CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN CÓDIGO: PT-GEN-52

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CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN

1.- OBJETIVO Conocer y aplicar correctamente los cuidados y el tratamiento adecuado para restablecer la integridad de la piel.

2.- DEFINICIÓN La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes producida por presión o fricción entre dos planos duros, siendo determinante en su aparición la relación presión-tiempo.

3.- REFERENCIAS •

PG-ENF-01.

•

Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.

4.- VALORACIÓN DE LOS PACIENTES CON UPP La valoración de estos pacientes ha de ser inicial y continuada, siendo necesario realizarla, al menos, semanalmente y siempre que haya cambios en su situación clínica.

4.1.-Valoración del estado general Existen multitud de factores, que pueden favorecer o no la curación de las UPP una vez instauradas, por lo que es importante realizar una valoración integral del paciente y no centrarse exclusivamente en la valoración de la lesión. Esta valoración consiste en: •

Valorar el riesgo de desarrollar UPP según la Escala de Norton modificada.

•

Identificar factores de riesgo que puedan interferir en el proceso de curación: o

Patología de base: diabetes, insuficiencia vascular, procesos tumorales, aterosclerosis, etc.

o

Déficit de movilidad.

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o

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Tratamientos farmacológicos: esteroides, citotóxicos, fármacos vasoactivos, etc.

•

o

Hipoxia crónica.

o

Edad avanzada.

o

Inmunodeficiencia.

o

Estado nutricional deficiente.

o

La humedad de la piel.

Realizar una valoración nutricional en función de: o

Peso y talla.

o

Ingesta calórica y proteica.

o

Ingesta de líquidos.

Una vez valorado al paciente de forma integral, prestando atención a los factores de riesgo anteriormente citados, se pueden establecer los diagnósticos que siguiendo la taxonomía de la NANDA son: •

00046 Deterioro de la integridad cutánea, para pacientes con lesiones de estadio I o II.

•

00044 Deterioro de la integridad tisular, para pacientes con lesiones de estadio III o IV.

Los resultados esperados según los diagnósticos detectados, según taxonomía de la Nursing Outcomes Classification (NOC) son: •

1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

•

1103 Curación de la herida por segunda intención.

Para conseguir estos resultados se pueden utilizar las siguientes intervenciones según taxonomía del Nursing Intervention Classification (NIC): •

3540 Prevención de las úlceras por presión.

•

3520 Cuidados de las úlceras por presión.

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DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DE RESULTADOS

INTERVENCIONES

NANDA

(NOC)

(NIC)

(46) Deterioro de la

1103 Curación de la herida

3520 Cuidados de las úlceras

integridad cutánea

por segunda intención

por presión

(presencia de úlceras en

110301 Granulación

estadio I y II)

110321 Disminución del

3540 Prevención de las

tamaño de la herida

úlceras por presión

(44) Deterioro de la integridad tisular

1101

Integridad

tisular:

(presencia de úlceras en

Piel y membranas mucosas

estadio III y IV)

4.2.- Valoración de la lesión La valoración de la lesión debe incluir: •

Localización.

•

Clasificación por estadios de la lesión.

•

Dimensiones de la úlcera.

•

Existencia de tunelizaciones, excavaciones y/o trayectos fistulosos.

•

Tejido existente en el lecho ulceral.

•

Secreción de la úlcera: cantidad, olor, consistencia, color,...

•

Presencia de signos clínicos de infección.

•

Estado de la piel perilesional.

•

Presencia/ ausencia de dolor.

•

Tiempo de evolución y fase del proceso.

5.2.1.-Estadiaje. Los estadios o grados de las úlceras por presión son los siguientes:

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Estadio/Grado I

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Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, generalmente sobre una prominencia ósea. En pieles oscuras, pueden presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: *Temperatura de la piel (caliente o fría) *Consistencia del tejido (edema, induración) *Y / o sensaciones (dolor, escozor)

Estadio/Grado II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadio/Grado III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido

subcutáneo,

que

puede En estos extenderse hacia abajo pero no por estadios

pueden presentarse lesiones con cavernas, Pérdida total del grosor de la piel tunelizaciones con destrucción extensa, necrosis o trayectos sinuosos. la fascia subyacente.

Estadio/Grado IV

del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular etc.)

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4.3- Diferencias entre las úlceras por presión y las lesiones por incontinencia Durante los últimos años existe controversia en la diferenciación de UPP y las lesiones por incontinencia. Respecto a las lesiones por incontinencia decir que se caracterizan por la presencia de humedad, siendo ésta la responsable de la presencia de eritema, maceración y excoriación de la piel, lo que puede confundirse con una UPP. Aunque no lo sea, es un marcador de riesgo elevado para el desarrollo de una lesión por presión. Para identificarlas correctamente, las lesiones por incontinencia se diferencian de las lesiones por presión en, al menos, los siguientes elementos: •

Es improbable que ocurran sobre prominencias óseas. (Cuando esto ocurre es probable que sean lesiones mixtas).

