CUERPO EXTRAÑO LINEAL FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS UNIVERSIDAD DEL CENTRO DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES Cabrera, Gonzalo*; Bonavera, Juan** *Alumno de residencia **Tutor de residencia INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA: La obstrucción de la luz intestinal puede deberse a 3 factores: 1. a factores exteriores al intestino o a su pared, los cuales pueden comprimir la luz, tales como ganglios linfáticos u órganos crecidos, tumores, adherencias, nódulos de parásitos y abscesos. 2. a factores situados dentro de la luz que pueden ocasionar obstrucción, tales como cuerpos extraños, concreciones, masas de parásitos, tumores, hematocistos, abscesos, proliferaciones inflamatorias crónicas, invaginación y repleción por ingesta o heces. 3. a estrangulación resultante del aprisionamiento, torsión y vólvulo.

Además, el vólvulo, la intususcepción y la incarceración herniaria pueden causar obstrucción completa del intestino delgado y oclusión de su integridad vascular. Son complicaciones de la obstrucción del intestino delgado la rotura intestinal, la peritonitis y el shock endotóxico. Los resultados de la estenosis son estasis de la ingesta anterior a la obstrucción e hipertrofia compensatoria muscular de la pared intestinal. En el gato, la presencia de cuerpos extraños en el intestino delgado es infrecuente en comparación con el perro. De forma ocasional se descubren cuerpos extraños lineales tales como una cuerda o hilo, originando obstrucción parcial. Las radiografías realizadas tras la administración oral de bario muestran defectos lineales de llenado en el interior de la luz intestinal y el típico aspecto plegado debido a la contracción intestinal a lo largo del material extraño. ASPECTOS CLÍNICOS: Los signos clínicos de la obstrucción duodenal completa son náuseas, vómitos de bilis, dolor abdominal, anorexia, deshidratación, depresión y debilidad. La pérdida de electrólitos y de agua es rápida. La obstrucción en el intestino delgado distal puede ser tolerada durante más tiempo que la obstrucción proximal. El vómito se parece a las heces y el comienzo de la deshidratación y de la debilidad puede retrasarse. La distensión abdominal se desarrolla lentamente. Pueden palparse asas intestinales llenas de gas y de líquido o una masa abdominal hipersensible. Con frecuencia, el cuerpo extraño puede ser delineado o se palpa una intususcepción típica firme (en forma de salchicha).

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La obstrucción intestinal parcial causa signos prolongados o intermitentes similares a los de la obstrucción distal del intestino delgado. El animal toma poco alimento y agua, y tiene pérdida de peso crónica; sin embargo, permanece alerta. Las heces son fluidas, sanguinolentas y pútridas. Puede haberse observado una respuesta transitoria a una terapéutica previa de antibióticos. Los objetos extraños lineales parecen ser más frecuentes en felinos que en caninos. El vómito de alimento, bilis y/o flema es común, pero algunos pacientes exhiben anorexia o depresión. DIAGNÓSTICO: La anamnesis puede ser sugestiva de un objeto extraño lineal (por ej., el gato estuvo jugando con cuerdas o telas). El objeto a veces se observa alojado en la base de la lengua; sin embargo, el no verlo no descarta su presencia como diagnóstico. Incluso cuando tales objetos se alojan debajo de la lengua, pueden ser muy esquivos a la detección por estar empotrados en el frenillo. Si es necesario, se emplea sujeción química (por ej., ketamina, 2,2 mg/kg EV) para permitir un examen oral adecuado. Entonces, una historia de masticación de cuerpos extraños, signos de anorexia, vómitos y deshidratación, y la palpación de asas intestinales dilatadas o de cuerpos extraños son suficientes para sugerir la obstrucción intestinal. Si la hipersensibilidad abdominal impide la palpación, puede conseguirse relajación suficiente por la administración de meperidina. No se pueden auscultar sonidos peristálticos normales, pero en las asas dilatadas del intestino pueden oírse borborigmos. Radiográficamente, la presencia de cuerpos extraños radioopacos, asas vacías de intestino dilatadas por el gas, o líquido recubierto de gas a diferentes niveles del intestino dilatado, se ven en sentido anterior a la obstrucción. En las radiografías abdominales puede verse la mayor densidad de los tejidos blandos de la intususcepción. Con estudios de bario pueden demostrarse cuerpos extraños radiolúcidos. Para realizar esta técnica, se administra el medio de contraste por vía oral y se toman las radiografías durante el pasaje del contraste a través del estómago e intestino delgado hacia el colon. Las siguientes son algunas indicaciones para los estudios de contraste gastrointestinales: 1. Cualquier condición que altere tamaño, forma o posición del estómago e intestino delgado y que no se pueda caracterizar lo suficiente por medio de la radiografía simple o un examen físico. 2. Cualquier sospecha de obstrucción parcial o total del recorrido del contenido gástrico o intestinal. 3. Cuerpos extraños radioopacos observados en la radiografía abdominal simple o un cuerpo extraño detectado en el examen físico. 4. Evaluación de la superficie mucosa del tracto intestinal, cuando los signos clínicos específicos sugieren la presencia de una enfermedad que no puede ser definida mediante la radiografía simple. Los estudios contrastados del tracto gastrointestinal superior se utilizan específicamente para: 1. Delinear el estómago y el intestino delgado para confirmar o demostrar el desplazamiento por una masa extrínseca; por ejemplo, tumores hepáticos o esplénicos. 2. Delineamiento del estómago y confirmación de una dilatación o forma anormal; por ejemplo, hipertrofia del esfínter pilórico. 3. Demostrar un pasaje demorado del contraste y confirmar una obstrucción gástrica o del intestino delgado o una obstrucción parcial; por ejemplo, cuerpo extraño o tumor. 4. Evidencia de un defecto en la pared del estómago o del intestino delgado; por ejemplo, tumor. 5. Demostración de una enfermedad mucosa.

