Presentación

Estimado lector o lectora, Soy Laura Marín Sánchez, enfermera de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) del Hospital Germans Trias i Pujol desde el año 2004. A pesar de llevar tantos años trabajando en la Unidad como enfermera, la primera vez que llegué a ella fue como paciente. Me diagnosticaron enfermedad de Crohn en el año 2000 y tuve un diagnóstico e inicio de la enfermedad complicado, tanto que incluso abandoné mi profesión durante un tiempo cansada de los hospitales. Tuve la suerte que en una de las consultas de seguimiento me ofrecieran trabajar con ellos y aunque al principio tuve muchas dudas y temores decidí aceptar el reto y desde entonces mis vivencias con la EII han sido toda una aventura. He crecido como profesional y como persona.

Vivir con una EII, en ocasiones, no es sencillo, pero con los años he aprendido a manejarla mejor, he aprendido a aceptar aunque no a conformarme y sobre todo he aprendido a cuidarme mejor. Esta guía es parte de todo lo que he aprendido durante mi viaje con la EII, tanto como profesional como paciente. Mi gran fortuna es que he podido trabajar en ella junto a una gran compañera y amiga, Ester Navarro, de la que aprendo a diario. Mi nombre es Ester Navarro Correal, y soy la otra pieza del tándem que nos ha impulsado a escribir este libro que deseamos que te permita encontrar toda aquella

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Disfruto con mi trabajo, aprendiendo e intentando mejorar como enfermera cada día, por eso no dudé en participar en la creación de GETEII Grupo Enfermero de Trabajo en EII hace ya 14 años. Desde entonces he participado en el grupo con distintos cargos hasta llegar a presidenta desde el 2016 hasta el 2020, actualmente me encargo del área de formación del grupo. Junto a mis compañeras hemos luchado por crear formación de calidad para las enfermeras hasta conseguir tener el primer Máster especializado en EII para enfermería, hemos potenciado la investigación enfermera, hemos estandarizado cuidados; siempre con el objetivo de intentar mejorar la calidad de vida de las personas que como yo han sido diagnosticadas de una EII.

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información necesaria para cuidar y acompañar a las personas en el proceso de cambio de hábitos de vida con el objetivo de conseguir una mejor salud y calidad de vida. Desde pequeña mi sueño era ser enfermera, aunque me mareara viendo sangre, y, a pesar de que no era muy buena estudiante, cuando empecé la carrera me di cuenta de que me apasionaba, que no iba a ser solo un sueño hecho realidad, sino que iba a ser una parte esencial de mi vida, mi vocación. He pasado por muchos servicios: urgencias, quirófanos, gestión del conocimiento de los profesionales, pero uno de los mayores retos, inesperados, como todas aquellas cosas que te cambian la vida, fue trabajar en la Unidad de Atención Crohn y Colitis Ulcerosa de la Vall d’Hebron. De esto ya hace más de diez años, y ahora mi vida profesional ha vuelto a hacer un giro de 360º. ¡Que vértigo sentí cuando empecé a trabajar con personas que padecían una enfermedad crónica! Me faltaban conocimientos sobre la enfermedad, habilidades para relacionarme y aprender a comunicar todo aquello que los pacientes requerían para vivir saludables a pesar del diagnóstico, eso sí, la actitud para cuidar la llevaba de serie. Durante esta etapa he tenido la suerte de conocer y aprender tanto de grandes profesionales como de personas con EII de la Unidad. He participado en foros internacionales siendo la representante española en el grupo internacional de enfermeras que cuidan a personas con EII. Y en foros nacionales siendo primero miembro GETEII, luego secretaria, vice-presidenta y en la actualidad Presidenta. También, como no, he colaborado con gastroenterólogos (GETECCU) y la asociación de pacientes (ACCU), con el objetivo de trabajar para la mejora continua del cuidado a las personas con EII. Con este libro esperamos aportar una guía donde puedas encontrar la evidencia científica publicada en relación con la importancia de los hábitos de vida saludable para mantener una vida plena y sana y aumentar el bienestar de las personas con Enfermedad Inflamatoria Intestinal, así como las competencias para acompañar a las personas a las que cuidamos en este proceso. Deseamos que la disfrutes tanto como nosotras escribiéndola, tanto si eres profesional de la salud como si te han diagnosticado una enfermedad crónica, tú eres el principal protagonista de esta historia. Nos hace felices pensar que estás páginas pueden servirte de inspiración para aprender a cuidarte en todos los sentidos. Diciembre de 2022

Promoción y educación para la salud

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Como ya hemos hablado en la introducción, la EII es una enfermedad crónica y los pacientes comúnmente requieren atención por parte del equipo de salud a lo largo de las distintas etapas de la vida. Por lo que las medidas preventivas efectivas para reducir la morbilidad, la hospitalización y la cirugía son críticas para la buena evolución de la enfermedad, evitar la aparición de otras enfermedades y mejorar su calidad de vida(1). Sin embargo, los consensos y las guías, históricamente, no han incluido recomendaciones específicas respeto a la promoción de la salud, como intervenciones de educación para la salud (EpS) para promover la higiene del sueño, la dieta y el ejercicio, las cuales son esenciales para mantener una salud(2).

El papel del sector sanitario debe orientarse cada vez más hacia la promoción de la salud, más allá de su responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y curativos. Este cometido debería apoyar las necesidades de una vida más sana de individuos y comunidades. Siendo la educación y promoción de la salud uno de los pilares del cuidado a los pacientes con EII, es importante que los equipos de salud dispongamos de la mejor evidencia disponible en cada una de las esferas que vamos a tocar en el transcurso de estas páginas. Explicaremos el papel que juegan cada uno de los hábitos de vida que podemos trabajar en la predisposición a desarrollar la EII, también desarrollaremos el impacto que tienen estos hábitos en la evolución de enfermedad, y finalmente que técnicas o intervenciones podemos llevar a cabo para mejorar los hábitos de vida de las personas que cuidamos. La etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes no se conoce completamente, pero se ha postulado que las interacciones entre factores genéticos y ambientales, incluidos los hábitos de vida, juegan un papel importante(3).

Promoción y educación para la salud

La promoción de la Salud constituye hoy un instrumento imprescindible y una estrategia básica, no solo por su condición de problema o enfermedad sino por la obtención de un nivel de salud compatible con una buena calidad de vida, con la satisfacción y el disfrute; en definitiva, la promoción es una herramienta que debemos incorporar en la atención integral de nuestros pacientes.

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Sin embargo, antes de entrar en materia, es importante destacar algunos conceptos básicos que nos pueden ayudar a contextualizar nuestras intervenciones en el cuidado de personas con una enfermedad crónica como pueda será la EII. 1. Salud, Promoción y Educación para la Salud 1.1. Salud “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” según la OMS. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La OMS también nos dice que una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público son de importancia capital para la mejora de la salud de la población(4). Si hablamos de Salud, no debemos dejar de destacar el modelo los determinantes de salud que fueron publicados en el año 1974 por M. Lalonde que ha tenido una gran influencia en los últimos años en las políticas de promoción para la salud tanto individual como colectiva(5). Estos determinantes son: • Medio ambiente: factores ambientales físicos, biológicos, de contaminación atmosférica, de contaminación química, tanto del suelo, agua y aire, y los factores socioculturales y psicosociales relacionados con la vida en común. • Estilos de vida: hábitos personales y de grupo de la alimentación, actividad física, adicciones, conductas peligrosas o temerarias, actividad sexual, utilización de los servicios de salud, etc. • Biología humana: relacionado a aspectos genéticos y con la edad de las personas. • La atención sanitaria: con la calidad, accesibilidad y financiamiento de los servicios de salud que atienden a los individuos y poblaciones. Como profesionales de la salud podemos y debemos trabajar activamente para el cuidado y la educación de nuestros pacientes tanto en su enfermedad como en la promoción de la salud. Y para ello, es necesario que abramos nuestra mirada, no solo a mejorar los síntomas de la enfermedad de las personas que cuidamos, sino a mejorar junto a ellos su estilo de vida. Y dentro de nuestro marco de influencia también podemos colaborar en la mejora de la calidad y accesibilidad de la atención sanitaria que proporcionamos. 1.2. Promoción de la Salud La Promoción de la Salud es el proceso de capacitar a la población para que aumente el control sobre su propia salud y la mejore. Para alcanzar un estado de completo

bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus ambiciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar el ambiente o adaptarse a él. La carta de Ottawa menciona las cinco funciones de la Promoción de la Salud(6): • Desarrollar aptitudes personales para la salud: proporcionar la información y las herramientas necesarias para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias necesarias. • Desarrollar entornos favorables: impulsar que las personas se protejan entre sí y cuiden su ambiente. • Reforzar la acción comunitaria: impulsar la participación de la comunidad en el establecimiento de prioridades, toma de decisiones, elaboración y ejecución de acciones para alcanzar un mejor nivel de salud. • Reorientar los servicios de salud: impulsar que los servicios de salud trasciendan su función curativa y ejecuten acciones de promoción, incluyendo las de prevención específica. • Impulsar políticas públicas saludables: colocar a la salud en la agenda de los tomadores de decisiones en todos los sectores públicos y privados.

La salud es un concepto positivo que valora los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas. Por tanto, la promoción de la salud no es solo responsabilidad del sistema de salud, sino que va más allá de los estilos de vida sanos, para llegar al bienestar. La promoción de la salud se dirige a alcanzar la equidad en salud. Para ello debemos ofrecer acceso a la información, educación para la salud, enseñar habilidades para la vida. Es esencial capacitar a la gente para que aprenda a través de la vida, se prepare para todas sus etapas y haga frente a las enfermedades crónicas. Constituye un escalón más dentro del proceso de atención integral, que viene definido por: la asistencia (primaria y especializada), la prevención (primaria, secundaria y terciaria), la adaptación social a un problema crónico (rehabilitación, cuidados, integración) y finalmente la promoción de la salud (referida a la implicación de los individuos en el desarrollo y disfrute de su salud). El reconocimiento de su valor es cada vez mayor, debido a la eficacia y al costo-eficacia con que reduce la carga de morbilidad y mitiga el impacto social y económico de las enfermedades crónicas.

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Abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a aumentar las habilidades y capacidades de las personas, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas que tienen impacto en los determinantes de salud.

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1.3 Educación para la Salud (EpS) La Educación para la Salud es un proceso de educación-aprendizaje mediante el cual individuos y/o colectivos obtienen conocimientos (alfabetización en salud) para mejorar hábitos con el objetivo de conseguir estilos de vida saludables. Es un proceso transversal y educativo que tiene como finalidad responsabilizar a los ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. Es un instrumento de la promoción de la salud y por tanto, forma parte del cuerpo de conocimientos y de las funciones de los profesionales sanitarios, sociales y de la educación. Asimismo, es una parte del proceso asistencial, como la prevención o el tratamiento para el cuidado de la EII. El objetivo de la educación sanitaria es dar información y herramientas a la persona (enferma o no) para que tenga conocimientos suficientes para mantener estilos de vida saludables y/o mejorar su salud. Por lo tanto, se pretende guiar una modificación favorable de las actitudes y hábitos de vida saludables, de una manera consciente y buscada, buscando la máxima autonomía. 2. Marco Legal y políticas de promoción de salud y la autonomía del paciente En el contexto legislativo español son claras las referencias a la educación y promoción de salud. La Constitución en el artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece que los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria. La Ley 14/86 General de Sanidad en su artículo 6º declara que las actuaciones de las Administraciones Públicas sanitarias estarán orientadas: A la promoción de la salud y a promover el interés individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población. La legislación vigente establece “el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles” y por otro, “la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente por estos” (Ley 41/2002 de autonomía del paciente)(7). Las políticas de salud tratan de reorientar los servicios sanitarios para responder de forma efectiva a las nuevas necesidades de salud de la sociedad. El papel de la promoción y educación para la salud es fundamental en el desarrollo de dichas políticas. 3. Necesidades e intervenciones en promoción de la salud La promoción y educación para la salud deben responder de forma coherente a las diferentes necesidades de salud que se plantean en nuestra sociedad. Para abor-

Tabla 1. Necesidades e intervenciones en promoción de la salud

Enfoque desde la Áreas de intervención promoción de la salud

Problemas de • Cuidado de la EII salud • Discapacidad • Derechos y deberes de los pacientes

• Atención centrada en la calidad de vida salud • Educación de los pacientes y afectados centrada en sus expectativas, creencias y valores dirigida a la asunción de decisiones responsables • Oferta de recursos y servicios

Estilos de vida

• Alimentación • Actividad física • Sexualidad • Tabaco y otras drogodependencias • Estrés

• Promover comportamientos saludables • Facilitar que las opciones saludables sean las más fáciles de tomar • Modelos socioculturales favorables

Transiciones vitales

• Infancia y adolescencia • Inmigración • Envejecimiento

• Favorecer las condiciones para el desarrollo de la identidad personal y el proyecto de vida • Oferta de recursos y servicios • Modelos socioculturales favorables • Desarrollar habilidades personales y sociales: afrontamiento de problemas, manejo de emociones, comunicación...

darlas, tres son las áreas de intervención prioritarias: problemas de salud, estilos de vida y transiciones vitales, como podemos ver en la Tabla 1, aunque en los siguientes capítulos solo vamos a describir aquellas relacionadas con estilos de vida. 3.1. Papel de los profesionales en la promoción y educación para la salud Como profesionales de la salud al cuidado de pacientes con EII, debemos demostrar competencias para: • Desarrollar un rol educativo que nos permita analizar necesidades, definir objetivos compartidos, seleccionar las estrategias más adecuadas y realizar el seguimiento y evaluación de los procesos educativos. • Ser capaz de identificar y comprender las necesidades en salud desde una perspectiva biopsicosocial y de salud positiva.

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Necesidades

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• Ser capaz de trabajar en equipo para desarrollar iniciativas de promoción de salud y saber reconocer la complementariedad de la multiprofesionalidad. • Desarrollar capacidades de comunicación en relación con otros profesionales, la comunidad con la que trabaja y con los gestores y directivos de su institución. • Tener capacidad para negociar objetivos y estrategias de promoción de salud, saber tomar decisiones conjuntamente y buscar la implicación y la participación de los colectivos interesados. • Desarrollar un enfoque capacitante, que facilite el empoderamiento de los pacientes. • Capacidad para programar intervenciones sostenibles y realistas al contexto social e institucional donde se desarrollan. • Desarrollar una cultura de mejora continua de la promoción de salud integrando los modelos de buena práctica y los sistemas de evaluación en las intervenciones de promoción de la salud. 3.2. Tipos de intervención en promoción y educación para la salud Podemos encontrar una gran diversidad de intervenciones, y estas se pueden desarrollar de forma conjunta o por separado, en muchas ocasiones los problemas de salud requieren abordajes multisectoriales que combinen diferentes tipos de intervenciones. A continuación, os dejamos algunos ejemplos: • Consejo y asesoramiento: dirigido a personas que acuden a una consulta profesional para plantear una demanda o buscar solución a determinados problemas. Es una intervención breve realizada, habitualmente, aprovechando una oportunidad en la atención individual. También conocida como counseling. • Educación para la salud individual: serie organizada de consultas educativas programadas que se pactan entre el profesional y el usuario. • Educación para la salud grupal y/o colectiva: intervenciones programadas dirigidas a un grupo homogéneo de pacientes y/o usuarios con la finalidad de mejorar su competencia para abordar determinado problema o aspecto de salud. También se contemplan las intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad, desarrollando talleres, cursos o sesiones para aumentar su conciencia sobre los factores sociales, políticos y ambientales que influyen sobre la salud. • Información y comunicación: incluye la elaboración y utilización de distintos instrumentos de información (folletos, carteles, murales, cómics, grabaciones, calendarios...) y la participación en los medios de comunicación (prensa, radio, TV, internet) especialmente de carácter local. • Acción y dinamización social: para el desarrollo comunitario, modificación de normas sociales y el trabajo cooperativo en redes, alianzas y plataformas con asociaciones y grupos de distintos tipos.

3.3. Métodos educativos para llevar a cabo la EpS Para llevar a cabo intervenciones de EPS siempre debemos valorar las características del paciente al que nos dirigimos, y los factores que pueden obstaculizar el aprendizaje, el nivel de alfabetización en salud, el estado actual de su enfermedad…, así como sus fortalezas como podrían ser destreza en el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TICs) con el objetivo de motivarlo para conseguir un mejor estado de salud. Los métodos educativos son las estrategias y recursos que podemos utilizar para conseguir cambios en las personas. Existen infinidad de clasificaciones, aquí nos vamos a centrar en el tipo de relación entre el profesional y el paciente o su entorno: • Métodos directos: hay contacto directo tiempo/espacio. Se utilizan tanto en educación individual como grupal. Suelen ser más eficaces por la relación que se produce y se producen más cambios. Ejemplos: entrevista individual, taller, charla, coloquio, juegos de rol, demostraciones prácticas… • Métodos indirectos: no hay contacto directo tiempo/espació. Se utilizan casi siempre de forma grupal. Ejemplos: uso de carteles, folletos, trípticos, materiales publicitarios (prensa, TV, internet)

Recomendaciones para pacientes El abordaje de Promoción de la Salud implica una manera particular de colaborar: parte de las diferentes necesidades de la población, fomenta sus capacidades y sus fortalezas, empodera, es participativa, intersectorial, sensible al contexto y opera en múltiples niveles. La salud dependerá finalmente de la implicación individual y colectiva, de nuestra situación familiar y cultural, así como de nuestra disponibilidad de recursos; además del nivel institucional que asegura la salud pública de los distintos pueblos. Para promover la salud es clave capacitar a las personas y las comunidades para que puedan ser involucradas de forma significativa en la toma de decisiones que afectan a su vida.

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Con el auge de las TICs muchos métodos que antes solo se podían llevar a cabo de forma directa, ahora se pueden hacer de forma indirecta. En esta última década ha habido una implantación de las TICs en el entorno sociocultural y sanitario. Internet ha supuesto un cambio en la forma de comunicarnos, relacionarnos y acceder a la información, es por ello que se ha convertido en una de las estrategias más usadas en EpS.

