Cuestionario de Diligencia Debida de Terceros Este cuestionario debe ser completado en línea y en inglés, pero este documento podría ayudarlo a recolectar la información requerida. Nombre del Campo 1. Nombre legal de la empresa*

Descripción Proporcionar el nombre legal de la empresa.

2. Nombre de remitente *

Proporcionar el nombre de la persona que está completando este formulario.

3. Título del remitente *

Proporcionar el título de la persona que está completando este formulario. Ejemplo: Gerente General, Gerente de Operaciones, etc. Proporcionar el correo electrónico de la persona que está completando este formulario.

4. Dirección de correo del remitente * 5. Tipo de relación *

Seleccionar el tipo de relación que su empresa tendrá con CEVA (Seleccionar: Desconocido, Agente Exclusivo, Agente no Exclusivo, Agente Aéreo, Subcontratista de CEVA).

6. Formato Legal *

Seleccionar: Otro, Corporación, Sociedad, Empresa unipersonal o Sociedad de Responsabilidad Limitada.

7. País de incorporación * 8. Número de registro * 9. Dirección registrada * 10. Dirección del negocio

Sólo llenar si es distinta a la dirección registrada.

11. Cotiza en bolsa (S/N) *

Seleccionar SÍ o No

12. Estructura de la empresa*

Describir la estructura de la empresa e incluir la matriz corporativa y entidades afiliadas en la cual la empresa tenga intereses directos o indirectos (incluyendo unión de empresas – joint ventures). Por favor indicar el número de empleados. Proporcionar el nombre, nacionalidad y fecha de nacimiento de cada accionista/propietario de la empresa. Tener en cuenta al accionista/s mayoritario/s.

13. Accionista(s)/Propietario(s) *

14. Directores, Socios y Apoderados*

Indicar el nombre, nacionalidad y fecha de nacimiento de directores, socios y apoderados.

15. Funcionarios*

Indicar el nombre, nacionalidad y fecha de nacimiento de los funcionarios de la empresa

16. Actividades clave del negocio *

Describir las actividades clave.

17. País de las Oficinas de la Empresa * 18. Países en que realizan negocios * 19. País principal en el que prestará servicios Seleccionar el país principal en el cual proveerá servicios en a CEVA * nombre de CEVA.

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Cuestionario de Diligencia Debida de Terceros 20. Referencia bancaria 1 *

21. Referencia bancaria 2 *

22. Referencia del cliente 1 *

23. Referencia del cliente 2 *

24. Referencia del cliente 3 *

25. Código de Conducta (S/N) *

Por favor proporcionar el nombre del banco o institución, dirección de envío, nombre de contacto, número telefónico, fax y correo electrónico. Por favor proporcionar el nombre del banco o institución, dirección de envío, nombre de contacto, número telefónico, fax y correo electrónico Por favor proporcionar el nombre de la compañía, dirección de envío, nombre de contacto, número telefónico, fax y correo electrónico Por favor proporcionar el nombre de la compañía, dirección de envío, nombre de contacto, número telefónico, fax y correo electrónico Por favor proporcionar el nombre de la compañía, dirección de envío, nombre de contacto, número telefónico, fax y correo electrónico ¿Su empresa tiene un código de conducta escrito? (Seleccionar Sí o No)

26. Política de Anticorrupción (S/N) *

¿Su empresa ha escrito políticas de Anticorrupción? Si es sí, por favor inmediatamente envíe una copia de sus políticas (en inglés) vía correo electrónico a [email protected]. Su aprobación no será posible sin esta política escrita. (Seleccionar Sí o No)

27. Procedimientos/Controles de Anticorrupción *

Por favor listar y describir las políticas, procedimientos y controles que su compañía tiene en funcionamiento para prevenir la corrupción

28. Certificación de Anticorrupción Empleado(S/N)*

¿Requiere su empresa que sus empleados certifiquen que cumplen con su política de lucha contra la corrupción y las leyes anticorrupción aplicables? (Seleccionar Sí o No)