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El uso de agentes de contraste osmóticamente activos (p. ej., compuestos iodados hidrosolubles) en pacientes con un balance hídrico crítico, puede causar shock; los compuestos de bario están contraindicados cuando existe la posibilidad de ruptura gastrointestinal. El sulfato de bario puede inducir una severa reacción si pasa a la cavidad peritoneal. El agente de contraste se puede administrar colocando la jeringa en el saco de la mejilla y luego hacer que el animal lo trague, o por medio de un tubo gástrico. La dosis debe ser aproximadamente de 8 a 10 cc de sulfato de bario micropulverizado, al 30%, por kilo de peso corporal. En el gato se deben exponer placas inmediatamente después de administrado el agente de contraste y luego aproximadamente cada quince minutos, debido a que en esta especie la progresión del agente de contraste a través del intestino es más rápida que en el perro. Las siguientes incidencias radiológicas se recomiendan luego de dar el material de contraste: 1. Inmediatamente postadministración del contraste: 5 minutos a. Imágenes: VD y decúbito lateral derecho e izquierdo. El lateral derecho muestra al píloro estomacal lleno con bario y el izquierdo revela al cardias y porción fúndica ocupados con el bario. b. Objetivo: evaluar el estómago distendido y la evacuación estomacal inicial. 2. 20 a 30 minutos postadministración del contraste a. Imágenes: VD y decúbito lateral derecho. b. Objetivo: evaluar estómago, función pilórica y duodeno. 3. 60 minutos postadministración del contraste a. Imágenes: VD y decúbito lateral derecho. b. Objetivo: evaluar intestino delgado. 4. Dos horas postadministración del contraste a. Imágenes: VD y decúbito lateral derecho. b. Objetivo: evaluar pasaje del contraste dentro del colon y vaciamiento completo del estómago (el material de contraste debería estar en la porción terminal del intestino delgado).

El pasaje de contraste a través del tubo alimentario normal es variable; no obstante, se sugirieron las siguientes pautas generales: 1. El material de contraste está en el duodeno dentro de los 15 minutos en la mayoría de los pacientes. La excitación puede retrasar este lapso a 20-25 minutos. 2. El material de contraste alcanza al yeyuno dentro de los 30 minutos y está dentro del mismo y en el íleon a los 60 minutos. 3. El material de contraste alcanza la unión ileocecal en más o menos 90 a 120 minutos. 4. A las 3-5 horas postadministración, el contraste ha dejado el canal gastrointestinal anterior y está dentro del íleon e intestino grueso. En la evaluación de los estudios de contraste gastroentérico deben considerarse los siguientes criterios: 1) tamaño de masa intestinal, 2) contorno de superficie de mucosa, 3) espesor de la pared intestinal, 4) flexibilidad y motilidad de la pared entérica, 5) posición del intestino delgado, 6) continuidad de la columna opaca y 7) tiempo de tránsito. Por último, a veces los objetos extraños se detectan con endoscopia alojados en el píloro. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Existen muchos procesos gastrointestinales (Tabla 1) que cursan con vómito en felinos.

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Tabla 1 – Procesos gastrointestinales que cursan con vómito en felinos A. Estómago 1. Infecciosas a. Bacterianas – Chlamydia, Helicobacter felis b. Virales c. Parasitarias – Physaloptera sp, Ollulanus tricuspis, Aonchotheca putorii 2. Obstrucción a. Cuerpos extraños b. Compresión externa c. Estenosis pilórica 3. Hipomotilidad gástrica 4. Gastritis crónica 5. Úlceras gástricas 6. Neoplasia gástrica/ Pólipos gástricos 7. Ingesta demasiado rápida/ Intolerancia a alimentos específicos 8. Tricobezoares B. Intestino delgado 2. Infecciosas a. Hipermultiplicación bacteriana b. Virales – VIF, ViLeF, virus de la PIF c. Parasitarias – gusanos redondos, Giardia sp 3. Obstrucción a. Cuerpos extraños b. Intususcepción c. Neoplasia – linfosarcoma, adenocarcinoma d. Pólipos adenomatosos 4. Enfermedad intestinal inflamatoria 5. Neoplasia intramural 6. Ileo C. Colon 1. Colitis 2. Obstipación 3. Enfermedad intestinal inflamatoria