•

Pueden tener una apariencia más purpúrea que rojiza.

•

La piel puede estar edematosa, macerada y/o excoriada.

•

El paciente puede presentar incontinencia urinaria, fecal o mixta.

•

Las lesiones por humedad suelen tener bordes irregulares o difusos.

Lesión por humedad

4.4.- Valoración del entorno •

Identificar al cuidador principal.

•

Valorar actitudes, habilidades y posibilidades del entorno cuidador (familia / cuidadores informales).

5.- PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS La atención a las personas con Úlceras por Presión, en un tratamiento óptimo multidisciplinario, se apoya en 4 pilares:

ALIVIO DE LA PRESIÓN

NUTRICIÓN

CUIDADO LOCAL

FACTORES RIESGO

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5.1.- Cuidados generales •

Cualquier paciente que presente una UPP es un paciente de alto riesgo y por tanto la primera medida es incluirlo en el protocolo de prevención de UPP.

•

Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización de las úlceras por presión. Las necesidades nutricionales en estos pacientes son: o

Valor energético: 30-35 Kcal por Kg de peso al día

o

Proteínas: 1.2-1.5 g/Kg/día.

Si las necesidades del paciente no estuvieran cubiertas se utilizaría suplementación completa o proteica (consultar con la unidad de nutrición clínica y dietética). •

Disminuir la presión sobre las zonas lesionadas a través de técnicas de posición (encamado o sentado) y superficies para el alivio de la presión.

•

Ofrecer soporte emocional, fomentando la autonomía y mejorando la autoestima.

5.2.- Cuidados locales El procedimiento de curas está marcado por: 1.- El alivio de la presión. 2.- La eliminación del tejido necrótico. Limpieza eficaz y desbridamiento apropiado. 3.- El control del exudado. 4.- La prevención y/o control de infección. 5.- El control del edema. 6.- Control del dolor. 7.- La protección de la piel perilesional. 8.- Favorecer la granulación y la epitelización.

Limpieza de la lesión: En primer lugar el personal sanitario que realice la limpieza de la UPP debe realizar previamente una higiene de manos adecuada para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. •

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura con suero salino al 0,9%.

•

Utilizar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.

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•

La presión de lavado debe ser efectiva para facilitar el arrastre de detritus y restos de curas anteriores, pero sin capacidad para producir traumatismo en el tejido sano (el uso de jeringas con un volumen de 30 a 35 ml con agujas de 18 a 20 G asegura una irrigación eficaz y segura).

•

No olvidar la limpieza y el cuidado de la piel perilesional/cicatricial.

•

No utilizar antisépticos locales, al menos nunca de forma rutinaria (su uso puede producir daño tisular y retrasar el proceso de cicatrización). Si su uso estuviera justificado, por infección, orden facultativa o desbridamiento quirúrgico, hacerlo con el antiséptico de elección y respetando la concentración oportuna y el tiempo de exposición requerido para ser efectivo.

5.2.1- Cuidados específicos de las úlceras en estadio I •

Utilizar medidas locales para el alivio de la presión (almohadillado, taloneras, etc.).

•

No masajear la zona para evitar los riesgos de traumatismo capilar.

•

Mantener la zona limpia y seca.

•

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, siempre que la piel esté intacta: o

Realizar una pulverización del producto sobre la zona.

o

Extender el producto suavemente hasta su total absorción.

o

Repetir la aplicación 3 veces al día.

•

Utilizar protección adecuada cuando haya riesgo de fricción.

•

Vigilar cada 24 horas.

5.2.2.- Cuidados específicos de las úlceras en estadio II •

Aliviar la presión.

•

Limpiar la zona con suero salino al 0,9 % y secar.

•

Si hay flictena y no hay dolor, la flictena es un mecanismo de protección de la piel y debe mantenerse. Si provoca dolor se puede drenar, sin retirar la piel.

•

Cubrir

con

apósitos

hidrocoloides

o

espumas

de

poliuretano

(hidrocelulares, hidropoliméricos, foam) en función de la zona y el grado de exudado (AnexoI). •

Vigilar cada 24 horas.

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•

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La pauta de cambio de apósito será entre 3 y 7 días o hasta su total saturación y siempre que se despegue o haya pérdidas.

5.2.3.-Cuidados específicos de las úlceras en estadio III y IV •

Aliviar la presión.

•

Limpiar la úlcera con suero salino al 0,9%, prestando especial atención en las heridas tunelizadas a la exploración y el lavado del fondo de la lesión.

•

En estos estadios las lesiones pueden presentar tejido necrótico, bien sea seco o húmedo, lo que impide el proceso de curación, por lo que debe eliminarse dicho tejido.