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La participación genera salud en sí misma y, además, es esencial para la efectividad y sostenibilidad de las acciones de promoción de la salud. Es importante generar espacios de participación, conocer vuestras necesidades y perspectivas. Para ello debemos establecer relaciones terapéuticas de confianza mutua. ✓ Tu participación es básica en el proceso de Promoción de la Salud. ✓ Participa y colabora con tu equipo de salud. ✓ El diagnóstico de una EII puede significar la oportunidad de mejorar tus hábitos de vida saludables. ✓ Si hablamos de cambios en los hábitos de vida saludables, no solo necesitas motivación y fuerza de voluntad, sobre todo necesitas compromiso contigo mismo. ✓ Tu equipo de salud está contigo para acompañarte en este camino.

Bibliografía 1. Abegunde AT, Muhammad BH, Ali T. Preventive health measures in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2016; 22(34): 7625. 2. Hashash JG, Binion DG. Exercise and inflammatory bowel disease: Insights into etiopathogenesis and modification of clinical course. Gastroenterol Clin North Am. 2017; 46(4): 895-905. 3. Sharif K, Watad A, Bragazzi NL, Lichtbroun M, Amital H, Shoenfeld Y. Physical activity and autoimmune diseases: Get moving and manage the disease. Autoimmun Rev. 2018; 17(1): 53-72. 4. OMS. Definición Salud [Internet]. Disponible en: https://www.who.int/es/about/governance/ constitution 5. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians: a working document. Minister of National Health and Welfare; 1974. 6. OPSPAHO - Organización Panamericana de la Salud, OMS. Determinantes sociales de la salud - OPS/OMS. Organización Panamericana de la Salud; 2014. p. 657. 7. Gobierno de España. BOE.es - Documento consolidado BOE-A-2002-22188. BOE-A-2002-22188 2002.

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

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Las personas con enfermedades crónicas pueden mejorar su condición de salud y tener una mejor calidad de vida asumiendo un papel más activo en la gestión de su enfermedad. Es importante trabajar para sacar a la luz el enorme potencial que el autocuidado tiene en la evolución de la enfermedad y el mantenimiento de la salud. Una persona con una enfermedad crónica recibe aproximadamente 10 horas al año de cuidados profesionales que no suelen coincidir con los momentos de mayor necesidad en el transcurso de su enfermedad, mientras que dedica aproximadamente 8.750 horas al año al cuidado directo de su enfermedad evitando recaídas, reingresos o consultas innecesarias(1). Tener en cuenta que las personas puedes ser expertas en el mantenimiento de su salud y el cuidado sobre su enfermedad abre la puerta a trabajar en la alfabetización en salud, la toma de decisiones compartidas y la mejora en la calidad de los procesos de atención y por tanto a los resultados en salud. Esto nos dirige a poner especial atención y fomentar L proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud, que se puede clasificar en tres fases secuenciales: 1) Activación: es la disposición de conocimiento, habilidades y confianza por parte del individuo para manejar su propia salud y atención sanitaria, de modo que refleja de forma global el autoconcepto que tiene la persona como gestor de su propia salud y su percepción de confianza en ese rol. Un paciente activo es alguien que sabe cómo manejar su enfermedad y prevenir el deterioro de su salud. La activación, por lo tanto, se entiende como la disposición de conocimiento y habilidades por parte de la persona para manejar su propia salud. Aunque la activación del paciente no se ha investigado ampliamente entre los pacientes con EII, son relevantes los resultados del grupo de E. Barnes et al., donde una gran cohorte prospectiva basada en Internet de pacientes con EII,

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

1. Introducción

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Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

12 Capacitado

Liderazgo = compartido

Médico Empatía

+

Motivado

Paciente

Toma de decisiones compartida (TDC)

Escucha activa

Figura 1. Liderazgo compartido.

encontraron una fuerte asociación entre la activación del paciente y la remisión clínica. Estos hallazgos sugieren que la activación del paciente afecta los resultados de la enfermedad(2). 2) Empoderamiento: es la adquisición de la capacidad y la motivación que los pacientes pueden utilizar para involucrarse o participar en la toma de decisiones. Para desarrollar el empoderamiento es preciso que el individuo alcance el nivel de motivación necesario para adquirir una mayor responsabilidad en el cuidado de su condición de salud y asumir un rol más activo en su relación con el equipo de salud. El papel del empoderamiento de los pacientes en la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos es innegable y su importancia en la formulación de políticas de salud y la atención médica aumenta día a día. Según los resultados publicados por F. Zare et al. el empoderamiento de los pacientes con EII se compone de cinco dimensiones: autocuidado, afrontamiento psicológico de la enfermedad, habilidades de interacción social, alfabetización en salud específica de la EII y autoevaluación(3). 3) Liderazgo compartido: es el grado en que los pacientes y la ciudadanía en general toman parte en el proceso de toma de decisiones. Denota un grado de transferencia de poder desde el profesional al individuo o desde una gestión sanitaria corporativa a una cogestión compartida con la ciudadanía en general(1). (Fig. 1) Algunos ejemplos en España sobre estrategias de intervención sistémica para obtener un rol más activo, empoderado y participativo a las personas son la Escuela de pacientes en el Sistema Sanitario Público de Andalucía(4) o el Programa Pacient Expert Catalunya®(5). En cualquier caso, todas las comunidades autónomas se encuentran inmersas en un proceso de promoción de una mayor participación/ implicación del paciente en la

gestión de su salud a diferentes niveles. Todo ello implica un cambio considerable de paradigma de la atención y un reto a nivel organizativo. 2. Relación entre profesionales de la salud – persona con EII

Esta relación tiene como finalidad ayudar, conseguir una relación terapéutica y aliviar a la persona, por lo que ejerce un papel fundamental en el cuidado desde el punto de vista sanitario. Existen diversos estilos de relación por los que se ha ido transitando a lo largo de la historia del cuidado. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que determinados estilos de relación entre profesionales de la salud y pacientes son más eficaces que otros en el cumplimiento de regímenes terapéuticos, la satisfacción de los pacientes con el sistema de salud o la propia evolución de la enfermedad(6). En la tabla 1 podemos ver los distintos modelos de atención. Sin embargo, aunque el enfoque de la atención centrada en la persona, como veremos en el siguiente apartado ha demostrado muy buenos resultados, no todas las personas quieren, o están preparadas para establecer la misma relación con los profesionales de la salud. Encontramos diferencias entre las expectativas relacionadas con el sistema de salud y también de lo que se espera de los profesionales. En consecuencia, todos profesionales deberíamos conocer y desenvolvernos en cualquiera de estos cuatro modelos, adaptándonos a las personas que atendemos. Para ello es importante recibir formación humanística, tenemos que estar formados y actualizados desde una perspectiva científica, pero no debemos olvidar cultivar el arte de la comunicación y del autoconocimiento para llegar a conseguir un cuidado holístico. 3. Atención Centrada en la Persona Todo ello nos lleva a modelo de Atención Centrada en la persona (ACP), que la OMS define como la forma de entender y practicar la atención sanitaria que adopta conscientemente el punto de vista de los individuos, los cuidadores, las familias y las comunidades como partícipes y beneficiarios de sistemas de salud que inspiren confianza, estén organizados no tanto en función de enfermedades concretas, sino de las necesidades integrales de la persona, y respeten las preferencias sociales.

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

Cuando nos referimos a la relación entre profesionales de la salud y las personas atendidas estamos hablando del modo en que interaccionan el profesional y el paciente y/o su familia, y al trato que se dispensan ambos. Esta interacción es un proceso de comunicación, de intercambio entre personas; por ello, para cada paciente, para cada profesional, puede representar significados diferentes.

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Tabla 1. Perspectivas predominantes de la relación médico-paciente

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Enfoque

Papel del médico

Valores y suposiciones

Paternalista

• Decide qué hacer • Más tranquilizador que explicativo • Filantrópico

• El médico sabe cómo fomentar los mejores intereses para el paciente • Médico y paciente tienen los mismos valores

Informativo

• Técnico experto • Informa al paciente de sus opciones y este elige

• El paciente basa las decisiones en sus propios valores y es consciente y responsable de ello

Deliberativo o centrado en el paciente

• Desarrollar los valores del paciente • Buscar campos comunes en los cuales basar la toma de decisiones

• La enfermedad entendida desde dos perspectivas: la del paciente y la diagnóstica • Los valores del paciente son maleables y discutidos abiertamente • Responsabilidad moral compartida entre el médico y el paciente

Sistémico

• Entender contexto sociofamiliar • Escoger valores individuales y familiares • Ayuda al sistema familiar

• La responsabilidad moral es compartida entre el médico, el paciente y la familia

Adaptada de referencia 6.

Exige también que los pacientes reciban la información y el apoyo que necesitan para tomar decisiones y participar en su propia atención y que los cuidadores estén en condiciones de rendir al máximo dentro de un entorno de trabajo favorable. La atención centrada en la persona es más amplia que la atención centrada en el paciente, en la medida en que trasciende la consulta clínica para englobar también la salud de las personas en su propia comunidad y la crucial función que desempeña la población en la configuración de la política sanitaria y los servicios de salud(7). Si realmente se quiere situar la persona en el centro del sistema, es necesario evolucionar hacia un modelo de paciente informado en el que el afectado sea protagonista de su enfermedad. Y dejar atrás el modelo de atención tradicional con una marca profundamente paternalista.

Para la persona y su entorno

Para el equipo de salud

Mejora: • La satisfacción con la atención recibida y la relación con los profesionales • El acceso y la oportunidad de la atención • La alfabetización en salud • La participación en la planificación de los cuidados • Las habilidades en la toma de decisiones que promueven la autonomía

Mejora: • La satisfacción profesional • Las aptitudes de los profesionales para que puedan asumir más responsabilidades • La coordinación entre los diferentes ámbitos de atención

Aumenta la capacidad de autogestión y de Reduce el síndrome del burnout control de las condiciones de salud a largo plazo Disponemos de oportunidades para aprender nuevas habilidades

En la tabla 2 podemos ver algunos de los beneficios potenciales de la aplicación de la ACP. Este paradigma de atención coloca al individuo en primer lugar al brindarle atención que responde a sus preferencias, necesidades y valores, a la vez que permite la toma de decisiones en un marco compartido. Para escuchar la voz de las personas podemos utilizar datos de medición centrados en la persona que nos permitirán recopilar información clínicamente relevante de pacientes para comprender mejor y abordar lo que les importa a ellos(8). Los podemos clasificar en: • Medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) son cuestionarios (también conocidos como herramientas o instrumentos de evaluación) para medir el estado de salud de los pacientes en un manera estandarizada y cuantitativa en un punto en el tiempo. • Medidas de experiencia informadas por el paciente (PREM) se centran en cómo se sienten los pacientes con respeto a su experiencia de atención médica o enfermedad. Se utiliza habitualmente para solicitar información sobre la satisfacción con la prestación de servicios en un entorno clínico, o describir la experiencia del paciente de una terapia o plan de atención. La obtención de estos datos nos proporciona la base para la toma de decisiones compartida, una mejor comunicación entre los profesionales de la salud y la persona,

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

Tabla 2. Beneficios de la Atención Centrada en la Persona

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la detección de problemas pasados no detectados por los métodos tradicionales y un monitoreo de procesos personalizado, lo que garantiza una atención individualizada de calidad. 4. Alfabetización en salud La definición que cuenta con el mayor consenso es la elaborada por el Consorcio Europeo sobre Alfabetización para la Salud «La alfabetización para la salud está vinculada a la alfabetización y conlleva el conocimiento, la motivación y las aptitudes para acceder, comprender y aplicar la información en temas de salud, con el fin de hacer valoraciones y tomar decisiones en lo concerniente a temas cotidianos de salud, prevención de enfermedades y fomento de la salud, con la intención de mantener o mejorar la calidad de vida en el transcurso de esta»(9). La OMS la define como las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud. Es necesario prestar atención a la alfabetización para la salud en personas con EII, debido al posibilidad que estos pueden participar en decisiones complejas a lo largo de su historia de vida. Un índice bajo de alfabetización es un factor de riesgo modificable que está asociado con dificultades en la comunicación equipo de saludpaciente y peores resultados de salud en diversas enfermedades crónicas(10). En un estudio llevado a cabo por el grupo de L. Tormey et al., demostró que la alfabetización limitada en salud se asociaba con calificaciones más bajas de salud subjetiva y depresión en la EII y más síntomas de enfermedad activa en pacientes con enfermedad de Crohn(11). Esto nos indica que es importante conocer el nivel de alfabetización para la salud de la persona que atendemos, para adaptar la comunicación de la información y realizar intervenciones para mejorarla. Para su valoración las escalas más utilizadas son las diversas versiones del HLS-EU-Q de 86, 47 o 16 ítems, que se encuentran validadas en diversas lenguas, incluida el español(12). 5. Toma de decisiones compartidas La gran variedad de tratamientos disponibles ofrece a los equipos de salud y pacientes la opción de seleccionar una terapia adecuada en función de las preferencias del paciente, el mecanismo de acción, frecuencia de administración, duración de la respuesta(13). Por consiguiente, el cuidado a les personas con EII está mejorando, pero las decisiones para los pacientes son cada vez más difíciles(14).

Persona

TDC Equipo de Salud

Comunicación

La toma de decisiones compartidas (TDC) podríamos decir que se pivota sobre tres ejes: figura 2. Las personas tienen su propia visión sobre lo que es mejor para ellas mismas y para sus prioridades en la vida. Por ello, los profesionales de la salud deben ser flexibles para satisfacer sus necesidades y los sistemas de salud deben ajustarse a estas necesidades y no a la inversa, lo que implica que la persona usuaria del sistema de salud es un miembro más en la planificación de su cuidado. Sus opiniones son importantes y deben ser respetadas y, por tanto, cuando se planifica la actuación hay que pensar en el efecto que esta tendrá en todas las esferas que conforman la persona(29). Cuando establecemos objetivos debemos poner atención también en aquello que es importante para la persona, como profesionales de la salud no solo debemos focalizarnos en la curación histológica y de la mucosa, porque es posible que solo deseen poder salir de la casa para ir a la escuela, trabajar o socializar con amigos. Cada paciente con EII tiene su propia pirámide y avanza lentamente hacia sus objetivos(6) (Fig. 3). La participación de los pacientes en la toma de decisiones de tratamiento compartido se ha asociado con una mayor satisfacción del paciente, una mejor adherencia a los medicamentos y mejores resultados de salud en los entornos de atención primaria. Estos resultados son especialmente relevantes en el contexto de la enfermedad crónica, donde se producen varios ajustes y/o modificaciones en el tratamiento a lo largo del tiempo, dentro de una relación a largo plazo entre el paciente y su equipo de salud(15). La mayoría de los pacientes con EII quieren participar activamente en la toma de decisiones sobre el tratamiento, quieren estar bien informados e informar de una mayor satisfacción cuando participan en la toma de decisiones compartidas. Sin embargo, una proporción notable de pacientes reportan insatisfacción con su papel

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

Figura 2. Toma de decisiones compartidas.

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Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

18 Enfoque médico Remisión histológica Remisión endoscópica Remisión clínica Diarrea, sangrado, dolor, fatiga, incontinencia Solo sentirse normal Evitar hospitales y cirugía Enfoque del paciente

Salir de casa, Ir a la escuela o al trabajo Capacidad para comer y mantener el peso Mantenerse vivo

Figura 3. Adaptada de la referencia 6.

en la toma de decisiones compartidas, a menudo resultando en una búsqueda de un nuevo médico(16). La participación del paciente en la toma de decisiones se ha promovido por muchas razones. Pacientes que son participantes activos en el proceso de su atención, que preguntan, expresan sus opiniones y establecen preferencias con respecto al tratamiento, tienen resultados de salud considerablemente mejores que los pacientes que no participan en la toma de decisiones. Y esto también se refleja en su compromiso por cumplir con las decisiones de las que han sido participes. Esto es muy importante en una enfermedad crónica como la EII, ya que la falta de adherencia al tratamiento es una de las muchas razones posibles para la enfermedad recidivante. Por lo tanto, mejorar la adherencia es de gran importancia para mejorar los resultados de salud en la EII. También debemos incluir las perspectivas y preferencias de los profesionales de la salud. Sin embargo, existen relativamente pocos estudios sobre las preferencias de los médicos para la toma de decisiones. Las actitudes de los gastroenterólogos generalmente se alinean a favor de la toma de decisiones compartida. Aunque un número elevado expresan que les faltan herramientas sistemáticas para implementar la TDC dentro de su entorno de práctica(17).

Para la capacitación de las personas con EII se necesita información y apoyos dirigidos y adaptados a ellos. En este sentido, se han desarrollado tanto materiales informativos para pacientes y familiares y herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartidas, como intervenciones que complementan la atención recibida por parte del profesional sanitario en el encuentro clínico. En estos materiales se explica la evidencia científica en un lenguaje menos técnico y más comprensible para los pacientes, con frases ilustrativas e imágenes, facilitando así su participación en el proceso de TDC(18). Se han publicado diversas intervenciones para favorecer la toma de decisiones compartidas, donde se estudian algunas herramientas diseñadas para mejorar la participación de los pacientes, pero también para involucrar al equipo de salud(19-21).

Recomendaciones para pacientes Actualmente encontramos un cambio en el modelo de atención a las personas que tienen enfermedades crónicas. Hemos visto que el enfoque paternalista de la relación entre profesionales de la salud y personas con enfermedades crónicas en las que eran los profesionales los que decían lo que la persona tenía que hacer, no es bueno, ni en todas las situaciones, ni para todas las personas. Ahora sabemos que, si las personas tienen información, y por tanto conocimientos sobre aquello que les pasa, las opciones de tratamiento, los efectos secundarios, tienen habilidades y una actitud positiva, van a estar capacitados o empoderados (habrá quien le guste más una palabra que otra) para poder participar en las decisiones que sean necesarias a lo largo de su proceso de vida. Las competencias (entendida como conocimientos, habilidades y actitudes) que tiene la persona con EII, junto a unos profesionales de salud sensibles a las expectativas y necesidades de las personas que atienden y, finalmente, una buena relación terapéutica, van a ser las claves para conseguir el objetivo común.

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

En la EII, los pacientes deben ser tratados con medicación específica que debe tomarse con pautas que pueden ir des de medicación diaria, semanal, mensual… en consecuencia y, en la mayoría de los casos, debe continuarse indefinidamente. Cada tipo de tratamiento tiene sus propios posibles beneficios, riesgos y efectos secundarios, y existe una variabilidad considerable en la progresión de la enfermedad en pacientes individuales y en las respuestas individuales de los pacientes a la medicación. En la toma de decisiones compartida, se intercambia información sobre las opciones de tratamiento y los pacientes participan en la decisión final(18). Y aquí entra el juego el arte de la comunicación, del que todos los profesionales de la salud deberíamos ser expertos.