TRATAMIENTO: La obstrucción intestinal es una emergencia quirúrgica. El tratamiento médico comprende meperidina para aliviar el dolor. Las anormalidades del estado hidroelectrolítico y equilibrio ácido/base deben ser corregidas por ruta parenteral. La ruta de la fluidoterapia es seleccionada en función de la magnitud de la deshidratación. La ruta SC se emplea para corregir una deshidratación leve, mientras que la EV se indica para los casos graves o si existen anormalidades electrolíticas o desequilibrio ácido/base. El vómito continuado descarta la alimentación oral. El volumen del líquido a infundir se basa en la deficiencia de volumen, requerimientos de mantenimiento y depleción activa de líquidos. El tipo de solución parenteral depende del estado electrolítico y equilibrio ácido/base, los cuales en la situación ideal son determinados a partir de las mediciones de los gases sanguíneos y/o parámetros de la bioquímica sérica. Si no se dispone de datos de gases en sangre y de pH, se administrará una

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solución equilibrada de electrólitos con antibióticos de amplio espectro EV. Cuando coexiste shock circulatorio, puede ser necesario sangre completa o plasma. En el período postoperatorio debe continuar el uso de antibióticos y líquidos. Después de 1 a 3 días se introducen gradualmente por vía oral, líquidos y una dieta blanda pobre en residuos. El retorno a la dieta normal puede comenzar al cabo de 5 a 7 días. Cuando se trata de un objeto extraño, si el paciente está sano en otros aspectos, el objeto extraño lineal estuvo presente sólo durante 1 o 2 días y está fijado debajo de la lengua, se lo puede cortar para ver si atraviesa los intestinos sin problemas adicionales. La cirugía está indicada si el paciente no mejora 12-24 horas después de liberar al objeto desde su punto de fijación. Si hay dudas sobre el largo del objeto o si está fijado al píloro, la cirugía es la modalidad más conveniente. La remoción endoscópica en ocasiones tiene éxito, pero se debe ser cauteloso por la facilidad para romper un intestino desvitalizado y causar peritonitis. Si puede pasarse la punta del endoscopio hasta cerca del extremo aboral del objeto, para asirlo y traccionarlo, en ocasiones puede evitarse la cirugía. Sin embargo, pocas veces se logra una extracción endoscópica satisfactoria. La cirugía abdominal y enterotomías múltiples suelen ser necesarias para extraer los objetos extraños lineales. PRONÓSTICO: El pronóstico por lo usual es bueno si no hay peritonitis séptica y no se requiere la resección intestinal masiva. Si el objeto ha estado presente durante un período prolongado, puede estar empotrado en la mucosa intestinal haciendo necesaria la resección intestinal. Cuando se requiere una resección intestinal masiva, el resultado puede ser el síndrome de intestino corto, que tiene un pronóstico reservado a malo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1) 1.1 - Brent D. Jones, William D. Liska. Gastroenterología canina y felina. Capítulo 7: Enfermedades médicas del intestino delgado. Robert T. Franklin. Pág.: 155-162. 1984. Editorial Intermédica. 1.2 - Chandler, C. J. Gaskell. Medicina y terapéutica felinas. Capítulo 7: Aparato Digestivo. T. J. Gruffydd. Pág.: 183-199. 1990. E. A. Editorial Acribia. 1.3 - John R. August. Consultas en MEDICINA INTERNA FELINA. Capítulo 10: Aproximación clínica al vómito crónico. Jean A. Hall. Pág.: 61-67. Tercera edición. 1999. Editorial Intermédica. 1.4 - Merck y Co, Inc. El Manual Merck de Veterinaria. PARTE 1. SISTEMA DIGESTIVO: Trastornos del aparato digestivo (Animales pequeños). Obstrucción del intestino delgado. Pág.: 263-264. Tercera Edición. 1988. Editorial Centrum. 1.5 - Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Medicina interna de animales pequeños. Capítulo 33: Enfermedades intestinales. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Pág.: 491-493. Segunda edición. 2000. Editorial Intermédica. 1.6 - Robert W. Kirk, Stephen I. Bistner, Richard B. Ford. Manual de Procedimientos y Tratamientos de Urgencia en animales pequeños. SECCIÓN 2: Evaluación del paciente y examen de sistemas de órganos. Pág.: 193-218. Quinta edición. 1994. Editorial Intermédica. 1.7 - Rusell A. Rumnells, William S. Monlux. Principios de Patología Veterinaria. Capítulo 17: Sistema Digestivo. Pág.: 542-567. Primera edición. 1970. Editorial C.E.C.S.A.

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