29. Certificación de Anticorrupción Directorio(S/N)*

¿Requiere su empresa que los miembros de su directorio y sus altos ejecutivos certifiquen que cumplen con su política de lucha contra la corrupción y las leyes anticorrupción aplicables? (Seleccionar Sí o No)

30. Responsabilidad Anticorrupción (S/N) *

¿Su empresa asigna responsabilidad a uno o a más ejecutivos de la misma para implementar y supervisar las políticas, estándares y procedimientos de Anticorrupción? (Seleccionar Sí o No)

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Cuestionario de Diligencia Debida de Terceros 31. Responsabilidad Anticorrupción

Por favor proporcionar los nombres de las personas en su empresa responsables de implementar y supervisar las políticas, estándares y procedimientos de Anticorrupción

32. Entrenamiento de Anticorrupción (S/N) * ¿Su empresa requiere que sus empleados completen un entrenamiento de Anticorrupción? (Seleccionar Sí o No) 33. Participantes de entrenamiento de Por favor indicar quiénes en su empresa son requeridos de Anticorrupción * completar un entrenamiento de Anticorrupción. 34. Política de regalos (S/N) * ¿Tiene su empresa una política escrita relativa a la entrega de regalos? (Seleccionar Sí o No) 35. Política de entretenimiento (S/N) *

¿Tiene su empresa una política escrita relativa a la hospitalidad y el entretenimiento? (Seleccionar Sí o No)

36. Política de Gastos (S/N) *

¿Tiene su empresa una política escrita relativa al reembolso de gastos de su propio bolsillo? (Seleccionar Sí o No) ¿Tiene su empresa una política escrita relativa a viajes? (Seleccionar Sí o No)

37. Política de viajes (S/N) * 38. Política de donaciones caritativas (S/N) *

¿Tiene su empresa una política escrita relativa a las donaciones benéficas y patrocinios? (Seleccionar Sí o No)

39. Política sobre pagos de facilitación (S/N) *

¿Tiene su empresa una política escrita relativa a los pagos de facilitación? (Seleccionar Sí o No)

40. Política - Sobornos (S/N) *

¿Tiene su empresa una política escrita relativa a solicitud de sobornos y la extorsión? (Seleccionar Sí, No)

41. Funcionarios de Gobierno - Empleados (S/N) *

Para los fines de responder estas preguntas, Funcionarios de Gobierno se refiere a cualquier funcionario o empleado de gobierno extranjero, nacional, local o municipal electo o designado, cualquier persona que actúe con carácter oficial o que ejerza una función pública para o en nombre de cualquier gobierno o su mediación, cualquier funcionario o empleado de una organización internacional pública tales como las Naciones Unidas o el Banco Mundial; un miembro de un poder legislativo, juez, funcionario de Aduanas, o funcionario fiscal; los partidos políticos, sus funcionarios y candidatos a cargos públicos; o empleados de las empresas privadas de propiedad estatal o controladas por el Estado. ¿Su empresa emplea a algún o es su empresa propiedad de o de otra manera está legalmente afiliada con algún Funcionario de Gobierno que tenga alguna conexión con CEVA o cualquier trabajo para CEVA? (Seleccionar Sí o No)

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Cuestionario de Diligencia Debida de terceros 42. Funcionarios de Gobierno – Empleados

Si aplica, detallar los Funcionarios de Gobierno que tengan una conexión a CEVA o algún trabajo para CEVA.

43. Funcionarios de Gobierno – Unión de empresas (S/N) *

¿Está su empresa involucrada con alguna Unión de empresas (Joint venture) donde están involucrados Funcionarios de Gobierno? (Seleccionar Sí o No)

44. Funcionarios de Gobierno – Unión de empresas

Si aplica, describa cómo su empresa está involucrada con alguna Unión de empresas (Joint venture) donde están involucrados Funcionarios de Gobierno.