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Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

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Hablamos de atención centrada en lo que necesita la persona, y no lo que necesita el sistema sanitario. Hablamos de capacitación, empoderamiento. Hablamos de decisiones compartidas. ✓ La mayoría de las personas con EII les gustaría participar en la toma de decisiones sobre enfermedad, pero si no es así, no pasa nada, tu equipo de salud debe saber cuáles son tus preferencias. ✓ Es importante la calidad de la relación que estableces con ellos. Debemos trabajar la comunicación y la confianza. ✓ Es necesario que conozcas lo que te pasa. Pide información y pregunta siempre que lo necesites. El conocimiento es básico para poder tomar decisiones. ✓ La alfabetización para la salud son las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud. ✓ Tú vas a ser el mayor experto sobre tu EII. ✓ Si hablamos de cambios en los hábitos de vida saludables, no solo necesitas motivación y fuerza de voluntad, sobre todo necesitas compromiso contigo mismo. ✓ Tu equipo de salud está contigo para acompañarte en este camino.

Bibliografía 1. Deusto Business School Health. Foro de Transformación Sanitaria. Experiencia y Participación del Paciente. 2017. 2. Barnes EL, Long MD, Kappelman MD, Martin CF, Sandler RS. High patient activation is associated with remission in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2019; 25(7): 1248-54. 3. Zare F, Ghafari M, Ramezankhani A, Kamran BL, Kavoosi A. Identifying dimensions of empowerment in patients with inflammatory bowel disease: A qualitative study. Health Educ Res. 2020; 35(6): 637-47. 4. Junta de Andalucía. Consejería de Salud y consumo. Escuela de Pacientes [Internet]. [citado 26 de octubre de 2022]. Disponible en: https://escueladepacientes.es/ 5. González Mestre A, Amil Bujan P. Programa Cuidador Expert Catalunya®: una estratègia per potenciar L’autorresponsabilitat del cuidador i el foment de L’autocura [Internet]. Departament de Salud. Generalitat de Catalunya; 2015 [citado 8 de enero de 2018]. p. 1-5. Disponible en: http:// salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/ atencio_al_malalt_cronic/documents/arxius/programa_cuidador_expert.pdf

Proceso de participación e involucración de las personas con su propia salud

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3

1. Introducción Como profesionales dedicados al cuidado de personas diagnosticadas de una enfermedad crónica como la EII, podemos acompañar a las personas a cambiar aquellos estilos de vida que identificamos como poco saludables y reafirmar los buenos hábitos que ya tienen incorporados(1). Nuestro objetivo es a ayudarles a modificar los hábitos de vida no saludables y motivarlos a reforzar comportamientos que le ayudaran a mantener en remisión su patología. La actitud de los profesionales de la salud frente a cualquier persona a la que se le plantea un cambio de estilo de vida tiene que ser muy respetuosa y empática. Un enfoque excelente para ello es el uso de herramientas de comunicación y del cuidado, como la práctica de la relación de ayuda o la entrevista motivacional. Los profesionales de la salud que asesoran a las personas sobre los cambios en el estilo de vida deben tener una capacitación recurrente en entrevistas motivacionales para poder proporcionar un enfoque holístico centrado en el paciente que incluya aspectos somáticos, psicológicos y sociales(1). La revisión de la literatura indica que las intervenciones relacionadas con cambio de hábitos se pueden catalogar como intervenciones de salud complejas. Son necesarios conocimiento profundo y comprensión de los complejos fenómenos humanos asociados a los cambios en el estilo de vida, así como definir expectativas realistas del resultado de las interacciones entre profesionales y las personas que atendemos. La conversación de salud, término por el que se conoce este tipo de intervención, requiere preparación y conciencia pedagógica, así como la capacidad de estar atento a la necesidad de comprensión, aprendizaje, y el nivel de motivación de la persona para los cambios en el estilo de vida(2). Pero antes vamos a definir algunos conceptos: • Hábito: conductas que repetimos muchas veces hasta que forman parte de nuestras actividades diarias. De esta manera, luego de un tiempo, los hábitos

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24 Higiene personal y ambiental

Actividad física Bienestar psicológico y emocional

Actividad e interacción social habitual Reducir el consumo de alcohol

Alimentación saludable y equilibrada

Eliminar el consumo de tabaco

Figura 1. Hábitos de vida saludables según la OMS.

se vuelven automáticos. Hablamos de algo específico, concreto, objetivo, y es en lo que nos vamos a focalizar. Los siete hábitos de vida saludables que define la OMS se muestran en la figura 1. • Estilo de vida saludable: forma general de vida basada en la interacción entre las condiciones de vida en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y características personales. Es un concepto más general, abstracto y subjetivo. Es importante que las personas obtengan apoyo y se les dé la oportunidad de controlar su estilo de vida y asumir la responsabilidad de su salud. Los cambios en el estilo de vida para cualquier persona son a menudo más difíciles de lo esperado y también son difíciles de mantener. Centrarnos en los hábitos de vida, establecer un diálogo sobre cómo se sienten, que piensan y cómo actúan en referencia a estos, puede ser una buena estrategia para acompañar el cambio. Para que una persona afecta de EII inicie un cambio de hábitos de vida, es muy importante que en primer lugar entienda lo que significa tener una enfermedad crónica y posteriormente asumir esta nueva condición. Este proceso puede ser bastante largo y se necesita adquirir una serie de habilidades y competencias, por lo que la formación del individuo en su autocuidado constituye la pieza clave del proceso. La media de tiempo para formar o cambiar un hábito es de 66 días aunque se define un rango muy amplio que puede ir de 18 a 254 días según las características indivi-

Evitar asociaciones

Repetición

Visualización

Figura 2. Pilares de los cambios de hábitos.

duales y del entorno(2). Aunque sabemos que son más complicados los cambios de hábitos que la incorporación de nuevos hábitos saludables. Existen diversos métodos para trabajar los cambios de hábitos y la mayoría se basan en estos cuatro pilares que se muestran en la figura 2. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que, la responsabilidad de la salud y de los problemas de salud, no depende exclusivamente, ni siquiera principalmente, de los individuos, esto es importante porque si no lo tenemos en cuenta podemos caer en el error de culpabilizar a la persona. Los comportamientos son fruto de la interacción entre las condiciones de vida, los modelos y valores socioculturales, el entorno próximo, la etapa vital, las características personales, etc.(3). Para promover la salud en personas con EII nos centraremos en tres ejes: • Establecer una buena relación terapéutica, creando un ambiente que favorezca la buena relación con todo el equipo de salud. Facilitar la accesibilidad a las unidades y que los pacientes conozcan los circuitos de contacto. Y cuidar las relaciones interpersonales a través de técnicas de comunicación motivacional, trabajar bajo el paradigma del modelo de Toma de decisiones compartidas, aprender técnicas de comunicación del riesgo, etc. • Promover hábitos de vida saludables: actividad física, higiene del sueño, alimentación equilibrada, salud emocional, abandono de hábitos tóxicos. • Actividades de prevención.

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Sustitución

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2. Relación terapéutica

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La relación terapéutica se podría definir como una negociación intersubjetiva en la que a través del discurso que se establece entre los profesionales de la salud y el paciente, se va construyendo-reconstruyendo el binomio salud-enfermedad. Y concretamente, para las enfermeras establecer una buena relación terapéutica es uno de los pilares básicos para conseguir el objetivo prioritario de nuestra profesión que es conseguir el bienestar de nuestros pacientes(4). Según Rollnick et al. el 20% del tiempo de la primera visita con un paciente debería estar dirigido únicamente a conseguir establecer un vínculo de confianza(5). Como ya se ha comentado anteriormente, conseguir una buena relación terapéutica exige un enfoque multifactorial: • Factores estructurales: herramientas de comunicación a través de las TICs entre los distintos agentes de salud implicados en el cuidado de nuestros pacientes. Asegurar un acceso ágil, eficaz y con equidad a todos los pacientes con EII a través de las unidades especializadas, de la aplicación de la telemedicina, etc. • Factores relacionados con las habilidades sociales y de comunicación: lo que implica adquirir competencias para el autoconocimiento, la observación, el asertividad, la empatía, el respeto, la escucha activa y ser conscientes de nuestros límites personales, todo ello para conseguir el bienestar del paciente. Existen diversas técnicas comunicativas, que las podéis encontrar desarrolladas en el módulo. Por tanto, en este módulo en este nos vamos a centre en la entrevista motivacional, técnica puede ayudar al profesional que atiende a pacientes con EII a mejorar la relación terapéutica. Entrevista motivacional La práctica asistencial se ha caracterizado durante mucho tiempo, por ser los profesionales de la salud quienes dirigían las soluciones terapéuticas del problema que tenía el paciente de modo generalmente pasivo. Sin embargo, en las situaciones en las que se requiere la participación activa de la persona, como en la EII, este planteamiento puede no lograr su objetivo. Frente este estilo directivo, surgen otros enfoques que se caracterizan por guiar, más que por dirigir al paciente. Las herramientas son comunes de estos nuevos enfoques son: preguntar, informar y escuchar, pero se utilizan de manera distinta. La entrevista motivacional (EM) se describió inicialmente por Miller en 1983, en el ámbito de la psicología para el tratamiento del alcoholismo, y fue desarrollada posteriormente en 1991 por Miller y Rollnick(5).

Tabla 1. Características de la entrevista motivacional

Paciente

• No asume un papel autoritario • Atmosfera positiva para el cambio • Fomenta la autonomía del paciente • Negocia los objetivos • Crea discrepancia

• Tiene capacidad para decidir • Plantea autónomamente las razones para el cambio • Asume la responsabilidad del cambio • Participa en la negociación de los objetivos • Muestra ambivalencia

Enfoque • Más persuasivo que coercitivo • Más apoyo que discusión • El cambio es el producto de la interacción personal • Colaborativo pero con una dirección • Práctica de la escucha reflexiva

La EM es un método centrado en la persona que tiene como objetivo promover cambios de comportamiento saludables y un marco que puede ayudar a facilitar los cambios en el estilo de vida. MI exige que los profesionales de la salud interactúen con los pacientes y escuchen sus opiniones sobre por qué quieren el cambio, por qué un cambio podría ser bueno y cómo pueden tener éxito. Las personas a menudo tenemos sentimientos contradictorios sobre la necesidad de un cambio. La EM fue diseñada para encontrar un modo constructivo de superar los retos que suelen aparecer cuando alguien, con la intención de ayudar, se adentra en la motivación para el cambio de otra persona En concreto, la EM consiste en organizar las conversaciones de modo que las personas se persuadan a sí mismas para cambiar, en función de sus propios valores e intereses. Las actitudes no solo se reflejan en el discurso, sino que este puede modelarlas activamente(6). Las claves que nos definen la correcta realización de esta herramienta son la muestra de empatía, calidez y autenticidad en las relaciones que establecemos con nuestros pacientes. Cuando la EM funciona, el profesional de la salud es capaz de establecer un dialogo con la persona de una manera que minimiza la resistencia y fomenta las discusiones sobre el cambio y su compromiso, aumentando las posibilidades de que realmente logre el cambio(7). En la tabla 1 podemos ver algunas características de la entrevista motivacional. La introducción de la EM en el cuidado de los pacientes con EII nos pueden ayudar a mejorar la comunicación y la relación terapéutica, identificar la predisposición del paciente al cambio o al tratamiento, facilitar la educación del paciente sobre su enfer-

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Equipo de Salud

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medad e incrementar su colaboración, promover la toma de decisiones compartida y por último, mejorar la motivación y la confianza del paciente(8). Un aspecto central de la EM es ayudar a las personas a resolver esta ambivalencia, centrándose en la propia percepción y motivación del paciente, y los principios básicos para llevarla a cabo son: • Expresar empatía, demostrando que estamos en el momento presente (sin distracciones como pantallas, ambientes ruidosos) y realizamos una escucha efectiva • Crear discrepancias, probablemente el motor del cambio. • Trabajar la resistencia, darle un giro, no proporcionar soluciones. • Evitar la discusión, la discusión directa hacer que las personas se reafirmen en su posición inicial, provocando oposición y resistencia. • Fomentar la autoeficacia, refiriéndonos a la creencia que tiene la persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica. Aunque la EM no es un método difícil de aprender, es necesario el uso estratégico de microhabilidades comunicativas que son conocidas por el acrónimo PROSA: • Formular preguntes abiertas: el paciente ha de ser el que hable más. Debemos formular preguntas que no puedan contestarse con un par de palabras. No debemos perder el objetivo de vista. • Escucha reflexiva: debemos entender lo que el paciente nos dice. Para llevar a cabo el reflejo podemos usar la repetición, el parafraseo o el reflejo de los sentimientos del paciente. • Ofrecer información y consejo: debemos encontrar el momento adecuado y con el permiso explicito del paciente. Debemos dar la información adaptada a su alfabetización en salud y a su deseo y ofrecerle posibles alternativas de acción. • Sumarios y resúmenes: refuerza lo que ha dicho el paciente y confirma que le hemos escuchado con atención, facilita la conducción de la entrevista, evitando la dispersión y centrado el discurso del paciente, y prepara el inicio de los cambios • Afirmación y refuerzo positivo: o provocar la aparición de frases automotivadoras que ayudan al paciente a resolver su ambivalencia. Se describen cuatro fases consecutivas para la EM, siendo necesario seguir el orden establecido y no pasar a la siguiente fase si no hemos afianzado el paso por la anterior (Fig. 3). Existe evidencia científica sobre la eficacia de la EM aplicada al tratamiento de adicciones, y enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, la obesidad, trastornos de la alimentación, prevención de conductas de riesgo. Los resultados destacan que las discusiones de estilo de vida dirigidas por enfermeras basadas en EM permiten

Planificar

Enfocar Vincular • Debemos generar una alianza terapéutica

• Identificar cuál es el objetivo a conseguir y los problemas a resolver

• Búsqueda de soluciones opinión del profesional + ideas propias del paciente

• Diseñar conjuntamente un plan terapéutico

Figura 3. Fases de la entrevista motivacional.

a las personas ser partícipes del proceso de cambio de estilo de vida a través de los principios de presumir la interacción mutua, crear una sensación de bienestar y contribuir al cambio(7). Si embargo, aún no podemos afirmar lo mismo para los pacientes con EII, aunque los resultados iniciales sugieren que los pacientes con EII responden positivamente a la implantación de la EM. Parece apropiada para mejorar las relaciones con los pacientes y ser percibidos como más empáticos y hábiles en la comunicación, y la mejora de la adherencia(9). A nivel práctico, aunque los resultados indican que una sola intervención para acompañar a los pacientes a la mejora de sus hábitos de vida puede tener un impacto significativo(10), podría ser apropiado mantener visitas de seguimiento durante el proceso del cambio teniendo en cuenta las características de cada individuo. Si os apetece profundizar más en el EM os recomendamos la lectura del libro escrito por William R. Miller, La entrevista motivacional(11). Recomendaciones para pacientes Existe suficiente evidencia científica, de la que vamos a hablar en los siguientes capítulos, que demuestran la influencia que tienen algunos hábitos de vida en nuestra salud y en el impacto negativo en la enfermedad crónica que padeces. Hábitos son aquellas conductas que repetimos muchas veces hasta que forman parte de nuestras actividades diarias. De esta manera, luego de un tiempo, los hábitos se vuelven automáticos.

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Evocar

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Tu equipo de salud va a estar a tu lado en el proceso de identificar aquellos hábitos saludables que ya tienes integrados en tu vida diaria, y aquellos que pueden ser perjudiciales para la buena evolución de la enfermedad y que podrías cambiar. ✓ Para andar juntos el camino debemos establecer una relación fluida de confianza mutua. ✓ La entrevista motivacional es un tipo de comunicación que te sitúa en el centro y permite superar la ambivalencia que a menudo aparece cuando pensamos en cambiar. Desde tus vivencias, tus motivaciones y tus expectativas ✓ Transformar hábitos no es fácil, te vamos a dar algunas recomendaciones que te pueden ayudar: • Ser consciente de la razón por la que quieres cambiar. Así es más fácil que te comprometas contigo mismo. • Consigue personas que te acompañen en el reto: profesionales, amigos, familiares. • Prioriza. Empieza por el que sientas que es más fácil de conseguir y hazlo paso a paso. La prisa no es una buena aliada. • Hay varias maneras de llegar a la meta. Escoge la que te haga feliz a ti, no la que les fue bien a otros. • Disfruta del camino del cambio. La cima es importante, pero que bonito es el recorrido hasta llegar allí. • Y... no pospongas el cuidado de tu propio cuerpo.

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Participación de los profesionales de la salud en la promoción de los hábitos de vida saludables

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Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

4.1

1. Introducción Los seres humanos necesitamos alimentarnos para satisfacer nuestras necesidades energéticas y para crear y mantener nuestras propias estructuras corporales. Una buena alimentación determina nuestro estado de salud y previene la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles. Por lo tanto, la promoción de buenos hábitos alimentarios desde la infancia es el mejor de los instrumentos para prevenir enfermedades, mejorar la salud y disfrutar del placer de comer bien.

Actualmente no existe “la dieta para la EII”, pero si sabemos que al igual que la población general, en los momentos en que la enfermedad está controlada y no aparecen síntomas, se debe tratar de llevar una dieta sana, variada y lo más equilibrada posible. Existen momentos concretos que sí requerirán alguna modificación en los hábitos alimentarios y que veremos más adelante, pero como recomendación general es fundamental aprender a escuchar el cuerpo observando cómo se toleran cada uno de los alimentos, evitando los que sienten mal reiteradamente, pero siempre con las menores restricciones posibles y, sobre todo, evitando esta restricción de forma prolongada. La evaluación del estado nutricional de las personas con EII debería formar parte siempre de la práctica clínica habitual. 2. Estado nutricional de las personas con EII Sabemos que las personas con EII presentan un mayor riesgo de malnutrición respecto a la población sana(1). Entendiendo como malnutrición las carencias, los excesos y los desequilibrios de la ingesta calórica y de nutrientes de una persona. Cuando hablamos de malnutrición nos referimos tanto a la desnutrición como a la obesidad o sobrepeso.

Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

Ser diagnosticado de una enfermedad digestiva que cursa con inflamación comporta muchas veces una gran confusión sobre qué tipo de dieta se debe seguir, aparecen dudas y temores, por no mencionar la incomprensión que puede llegar a generar en el entorno familiar y social del paciente con EII.