5.2.3.1- Desbridamiento: Los métodos de desbridamiento se pueden clasificar en cortante o quirúrgico, enzimático y autolítico. La elección del desbridamiento irá en función de las características que presente la úlcera, del estado general del paciente y del entorno de cuidados.

Desbridamiento quirúrgico o cortante. Es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. Debe realizarse recortando por planos desde el área central, intentando llegar hasta uno de los bordes de la lesión y en diferentes sesiones. Es necesario: •

Controlar el dolor antes y durante el procedimiento según prescripción médica.

•

Si se produce sangrado aplicar compresión directa y/o apósitos hemostáticos antes de continuar la cura.

Está indicado en escaras gruesas muy adherentes, en tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, y cuando haya una necesidad clínica urgente (sepsis, celulitis etc.). No está recomendado realizar este tipo de desbridamiento en pacientes anticoagulados y trombocitopénicos, por el riesgo de sangrado, ni en pacientes inmunodeprimidos, por el riesgo de infección.

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Si la necrosis seca se presenta en talón y no tiene signos de edema, eritema, fluctuación y drenaje no está indicado desbridar, sólo debe eliminarse la presión y realizar vigilancia diaria de la zona.

Desbridamiento Enzimático: Se realiza mediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo colagenasa (Iruxol Mono), aumentando el nivel de humedad en la herida. Está indicado en UPP con tejido necrótico (úlceras secas y esfacelos con bajo nivel de exudado), cómo complemento del desbridamiento quirúrgico. En el caso de desbridamiento con colagenasa: •

Realizar incisiones en la placa necrótica para mejorar la efectividad del producto.

•

Aplicar la pomada enzimática de colagenasa (Iruxol Mono): o

Aplicar solo la cantidad precisa (2 mm de espesor) y sin sobrepasar los bordes para evitar la irritación de la piel perilesional.

o

Cubrir con una gasa humedecida en solución salina al 0,9% o utilizar un hidrogel para aportar humedad.

•

o

Cubrir con un apósito secundario convencional.

o

Proteger la piel perilesional.

Curar, al menos, cada 24 horas.

Este tipo de desbridamiento no debe emplearse en úlceras con signos de celulitis o sepsis. No debe utilizarse sobre tendones ni ligamentos, tampoco debe utilizarse conjuntamente con otros preparados enzimáticos ni con metales pesados (plata, yodo), antisépticos, detergentes, jabones, porque estos inhiben la actividad

de los

desbridantes.

También puede interaccionar con

antibióticos tópicos.

Desbridamiento Autolítico: Se realiza aplicando cualquier producto o apósito capaz de producir condiciones fisiológicas de cura húmeda. Este desbridamiento presenta una acción más lenta en el tiempo. Para conseguir

un

tratamiento

adecuado

es

necesario

seleccionar

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correctamente el producto, por lo que se necesita realizar una evaluación de la lesión, fundamentalmente a nivel de exudado. El objetivo es conseguir un equilibrio entre el nivel del exudado y la capacidad de absorción/hidratación del apósito. Los

apósitos

que

favorecen

la

cura

húmeda

lo

conforman

fundamentalmente los absorbentes (hidrocoloides, espumas, alginatos) y los hidratantes (hidrogeles).

•

Según el volumen de exudado utilizaremos:

o En lesiones poco exudativas o secas: Hidrogel. La pauta de cambio es entre 3 y 4 días. Es el producto de elección en heridas secas con tejido desvitalizado, esfacelos o tejido necrótico.

o Con exudado de leve a moderado: Apósitos Hidrocoloides. La pauta de cambio es entre 3 y 7 días o hasta su saturación.

o Con exudado de moderado a alto: espumas de poliuretano. La pauta de cambio es entre 3 y 7 días o hasta su saturación.

o Con exudado muy alto: alginatos. La pauta de cambio es entre 2 y 7 días o hasta su saturación. •

Si la lesión presenta cavidad, se rellenará. En el caso de utilizar hidrocoloide no más del 50% de la cavidad, si se utilizan espumas no debe rellenarse más del 40% y en el caso de utilizar hidrogel se debe rellenar alrededor del 75%.

•

Los apósitos en placa no deben superar en más de 2 cm el borde de la lesión.

•

La protección de la piel perilesional/cicatricial, tanto contra agentes intrínsecos (exudado), cómo agentes extrínsecos (adhesivos, geles) es necesaria en el cuidado integral de las úlceras, para ello pueden utilizarse cremas hidratantes o protectoras y películas de barrera.

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•

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En caso de úlceras muy dolorosas utilizar apósitos de silicona ya que las siliconas, evitan que el apósito secundario absorbente se adhiera a la lesión y de esta manera la protegen de daños superficiales así como del dolor en los cambios de apósito.