45. Funcionarios de Gobierno - Empleo (S/N) A su mejor saber y entender, alguna vez su empresa ha * solicitado por cualquier persona para emplear un Funcionario de Gobierno, cualquier persona relacionada con ese funcionario, o un amigo de un funcionario, o algún Funcionario de Gobierno le solicitó emplear a alguien? (Seleccionar Sí o No) 46. Funcionarios de Gobierno Empleo

Si aplica, por favor describa la situación en la que su empresa fue requerida por cualquier persona para emplear un Funcionario de Gobierno, cualquier persona relacionada con ese funcionario, o un amigo de un funcionario, o cuando un Funcionario de Gobierno pidió a su empresa que contratara a alguien.

47. Funcionarios de Gobierno - Pagos (S/N) *

¿Su empresa ha realizado pagos de dinero o algo de valor, directa o indirectamente, a Funcionarios de Gobierno, o a alguna entidad o persona sugerida por un Funcionario de Gobierno, como obras de caridad, otra organización, amigo o familiar? (Seleccionar Sí o No)

48. Funcionarios de Gobierno - Pagos

Si aplica, describir cuándo su empresa realizó pagos de dinero o algo de valor, directa o indirectamente, a Funcionarios de Gobierno, o a alguna entidad o persona sugerida por un Funcionario de Gobierno, como obras de caridad, otra organización, amigo o familiar. Por favor describir y explicar cómo fueron realizados los pagos y contabilizado en los libros y registros de su empresa. ¿Su empresa proporciona descuentos, donaciones, contribuciones, ofrecimiento de trabajo o becas a Funcionarios de Gobierno, sus familiares o amigos? (Seleccionar Sí o No) Si aplica, describa cuándo su empresa proporcionó descuentos, donaciones, contribuciones, ofrecimiento de trabajo o becas a Funcionarios de Gobierno, sus familiares o amigos. Listar todas las entidades gubernamentales que proveen alguna autoridad o aprobación para llevar a cabo su negocio. Escriba N/A si no aplica.

49. Funcionario de Gobierno - Descuentos (S/N) *

50. Funcionario de Gobierno - Descuentos

51. Entidades Gubernamentales *

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Cuestionario de Diligencia Debida de Terceros 52. Permisos *

Listar todos los permisos y aprobaciones requeridas para ser obtenidos por la empresa en relación con CEVA e indicar si ya se han obtenido los permisos y aprobaciones. Escriba N/A si no aplica.

53. Servicios de Agencia o Despacho Aduanero (S/N)*

¿Su empresa brindará servicios de agencia o despacho aduanero en nombre de CEVA? (Seleccionar Sí o No)

54. Servicios de Agencia o despacho Aduanero*

Proporcionar los nombres de todas las personas o entidades que desempeñarán servicios de Agencia o Despacho Aduanero en nombre de CEVA o que asistan en el cumplimiento de las obligaciones de la empresa en relación con CEVA. Describir los servicios que cada persona o entidad llevará a cabo y la compensación que recibirán. Escriba N/A si no aplica ¿Qué controles tiene su empresa para asegurar que las personas en la sección anterior cumplirán con todas las leyes aplicables? ¿Su empresa contribuye a campañas de políticos, candidatos políticos, o titulares de cargos públicos? (Seleccionar Sí o No)

55. Servicios de Agencia o Despacho Aduanero - Controles * 56. Contribuciones de campaña (S/N) * 57. Contribuciones de campaña

Si aplica, describir las contribuciones de la empresa a campañas de políticos, candidatos políticos, o titulares de cargos públicos y todas las políticas y controles al respecto.

58. Regalos (S/N) *

¿Alguna vez su empresa envía dinero en efectivo o regalos no en efectivo o pagos a Funcionarios de Gobierno o políticos? (Seleccionar Sí o No)

59. Regalos

Si aplica, describa cuándo su empresa haya enviado dinero en efectivo, regalos o pagos a Funcionarios de Gobierno o políticos. Por favor describir el regalo y si fue para obtener negocio, permisos requeridos, precios favorables, tratamiento fiscal u otras resoluciones gubernamentales favorables.

60. Militares/Policía (S/N) *

¿Se realizan pagos a militares o a la policía por “seguridad”? (Seleccionar Sí o No)

61. Militares/Policía

Si aplica, describir los pagos que su empresa ha realizado a los militares o a la policía por “seguridad”

62. Reporte Anti-Corrupción *

Aún cuando no haya habido una violación en el pasado, ¿Adónde reportaría un empleado, subcontratista o cliente, una sospecha de violación de Anti-corrupción?