33

Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

34 Hierro Calcio Magnesio Fósforo Cobre Selenio Vitaminas hidrosolubles (C, B) Ácido fólico Pequeños péptidos Monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa)

Esfófago Estómago

Agua Alcohol Cobre, Yodo, Flúor Molibdeno

Duodeno Yeyuno

Íleon

Colon

Vitamina B12 Vitaminas liposolubles (A, D, E, K) Sales biliares Grasas, colesterol Vitamina K Sodio Cloro Potasio Agua

Figura 1. Lugar de absorción de los diferentes nutrientes en el tubo digestivo.

Elaboración propia basado en referencia 2.

Para entender mejor cuál es el estado nutricional de las personas con EII y cómo debe ser el manejo dietético, es fundamental entender la fisiología intestinal y saber que sucede, en condiciones normales, en cada zona y, por lo tanto, como puede verse afectada la persona según la localización de su EII. Según dónde esté presente la inflamación en el tubo digestivo pueden aparecer unos déficits u otros. Igualmente sucede tras la cirugía y la localización de la resección intestinal. Para facilitar esta idea hemos elaborado un esquema basado en el esquema modificado de Peláez(2), que se muestra en la figura 1. Como hemos comentado anteriormente, el riesgo de malnutrición entre las personas con EII es mayor respecto a la población sana(1). En las personas con EII la prevalencia de desnutrición oscila entre el 20% y el 85%(3,4) y la pérdida de peso está presente entre el 70 y el 80% de los pacientes hospitalizados y en el 20-40% de los pacientes ambulatorios con enfermedad de Crohn(5,6). Sabemos que existen diferencias significativas en el estado nutricional de las personas con EC y CU, ya que la afectación del intestino delgado se acompaña de una mayor incidencia de desnutrición proteico-energética y deficiencias de micronutrientes y/o vitaminas.

Además, las personas con EC generalmente desarrollan desnutrición durante largos periodos de tiempo, mientras que las personas con CU tienden a presentar una deficiencia nutricional precipitada durante un brote agudo de la enfermedad o en caso de hospitalización. La prevalencia de desnutrición de las personas con CU es, por lo tanto, menor que en las personas con EC, sin embargo tanto las deficiencias nutricionales como la pérdida de peso pueden desarrollarse de forma muy rápida en estos pacientes durante los periodos en que la enfermedad está activa, con importantes consecuencias para la salud(7). Según lo expuesto, es aconsejable evaluar siempre el riesgo de desnutrición al diagnóstico de la enfermedad y de manera periódica, con el fin de controlar y prevenir su aparición, prevenir posibles déficits, la prevención de osteoporosis y promocionar un adecuado crecimiento y desarrollo en los niños. La literatura actualmente disponible muestra que un paciente con déficits nutricionales así como con desnutrición o sarcopenia, presenta un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones de la enfermedad y aparición de infecciones, peor respuesta a las terapias con empeoramiento de su evolución y calidad de vida. En los pacientes hospitalizados, la desnutrición es un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa y necesidad de cirugía(3,4). Varios son los factores que contribuyen a la desnutrición en las personas con EII.

Probablemente las más importantes son la reducción de la ingesta de alimentos, la malabsorción por la presencia de inflamación activa o tras la cirugía, y la pérdida entérica de nutrientes durante los periodos de actividad de la enfermedad, aunque también encontramos déficits en las etapas de remisión(8). La ingesta oral reducida de alimentos es quizás la causa más significativa y son varios los mecanismos que están involucrados en ello. Las personas con una EII activa a menudo experimentan pérdida de apetito debido a su sintomatología, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea(8). Los tratamientos también pueden inducir a síntomas como náuseas, vómitos o anorexia. La hospitalización en sí misma puede conducir a una reducción significativa de la ingesta de alimentos(9,10). Incluso aspectos psicológicos, el miedo a empeorar y/o la inseguridad que generan los síntomas puede llevar a los pacientes a autoimponerse importantes restricciones dietéticas o a modificar su dieta tras el diagnóstico. La malabsorción especialmente en la enfermedad de Crohn y sobre todo tras la cirugía, es otro factor importante a tener en cuenta en la desnutrición de los pacientes. La malabsorción está fuertemente relacionada con alteraciones de la mucosa, como la pérdida de la integridad epitelial y las alteraciones del transporte epitelial.

Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

Causas de desnutrición en las personas con EII

35

Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

36 Náuseas, vómitos, dolor abdominal

Reducción de la ingesta de alimentos Dietas restrictivas Hospitalizaciones

Tratamientos Malabsorción

SIBO y aumento de la motilidad

Malnutrición (desnutrición)

Deterioro del transporte epitelial y pérdida de la integridad epitelial

Cirugía

Figura 2. Esquema de las principales causas de desnutrición en las personas con EII.

La afectación ileal en los pacientes con EC juega un papel relevante en la reducción de la absorción de nutrientes. El crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) está muy presente en las personas con EII. Está relacionado, entre otros factores, con la inflamación intestinal crónica o la resección de la válvula ileocecal. Este SIBO puede contribuir a aumentar la permeabilidad intestinal(11,12). Se ha demostrado que el sobrecrecimiento bacteriano y el aumento de la motilidad intestinal juegan un papel clave en la ingesta de energía(13). En particular, un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado reduce la digestión y la absorción de nutrientes además de producir metabolitos osmóticamente activos que contribuyen al malestar y la diarrea. El tránsito gastrointestinal acelerado reduce el tiempo de contacto del contenido luminal con la superficie mucosa y, por lo tanto, conduce a la malabsorción. La cirugía también juega un papel importante en la determinación de la malabsorción de nutrientes al inducir a la diarrea a través de distintos mecanismos. La resección de distintos segmentos grandes del intestino delgado suele dar lugar a una reducción de la digestión y absorción de nutrientes, dando lugar a diarrea acuosa. En el caso de las resecciones ileales se disminuye la absorción de sales biliares dando lugar también a deposiciones líquidas. Además, como consecuencia del agotamiento de la reserva de ácidos biliares puede alterarse la digestión y absorción de la grasa produciendo esteatorrea(14).

Sobrepeso y obesidad en la EII Sorprendentemente y pese a todo lo comentado sobre la desnutrición, actualmente, el sobrepeso y la obesidad son el trastorno nutricional más frecuente en los pacientes con EII. Las personas diagnosticadas de este tipo de enfermedades desarrollan una reducción relativa de la masa magra y un aumento de la obesidad a lo largo del tiempo. Esto puede ocurrir debido a una ingesta dietética crónicamente deficiente, a unas mayores tasas de recambio de proteínas y a la pérdida intestinal de nutrientes durante las fases de la enfermedad activa o por efecto de algunos de los tratamientos de la enfermedad. Los corticoides por ejemplo aumentan la pérdida neta de proteínas tanto en niños como en adultos con EC(1). La prevalencia de la obesidad entre las personas con EII varía según los países, afectando al 32,7% de 581 pacientes adultos con EII en EE. UU. (30,3% de los pacientes con EC y 35,2% de los pacientes con CU)(15) y al 17% de 100 pacientes irlandeses con EC(16).

Ningún estudio intervencionista ha abordado el tratamiento de la obesidad en las personas con EII. Sin embargo, la elevada prevalencia tanto de las deficiencias de micronutrientes como de la sarcopenia (en este caso estaríamos hablando de obesidad sarcopénica) indica que las personas con EII que realizan una dieta restrictiva tienen mayor riesgo de sufrir deficiencias y pérdida de masa muscular, especialmente durante los brotes de EII. Por lo tanto, no se recomiendan dietas bajas en calorías para los pacientes con enfermedad activa, tan solo serían recomendables en periodos de remisión estable, donde se deberían seguir las directrices actuales para el tratamiento de la obesidad. Si se puede recomendar el ejercicio aérobico como primer paso para conseguir una pérdida peso(1). Según lo expuesto hasta ahora las personas con EII pueden presentar déficits nutricionales tanto si están en fase de remisión como en fase de actividad, incluso con sobrepeso u obesidad por lo tanto es muy importante evaluar de forma continuada las posibles deficiencias de micronutrientes para evitar complicaciones y contribuir a un mejor estado de salud. Vamos a ver cómo realizar la valoración del estado nutricional de las personas con EII. 3. Valoración nutricional de las personas con EII La evaluación del estado nutricional de las personas con EII debería formar parte siempre de la práctica clínica habitual.

Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal

En un estudio estadounidense de 1.494 pacientes con EII (31,5% de obesos) se observó una asociación entre la obesidad y sus comorbilidades habituales, la mala calidad de vida y los niveles elevados de proteína C-reactiva. Sin embargo, la obesidad no se asoció con una mayor utilización de la atención médica o un mayor número de cirugías relacionadas con la EII(17).

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Tabla 1. Índice de masa corporal (IMC)

IMC = peso/talla2 Peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2) Según los criterios estandarizados de la OMS, se considera que los pacientes están bien nutridos cuando su IMC se encuentra entre 18,5 y 24,5 kg/m2, bajo peso o desnutridos cuando su IMC es ≤ 18,5 kg/m2 y con sobrepeso cuando su IMC es ≥ 25 kg/m2

Una valoración nutricional adecuada debe incluir una correcta anamnesis y una exploración física detallada. Se deben realizar mediciones antropométricas y solicitar las exploraciones complementarias que sean necesarias para asegurarnos de la correcta nutrición y aporte calórico(18). La anamnesis debe recoger los antecedentes personales y la evolución de la enfermedad. Es muy recomendable hacer una historia dietética que incluya el recuento de alimentos en 24 horas, y conocer la frecuencia de consumo de los principales grupos de alimentos para hacernos una idea y conocer las posibles aversiones y preferencias alimentarias, el patrón y la conducta alimentaria que presenta el paciente. Todo ello nos permitirá realizar una mejor recomendación dietética. En la exploración física intentaremos identificar aquellos cambios que se suponen están relacionados con una ingesta dietética inadecuada; los tejidos epiteliales superficiales, como la piel, el pelo y las uñas; exploraremos la masa muscular y el panículo adiposo (la grasa corporal)(18). Con respecto a las mediciones antropométricas, deberemos pesar y tallar al paciente en cada visita para obtener mediciones como el índice de masa corporal (IMC), la relación peso/talla, el porcentaje de pérdida de peso, etc. (Tabla 1). Se deben realizar distintas pruebas complementarias que nos ayudan a realizar la valoración nutricional de forma adecuada. Deberíamos realizar una analítica de sangre que incluya un hemograma, y bioquímica con metabolismo del hierro, zinc, prealbúmina, albúmina, vitaminas, inmunoglobulinas y función hepática. También se recomienda realizar a lo largo del seguimiento de estos pacientes control de la osteopenia con una densitometría ósea, debido al riesgo elevado que presentan tanto por el estado nutricional como por los tratamientos aplicados(18). Existe varias herramientas para monitorizar el riesgo de desnutrición en las personas con EII, quizás el MUST(19) (Malnutrition Universal Screening Tool) es la recomendada por su fácil uso y valoración (Tabla 2).

Tabla 2. MUST: Malnutrition Universal Screening Tool

El cribado nutricional MUST incluye tres parámetros clínicos y los puntúa con 0, 1 o 2 puntos, como sigue: 1. Índice de masa corporal (IMC)

• > 20 kg/m2 = 0 • 18,5-20 kg/m2 = 1 • < 18,5 kg/m2 = 2

2. Pérdida de peso

• < 5% = 0 • 5-10% = 1 • > 10% = 2

3. Enfermedad aguda y su relación con la ingesta en los próximos cinco días

• Ausencia = 0 • Presencia = 2

Tras la cumplimentación, el riesgo de desnutrición se establece como: • Bajo riesgo = 0 puntos • Riesgo medio = 1 punto • Riesgo alto ≥ 2 puntos.

4. Manejo dietético en las personas con una EII Una vez realizada la valoración nutricional se debe adaptar el consejo dietético a cada una de las necesidades individuales con el objetivo de garantizar un correcto aporte nutricional y calórico, evitando las carencias, los excesos y los desequilibrios y según la fase o el momento en el que se encuentre la persona evaluada (Fig. 3). 4.1. Consejo dietético para las personas con EII en fase de remisión La recomendación de la ESPEN es que no es necesario seguir una dieta específica durante las fases de remisión. Ninguna de las dietas alternativas o dietas semiexclusivas parece eficaz para prevenir la actividad de la enfermedad o mantener la remisión. Sin embargo, sí podemos observar algunas intolerancias alimentarias individuales en las personas con EII que debemos tener en cuenta a la hora de realizar un consejo dietético(1). A pesar de esto, es habitual que las personas con una EII, sobre todo con EC se inclinen por una dieta baja en fibra y vegetales que a menudo es hipocalórica y se asocia a múltiples deficiencias de micronutrientes.

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Su gran validez se debe a que incluye guías de actuación para desarrollar el tratamiento nutricional y puede ser utilizado en comunidad, hospital y en pacientes institucionalizados.

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Fase de remisión

Dieta sana y equilibrada

Evaluar déficits de micronutrientes

Tener en cuenta las intolerancias individuales

Brote leve

Valorar estado nutricional

Fase en brote de actividad

Bien nutrido Malnutrición energético proteica

Dieta oral convencional Sí

Brote grave

Nutrición artificial

Contraindicaciones para la NET

Nutrición parenteral Malnutrición leve. NET oral

No Malnutrición moderada-grave. NET bomba (SNG)

Figura 3. Esquema del manejo dietético en las personas con EII.

La recomendación, entonces, para personas con EII en fase de remisión sería una dieta sana y equilibrada como puede ser la dieta mediterránea y el cribado de los posibles déficits de micronutrientes. A continuación, enumeraremos los posibles y más comunes micronutrientes que pueden presentar déficits en las personas con EII, tanto en las fases de enfermedad activa como en las fases de remisión. Posteriormente, hablaremos sobre cómo llevar una dieta sana y equilibrada y el ejemplo de la dieta mediterránea. 4.1.1. Déficits de micronutrientes y suplementación Todas las personas con EII deben ser evaluadas de forma regular para detectar las posibles deficiencias de micronutrientes y los déficits específicos deben corregirse adecuadamente. Al interpretar los resultados sanguíneos de micronutrientes y oligoelementos, es importante tener en cuenta que muchos valores séricos, o marcadores de estado, son reactantes de fase aguda tanto positivos como negativos. Los niveles séricos aumentan o disminuyen como parte de la respuesta inflamatoria: por ejemplo, la

ferritina y el cobre aumentan, pero el folato, el selenio y el zinc disminuyen con la inflamación(1). Es importante también tener en cuenta que se debe evaluar tanto a las personas en brote como en remisión de la enfermedad clínica ya que se han encontrado déficits de micronutrientes tanto en un caso como en el otro. Los déficits pueden estar presentes incluso en individuos aparentemente bien nutridos(20). Estas observaciones resaltan la necesidad de un cribado de rutina (quizás anualmente) para detectar deficiencias(1). Las deficiencias más comunes en personas con EII suelen relacionarse con el hierro, el calcio, el cobre, el zinc, el magnesio, las vitaminas hidrosolubles, principalmente la B12 y la B9 conocida como ácido fólico y vitaminas liposolubles como la A, la D, la E y la K(21,22). Vamos a verlo con más detalle.

El déficit de vitamina B9 o ácido fólico es también una condición común en la EII, con una prevalencia del 8,8% en CU y de hasta el 28,8% en EC. Los posibles determinantes del déficit de folato pueden ser una ingesta inadecuada, especialmente de frutas y verduras, y la malabsorción debido a la pérdida de superficie intestinal como consecuencia de la inflamación, una resección o fístulas. La falta de ácido fólico también puede ser debida algunos tratamientos como la sulfasalazina o el metrotexate, que pueden inhibir su absorción(23). La deficiencia de ácido fólico puede causar anemia, además de ser un cofactor esencial en el metabolismo de la homocisteína-metionina, por lo que su deficiencia puede provocar hiperhomocisteinemia, que es un factor de riesgo para muchas enfermedades cardiovasculares y podría ser causa de la incidencia de eventos tromboembólicos arteriales y venosos en las personas con EII(24). Finalmente, la falta de folato también se conoce como un factor de riesgo de cáncer colorrectal en la población con EII(25). Alimentos ricos en ácido fólico: • • • • • • •

Verduras de hoja verde. Legumbres (lentejas, judías, garbanzos…). Frutos secos. Cítricos. Yema de huevo. Cereales y germen de trigo. Hígado de ternera, pollo o cerdo.

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Vitamina B9 o ácido fólico

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Vitamina B12 o cianocobalamina

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Debemos controlarla en caso de enfermedad ileal y resecciones amplias de íleon. La prevalencia de valores séricos anormales en personas con EC es casi del 20%(1). Los pacientes con deficiencia clínica deben recibir 1.000 μg de vitamina B12 por inyección intramuscular. La terapia oral puede ser igual de eficaz, pero está poco explorada en la EC(1). Un estudio retrospectivo, abierto y no aleatorizado de 36 pacientes con EC ha demostrado que la vía oral es eficaz en el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12(26). Por ahora, la suplementación parenteral sigue siendo la referencia, pero la reposición oral puede convertirse en referencia en los próximos años(1). Vitaminas antioxidantes Debido al estrés oxidativo que existe en las personas con EII, sobre todo en la EC, se produce una disminución de vitaminas antioxidantes (ácido ascórbico, alfa y betacaroteno, licopenos). La suplementación con vitamina E y C o una alimentación rica en estas vitaminas puede reducir el estrés oxidativo en caso de necesitarlo(27). Alimentos ricos en Vitamina E: • • • • • • •

Aceite de girasol. Yema de huevo. Maíz. Aguacate. Espárragos. Salmón. Avellanas, almendras y castañas.

Alimentos ricos en Vitamina C: • • • • • • •

Cítricos como la naranja, el limón y la lima. Pimiento rojo y verde. Tomate. Fresas. Kiwi. Perejil. Guayaba y mango.