•

Es necesario respetar el tiempo recomendado para las curas, que es generalmente hasta la saturación del apósito, ya que al levantar el apósito se rompe el microclima creado en la lesión que va a favorecer el proceso de regeneración celular.

•

Cuando el lecho de la herida está limpio y aparece tejido de granulación se seguirá manteniendo el tratamiento con los apósitos que favorecen en la cura húmeda, según la cantidad de exudado que presente. En aquellos pacientes que presenten un retraso importante en la cicatrización, bien porque tengan patologías que dificulten la curación de las úlceras o que hayan padecido con anterioridad úlceras de larga evolución puede utilizarse colágeno en polvo o gránulos, para estimular el crecimiento del tejido de granulación.

5.2.4.-Úlceras infectadas •

Toda UPP está contaminada, pero no necesariamente infectada.

•

La limpieza y el desbridamiento eficaz evita que la colonización bacteriana progrese a infección.

•

El diagnostico de infección será clínico (signos y síntomas). Eritema, dolor, edema, tumor y calor son los signos clínicos que suelen aparecer en las UPP infectadas.

•

El objetivo del tratamiento en una úlcera infectada es disminuir la carga bacteriana a un nivel aceptable para promover la cicatrización y para evitar complicaciones sistémicas, para ello debe intensificarse la limpieza y el desbridamiento, con curas cada 24 h.

•

Si transcurrido un periodo no inferior a 15 días, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infección local consultar con el facultativo el tratamiento adecuado y hacer toma de cultivo bacteriano (consultar manual de Microbiología del hospital).

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•

Utilizar

apósitos

con

plata,

considerando

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siempre

el

riesgo

de

sensibilizaciones a la plata y/o de absorción local a través del lecho de la herida. •

No hacer cura oclusiva con apósitos hidrocoloides ni espumas, en úlceras infectadas.

•

Evitar, en lo posible, la utilización de antibioterapia local por el riesgo de sensibilizaciones futuras.

5.2.5.-Úlceras en pacientes terminales •

Evitar técnicas agresivas.

•

Mantener limpia y protegida la herida.

•

Elegir productos o apósitos que permitan distanciar las curas.

•

Intentar controlar el mal olor, si existe, mediante apósitos de carbón activo.

•

Intentar controlar el exudado excesivo con los productos referidos en el apartado anterior.

5.2.6.-Control del dolor Aunque se trate de dolor local, es importante recordar que no hay que focalizar la atención en el dolor de la úlcera, sino en el dolor del paciente, tratándolo, según prescripción médica, con analgésicos sistémicos. Se debe tratar el dolor de forma anticipatoria. Es importante medir la intensidad del dolor con la escala EVA para monitorizar su evolución y para seleccionar el analgésico más adecuado.

5.2.7.-Evolución de la úlcera por presión Generalmente una vez establecido el tratamiento debe transcurrir un periodo de dos semanas para evaluar el progreso hacia la curación, sin embargo se recomienda hacer evaluaciones semanales para detectar complicaciones y comprobar la necesidad de efectuar cambios en el tratamiento. También hay que tener en cuenta que una mala evolución de la lesión no implica necesariamente una inadecuada selección del producto utilizado. En estos casos es

necesario

evaluar

otros

factores

implicados

cómo

desnutrición,

polimedicación, cambios posturales, otras patologías, etc.

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6.- EDUCACIÓN La educación debe incluir: •

Causas del desarrollo de las úlceras, puntos más susceptibles de aparición, y riesgos que comportan.

•

Medidas preventivas generales: higiene, alimentación y movilización.

•

Cambios posturales: necesidad, forma y frecuencia.

•

Manejo de elementos de almohadillado para el alivio de la presión.

•

Colaboración e implicación en el conocimiento y desarrollo de las curas.

7.- REGISTRO DE LOS CUIDADOS •

•

•

Registrar en las observaciones de enfermería: o

La detección.

o

El estadio.

o

Localización de la úlcera.

o

La evolución y los cambios detectados.

Registrar en la hoja del plan de cuidados: o

La fecha de detección.

o

El estadio.

o

La localización.

o

El tratamiento

Cumplimentar

el

registro

de

incidencia

(disponible

en:

http://uti.hgugm.hggm.es/modules/enfermeria/pdfs/Ficha_registro_ulceras.pdf) en las unidades asistenciales donde se realiza vigilancia de la incidencia de úlceras por presión (Punto 10) y sólo cuando la úlcera se desarrolle en la propia unidad. •

Para facilitar la información sobre el tratamiento realizado y la evolución de la úlcera es recomendable utilizar el registro de “seguimiento de úlceras por presión” (Anexo II).

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8.-DIAGRAMA DE TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Pacientes con UPP

Valoración general Protocolo de prevención

Estadio/Grado I

Estadio/Grado II Valoración de la lesión

No

Sí

¿ Tiene

flictena?











