CUANDO Y COMO INTERVENIR LOS INJERTOS VASCULARES INFECTADOS Ivan García Martín Cirugía Cardiovascular H. U. M. Valdecilla Dpto. Ciencias Médicas y Quirúrgicas Universidad de Cantabria SEICAV 2015

INTRODUCCIÓN • El empleo de prótesis vasculares supone un gran avance • La infección protésica es una complicación poco frecuente, pero grave • Su incidencia varía desde 0,44 al 6 % de todos los procedimientos • En España, el estudio EPINE 2013, reveló una prevalencia total de infección nosocomial en pacientes ingresados por los servicios de Cirugía Vascular de 9,47% (en 1999 fue 9,28%). • El gasto estimado medio en un paciente afecto de una infección de una prótesis vascular es de unos 30.000 €

SEMPSPH, 2013 Young MH, 2012

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EPIDEMIOLOGÍA Infección

Mortalidad

Amputación

• • • • •

Aorta: 0,44-1% Endovascular: 0,5% Extremidad inferior: 2,6% Infrainguinal: 6% Accesos Hemodiálisis: 3,5%

• 13-58% • 20-36% de todas las muertes en Hemodiálisis

8-52%

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PATOGÉNESIS

• Contaminación perioperatoria: La colonización y posterior infección tras la exposición de la prótesis al microorganismo durante la CIRUGÍA o a través de la HERIDA en el postoperatorio es la vía más frecuente • Siembra hematógena, bacteriemia • Erosión mecánica: Fístulas aorto-entéricas • Contigüidad: piel, tubo digestivo

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PATOGÉNESIS: Factores de riesgo Perioperatorios

Postoperatorios

Del enfermo

Abordaje inguinal

Bacteriemia

Edad >80 años

Reintervención

Erosión digestiva

Desnutrición

Cirugía urgente

Isquemia o necrosis del colon

Diabetes

Cirugía digestiva asociada

Punción de la prótesis

Neoplasia

Cirugía>4 horas

Corticoides

Estancia preop>48 horas

Leucopenia

Mala profilaxis antibiótica

Inmunodepresión

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BACTERIOLOGÍA

•

PRECOZ, 4 meses: Gérmenes de baja virulencia, S. Epidermidis es el más frecuente, también S. Coagulasa negativos. Microorganismos saprófitos de la piel.

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BACTERIOLOGÍA Aorta

Aorto-femoral

Fémoro-popliteo Carótido-subclavio

S. Aureus

5%

24%

30%

50%

S. Epidermidis

6%

27%

15%

20%

Enterobacterias

55%

29%

25%

--

Anaerobios

17%

--

--

--

Cultivos negativos

8%

5%

5%

20%

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS CLASIFICACIÓN DE SAMSON Grado 1

Superficial, piel y subcutáneo

Grado 2

Profundo, grasa, músculo y fascias Abscesos

Grado 3

Injerto, sin afectación de anastomósis

Grado 4

Injerto, con afectación de anastomósis, SIN rotura

Grado 5

Disrupción de anastomósis Sangrado, pseudoaneurisma

Zetrenne E, 2007

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Extremidades • Signos locales, celulitis, exudado de la herida • Masa pulsatil, pseudoaneurisma • Fístulas cutáneas

Tórax o Abdomen • • • •

Sepsis, datos sistémicos de infección Sangrado por fístula aorto-bronquial o aorto-entérica Pseudoaneurismas por afectación de suturas Más necesario las pruebas de imagen

Accesos para Hemodiálisis • Signos inflamatorios, exudado • Exposición de la prótesis

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Salvar la vida Salvar la extremidad en riesgo Minimizar morbilidad Minimizar nuevas intervenciones

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TRATAMIENTO

RETIRADA DEL INJERTO DESBRIDAMIENTO ANTIBIÓTICOS REVASCULARIZACIÓN

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TRATAMIENTO SEGUN LA LOCALIZACIÓN DEL INJERTO

• • • • • •

AORTA TORACOABDOMINAL AORTA INFRARRENAL INJERTOS AORTICOS ENDOVASCULARES INJERTOS INGUINALES INJERTOS INFRAINGUINALES ACCESOS HEMODIÁLISIS

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Aorta Toracoabdominal • Poco frecuente (