Vitaminas liposolubles Vitaminas A, D, E, K. Pueden presentar déficit debido a la deficiencia de los ácidos biliares por la ileítis terminal (inflamación de la parte final del íleon), tras la resección

intestinal o por el uso de fármacos como la colestiramina, que también contribuye a una malabsorción de las grasas. La vitamina D es quizás de todas las vitaminas liposolubles la que más frecuentemente se ve afectada. Hasta el 70% de las personas con EC y el 40% en el caso de la CU presentan niveles bajos de vitamina D(28). Esta vitamina es esencial para la absorción del calcio de los huesos y la prevención de la osteoporosis. Además, se conoce el potencial papel terapéutico de la vitamina D. Varios estudios han demostrado los efectos inmunomoduladores de esta vitamina en la población con EII. Parece tener un papel importante tanto en la inmunidad innata como en la adaptativa. Por lo tanto, se ha sugerido que la deficiencia de vitamina D puede estar implicada en la patogenia de la EII(29). En un estudio prospectivo de seguimiento de 22 años, niveles altos de vitamina D se asociaron con una reducción significativa del riesgo de EC, pero no de CU(30). Los niveles adecuados de vitamina D pueden alcanzarse siguiendo una dieta adecuada y mediante la exposición solar de forma juiciosa que nos ayuda a sintetizar esta vitamina por nosotros mismos. En caso de ser necesario, como por ejemplo en las personas con tratamiento con esteroides, se debe pautar suplementos de vitamina D25 (OH) para ayudar a prevenir la baja densidad mineral ósea(1).

• Pescados como la caballa, el atún y las sardinas. • La yema de huevo. • Algunos frutos secos como las semillas de girasol y las almendras. Lo más eficaz son 10-15 min al día de baños de sol. La vitamina K tienes distintos subtipos con diferentes funciones: la K1, relacionada con la coagulación de la sangre, y la K2, relacionada con el metabolismo óseo. Su déficit favorece los sangrados y la osteoporosis, por eso es importante mantener los niveles séricos de esta vitamina normales en las personas con EII. Alimentos con Vitamina K: Vitamina K1 • Vegetales de hoja verde. • Col. • Cebollino. Vitamina K2 Las fuentes de esta vitamina son muy escasas, pero podemos sintetizarla a partir de nuestras bacterias intestinales.

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Alimentos ricos en Vitamina D:

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Básicamente se encuentran en alimentos fermentados y en muy poca cantidad en la yema de huevo y el hígado animal Calcio La prevalencia de falta de calcio entre las personas con EII es de aproximadamente el 13% en la EC y del 10% en las personas con CU. Al igual que con la vitamina D, en todas las personas que deban seguir tratamiento con esteroides sistémicos, el calcio se debe suplementar al menos durante 2-3 meses para prevenir la pérdida de masa ósea asociada a este tratamiento(1). La baja masa ósea y la osteoporosis es otro problema al que se enfrentan tanto los hombres como las mujeres con EII, presentes entre el 20% y el 50% de ellos. Son varios los factores contribuyentes, tratamientos prolongados con corticoesteroides, la enfermedad o resección extensa del intestino delgado, particularmente del íleon y el yeyuno, la inflamación crónica, la falta de actividad física y déficits de calcio, vitaminas y otros micronutrientes(31 ). La cantidad diaria de calcio recomendada suele variar en función del sexo y de la edad, ya que a medida que crecemos la absorción de calcio es menos eficiente. Las dosis recomendadas en pacientes con EII suelen encontrarse entre los 1.200-1.500 mg al día, repartidos en dosis de 500 mg (cantidad máxima de calcio absorbido/toma), recomendándose la ingesta de alimentos ricos en calcio, entre 3 y 4 veces al día. En ocasiones los suplementos de calcio pueden producir molestias gastrointestinales, sobre todo dolor abdominal y ardores. Para disminuir estos síntomas se puede aumentar la ingesta de líquidos y comer alimentos ricos en fibra. Si persisten, es posible que sea necesario cambiar el tipo de suplemento. Para que el calcio pueda absorberse son necesarios niveles adecuados de vitamina D, por eso, la mayoría de los suplementos de calcio van a ir acompañados de esta vitamina. Alimentos ricos en calcio: • • • • • • •

Lácteos. Pescado azul como el boquerón, la sardina o el salmón. Frutos secos. Gambas, almejas y berberechos. Legumbres. Verduras de hoja verde. Muesli y semillas de sésamo.

Zinc El déficit de esta vitamina tiene una prevalencia del 15% en las personas con EC y suele darse sobre todo en casos de diarrea grave, ostomías y enfermedad fistulizante. El déficit de zinc se refleja por el descenso sérico de la concentración de la fosfatasa alcalina, dado que esta es una metaloenzima del zinc. Este mineral es parte de las enzimas implicadas en la digestión y tiene una función destacada en la inmunidad y en el desarrollo. Su déficit produce mala cicatrización, infecciones recurrentes, cabello quebradizo, inapetencia y pérdida del olfato y el gusto(32). Alimentos ricos en zinc: • • • • • • •

Germen de trigo. Pipas de calabaza. Cacahuetes. Legumbres. Cereales integrales. Ternera. Mariscos.

El déficit de este mineral se ve incrementado en las personas con EII por las pérdidas debidas a la diarrea profusa, las fístulas o las ostomías. Su carencia puede producir anemia, alteraciones óseas, sistema inmunitario debilitado y favorecer las neuropatías(3). Alimentos ricos en cobre: • • • •

Mariscos. Frutos secos. Cacao. Garbanzos.

Magnesio y potasio En casos y brotes más graves se controlan los niveles de magnesio en personas que recibirán ciclosporina intravenosa (su déficit en este supuesto aumenta el riesgo de crisis convulsivas) y los de potasio si aparece hipopotasemia en pacientes con afectación cólica extensa(32).

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Cobre

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Hierro

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Sin duda, el déficit de hierro es el más habitual en las personas con EII, debido principalmente a las pérdidas de hierro a través de los sangrados y/o la inflamación de la mucosa del intestino delgado, que es donde se produce principalmente su absorción. También puede presentarse déficit si su ingesta a través de los alimentos no es la adecuada. La anemia se considera la manifestación extraintestinal más frecuente de la EII, y el déficit de hierro es la principal causa de anemia en el caso de la población adulta con estas enfermedades con una prevalencia de entre el 36% y el 90%(33,34) que generalmente complica el curso tanto de la CU como de la EC. Se aconseja evaluar la presencia de anemia en todos los pacientes con EII, independientemente de su edad. Los criterios diagnósticos para la deficiencia de hierro dependen del nivel de inflamación. Para el cribado de laboratorio se deben utilizar el hemograma completo, la ferritina sérica y la proteína C-reactiva (posicionamiento de la ECCO sobre la anemia 1B). Para los pacientes en remisión o con enfermedad leve, las mediciones deben realizarse cada seis a doce meses(35). En los pacientes ambulatorios con enfermedad activa, tales mediciones deben realizarse al menos cada tres meses (posicionamiento de la ECCO sobre la anemia 1B). En los pacientes sin evidencia clínica, endoscópica o bioquímica de enfermedad activa, la ferritina sérica < 30 μg/L es un criterio apropiado para el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro(35). En presencia de inflamación, una ferritina sérica de hasta 100 μg/L aún puede ser compatible con la deficiencia de hierro (posicionamiento de la ECCO sobre la anemia 1D). En presencia de evidencia bioquímica o clínica de inflamación, los criterios diagnósticos para la anemia por enfermedad crónica son una ferritina sérica > 100 μg/L y una saturación de transferrina < 20%(35). Si el nivel de ferritina sérica está entre 30 y 100 μg/L, es probable que se produzca una combinación de deficiencia de hierro real y anemia por enfermedad crónica (posicionamiento de la ECCO sobre la anemia 1E)(35). En resumen, se recomienda la administración de suplementos de hierro a todos los pacientes con EII, independientemente de su edad, cuando haya anemia por déficit de hierro de la siguiente manera: • Suplementación de hierro oral: en caso de anemia leve y ferropenia, si la EII está en remisión y hay buena tolerancia. • Suplementación de hierro intravenoso: si la hemoglobina está por debajo de 10 g/dL, en EII activa o intolerancia al hierro oral(35).

Tabla 3. Compuestos que aumentan la biodisponibilidad del hierro (Fe). Favorecen su absorción

Factor

Alimento

Fe hemo

Carnes, pescados, almejas, berberechos, mejillones, ostras

Vitamina C

Frutas y verduras: kiwi, naranja, limón, lima, fresas, mango, guayaba, pimiento, brócoli, tomate, perejil, etc.

Aminoácido

Carnes

Vitamina A

Zanahoria, calabaza, albaricoques, cerezas, melón, melocotón, etc.

En cualquier caso, la fortificación de la ingesta de alimentos con hierro es la solución más práctica y rentable a lardo plazo para controlar la deficiencia de hierro. En ocasiones se puede combinar la dieta con la suplementación de hierro oral o endovenoso, en otras ocasiones con una dieta rica en este mineral será suficiente. El hierro presente en los alimentos puede ser hemínico o no hemínico. El hierro hemínico se encuentra en los grupos hemo de la hemoglobina y mioglobina y se absorbe muy bien por el organismo; está presente en los alimentos de origen animal.

Según los alimentos, vemos que en los vegetales, la leche y los huevos se puede considerar que todo el hierro (100%) que contiene está en forma no hemo. Por otra parte, las carnes y pescados contienen tanto hierro no hemo (66%) como hierro hemo (33%). Su absorción está determinada por múltiples factores dietarios que favorecen o impiden su solubilidad. Existen diferentes compuestos que contribuyen a estabilizar el hierro y, por lo tanto, favorecen su absorción, como el ácido ascórbico (la vitamina C), algunos aminoácidos como la cisteína y la vitamina A(37) (Tabla 3). La vitamina C, abundante en alimentos vegetales, tiene la capacidad de reducir el hierro no hemo y mantener la solubilidad a un pH alto y favorece por lo tanto la absorción del hierro(38). La Vitamina A juega, también, un papel importante en el metabolismo del hierro; parece que ayuda a la solubilidad del hierro no hemo contrarrestando el efecto de algunos inhibidores como los filatos(39). Existen otros compuestos que dificultan o inhiben la absorción del hierro, como los filatos, oxalatos, taninos, polifenoles, fibra soluble y ciertos minerales como el fósforo,

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La mayor parte del hierro de los alimentos es no hemínico, en forma de sales de hierro y está presente en los alimentos de origen vegetal. El hierro no hemo tiene una capacidad de absorción muchísimo menor que el hemo(36).

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Tabla 4. Compuestos que disminuyen la biodisponibilidad del hierro (Fe). Dificultan su absorción

Factor

Alimento

Fe no hemo

Leche, huevos, cereales, legumbres

Filatos

Cereales integrales, legumbres, semillas oleaginosas

Polifenoles

Legumbres, verduras, frutas (manzanas, uva roja, aceitunas) frutos secos, té, vino tinto, cerveza, cacao, café

Calcio

Lácteos, sardina

Zinc

Pescados azules, ostras, huevos, legumbres

Caseína (proteína de la leche)

Lácteos

Conalbúmina

Huevo, el flan

el calcio y el zinc. La mayoría de los factores inhibidores actúan en el hierro no hemo, aunque hay algunos como el calcio que actúan en ambos(40) (Tabla 4). Dentro de los compuestos inhibidores, necesitan especial atención los filatos, abundantes en alimentos como los cereales, las legumbres y algunos frutos secos. El efecto inhibidor de los filatos se puede contrarrestar con la ingesta de vitamina C(38). Alimentos ricos en hierro (Tabla 5): Debemos tener en cuenta que la cantidad de hierro recomendada varía mucho según el sexo y la edad (Tabla 6). 4.1.2. Otros suplementos Pese a que no estarían dentro de los déficits que presentan las personas con EII, hemos añadido en este apartado otros suplementos que suelen generar duda y consultas habituales sobre su consumo. Curcumina La curcumina es el constituyente activo principal de la cúrcuma. Estudios en animales han reportado que inhibe la inflamación colónica y previene el desarrollo de cáncer colorrectal, al inhibir el NF-κβ. Además, podría inhibir la expresión de genes asociados a EII(41).

Tabla 5. Alimentos ricos en hierro

Berberechos cocidos

28 mg

Canela molida

38 mg

Hígado

9 mg

Semillas de sésamo

10 mg

Mejillones cocidos

7 mg

Germen de trigo

8,5 mg

Paté de hígado

7 mg

Regaliz

8 mg

Oca

5 mg

Nueces de anacardo

6,2 mg

Faisán

5 mg

Grosellas negras

5 mg

Sardinas enlatadas

4,5 mg

Higos secos

4,2 mg

Anchoas en conserva

4 mg

Lentejas cocidas

3,5 mg

Boquerones

4 mg

Albaricoques

3,5 mg

Lengua de buey

3 mg

Avellanas

3,2 mg

Tomillo

124 mg

Almendras

3 mg

Polvo de curry

58 mg

Pan integral

2,7 mg

Avena y salvado de trigo

45 mg

Berros

2,2 mg

Edad

Hombres

Mujeres

9-13 años

8 mg/día

8 mg/día

14-18 años

11 mg/día

15 mg/día

19-50 años

8 mg/día

18 mg/día

Más de 51 años

8 mg/día

8 mg/día

En cuanto a la utilidad de la cúrcuma en el enfoque terapéutico de la EC y la CU según metaanálisis publicado en el 2020, los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados mostraron resultados prometedores, aunque muy controvertidos debido a la gran presencia de sesgos en los estudios incluidos. Los resultados son difíciles de evaluar porque los ensayos clínicos son variables en cuanto a dosis y formulaciones de la curcumina, el tiempo de tratamiento y la vía de administración. El número de pacientes en las muestras también son muy pequeños(42).

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Tabla 6. Cantidad de hierro recomendada según sexo y edad

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Ácidos grasos omega 3

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Una revisión de Cochrane que estudió el omega 3 para el mantenimiento en remisión en EII concluía que hasta la fecha los datos sugerían que la suplementación diaria con omega-3 pudiera ser eficaz para el mantenimiento de remisión en la enfermedad de Crohn pediátrica y adulta, aunque también dice que los datos son insuficientes para hacer una recomendación general(43). Sin embargo, otra revisión sistemática sugería que los ácidos grasos omega 3 probablemente no sean efectivos para el mantenimiento de la remisión en la EC; que parecen ser seguros, aunque pueden causar diarrea y síntomas del tracto gastrointestinal superior(44). Por lo que la última Guía ESPEN de nutrición clínica en EII no recomienda su suplementación para mantener la remisión en EII(1), pero si podemos hacer una dieta rica en omega 3 incluyendo alimentos ricos en él , como el pescado azul, el aceite de lino (en crudo), las semillas de lino y de chía y las nueces. Glutamina Parece que la suplementación con glutamina mejora la permeabilidad intestinal y previene la atrofia intestinal. Sin embargo, se ha descrito que el exceso de esta en el colon aumenta el estrés oxidativo y posiblemente empeora la actividad inflamatoria a nivel intestinal. En consecuencia, su uso actualmente, tal y como lo especifica la Guía ESPEN, no está recomendado y se mantiene como un tema con gran controversia(1). Probióticos Los probióticos modulan de forma beneficiosa la composición de la microbiota al inhibir el crecimiento de las bacterias patógenas potenciales a través de la producción de bacteriocinas y la creación de un medio más ácido que es contrario a las bacterias proinflamatorias, y promueve el crecimiento de especies beneficiosas como los lactobacilos y las bifidobacterias. Los probióticos aumentan la diversidad bacteriana y disminuyen la diversidad de hongos, y también pueden aumentar la producción de ácidos grasos que tienen propiedades antiinflamatorias y anticancerígenas(45). Sin embargo, aunque el impacto de los probióticos en la CU, la EC y la pouchitis ha sido objeto de varias revisiones sistemáticas y metaanálisis, según la Guía ESPEN, no existe evidencia que sugiera que los probióticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la EC. Los datos son modestos e inconsistentes en el caso de la CU y si sugieren que los probióticos pueden ser un buen apoyo en el caso de la pouchitis(1).

4.1.3. Dieta equilibrada y sana Como hemos repetido en varias ocasiones no está recomendado seguir rutinariamente ninguna dieta específica durante las fases de remisión de la EII. Si que podemos, o casi diría, debemos, dar consejos generales sobre alimentación saludable y recomendar una dieta estilo mediterráneo rica en frutas y verduras a no ser que existan causas para algún tipo de restricción(1). Con los cambios socioeconómicos y de estilo de vida hemos ido poco a poco modificando nuestra dieta, adaptándolo a este tipo de vida y cada día nuestra alimentación es más pobre. La dieta occidental, conocida como dieta tipo Western, se caracteriza por ingerir alimentos con poca fibra (pocos alimentos de origen vegetal), exceso de grasas saturadas, que tienen un efecto proinflamatorio, mucha carne roja, un exceso de calorías y carbohidratos refinados con altos niveles de azúcar y gran consumo de alimentos procesados. Este tipo de dieta aumenta el riesgo de padecer todo tipo de enfermedades, como el cáncer, la diabetes, enfermedades cardiovasculares, depresión, demencia e inflamación intestinal, además de debilitar nuestro sistema inmune. Es importante ofrecer a las personas con EII los recursos necesarios para volver a una dieta tradicional, una dieta sana y equilibrada, una buena propuesta es la dieta Mediterránea(1).

La dieta mediterránea es un modelo de alimentación que ha sido reconocido por la comunidad científica internacional como un patrón alimentario de los más saludables y equilibrados del mundo. Su base es la ingesta de alimentos de origen vegetal, como cereales integrales, verduras, legumbres, frutas, frutos secos, semillas, hierbas y especias, son la base de la dieta. El aceite de oliva es la principal fuente de grasa agregada. Incluye con moderación el pescado, los mariscos, los lácteos y la carne de aves. Por el contrario, la carne roja y los dulces solo se comen muy ocasionalmente(46). Plato saludable o plato Harvard El plato Harvard o también conocido como plato saludable, es un método o guía publicada por expertos de la Escuela de Salud Pública de Harvard y los editores en Publicaciones de Salud de Harvard para distribuir de manera sencilla y fácil nuestras comidas y llevar una dieta equilibrada y saludable. Está validada tanto para niños como adultos(47).

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Dieta Mediterránea

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Figura 4. El plato para comer saludable o plato Harvard. Derechos de autor © 2011

Universidad de Harvard. Para más información sobre El Plato para Comer Saludable, por favor visite la Fuente de Nutrición, Departamento de Nutrición, Escuela de Salud Pública de Harvard, http://www.thenutritionsource.org y Publicaciones de Salud de Harvard, health.harvard.edu

Este método está sustituyendo a la tradicional pirámide alimentaria que se utilizaba hasta ahora para distribuir o explicar la alimentación equilibrada. No es necesario aplicar de manera totalmente estricta esta distribución en cada ingesta, pero puede servirnos como base para el reparto de nutrientes a lo largo de la jornada y en las principales comidas, ya sean en casa, comida para llevar en el trabajo o en el colegio, al pedir o comer en un restaurante, etc. La forma de distribuir el plato es el siguiente(47) (Fig. 4): • La mitad del plato deben ser vegetales y frutas. Se recomienda ir variando el tipo de frutas y verduras y optar por su consumo en crudo o priorizando técnicas de cocción más saludables como el horno, la cocción al vapor y la plancha. Busca frutas y verduras de temporada para aprovechar al máximo su sabor y propiedades.