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Cuestionario de Diligencia Debida de terceros 63. Monitoreo/Auditoría *

64. Investigación de Violaciones *

¿Cómo su empresa monitorea a sus empleados, subcontratistas, o contratistas independientes para asegurar que ellos cumplen con las políticas de su empresa y las leyes de anticorrupción aplicables? ¿Cómo su empresa investiga incidentes de cumplimiento o posibles violaciones de cumplimiento? Si hay una violación de Compliance (Cumplimiento), ¿qué procedimientos sigue la empresa para hacer frente a los problemas?

65. Mecanismos disciplinarios *

Si una violación de anti-corrupción es encontrada, ¿Qué consecuencias tiene previstas su empresa para aquellos involucrados en la violación?

66. Quiebra (S/N) *

¿Su empresa alguna vez se declaró en quiebra? (Seleccionar Sí o No)

67. Auditoría de libros (S/N) *

¿Su empresa lleva a cabo auditorías o contrata alguna compañía para auditar sus libros o registros por pagos en violación de las leyes de anticorrupción? (Seleccionar Sí o No)

68. Detección de violaciones de pago*

Describa el proceso de su empresa para detectar pagos que violan la ley. Incluir procesos de su empresa para los desembolsos de efectivo de caja chica, facturación, las autorizaciones de cheques y los reembolsos a los empleados.

69. Conducta corrupta (S/N) *

¿Alguna vez, una fiscalía u otra agencia gubernamental ha investigado o ha acusado a su empresa de participar en una conducta corrupta o soborno? (Seleccionar Sí o No) Si aplica, describir la situación donde su compañía fue investigada o acusada de participar en una conducta corrupta o soborno.

70. Conducta corrupta

71. Litigios pendientes o en amenaza*

Brevemente describa todos los litigios pendientes o que amenacen la empresa, arbitraje, procedimiento, petición e investigaciones contra o afecte a la empresa o al negocio. Escriba N/A si no aplica

72. Violación de Leyes *

Listar todos los avisos relativos a cualquier presunta violación o infracción de las leyes o reglamentos, aplicados a la empresa. Incluya una lista de las multas y sanciones asociadas con la violación de la ley. Escriba N/A si no aplica.

73. Condenas por soborno/fraude (S/N) *

¿Alguna persona en su empresa ha sido acusada por alguna agencia gubernamental o condenada por soborno o fraude? (Seleccionar Sí o No)

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Cuestionario de Diligencia Debida de Terceros 74. Condenas por soborno/fraude

Si aplica, describir la situación donde la persona en su empresa fue acusada o condenada por soborno o fraude.

75. Suspensión/Exclusión/Revocación (S/N) *

¿Alguna vez su empresa o alguna persona en su empresa ha sido suspendida, excluida o prohibida de contratos gubernamentales, o ha sido revocada alguna licencia debido a conductas ilegales o corruptas? (Seleccionar Sí o No)

76. Suspensión/Exclusión/Revocación

Si aplica, describa la situación donde su empresa o persona en su empresa fue suspendida, excluida o prohibida de contratos gubernamentales, o ha sido revocada alguna licencia debido a conductas ilegales o corruptas

77. Subcontratación (S/N) *

¿Su empresa subcontratará algún negocio de CEVA a un subcontratista?

78. Subcontratistas

Si aplica, proporcionar los nombres y correos electrónicos de los subcontratistas que manejarán el negocio de CEVA

79. Nombre del Contacto CEVA *

Por favor listar el nombre de contacto de CEVA con el que tiene contacto más cercano.

80. Certificación (S/N) *

¿Certifica Ud. que todos los datos anteriores son precisos, actualizados y completos según su mejor saber y entender? ¿Está de acuerdo en contactarse con CEVA inmediatamente si hay algún cambio material en la información que usted ha proporcionado? (Seleccionar Sí o No)

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