Aliviar la presión No masajear Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados Proteger si hay riesgo de fricción Vigilar cada 24 horas


Aliviar la presión
Limpieza
Apósitos hidrocoloides o espumas poliméricas dependiendo del nivel de exudado
Pauta de cambio entre 3-7 días
Vigilar cada 24 horas












Aliviar la presión Limpieza Drenar flictena, si al paciente le produce dolor, drenar sin recortar la piel Apósitos hidrocoloides o espumas poliméricas dependiendo del nivel de exudado de la úlcera Pauta de cambio entre 3-7 días Vigilar cada 24 horas

Registrar en el Plan de cuidados el tipo de cura y los cambios de apósito

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Documento1_diagramaUPP.igx

Tratamiento de las UPP en estadios/grados III y IV

Tipo de tejido en la lesión

Tejido necrótico

Es en talón y no tiene signos de edema,fluctuación y drenaje

*Desbridamiento cortante o *Desbridamiento enzimático con colagenesa

Tejido de granulación

Necrosis húmeda

Necrosis seca

No

Signos de infección

Sí

*No desbridar *Vigilancia diaria de la piel *Aliviar presión

*Desbridamiento cortante *Desbridamiento autolítico

*Intensificar la limpieza y el desbridamiento *Aumentar la frecuencia de las curas *Utilizar alginatos o apósitos con plata

Utilizar apósitos según exudado *Úlceras secas:hidrogel *Leve a moderado:hidrocoloides *Moderado a alto: espumas *Alto a muy alto: alginatos

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Cura húmeda con apósitos en función del grado de exudado

*Leve a moderado:hidrocoloides *Moderado a alto: espumas *Alto a muy alto: alginatos

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 16 de 16

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9.- BIBLIOGRAFÍA •

Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010.

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European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Panel.

Advisory

Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference

guide.

Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. •

Guía clínica: Prevención y tratamiento de las lesiones por presión. Subcomisión de lesiones por presión del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 2009.

•

Zena EH Moore, Seamus Cowman. Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD006898. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

•

Guía de practica Clínica de enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2008.

•

Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Gobierno de la Rioja. 2008

•

McInnes Elizabeth, Bell-Syer Sally EM, Dumville Jo C, Legood Rosa, Cullum Nicky A. Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión (Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: htpp//www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

•

Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (Registered Nurses´Association of Notario, 2007). Valoración y manejo de las úlceras por presión en los estadios del I al IV. Toronto, Canadá: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario.

•

Úlceras

por

presión

08/10/2007

Guías

Clínicas

2007;

7

(38).

Disponible en; www.fisterra.com/guias2/PDF/upp.pdf •

Guía de Practica Clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. 2007.

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•

Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 17 de 17

Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Govern de les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum. 2007.

•

Guía de Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de Úlceras por Presión. Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil. Servicio Canario de la Salud. Gobierno de Canarias 2007.

•

Manual de actuación para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Febrero 2007.

•

National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Pressure ulcer prevention. In: National Guideline Clearinghouse (NGC) [Web site]. Rockville (MD): 2006

Dec

(revised

2008

Sep).

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6-09-2010].

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http://www.guideline.gov. •

García Fernández, FP; Ibars Moncasi P; Martínez Cuervo F; Perdomo Pérez E; Rodríguez Palma M; Rueda López J; Soldevilla Ágreda, JJ; Verdú Soriano J. Incontinencia y Úlceras por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Madrid. 2006.

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Soldevilla J, Navarro S. Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión. Gerokomos 2006; 17 (4) 203-224.

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Mª Ángeles Gozalbes, Román Villegas Portero. Efectividad de las “superficies de aire alternante” en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Colchones de aire alternante. Agencia de evaluación de tecnologías Sanitarias de Andalucía 2005.

•

Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión. Servicio Cántabro de Salud. Marzo 2005.

•

Manual de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Xunta de Galicia. Conselleria de Sanidade. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela 2005.

•

Protocolos de cuidados. Úlceras por presión. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Junio 2005.

•

Directrices generales sobre tratamiento de UPP. Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Logroño 2003.

•

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo. Efectividad de los Apósitos Especiales en el

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 18 de 18

Tratamiento de las Úlceras por Presión y Vasculares AETS - Instituto de Salud Carlos III 2001.

10.- REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años por el Subcomité de UPP y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. Se considera la evaluación del proceso, para ello se realizará un estudio de prevalencia al año en todo el hospital y estudios de incidencia semestral y anual en unidades de riesgo. 1.-Estudios de prevalencia Criterio: En los pacientes con UPP, está registrado en el plan de Cuidados el tratamiento utilizado. •

Indicador: (Número de pacientes con UPP en los que está registrado el tratamiento utilizado en el plan de cuidados / número total de pacientes con UPP) x 100

Criterio: El tratamiento de las UPP se realiza de acuerdo al protocolo. •

Indicador: (Número de curas realizadas de acuerdo al protocolo / Número total de curas) x 100

2.-Estudios de incidencia. Los estudios serán de incidencia de periodo semestral y se realizarán en las siguientes unidades consideradas de riesgo:

E. Quirúrgicas 1100 1400 Clínica E Clínica F

Trauma Trauma Neurocir. Neurocir.