Ojo, la patata y el boniato no se incluyen en este grupo. Existen multitud de vegetales y diferentes opciones y preparaciones para consumirlas. Aunque no seas el mayor fan de las frutas y verduras, seguro que encuentras la forma de ampliar su consumo.

• Un cuarto del plato serán hidratos de carbono complejos. Debemos escoger granos integrales o alimentos elaborados con granos integrales (pan integral, pasta integral, etc.). También podemos incluir féculas como patata o boniato, preferiblemente asados o al vapor. Presta atención a las etiquetas de los alimentos, para comprobar que son productos 100% integrales y que no incluyen aditivos perjudiciales. • Un cuarto del plato para las proteínas. Se recomienda priorizar el de carnes blancas pescados, huevos, aves, legumbres o proteína vegetal. Limitar el consumo de carnes rojas y evitar las carnes procesadas como los embutidos. • La bebida principal debe ser el agua. Este método permite también consumir café, té y otras infusiones, siempre sin azúcar. • Debemos evitar o limitar al máximo el consumo de refrescos, bebidas azucaradas, zumos envasados, etc. Los zumos naturales tampoco son demasiado recomendables. • Se recomienda limitar el consumo de productos lácteos a una o dos porciones al día. • Las grasas deben ser saludables, como el aceite de oliva, los aguacates, los frutos secos, etc. 4.2. Consejo dietético para las personas con EII en fase de brote o actividad de la enfermedad En la fase de brote el sistema digestivo está irritado y se debe tener una especial atención al tipo de alimentación que se realice, teniendo en cuenta siempre las necesidades individuales de cada persona, y la intensidad del brote. Se recomienda una dieta de fácil digestión o dieta blanda, que ayude a reducir las molestias intestinales y a reemplazar la pérdida de fluidos. Es importante que cubra las necesidades calóricas y energéticas de cada persona y se debe prestar una especial atención a las posibles deficiencias nutricionales. Hemos estado hablando de ellos en el manejo dietético en la fase de remisión; aunque también pueden presentarse déficits cuando la enfermedad no está activa su prevalencia es mayor durante el brote(21,22). La solución no puede ser nunca dejar de comer.

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Otras pautas a tener en cuenta sobre el Plato de Harvard

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Si es necesario se puede empezar por una dieta más sencilla y, conforme la inflamación intestinal se vaya resolviendo, poco a poco, ir incorporando de forma progresiva todos aquellos alimentos que hayan sido suprimidos. Os dejamos algunas recomendaciones: • La fibra es quizás el elemento que genera más dudas al hablar de alimentación y EII. Por un lado, sabemos que las dietas suficientes o altas en fibra son buenas para la microbiota, pues al no poder digerir por completo la fibra, nuestra microbiota la fermenta creando sustancias beneficiosas como los ácidos grasos de cadena corta, por ejemplo el butirato, que reducen la respuesta inflamatoria(48), pero, por otro, en según qué situaciones, los alimentos ricos en fibra pueden sentar fatal. – En un brote moderado o grave se recomienda hacer una dieta baja en residuos o limitar mucho los alimentos ricos en fibra, sobre todo la fibra insoluble. La fibra insoluble acelera el tránsito intestinal y aumenta el volumen de las heces, por lo tanto puede favorecer la diarrea en momentos de brote. – En el caso de un brote leve, normalmente hay cierta tolerancia algunos alimentos con fibra, es importante no eliminarla del todo. Se puede empezar por los alimentos que más se toleran y poco a poco ir aumentando la cantidad. – En el caso de tener estenosis o estrecheces intestinales es diferente. En estos casos se recomienda una dieta sin residuo, es decir baja en fibra para minimizar el riesgo de obstrucción. Además, en este caso también es muy importante el tamaño de lo que comemos y su digestibilidad. Masticar bien siempre es importante pero en las estenosis, masticar de manera correcta tiene una especial importancia(49). Los tipos de fibra se explican en la Tabla 7. • Moderar el consumo de grasas y azúcares, ya que favorecen la diarrea por malabsorción. • Mantener un aporte adecuado de proteínas y calorías para evitar la pérdida de peso y masa muscular. Según la OMS(51) se debe consumir entre 0,8-1 g de proteína por kilogramo de peso al día. En los momentos de brote se recomienda incrementar la ingesta de proteínas hasta 1,2-1,5 g. – Fuentes de proteína recomendadas: huevo, pescado, pollo, tofu – Fuentes de proteína no recomendadas: carnes rojas, alimentos muy grasos y procesados (embutidos, frankfurt, etc.), frutos secos. • Si el consumo de lácteos aumenta la diarrea es mejor retirarlos hasta ir mejorando. Una opción pueden ser los lácteos sin lactosa. Se recomienda empezar por los yogures. • Evitar los alimentos que incrementen los gases (coliflor, coles de Bruselas, etc.).

Tabla 7. Tipos de fibra

La fibra se clasifica en dos grandes grupos según su capacidad de retener agua Fibra soluble • La fibra soluble presenta capacidad para retener agua y formar un gel o sustancia viscosa a lo largo del tubo digestivo, normalizando la consistencia de las heces (haciéndolas más suaves en caso de estreñimiento y más firmes en caso de diarrea). Tiene efectos beneficiosos para la salud como el control del colesterol y de la glucemia, tiene propiedades anticancerígenas, dificulta el crecimiento de microorganismos patógenos en el intestino y presenta un efecto antiinflamatorio en el colon. Por otro lado, al crear compuestos de alta viscosidad a nivel estomacal proporciona una sensación de saciedad. Situación interesante a tener en cuenta en el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso(50). • Forman parte de este grupo: las gomas, mucílagos, pectinas, determinadas hemicelulosas, el almidón, la inulina, fructooligosacáridos y los galactooligosacáridos. • En nuestra sociedad el pan sería el alimento más habitual que nos aporta fibra soluble. También está presente en la avena y el germen de trigo. • Presenta una escasa capacidad para retener agua. Actúa principalmente en el intestino grueso aumentando el volumen y peso de las heces, provocando un efecto más de arrastre al estimular el tránsito intestinal, por lo que tiene un efecto laxante. • Forman parte de este grupo la celulosa, algunas hemicelulosas y la ligina. • Es importante recalcar que muchos alimentos tienen ambas fibras, lo importante es la cantidad que contienen de una fibra u otra. • Se deber tener cuidado con todos aquellos alimentos con semillas o pequeñas pepitas que no son digeribles. • Vigilar con: frutos secos, cereales integrales, frutas y verduras con semillas (el kiwi, las fresas, frutas del bosque), la piel de frutas y verduras.

• Pelar la fruta y las verduras, priorizando los alimentos cocinados antes que los crudos. • Mantenerse bien hidratado es sumamente importante. Se debe beber una cantidad de líquidos adecuada para mantener una correcta hidratación y reponer las pérdidas intestinales. Lo más recomendable es el agua pero también se pueden tomar infusiones o agua de arroz, caldo de pollo o huesos. • Evitar el alcohol y las bebidas con cafeína.

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Fibra insoluble

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• Preferiblemente no tomar bebidas muy frías o calientes. • El cocinado de los alimentos también es importante. Se recomienda utilizar tipos de cocción como al vapor, a la plancha, horno, papillote. Evitar los fritos, rebozados, salsas, guisos muy elaborados, etc. • Cuidado con los picantes y los alimentos muy especiados. • Si es necesario comer más veces y poca cantidad. • Masticar muy bien los alimentos. Todo lo que se trabaje masticando se lo ahorramos a nuestro intestino. Se debe masticar el alimento hasta que esté bien triturado, de manera que pase solo sin necesidad de tragarlo. Se puede utilizar el truco de dejar el cubierto después de cada bocado para ser más consciente de la masticación. • El momento de la comida debe ser un momento agradable no de sufrimiento. Consumir los alimentos con tranquilidad y de forma relajada. Hemos elaborado una tabla de alimentos aconsejados y desaconsejados durante el brote organizados por grupos (Tabla 8). Este cuadro es solo de referencia y recordamos que hay que evaluar y tener en cuenta la tolerabilidad de los alimentos de cada persona de manera individual. A medida que la inflamación intestinal se resuelve y la sintomatología mejora se entraría en una fase de transición dietética en la que se necesita paciencia para ir incorporando poco a poco y según la tolerabilidad de cada uno, todos aquellos alimentos que habían quedado suprimidos al inicio del brote. Se aconseja reintroducir los alimentos de uno en uno para observar su tolerabilidad y en cantidades pequeñas. Puede ayudar hacer un registro de alimentos. 5. Dietas de moda 5.1. Dieta Paleolítica La dieta Paleolítica o Paleo se basa en que los seres humanos estamos genéticamente adaptados para comer lo que comían nuestros antepasados del Paleolítico y que alimentarnos con alimentos modernos provocan enfermedades modernas(52) La dieta paleolítica evita el consumo de alimentos procesados, como los azúcares refinados, las legumbres, los lácteos, los granos y cereales, y promueve el consumo de proteína de animales que fueron alimentados con pastos (no domesticados), pescados salvajes, frutas, vegetales, frutos secos y grasas saturadas “sanas”. Promueve una ingesta elevada de fibra vegetal (45-100 g/día).

Tabla 8. Alimentos aconsejados y desaconsejados durante el brote

Alimentos aconsejados

Alimentos desaconsejados

Hidratos • Arroz, pasta, patata, pan tostado

• Cereales integrales, pan integral

Proteínas • Carnes blancas y magras: pollo, pavo, conejo, lomo de cerdo magro • Pescado blanco • Clara de huevo, posteriormente se puede incorporar la yema

• Carnes rojas, parte grasa del cerdo • Carnes procesadas: hamburguesas, salchichas, frankfurt, etc. • Embutidos • Soja texturizada y procesados vegetarianos

Grasas • Aceite de oliva virgen extra • Aguacate • Aceite de coco virgen procesado en frío

• Aceite de girasol y otros como el de palma, sésamo, etc. • Margarinas y mantecas

Verduras • Zanahoria, calabacín, calabaza, judía verde sin las hebras • Caldos vegetales • Patata

• • • •

Verduras de hoja verde Hortalizas crudas (pimiento, tomate, etc.) Maíz en grano, espárragos verdes col, coliflor, coles de Bruselas

• Manzana y pera sin piel y cocida preferiblemente • Plátano, membrillo cocinado • Melón y sandía (son muy acuosas y con poca fibra)

• Toda la fruta que tenga semillas, ya que es fibra insoluble que no digerimos. • Fresas, kiwis, frutas del bosque, higos, dátiles, piña, uva

Lácteos • • • •

Yogur, requesón Kéfir Quesos frescos Al iniciar la leche empezar por la desnatada sin lactosa (siempre según tolerancia)

• • • • •

Quesos curados Nata Cremas de leche Leche condensada Mantequilla

• • • • • •

Frutos secos Semillas Dulces y bollería Chocolates Picantes Bebidas gaseosas y azucaradas

Otros • Bebidas vegetales: arroz, avena • Infusiones

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Frutas

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A pesar de los intuitivos efectos beneficiosos de una dieta que evite el consumo de alimentos procesados y de alta densidad calórica, no existen estudios clínicos que evalúen su eficacia para el tratamiento de la EII(53). Esta dieta podría conducir a un déficit de vitamina D(52). 5.2. Dieta baja en FODMAP FODMAP es un acrónimo que viene de Fermentables-Oligosacáridos-DisacáridosMonosacáridos y (And) Polialcoholes. Es decir, azúcares fermentables. Estas moléculas son pobremente absorbidas en el intestino delgado y altamente fermentables y osmóticas, favoreciendo la producción de gas, meteorismo y diarrea(54). Pueden generar síntomas digestivos en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) al aumentar el contenido de agua en el intestino delgado, producir gas en el colon y ácidos grasos de cadena corta, que pueden actuar sobre la motilidad intestinal y la absorción de sodio y el agua. Por lo tanto, una reducción en el contenido de FODMAP de la dieta puede ser una opción terapéutica para el SII(55). Sin embargo, estas moléculas tienen también efectos beneficiosos, como por ejemplo, la inducción selectiva del crecimiento de microorganismos como Bifidobacterias, además ejercen un efecto prebiótico y podrían proteger contra el cáncer de colon(54). Las personas con EII a menudo reportan síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal, sin evidencia objetiva de actividad inflamatoria, estimándose una prevalencia de síntomas sugerentes de SII cercana a 40%(56). En estas personas realizar una dieta FODMAP puede favorecer una reducción de los síntomas. 5.3. Dieta sin gluten No existe evidencia de una dieta sin gluten sea beneficiosa para las personas con EII(1 ). Según una revisión realizada en el 2021 se evaluó la eficacia de la dieta sin gluten en personas con EII, en este estudio el 66% de los participantes informaron de mejoría en al menos uno de los síntomas clínicos relacionados con la EII (hinchazón, diarrea, dolor abdominal, fatiga y náuseas), y el 38% informaban de menos brotes o brotes menos graves. Sin embargo en otro de los estudios analizados, no se encontró asociación entre la dieta sin gluten con la actividad de la EII, la hospitalización o las tasas de cirugía(57). Parece que la mejoría que explican las personas con EII se debe principalmente al hecho que dejar el gluten implica, en casi su mayoría, dejar el trigo y esto a su vez implica dejar una gran cantidad de ultraprocesados (galletas, bollería, masas, etc.), con lo que aquí tendríamos una parte de explicación para esa mejora.

Recomendaciones para pacientes ✓ Dejar de comer nunca es la solución. ✓ Realizar una alimentación sana y equilibrada siempre es bueno para la salud y por el contrario hacer una dieta poco saludable como la actual dieta occidental o dieta western perjudica la salud dando lugar a todo tipo de enfermedades. ✓ Si estás en remisión, tu enfermedad no está activa, se aconseja una dieta mediterránea o basada en el “plato saludable”. Dietas ricas en alimentos vegetales, como los cereales integrales, las verduras y frutas, legumbres, frutos secos. Utilizando aceite de oliva. Tomando con moderación alimentos de origen animal como pescados, carne de aves y disminuyendo las carnes rojas. ✓ La dieta siempre debe ser baja en grasas saturadas, azúcares y alimentos procesados, más aún si la enfermedad está activa.

✓ Nunca debes tomar suplementos si no son necesarios y sin prescripción de tu equipo de salud. Algunos minerales y vitaminas en exceso pueden llegar a ser muy perjudiciales para tu salud ✓ Debes tener en cuenta que no existen los suplementos milagrosos. Tampoco existen los súper alimentos y las dietas milagrosas. Siempre ponlo en duda si alguien te lo ofrece. Los milagros no existen ✓ Si estás en brote tu dieta debe adecuarse a tus necesidades, según tu sintomatología. No es lo mismo tener un brote leve que uno grave. ✓ Durante el brote es recomendable hacer una “dieta blanda”. Tomar alimentos que se toleren mejor y sean fácilmente digeribles y poco a poco conforme mejoren los síntomas ir reincorporando todos los alimentos que hayan quedado excluidos. ✓ Te recomendamos ir introduciendo los alimentos de uno en uno y empezar por poca cantidad. ✓ En caso de brote grave con diarreas se recomienda hacer una dieta baja en fibra, sobre todo en fibra insoluble e ir reintroduciéndola conforme mejore la sintomatología.

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✓ Tanto si estás en fase de remisión como en brote debes vigilar con los déficits de los micronutrientes. Pueden presentarse unos u otros con más o menos frecuencia dependiendo de la localización de tu enfermedad. Tu equipo de salud debe evaluar al menos una vez al año si tienes algún tipo de déficit.

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✓ Si existen estenosis (estrecheces intestinales) debes tener mucho cuidado con los alimentos ricos en fibra, las semillas, los frutos secos y los alimentos integrales. ✓ Si la enfermedad está activa te sentarán mejor los alimentos cocinados que los crudos. Pela todas las verduras y frutas. ✓ Durante el brote el tubo digestivo está irritado. Vigila con el alcohol y las bebidas con cafeína, las bebidas gaseosas o azucaradas, los picantes o los alimentos muy especiados, los alimentos muy flatulentos. ✓ En general no se aconseja ingerir los alimentos muy fríos ni muy calientes. Sobre todo si existe actividad de la enfermedad. ✓ A veces el apetito puede verse disminuido. Si es necesario come poca cantidad y más veces al día. Poco a poco ya volverás a tu rutina habitual. ✓ La forma de cocinar los alimentos también es importante. Prioriza los cocinados al vapor, cocidos, plancha, horno y disminuye o elimina los fritos, rebozados, guisos muy elaborados, etc. ✓ Comer debe ser un acto agradable no debes vivirlo desde el sufrimiento, con inseguridad y miedo. ✓ Debes comer siempre con calma y tranquilidad. De manera consciente y disfrutando. Huele los alimentos, saboréalos, observa su forma y textura. ✓ Masticar bien es sumamente importante. Todo lo que trabajes masticando se lo ahorras a tu intestino. Debes masticar cada alimento hasta que esté tan triturado que pase solo sin necesidad de tragarlo. Puedes usar el truco de dejar el cubierto después de cada bocado para ser más consciente de la masticación. La digestión empieza en la boca.

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Promover la no existencia de hábitos tóxicos

4.2

1. Introducción Promover la no existencia de hábitos tóxicos equivale a centrarnos en acompañar a las personas que cuidamos a abandonar el consumo frecuente de alguna sustancia dañina para la salud. Este proceso a veces resulta difícil, a pesar de tener conocimientos del peligro que su uso ocasiona.

