratamiento específico de la gripe con antivíricos se debe limitar probablemente a las poblaciones de alto riesgo, cuando existe una sospecha clínica elevada de infección por virus gripal (por ejemplo, en situación de epidemia) y siempre dentro de las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas. No hay todavía suficientes datos para estimar de forma adecuada la eficacia y la efectividad de estos fármacos antivíricos frente al virus de la gripe aviar A H5N1.

La OMS recoge los datos de la vigilancia epidemiológica mundial y recomienda la composición anual de la vacuna de la gripe. Ésta se publica en el último número del mes de febrero del WHO Weekly Epidemiological Report, lo que proporciona margen habitual a las empresas farmacéuticas hasta el mes de septiembre para su fabricación.

La vacuna de la gripe

La vacuna antigripal es la mejor prevención de la que se dispone para hacer frente a esta enfermedad. Su eficacia varía según el grupo de edad y de riesgo.

Existen dos aproximaciones al diseño de las vacunas de la gripe, según se utilicen virus inactivados o virus atenuados. En la actualidad, en España sólo se comercializan y son ampliamente utilizadas las vacunas inactivadas. Debido a la circulación de dos subtipos del virus de la gripe A (H1N1 y H3N2) y del virus de la gripe B, las

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vacunas utilizadas actualmente en la prevención de la gripe epidémica anual son trivalentes. Pese a su purificación estándar, la vacuna puede contener restos de las proteínas del huevo. Actualmente se están llevando a cabo grandes esfuerzos en investigación biomédica para obtener vacunas más eficaces, con protección más prolongada y fabricación más rápida. El desarrollo de las líneas celulares en sustitución de los huevos embrionarios (genética inversa) y la obtención de cepas vacunales atenuadas o vehiculizadas por vectores víricos (adenovirus) constituyen algunas de las principales áreas de trabajo. La vacuna antigripal es la medida preventiva actual más idónea para conseguir, de forma eficaz y eficiente, la protección de la salud individual y colectiva. Esto implica el conocimiento de una serie de deberes y de derechos para todos: la Administración sanitaria debe controlar la calidad de las vacunas y ponerlas al alcance de los profesionales, para que así las puedan aplicar de forma segura. Los profesionales sanitarios deben informar previamente al ciudadano de la necesidad de este acto, tanto para prevenir el sufrimiento individual de enfermedades, como para evitar su propagación a terceros.

9.2

Indicaciones de la vacunación antigripal

La vacuna está indicada en todas las personas en las que el riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe es alto: • Personas de 60 años o mayores. • Personas internadas en instituciones cerradas: residencias geriátricas, centros de enfermos crónicos y otros. • Adultos y niños con enfermedades pulmonares o cardiovasculares crónicas, incluida el asma. • Adultos y niños sometidos a vigilancia médica o a hospitalización durante el año anterior debido a enfermedades metabólicas crónicas (incluida la diabetes mellitus), insuficiencia renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida la causada por medicación o por el VIH), que padecen el síndrome de Down, o que sufren trastornos cognitivos o neuromusculares que puedan comprometer la función respiratoria, la eliminación de secreciones respiratorias o que aumenten el riesgo de aspiración. • Niños y adolescentes (de los 6 meses a los 18 años) tratados durante un período largo con ácido acetilsalicílico y que, por tanto, pueden desarrollar un síndrome de Reye después de la gripe. • Mujeres embarazadas. • Viajeros internacionales que viajen a zonas en épocas de epidemia, que variará dependiendo de

si se trata de zonas tropicales (continuada) o al hemisferio Sur (de abril a septiembre), especialmente si se trata de personas con riesgo de sufrir complicaciones. La vacunación antigripal anual también está indicada en aquellas personas o grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo: • Personal médico, de enfermería y otros trabajadores sanitarios, hospitalarios y extrahospitalarios, incluyendo trabajadores de residencias geriátricas o personas que cuidan a enfermos crónicos y que tengan contacto con pacientes o residentes. • Trabajadores de residencias y centros de acogida de personas de alto riesgo. • Personal que presta asistencia domiciliaria a individuos de alto riesgo (enfermería, trabajadores voluntarios, etc.). • Contactos domiciliarios (incluídos los niños) de personas de alto riesgo. Finalmente, la vacunación antigripal anual también está indicada en personas que realizan servicios esenciales a la comunidad (cuerpos de seguridad, bomberos, mantenimiento de servicios básicos), para así minimizar la interrupción de su actividad durante los brotes de gripe, a través de sus servicios de prevención. Se recomienda en general que toda la población que se deba vacunar lo haga entre el 1 de octubre y el 30 de noviembre, de manera que cuando empiece la temporada gripal esté ya inmunizada. Si una persona para la que esté indicado vacunarse no lo ha hecho durante los meses de octubre y noviembre lo puede hacer hasta que termine la estación gripal habitual. El objetivo de la campaña de vacunación antigripal es reducir la mortalidad por gripe, enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio y neumonía en un 10 % entre la población mayor de 60 años.

9.3

¿Qué contraindicaciones tiene la vacuna de la gripe?

La única contraindicación absoluta que siempre debe considerarse es la alergia de tipo anafiláctico a alguno de los componentes de la vacuna, dato que debe valorarse siempre después de una anamnesis muy meticulosa. Esta contraindicación es válida tanto para las vacunas con virus completos como para las vacunas fraccionadas y vacunas de subunidades. Las contraindicaciones generales para cualquier vacuna, como la presencia de fiebre, son situaciones temporales que sólo obligan a retrasar la vacunación unos días o semanas. En niños con antecedentes de convulsiones fe-

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inmunológica es algo peor, y se obtienen cifras de protección situadas alrededor del 20-50 %. Sin embargo la vacuna ofrece una protección frente a las complicaciones secundarias (30-40 %), reduce en un 25-50 % la necesidad de hospitalización y reduce en un 40-50 % la mortalidad relacionada con la gripe.

briles, hay que prestar atención a la posibilidad de una reacción febril posvacunal. Los efectos secundarios son poco relevantes y poco frecuentes (