E. Médicas 4200 4300 4400 6200 3100 1ªp Onco 6300 6100

M.Interna M.Interna M.Interna Neurología M. Interna M. Interna M.Digestivo M.Digestivo

Bloque Quirúrgico Reanimación

Urgencias U.V.I U.C.E A.D.A

H. MaternoInfantil UVI Neonatología U.C.I. Pediátrica

Cardiología U.C.P

I.P.R 2ª P. Ortogeriatría y R.ehabilitación. 4ª P. Geriatría 5ª P. Cuidados Paliativos

Criterio: El tratamiento de las UPP se realiza de acuerdo al protocolo. •

Indicador: (Número de curas de UPP realizadas de acuerdo al protocolo/ Número total de curas de UPP) x 100

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CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN

Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 19 de 19

CÓDIGO: PT-GEN-52

ANEXO I PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO LOCAL DE ÚLCERAS POR PRESIÓN BASADOS EN LA CURA HÚMEDA Recordar que los productos para el tratamiento de las UPP no deben utilizarse para prevenir su desarrollo, ya que las formulaciones de estos compuestos, así como sus mecanismos de acción, están indicados en la utilización en heridas abiertas y no en piel íntegra. Se pueden clasificar en dos grupos: absorbentes e hidratantes ABSORBENTES

Hidrocoloides Son

apósitos

que

contienen

mayoritariamente

en

su

composición

carboximetilcelulosa sódica. Son productos que en contacto con la herida, absorben el exudado formando un gel que evita la adherencia al lecho de la lesión, aportando las propiedades de la cura húmeda. Indicaciones: Úlceras de estadio II a IV sin signos de infección con exudado de leve a moderado. Presentaciones: Adhesivos en forma de placa, que se presentan en el mercado cómo oclusivos o semioclusivos, este apósito adhesivo debe superar, cómo mínimo, 2 cm de tejido sano circundante para evitar fugas y debe de utilizarse en piel perilesional íntegra. Los no adhesivos se presentan en forma de malla, fibra, pasta y gránulos. En el caso de utilizar pasta para el relleno de cavidades, se debe tener especial precaución de no rellenar más del 50% de la cavidad, debido a la capacidad de absorción del producto. Pauta de uso: El apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo de 3 días y hasta 7 días o total saturación. Debe cambiarse: •

Cuando el apósito pierda oclusividad

•

Cuando el gel formado rebase el borde (fugas)

•

Cuando el gel esté a 1-1,5 cm del borde

Contraindicaciones/precauciones: •

No se deben usar en úlceras infectadas

•

Los productos muy adhesivos no deben emplearse en piel muy deteriorada ya que la retirada puede producir lesiones en la piel perilesional.

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CUIDADOS A LOS PACIENTES CON ÚLCERAS POR PRESIÓN CÓDIGO: PT-GEN-52

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Hidrocoloides en placa *Varihesive Gel Control *Varihesive Extrafino

Hidrocoloides en pasta y gránulos

Hidrocoloides en fibra *Aquacel

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 21 de 21

CÓDIGO: PT-GEN-52

Espumas de poliuretano Las espumas de poliuretano entre las que se encuentran los apósitos denominados foam, hidrocelulares, hidropoliméricos, hidroactivos e hidrocapilares, están compuestas por un material plástico poroso. Habitualmente constan de dos o tres capas, una capa externa hidrófoba, impermeable a líquidos y bacterias, pero permeable al vapor y una superficie interna hidrófila en contacto con la herida. Son fundamentalmente absorbentes ya que por la composición de las partículas de espuma absorben y retienen el exudado, incluso bajo compresión, a la vez que mantienen el lecho de la lesión húmedo. Indicaciones: Están indicadas en úlceras con exudado de moderado a alto. Presentaciones: las espumas están disponibles en diversas presentaciones en cuanto a tamaños, grados de adhesividad, y con formas diversas para adaptarse a diferentes formas anatómicas (zona sacra, codos y talones). Pauta de uso: Aunque el cambio de apósito depende de la cantidad de exudado, para una utilización eficiente, el apósito debe permanecer en contacto con la herida un mínimo de 3 días y hasta 7 días o hasta su total saturación. Este grado de saturación se manifiesta con cambios de coloración y de textura que llega hasta 1-1,5 cm del borde del apósito. Contraindicaciones/Precauciones: está contraindicado en caso de hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No deben utilizarse en caso de úlceras infectadas. No se deben utilizar en úlceras secas.