El impacto de estas sustancias en las personas que las consumen, no solo de la sustancia en sí, sino también de la dosis, de la forma de administración y de la mezcla de sustancias, que puede potenciar, inhibir o alterar los efectos. En este capítulo trataremos de algunas de las adicciones más comunes, sin entrar en las nuevas formas de adicción sin sustancia como podría ser el juego patológico, que puede afectar a otras esferas del autocuidado como pueda ser la higiene del sueño y el descanso o la gestión de las emociones En 2019/2020, las drogas con mayor prevalencia de consumo en la población española de 15-64 años, en los últimos 12 meses, son el alcohol, el tabaco y los hipnosedantes con o sin receta, seguidos del cannabis y la cocaína (Tabla 1)(1). La edad de inicio en el consumo se mantiene estable. Las sustancias que se inician a consumir a una edad más temprana son el tabaco y el alcohol, seguido del cannabis. Las prevalencias de consumo (último año) son mayores en el grupo de 15 a 34 años, salvo en el caso de los hipnosedantes con o sin receta y los analgésicos opioides con o sin receta, donde las mayores prevalencias se dan en los grupos de edad más avanzada. En 2019/2020, los datos confirman un mayor consumo entre los hombres (excepto para los hipnosedantes con o sin receta y los

Promover la no existencia de hábitos tóxicos

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), droga es toda sustancia que introducida en el organismo produce, de algún modo, una alteración del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y, además, es susceptible de crear dependencia, ya sea psicológica, física o ambas, perturbando los procesos de pensamiento, las emociones y la conducta.

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Tabla 1. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas alguna vez en la vida en la población de 15-64 años (%). España, 1995-2019/2020(1)

Tabaco

Alcohol

Hipnosedantes con o sin receta

Hipnosedantes sin receta

Cannabis

1995

–

68,5

-

12,3

7,5

1997

46,8

78,5

-

2,3

7,7

1999

44,7

75,2

-

2,3

7,0

2001

46,0

78,1

-

2,8

9,2

2003

47,8

76,6

-

3,1

11,3

2005

42,4

76,7

5,1

1,2

11,2

2007

41,7

72,9

8,6

1,3

10,1

2009

42,8

78,7

7,1

1,9

10,6

2011

40,2

76,6

11,4

1,2

9,6

2013

40,7

78,3

12,2

1,2

9,2

2015

40,2

77,6

12,0

2,3

9,5

2017

40,9

75,2

11,1

1,3

11,0

2019

39,4

77,2

12,0

1,3

10,5

analgésicos opioides con o sin receta). Estas diferencias se acentúan en el caso del alcohol, el tabaco y el cannabis(2). Si nos basamos en la evidencia generada en relación con las adiciones y su impacto en el EII, que no es excesivamente extensa, las personas con EII no son una excepción en el consumo de sustancias dentro de la población. En los siguientes apartados vamos a centrarnos en el consumo de tabaco, alcohol y cannabis. 2. Tabaco Introducción El tabaco es una droga estimulante del sistema nervioso central. Uno de sus componentes, la nicotina, posee una enorme capacidad adictiva, y es la causa por la que su consumo produce dependencia.

Durante la combustión del tabaco se originan más de 4.000 productos tóxicos diferentes. Entre ellos, destacan por su especial peligrosidad y por las enfermedades a que pueden asociarse: • Alquitranes: responsables de los distintos tipos de cáncer. • Monóxido de carbono: favorece las enfermedades cardiovasculares. • Irritantes (fenoles, amoníacos, ácido cianhídrico): responsables de enfermedades respiratorias como la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. • Nicotina: causa la dependencia del tabaco. Tiene una vida media aproximada de dos horas, pero a medida que disminuye su concentración en sangre, se incrementa el deseo de fumar.

Actualmente se considera al tabaquismo como el principal problema de salud pública prevenible en países desarrollados. El tabaco es la primera causa de muerte prematura y de enfermedad prevenible en nuestro país(5). Por lo que son necesaria políticas gubernamentales potentes como el plan de medidas MPOWER para el control del tabaquismo desde hace más de un decenio. Actualmente casi dos tercios de los países han introducido una medida MPOWER al máximo nivel de cumplimiento(7). MPOWER dispone de un eje transversal que es Monitor (vigilar el consumo de tabaco) y diversas intervenciones distribuidas en cinco bloques: Proteger a la población del humo del tabaco, Ofrecer ayuda para el abandono del tabaco, Advertir de los peligros del tabaco, Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio, y Aumentar los impuestos del tabaco(8). En la figura 1 podéis ver los últimos datos de España(9). En España el 39,4% de la población de 15 a 64 años ha consumido tabaco en el último año, el 36,8% en el último mes y el 32,3% diariamente. Respecto a 2017, el dato ha disminuido, pasando de 34,0% a 32,3%, retornando a las cifras que se registraban en 2005, fecha a partir de la cual se apreció un descenso a lo largo de los años hasta llegar a 2017, en que se produjo un aumento notable (de 30,8% a 34%). El 10,5% de la población de 15 a 64 años (12,0% de los hombres y 8,9% de las mujeres) ha consumido cigarrillos electrónicos (con o sin nicotina) alguna vez en la vida. Evolutivamente se ha producido un aumento en el consumo de manera general, pasando de 8,8% en 2017 a 10,5% en 2019/2020. Y un dato importante a tener en cuenta, es que el grupo de 15 a 24 años es el que muestra las mayores prevalencias de consumo, tanto entre hombres como entre mujeres.

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La dependencia del tabaco o tabaquismo es considerada una enfermedad crónica de carácter adictivo. El tabaquismo puede tratarse de forma efectiva, aunque con recaídas frecuentes que reflejan la naturaleza propia de la dependencia y no del fracaso del paciente ni del profesional(6).

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Compliance is scored 0-10 where 10 is the highest level of compliance. Compliance is measured only for P and E. The methods used to compile this profile are described in the technical notes of the WHO report on the global tobacco eidemic, 2021 M Monitoring

P

O

W

Smoke-free Cessation environments programmes

Health warnings

Mass media

Advertising bans

Taxation

Cigarettes less affordable since 2010

8

78,2%

↔

8 MPOWER score colour key Complete measure

Moderate measure

Minimal measure

R

E

No policy Not or weak categorized/ measure No data

YES

Affordability category NO ↔

cigarettes cigarettes did no trend change became less not become in affordability affordable less affordable of cigarettes

Figura 1. Resumen de las medidas MPOWER en España.

Tabla 2. Características de los consumidores de tabaco a diario

Prevalencia de consumo

32,3%

Sexo

57,2% son hombres

Grupo de edad con mayor consumo

35,5% (25 a 34 años)

Tipo

Cigarrillos de cajetilla: 73,3% Tabaco de liar: 17,5% Ambos tipos: 9,2%

Impacto en la EII Como hemos podido ver, aunque estos dos últimos años ha habido un cambio en la tendencia decreciente de la prevalencia del consumo de tabaco en la población general, en persona con EII han persistido tasas relativamente más altas de tabaquismo en particular EC, con tasas de prevalencia de aquellos que han fumado alguna vez que oscilan entre el 8,7% y el 64% en grandes cohortes(10). El último estudio de intervención en deshabituación tabáquica realizado en España informo sobre un 16% de fumadores entre las personas con EC(11). Los estudios realizados sugieren que el tabaquismo constituye un factor de riesgo para el desarrollo y la evolución de la enfermedad de Crohn y un factor protector ante la aparición de la colitis ulcerosa. Parece que los fumadores tienen un riesgo menor de desarrollar colitis ulcerosa (CU) y sobre todo el abandonar el hábito tabáquico, puede estar relacionado con un

aumento de la incidencia de la enfermedad. Una alta proporción de pacientes con CU perciben una mejoría de los síntomas relacionados con el tabaco. Sin embargo, el último metaanálisis publicado concluye que el tabaco parece no tener impacto significativo en el curso de la enfermedad, ni en la aparición de brotes, ni en el número de colectomías o la extensión de la enfermedad. Y dado los beneficios para la salud que aporta la deshabituación tabáquica y el vació de evidencia para la mejoría de la CU, debemos incorporar el consejo de deshabituación tabáquica también en el manejo de estos pacientes(12).

Parece que los pacientes con EC no son más refractarios a dejar el tabaco que la población general(25), e incluso se ha demostrado que los pacientes que conocen la influencia que tiene el tabaco sobre el curso de su enfermedad, intentaran dejar de fumar con mayor frecuencia que la población general(26). Sin embargo, entre la mitad y dos terceras partes de los pacientes desconoce el riesgo de los efectos del tabaco sobre su enfermedad(27-31), por lo que es importante realizar protocolos de intervención estandarizados sobre el efecto del tabaco para estos pacientes(18,26,27). Sin embargo, solo el 21% de los profesionales de la salud realizan alguna intervención de deshabituación tabáquica(32) y B. Nulsen et al. destacan que solo un tercio de los gastroenterólogos ofrecía siempre consejo de deshabituación(33). Y solo un 20,4% de las enfermeras había recibido formación específica para llevarla a cabo(34). Escalas y/o cuestionarios La detección del consumo de tabaco es un punto esencial en todas las guías para una atención de calidad a estos pacientes(33). Por lo que aquí os dejamos los principales instrumentos para su valoración y registro.

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Como ya hemos comentado, el desarrollo de la EC parece ser el resultado de una interacción entre una predisposición genética y varios factores ambientales. El consumo de tabaco es el mejor caracterizado de estos factores, aumentando la predisposición e impactando negativamente en la historia natural de la enfermedad, así como en la calidad de vida de estos pacientes(12-17). El efecto del tabaquismo en la evolución de la EC es bien conocido, se ha demostrado que fumar aumenta la prevalencia de estenosis y fistulas, enfermedad perianal, cirugías y recurrencia postquirúrgica, mayor riesgo de neoplasias malignas, e incrementa la necesidad de esteroides y tratamiento inmunosupresor(15,16,18-22). Fumar disminuye la eficacia del tratamiento biológico antiTNF(20) y también se ha observado un porcentaje mayor de prescripción de antiTNF en fumadores(23). Dejar de fumar está asociado con una reducción en el riesgo de actividad de la enfermedad en un 65%, en comparación a los pacientes que continúan fumando(24). A partir de los 3 meses posteriores a la fecha para dejar de fumar, los exfumadores tienen un curso de enfermedad similar al de los que nunca fumaron.

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• Hábito tabáquico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la describe como enfermedad adictiva crónica producida por el consumo de tabaco. hábito tabáquico reportado por el paciente. Los resultados de varios estudios sugieren que el auto reporte es una medida de confianza y por tanto válida para la valoración del hábito tabáquico(13,40). • Dependencia de la nicotina. Se valora la dependencia física y psicológica de la nicotina. Instrumento: versión corta del test de Fagerström, recibe el nombre de Índice de Healtheron o Heavy Smoking Index (HSI). Consiste en dos preguntas en que cada respuesta tiene un valor y el sumatorio clasifica en dependencia baja, moderada o alta(41,42). • Motivación para dejar de fumar. Instrumento: Test de Richmond consta de 4 preguntas, puntúa del 0 al 10, puntuación más alta, motivación más alta. Proporciona tres categorías, motivación baja < 4 puntos, motivación media 5-6 y motivación alta ≥ 7(43). • Disposición para dejar de fumar. Instrumento: consta de 4 preguntas mutuamente excluyentes y dispone de una leyenda donde clasifica a los pacientes según en el estado de la rueda del cambio en que se encuentre: pre-contemplación, preparación, acción, mantenimiento, consolidación y recaída(44,45). Recomendaciones El tabaquismo requiere de una estrategia centrada en la persona de manejo a largo plazo(35), con una evaluación continua y repetidas intervenciones(36). En las guías de práctica clínica basada en la evidencia destacan recomendaciones grado A, en las que dicen que deberíamos ofrecer consejo de deshabituación tabáquica a todos las personas fumadoras por parte de cualquier profesional de la salud(37). Las guías de práctica clínica recomiendan que el médico o enfermera utilice la intervención 5A(6,36,38) en la atención a los pacientes fumadores. El consejo mínimo tabáquico requiere unos 3 minutos aproximadamente por paciente(5). Deberíamos realizar esta primera intervención en el primer contacto con el paciente o en nuestra primera visita de educación sanitaria. Las Unidades multidisciplinares son una pieza clave para promover el cese del hábito tabáquico, debido a la relación terapéutica que establecemos en el manejo de la enfermedad crónica. Por tanto, deberíamos: • Estar preparadas para hablar regularmente sobre el abandono del tabaquismo con nuestros pacientes y evaluar cuándo un fumador está listo para dejar de fumar (5A). • Conocer los servicios para dejar de fumar y cómo acceder ellos tanto a nivel del hospital como a nivel comunitario. • Tener un circuito establecido con la unidad de deshabituación tabáquica de referencia.

Analizar y anotar si el paciente fuma Aconsejar de modo personalizado y firme Apreciar y valorar la disposición para dejar de fumar y el grado de dependencia Ayudar al paciente en la deshabituación Acordar y programar el seguimiento Figura 2. Esquema Intervención 5A.

El éxito del tratamiento de deshabituación depende de la motivación que tenga el paciente para dejar de fumar. Indicar un tratamiento en pacientes que no están motivados para dejar de fumar, puede ser prematuro e inefectivo(39). Por lo tanto el primer paso será enseñar a los pacientes a identificar el tabaquismo como un problema y acompañarlos en la búsqueda de la razón para dejar de fumar. Para estos casos se recomienda seguir las 5R(6,36,38) motivacionales. Estas intervenciones requieren pocos minutos de la práctica asistencial y tienen una clara ventaja coste-beneficio(39). Intervención 5A: intervención mínima de deshabituación tabáquica 5A, de abordaje breve y sistemático: analizar y anotar el consumo de tabaco en la historia clínica, aconsejar a el paciente que deje de fumar explicando como impacta en su enfermedad, evaluar la disposición del paciente para dejar de fumar, ayudar y facilitar al paciente opciones como por ejemplo la Unidad de deshabituación tabáquica (UDT), y finalmente acordar el seguimiento (Fig. 2). Intervención 5R: intervención motivacional, donde abordamos: la relevancia que tienen en cada paciente dejar de fumar y ayudamos a identificar aquellas razones personales que pueden ser relevantes, riesgos que comporta seguir fumando como aumentar el riesgo de recurrencia postquirúrgica y disminuir el efecto que el nuevo fármaco pueda tener en la enfermedad, recompensa ayudar a identificar potenciales beneficios para dejar de fumar, trabajar también las resistencias (miedo al fracaso, a los síntomas de abstinencia) y repetición de esta intervención en todas las ocasiones que nos sea posible (Fig. 3).

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• Valorar conjuntamente con el paciente los problemas que pueden resultar inicialmente de un intento de dejar de fumar, como cambios en la alimentación patrones, estreñimiento, depresión y ansiedad…y aportar posibles soluciones.

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Relevancia, ayudar a identificar razones relevantes para dejar el hábito

Relevancia

Riesgo, consecuencias negativas del consumo

Repetición

Riesgo

Recompensa, potenciales beneficios de dejar de fumar Resistencia, identificar barreras para dejar de fumar

Resistencia

Recompensa

Repetición, si no avanza en el estadio del cambio

Figura 3. Esquema intervención 5R.

¿Fuma usted? Sí

No

¿Está dispuesto a dejar de fumar?

¿Ha fumado alguna vez?

Sí

Dudoso

• Intervención sistematizada • «5A»

No

Sí

No

• Consejo sanitario e informarle de nuestro apoyo cuando decida cambiar de opinión • «5R»

Prevenir recaídas

Felicitar y fomentar dicha actitud

Figura 4. Algoritmo intervención deshabituación tabáquica.

Podríamos definir la intervención para la deshabituación tabáquica como el descrito en la figura 4. Debemos recordar que no hay contraindicación descrita en los fármacos más habituales para la deshabituación tabáquica como los parches de nicotina o el bupropion(10).

3. Alcohol Introducción El alcohol es una sustancia psicoactiva con propiedades embriagadoras y generadora de dependencia. El consumo de alcohol está asociado a riesgos inherentes para la salud, aunque estos varían significativamente. Algunos aspectos a tener en cuenta son: el volumen de alcohol ingerido en el tiempo, el patrón de consumo, el ambiente de consumo y, por último, la calidad de la bebida alcohólica. Cerca de 2.300 millones de personas consumen bebidas alcohólicas en la mayor parte del mundo. Y en el año 2016, se reportaron unos 3 millones de muertes (5,3% del total) por uso nocivo de alcohol. Según los últimos cálculos realizados por la OMS a nivel mundial, 283 millones de personas mayores de 14 años (237 millones de hombres y 46 millones de mujeres) viven con trastornos por consumo de alcohol, lo que representa el 5,1% de la población adulta mundial(2).

En España, son muchos los jóvenes y adolescentes que beben alcohol, iniciándose en su consumo a edades tempranas, se sitúa en los 13,7 años. El riesgo para su salud física, mental y social adquiere dimensiones preocupantes, siendo un claro predictor de una posible dependencia al alcohol en la edad adulta. El 36,5% de la población española mayor de 15 años consume bebidas alcohólicas al menos una vez por semana(46). Y la prevalencia es muy alta, el 77,4% si se pregunta por el consumo en el último año. Al igual que con el tabaquismo, este mismo año la OMS ha publicado el Plan de Acción Mundial sobre el Alcohol 2022-2030 con el objetivo de abordar desde una perspectiva global este problema socio-sanitario(34). Por lo que refiere a la prevalencia del consumo de alcohol en pacientes con EII parece ser similar a la población general, sin embargo, se ha descrito un mayor consumo en pacientes jóvenes(47). En general, los pacientes con EII en remisión no parecen evitar el alcohol debido a la preocupación por su efecto sobre los síntomas gastrointestinales(48). Teniendo en cuenta el aumento de la incidencia de la EII y de la edad de debut de nuestros pacientes, es necesario poner el foco de nuestro cuidado también en la prevención del consumo de alcohol.

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Diversos factores importantes influyen en los niveles y patrones de consumo de alcohol en las poblaciones, como son las tendencias históricas en el consumo de alcohol, la disponibilidad del mismo, la cultura, la situación económica y las medidas de control aplicadas. A nivel individual los patrones y niveles de consumo de alcohol dependen de múltiples factores como son el sexo, la edad, los factores de vulnerabilidad socioeconómicos y biológicos individuales y el entorno normativo.