Permafoam Permafoam Concave  Permafoam Confort  Permafoam Sacral  Alione 

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 22 de 22

Alginatos Los alginatos están constituidos por sales de calcio y de sodio de ácido algínico obtenidas a partir de algas pardas. Los apósitos de alginato pueden diferir en su composición; existen apósitos que contienen un 100% de alginato cálcico y otros con una combinación de alginato cálcico y sódico. Por su mecanismo de acción, los alginatos poseen una gran capacidad de absorción y tienen acción hemostática. Indicaciones: Están indicados en úlceras con exudado alto a muy alto. También están indicados en úlceras con tendencia al sangrado y con abundante tejido granulomatoso y pueden utilizarse cómo apósitos absorbentes en úlceras infectadas. Presentaciones: Están disponibles en lámina o en cinta. Hay en el mercado asociaciones que utilizan alginatos con otras presentaciones (carboximetilcelulosa sódica, plata, espumas de poliuretano, etc,) Pauta de uso: el rango de utilización habitual oscila entre 2 y 7 días o hasta total saturación del apósito, en el caso de úlceras infectadas se debe realizar el cambio cada 24 horas. Contraindicaciones/Precauciones:

Están

contraindicados

en

caso

de

hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No deben utilizarse en úlceras con exudado mínimo o sin exudado ya que pueden provocar dolor y lesión tisular de tejidos sanos en la retirada del apósito. No deben utilizarse en úlceras con necrosis seca. Pueden originar maceración periulceral si se sobrepasa el lecho de la herida en la aplicación del apósito. Alginatos en lámina: Kaltostat  Alginato en cinta: Tegaderm Alginate Cinta 

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 23 de 23

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HIDRATANTES

Hidrogeles Los hidrogeles son fundamentalmente polímeros que contienen una gran proporción de agua (más del 60%), por ello rehidratan la herida favoreciendo el ambiente húmedo. También tienen la capacidad de absorber cierto grado de exudado

en

la

herida,

aunque

pequeño.

Los

hidrogeles

promueven

el

desbridamiento, rehidratando el tejido desvitalizado y favoreciendo, de este modo, el proceso natural de autolisis. Indicaciones: Están indicados en heridas secas, cómo hidratantes. También tienen indicación en heridas con tejido desvitalizado, esfacelos o tejido necrótico, donde se busca un desbridamiento selectivo. Presentaciones: Pueden presentarse como geles de consistencia amorfa y apósitos en láminas no adhesivas y con bordes adhesivos. La disposición en lámina puede presentarse cubierta con un film de poliuretano, especialmente indicado para evitar una evaporación rápida. Pauta de uso: el rango de utilización habitual oscila entre 3 y 4 días y debe cambiarse siempre que se presenten escapes del exudado. Contraindicaciones/precauciones:

Están

contraindicados

en

caso

de

hipersensibilidad a alguno de sus componentes. No deben usarse en úlceras altamente exudativas debido al riesgo de extravasación y maceración del tejido periulceral. Pueden producir un exudado de mal aspecto y hedor.

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 24 de 24

Hidrogel gel: Purilon gel 

Recomendaciones generales de utilización

•

Los apósitos en cura húmeda deben mantener en equilibrio la humedad de la lesión, la piel perilesional/cicatricial seca, mantener la temperatura corporal en el lecho de la herida y proteger ésta de las agresiones externas.

•

Los apósitos adhesivos no deben manipularse hasta su retirada definitiva.

•

Los apósitos en placa no deben superar en más de 2 cm el borde de la lesión.

•

Siempre han de rellenarse las heridas cavitadas con la precaución de no alcanzar el borde de la lesión.

•

La saturación temprana de un apósito absorbente en placa (antes de tres días) indica una selección inadecuada del producto.

•

No utilizar en una misma cura de manera simultánea productos absorbentes con productos hidratantes (hidrogel con hidrocoloide, hidrogel con espumas) ya que estos productos absorberán el agua y restaran eficacia a la acción humectante del hidrogel.

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Versión: 3 Entrada en vigor:1/12/2011 Página 25 de 25

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Otros productos para la Prevención y/o Tratamiento de UPP y otras heridas crónicas •

Productos de ácidos grasos hiperoxigenados: sustancias oleosas en forma líquida que aportan oxigenación, protección y elasticidad a la piel íntegra con riesgo de UPP. Útiles para la prevención y estadio/grado I. (Mepentol, Corpitol, Linovera)

•

Productos barrera de piel externa (Nobecutan spray, Cavilon líquido).

•

Protectores de la herida como los apósitos de silicona que están indicados para proteger el lecho de la herida y evitar dolor en el cambio de apósito (Mepitel)

•

Productos desodorizantes: apósitos de carbón activo que absorben y neutralizan en su interior los productos responsables del mal olor (Vliwaktiv)

•

Apósitos con plata con estructuras diversas cómo espumas o hidrocoloides, estos productos han demostrado en estudios in vitro capacidad bactericida frente a los microorganismos más comunes en las úlceras infectadas. Es necesario conocer el modo de utilización ya que se presentan en diferentes concentraciones y mecanismos de acción (Aquacel Ag, Askina Calgitrol).

•

Productos cicatrizantes: productos con colágeno fundamentalmente de origen bovino, equino o porcino. (Catrix polvo).

•

Presión negativa tópica o sistema de vacío (PNT), es una técnica que utiliza la presión negativa para conseguir la cicatriczación de la herida

•

Pomadas: o

Enzimáticas, con colagenasa: para un desbridamiento enzimático. En forma de gel amorfo (Iruxol mono).

o

Con óxido de zinc en mayor o menor proporción (Dermosa Cusi Anticongestiva, Dermo H, Multidermol, Natusan, Protact, etc).

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Versión: 3 Entrada en vigor: 1-12-2011 Identificación del Página paciente: 26 de 27

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Identificación del paciente ANEXO II

ULCERAS POR PRESION: REGISTRO Y EVOLUCION

SERVICIO:

Nº CAMA: Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □

UPP Nº

Fecha de detección:

Localización:

Estadio o Grado

FECHA INGRESO:

Registrada ficha de Incidencia: SI

□ NO □

I

/

II / III / IV Tamaño

Especificar en cm.

Fecha de cura

Tejido lecho ulceral

Estadio / Grado Tamaño ( …..X…..cm)

Limpio (L)

Tejido lecho ulceral

Necrótico (N)

Exudado

Esfácelos (E)

Piel perilesional

Granulación (G)

Dolor

Otros (Especi)

Desbridamiento

Fístula o tunelización (F,T) Exudado

Producto* (Nombre genérico) (Nombre comercial)

Leve (L)

Frecuencia cura c/

Moderado (M) Abundante (A)

Evolución / Observaciones: Sospecha de infección Toma de cultivo

Muy abundante (MA) Piel perilesional Integra (I) Macerada (M)

Firma Productos*: Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGH), Hidrocoloides, Espumas,

Alginatos,

Siliconas,

Hidrogeles,

Apósitos con plata

CUIDADOS **Aliviar la presión

**Vigilar estado nutricional

Lacerada (L) Descamada (D) Edematizada (E)

**Controlar factores de riesgo

ESTADIO/GRADO I

ESTADIO/GRADO II

Aliviar la presión

Aliviar la presión

Aliviar la presión

AGH

Hidrocoloides

Desbridamiento enzimático

Proteger si hay riesgo de fricción

Espumas poliméricas

Desbridamiento autolítico

Dolor

ESTADIO/GRADO III-IV

Escala EVA

Colagenasa

Desbridamiento Cortante ( C ) Autolítico (A) Enzimático ( E )

Signos de infección: Ap. con plata INTRANET http://uti.hgugm.hggm.es/ Protocolos, Procedimientos de enfermería: PT-GEN-51

INTERNET PT-GEN-52

www.hggm.es

Otros (O): Especificar

UPP Nº

Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □

Localización:

Estadio o Grado

Fecha de detección: Registrada ficha de Incidencia: SI

□

NO □

I

/

II / III / IV Tamaño

Fecha de cura

Especificar en cm.

Estadio / Grado

Tejido lecho ulceral

Tamaño ( …..X…..cm) Tejido lecho ulceral

Limpio (L)

Exudado

Necrótico (N)

Piel perilesional

Esfácelos (E)

Dolor

Granulación (G)

Desbridamiento

Otros (Especi) Fístula o tunelización (F,T)

Producto (Nombre generico) (Nombre comercial

Exudado Leve (L)

Frecuencia cura c/

Moderado (M)

Evolución / Observaciones: Sospecha de infección Toma de cultivo

Abundante (A) Muy abundante (MA) Muy abundante (MA)

Firma UPP Nº Localización:

Intrahospitalaria □ Extrahospitalaria □

Piel perilesional

Fecha de detección: Registrada ficha de Incidencia: SI

□ NO □

Integra (I)

Fecha de cura

Lacerada (L)

Estadio / Grado

Descamada (D)

Tamaño ( …..X…..cm)

Edematizada (E)

Tejido lecho ulceral Exudado Piel perilesional

Dolor Escala EVA Desbridamiento

Dolor

Cortante ( C )

Desbridamiento

Autolítico (A)

Producto (Nombre generico) (Nombre comercial

Enzimático ( E )

Frecuencia cura c/ Evolución / Observaciones: Sospecha de infección Toma de cultivo Firma

Otros (O): Especificar