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Impacto en la EII

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A pesar de la clara correlación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de diversas enfermedades como los problemas cardíacos y hepáticos, el efecto sobre la EII sigue sin estar claro. El alcohol no se ha relacionado definitivamente como un factor de riesgo para el desarrollo de EII ni con ningún resultado adverso específico. Sin embargo, el 30-60% de los pacientes con EII a menudo evitan voluntariamente el alcohol cuando se encuentran en brote(49). El consumo agudo y crónico de este se ha demostrado que modifica el sistema inmunológico y, por lo tanto, podría desempeñar un papel importante en EII. El consumo de alcohol es un posible desencadenante de un brote de EI) debido a los efectos pro-oxidantes del alcohol y sus efectos nocivos agudos sobre la estructura y la permeabilidad de la barrera intestinal. Sin embargo, la asociación con el consumo de alcohol y el brote de EII no está clara. Aunque las personas con EII reportan que su consumo altera el curso de la EII provocando con aumento del dolor abdominal, el reflujo y la diarrea, y el riesgo de brotes(50). Este hallazgo puede ser secundario al alcohol que causa un intestino permeable y una mayor actividad inmune luminal o podría ser secundario al alto contenido de azúcar de la mayoría de las bebidas alcohólicas(48). El efecto directo del alcohol en el cerebro y el hígado no puede ser ignorado, más aún en el manejo de pacientes con EII. El alcohol es una causa importante de enfermedad hepática, y una mayor progresión a la cirrosis. En consecuencia, esto tendrá un impacto en las opciones de tratamiento en pacientes con EII, dado que la mayoría de los medicamentos inmunosupresores y los medicamentos anti-TNF pueden tener efectos hepatotóxicos. Escalas y/o cuestionarios La detección del consumo de alcohol, tanto de la cantidad de alcohol consumido, como de los patrones de ingesta son importantes para la planificación de acciones para el abandono de este ámbito. Con el fin de unificar criterios a la hora de calcular el consumo de alcohol, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estipuló su medida a través de la Unidad de Bebida Estándar (UBE). Cada UBE supone 10 gramos de alcohol puro. Con una UBE se puede medir la cantidad de alcohol puro, no la cantidad de líquido que se bebe. Un hígado sano puede metabolizar alrededor de una UBE cada hora u hora y media. (Tabla 3) Existen diversas aplicaciones de cálculo de UBE que pueden usar los pacientes y los profesionales para identificar la cantidad de consumo. Cuantitativamente, el riesgo aumenta progresivamente una vez rebasado el límite ya señalado para el consumo prudente (21 U en el hombre y 14 U en la mujer, distribuidas durante la semana).

Tabla 3. Equivalencias entre UBE y bebidas alcohólicas

1 caña (200 ml) = 1 UBE Cerveza 1 litro = 5 UBE

(50 ml) = 1 UBE Aperitivos generosos, Jerez, Vermut, Cava

(50 ml) = 2 UBE Whisky

1 vaso (100 ml) = 1 UBE Vino 1 litro = 10 UBE

(25 ml) = 1 UBE Carajillo

Unidad de Bebida Estándar UBE = 10 g de alcohol

1 copa (50 ml) = 2 UBE Ginebra, Ron, Anís, Brandy

(50 ml) = 2 UBE Combinado

Desde el punto de vista cualitativo, el riesgo puede deberse a situaciones externas (manejo de máquinas o vehículos) o internas (embarazo, enfermedades como en el caso de la EII)(51). Recomendaciones

• Modificar la percepción de normalidad del consumo . • Incrementar percepción de riesgo. • Modificar la percepción normativa del grupo y creencias erróneas hacia el uso de sustancias. • Potenciar el desarrollo de factores de protección: habilidades y competencias personales. Podemos utilizar las mismas intervenciones de acompañamiento al cambio que hemos utilizado en el tabaco. Y si detectamos un comportamiento de adicción deberíamos realizar una interconsulta con profesionales expertos en adicciones que habitualmente van ligados a unidades de psiquiatría. 4. Otras drogas Introducción El término marihuana se refiere a las hojas secas, flores, tallos y semillas de la planta Cannabis sativa o Cannabis indica. La planta contiene tetrahidrocanabidol (THC)

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Por todo ello, el alcohol se ha identificado como un factor de riesgo modificable, en el que debemos poner nuestra atención para:

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–una sustancia química que provoca alteraciones mentales— y otros compuestos similares. También es posible extraer concentrados de la planta de cannabis, como aceites, cera, etc. En la población general, el consumo a largo plazo de cannabis se asocia con un mayor riesgo de adicción a otras sustancias, disminución de los logros en la vida, aumento de los accidentes automovilísticos, síntomas de bronquitis crónica, desarrollo cerebral anormal en una población más joven, trastornos psiquiátricos, depresión y ansiedad, y riesgo de síndrome de hiperémesis de cannabis en consumidores frecuentes de cannabis(49). A nivel mundial, la marihuana es la droga adictiva de mayor consumo después del tabaco y el alcohol. Es muy común entre la gente joven. En el 2015, más de 11 millones de jóvenes de entre 18 y 25 años reportaron que habían consumido marihuana el año anterior(52). En la actualidad en España el 11% de adultos han consumido cannabis (7% mujeres, 15% hombres) y el 2% han consumido cocaína (1% mujeres, 3% hombres) en los últimos 12 meses(53). Impacto en la EII Se han realizado pocos estudios en relación al cannabis y la EII, y los estudios de prevalencia llevados a cabo en varios países sitúa a los consumidores activos de cannabis entre el 10% y el 12% o el 15% y el 40% según la publicación más recientes(54). Con objetivos comúnmente expresados de mitigar el dolor abdominal, mejorar el apetito y limitar la diarrea(55). El dolor abdominal crónico y la cirugía abdominal previa se asociaron con probabilidades de consumo de marihuana de 3,5 a 5 veces mayores, con una mejoría autoinformada en el dolor, los calambres y la diarrea, y un aumento del apetito con la marihuana. Por lo que parece que el cannabis tiene algún benefició en el control de los síntomas anteriormente descritos, pero se deben tener en cuenta todos los efectos secundarios que esta sustancia puede producir, y se ha demostrado que no mejora los biomarcadores ni la evolución de la enfermedad(49). Si bien existe un entusiasmo considerable por el beneficio potencial del cannabis, particularmente en la comunidad de pacientes, se desconoce el efecto a largo plazo del cannabis en estos pacientes con EII. En este punto, hay evidencia muy limitada para informar el uso rutinario de cannabis en pacientes con EII. En lo que se refiere a la cocaína solo hemos encontrado un estudio que describe que su consumo en el 6,2% de su muestra, que claramente está por encima de los porcentajes descritos en la población general, lo que nos debería hacer pensar que deberíamos profundizar sobre este tema tanto a nivel asistencial como de investigación(56).

También debemos destacar que se estima que aproximadamente el 5-13% de los pacientes con EII reciben narcóticos crónicos en el ámbito ambulatorio. Debido al curso crónico de la enfermedad, la evolución de la enfermedad, y a comorbilidades como ansiedad o depresión, muchos pacientes terminan usando estos fármacos durante períodos más prolongados de lo planeado originalmente. Se ha informado de una relación positiva significativa entre el uso de analgésicos narcóticos y el desarrollo de infecciones graves en pacientes con EC(47). La sensibilización de la sociedad debe ir dirigida hacia una cultura de rechazo hacia las drogas, y de forma especial, hacia el consumo de cannabis y de cocaína. En el imaginario colectivo y de forma especial entre los más jóvenes, se tiene que fomentar la asociación entre el consumo de drogas y el fracaso en la vida, contraponiéndolo a la creencia errónea que identifica consumo de drogas con éxito social. Los jóvenes deben empezar a tomar conciencia de que el consumo de drogas como el cannabis y la cocaína, tanto esporádico como habitual, puede conducirles al fracaso en todos los órdenes de la vida (fracaso afectivo, laboral, intelectual, social, etc.)(57).

Podemos utilizar las mismas intervenciones de acompañamiento al cambio que hemos utilizado en el tabaco. Y si detectamos un comportamiento de adicción deberíamos realizar una interconsulta con profesionales expertos en adicciones que habitualmente van ligados a unidades de psiquiatría. 5. Estrategias de ayuda para la promoción de la no existencia de hábitos tóxicos El diagnóstico de una patología crónica o la mala evolución de esta puede ser una ventana de oportunidad para trabajar con las personas que cuidamos el abandono y/o disminución de los hábitos tóxicos. Fumar, beber, o consumir drogas son conductas, y cambiar una conducta no es una tarea fácil. Cualquier cambio de conducta requiere que la persona sea parte activa del proceso, pero no solo eso, sino que es necesaria un enfoque por parte de los profesionales menos directivo y más de guía, utilizando, como ya hemos visto con anterioridad, la entrevista motivacional. Cuando guiamos a las personas, proporcionamos información para estimular la propia autonomía y la capacidad para decidir. Debemos aprender a transmitir a las personas que cuidamos el impacto que tienen las acciones de autocuidado, en este caso la

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La detección y el registro del consumo la realizaremos a través de la anamnesis llevada a cabo en un espacio que facilite y permita mantener la privacidad de las personas a las que atendemos. El autoreporte del consumo de sustancias necesita de una relación terapéutica de confianza y de la escucha libre de juicios de valor por parte de los profesionales de la salud.

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Pre contemplación

Recaída

Contemplación Estadios de la rueda del cambio

Preparación para el cambio o determinación

Mantenimiento

Acción o cambio Figura 5. Etapas del cambio de Prochaska y DiClemente.

disminución o eliminación del consumo de alcohol, tabaco y/o drogas como, por ejemplo, limitando el uso de esteroides, evitando hospitalizaciones y mejorando su calidad de vida. Las personas cambian por múltiples razones en función de sus creencias expectativas deseos y necesidades. La modificación de una conducta relacionada con la salud está influida por dos tipos de creencias, en primer lugar, depende de la percepción del riesgo, en segundo lugar, la percepción acerca de la propia capacidad para poder cambiar dicha conducta. Cualquier cambio hay que entenderlo como un proceso, no como un resultado. Prochaska y DiClemente propusieron un modelo para comprender cómo y por qué cambian las personas. Estos autores describieron las etapas por las que pasa el individuo en cualquier proceso de cambio ya sea con la ayuda de un profesional o sin ella. Las etapas del cambio de Prochaska y DiClemente se representan mediante una rueda de 6 partes como podemos ver en la figura 5(3,4). El paso de una etapa a otra difiere de unos individuos a otros, y no existe un patrón temporal universal. Algunas personas progresan rápidamente de una fase a otra, mientras que otras permanecen durante tiempo en las fases iniciales. Una intervención adecuada a cada etapa favorece el avance a lo largo del proceso. En la tabla 4 podemos ver las características de cada fase y las estrategias que se pueden utilizar en cada una de ellas.

Fase

Estrategia

Precontemplación (no quiere modificar su conducta)

• Proporcionar más información • Ayudarle a confiar en sus posibilidades • Personalizar la valoración

Contemplación (está ambivalente: reconoce el problema y considera la posibilidad de cambiar, pero tiene dudas para hacerlo)

• Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio • Explorar la ambivalencia. Balance decisional • Proporcionar un plan de apoyo

Preparación para la acción (toma la decisión y se compromete a emprender el cambio en los próximos 30 días)

• Aclarara las metas y estrategias del paciente • Ofrecer un tratamiento • Reducir las barreras para el cambio

Acción (cambia la conducta)

• Proporcionar apoyo para dejar de fumar (psicológico, farmacológico o ambos) • Elaborar un plan de cambio.ofrecer distintas alternativas para que el paciente elija • Ayudarle a prepararse para posibles problemas que surjan en el proceso de abandono

Mantenimiento (mantiene el cambio)

• Proporcionar estrategias para frontar situaciones de riesgo

Recaída (vuelve a la conducta previa)

• Ayudar a comprender las razones de la recaída • Reforzar su confianza para cambiar de nuevo • Ayudar a hacer planes para el próximo intento • Ofrecer apoyo incondicional

Recomendaciones para pacientes La motivación es el eje principal para dejar atrás las adicciones, es posible y miles de personas al año lo consiguen. Tu equipo de salud va a estar a tu lado en el proceso de identificar aquellos hábitos perjudiciales para la buena evolución de la enfermedad y que podrías cambiar. Existen múltiples estrategias de ayuda y autoayuda para eliminar o reducir el consumo de sustancias.

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Tabla 4. Características y estrategias de cada etapa del cambio

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Promover la no existencia de hábitos tóxicos

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✓ Para andar juntos el camino debemos establecer una relación fluida de confianza mutua. ✓ Para realizar cambios no es necesario hacerlo solo. Busca aliados entre tu familia, amigos, compañeros de trabajo o profesionales de la salud. ✓ Nadie ha dicho que los cambio sean fáciles, tienes que valorar cada intento. En la figura 5 te dejamos un esquema de la teoría del cambio, tenlo presente. ✓ Si lo necesitas, pide ayuda. ✓ Debes prepárate para el cambio: • Es necesario que fijes un día para iniciar el cambio. • Elabora dos listas de motivos: una de motivos para fumar, beber, drogarte y otra de las razones para dejarlo. Lee varias veces la lista de motivos personales para dejarlo y balancea. • Hasta que no llegue el día, intentar ir disminuyendo el consumo. • Haz un registro personal y descubre que situaciones asocias al consumo de la sustancia y que podrías hacer para evitarlo. ✓ El día escogido: • Tu objetivo debe ser no fumar, beber, drogarte hoy. No pienses en el futuro. • Es importante reconocer las situaciones que comportan riesgo y procura eliminarlas. • Si esto no es posible prepara estrategias para resistir las ganas de volver a consumir en cada una de ellas. • Evita los ambientes donde es fácil volver al hábito que queremos dejar atrás. • Practica ejercicio físico o alguna actividad que te guste. • Vigila tu alimentación. • Procure beber agua. • Aprende a relajarte: realiza respiraciones profundas.

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Promover la actividad física

4.3

1. Introducción La actividad física regular es un importante factor de protección para la prevención y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, la diabetes de tipo 2 y varios tipos de cáncer. La actividad física también es beneficiosa para la salud mental, ya que previene el deterioro cognitivo y los síntomas de la depresión y la ansiedad. A nivel mundial, cerca del 27,5% de los adultos y el 81% de los adolescentes no cumplen las recomendaciones mundiales de la OMS de 2010 sobre actividad física, y casi no se ha registrado mejora alguna en los últimos 10 años. Cada año podrían evitarse entre cuatro y cinco millones de muertes si todas las personas se mantuvieran más activas físicamente(1). • Actividad física: se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Abarca el ejercicio, pero también otras actividades que entrañan movimiento corporal y se realizan como parte de los momentos de juego, del trabajo, de formas de transporte activas, de las tareas domésticas y de actividades recreativas. • Sedentarismo: se ha observado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial (6% de las muertes registradas en todo el mundo). • Ejercicio: es una variedad de actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física(2). Recomendaciones de la OMS para personas adultas de 18 a 64 años Para los adultos de este grupo de edades, la actividad física consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos a pie o en bicicleta), actividades ocupacionales, tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias.

Promover la actividad física

Para empezar a desarrollar este tema es necesario definir los siguientes conceptos:

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A fin de lograr beneficios adicionales

150 300

entre

al menos o bien

Al menos

y

75 150

entre

y

minutos

minutos

actividad

actividad

2

Al menos actividades de fortalecimiento muscular de intensidad moderada o más elevada para trabajar todos días a la los grandes grupos semana musculares.

intensidad moderada

o una combinación equivalente a lo largo de la semana

A fin de lograr beneficios adicionales

LIMITAR

Más de

el tiempo dedicado a actividades sedentarias

300 minutos

más de

o bien

Promover la Actividad física

86

actividad de intensidad moderada

150

minutos actividad

SUSTITUIRLO por más actividad física de cualquier intensidad (incluso leve).

o una combinación equivalente a lo largo de la semana

Figura 1. Recomendaciones.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y depresión, se recomienda que (Fig. 1): • Los adultos de 18 a 64 años deberían acumular un mínimo de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada, o bien 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa cada semana, o bien una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas. • La actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo 3. Que, a fin de obtener aún mayores beneficios para la salud, los adultos de este grupo de edades aumenten hasta 300 minutos por semana la práctica de actividad física moderada aeróbica, o bien hasta 150 minutos semanales de actividad física intensa aeróbica, o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa. • Dos veces o más por semana, realicen actividades de fortalecimiento de los grandes grupos musculares.

Mejora la salud cardiovascular Mejora la inmunidad: • Intensidad baja-moderada • Cuidado intensidad alta de larga duración

Mejora el bienestar emocional: ↑ La calida de vida ↑ El sueño reparador ↓ La percepción del dolor ↓ La fatiga ↑ La resiliencia ↑ El sentido del humor ↓ El estrés ↓ El riesgo de cáncer de colon en

un 20-25% (importente en EII)

Mejora la salud ósea: ↑ Densidad ósea ↑ Movilidad articular ↑ Masa muscular

Previene la obesidad 40% obesos con EII

Figura 2. Beneficios de la actividad física.

2. Impacto de la actividad física en la EII

En los últimos años se han realizado diversos estudios para valorar los efectos beneficiosos del ejercicio la enfermedad inflamatoria intestinal como un efecto antiinflamatorio, aumento de la densidad ósea, un mayor bienestar mental, disminución el estrés y la ansiedad, mejora la depresión y aumento de la calidad de vida(5-7). Así pues, hay que ver la actividad física como una parte fundamental dentro de un estilo de vida saludable relacionados con la salud. Sin embargo solo una de cada cuatro personas con EII participa en los niveles recomendados de actividad física para beneficiar la salud(5). En la figura 2 podemos ver algunos de los beneficios descritos en la literatura. ¿Qué tipo de actividad física y/o deporte son convenientes para pacientes con EII? Debemos recordar que la actividad física debe adaptarse a la evolución del estado de salud y la condición física de cada persona, teniendo en cuenta también las

Promover la actividad física

Si nos centramos en el impacto de la actividad física en la EII, encontramos algunos estudios como el de Sonnenberg et al., que demostraron un aumento de la prevalencia de EII en pacientes sedentarios y ocupaciones físicamente menos exigentes en comparación con aquellas con trabajos físicamente exigentes. Otro estudio sueco de casos y controles informó que los pacientes que hacían ejercicio regularmente en los cinco años tuvieron menos riesgo de desarrollar EC, especialmente si lo diariamente(4).

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Promover la Actividad física

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Tabla 1. Recomendaciones para la actividad física en pacientes con EII leve o moderada

FITT criterios

El paciente debería…

F - Frecuencia … realizar actividad física moderada al menos 3 veces por semana, y mejor si pueden ser 5 I - Intensidad

… elija una actividad que aumente el gasto energético en al menos un factor de tres o cuatro, como es el caso de la marcha rápida. Para el control del ejercicio mediante la frecuencia cardíaca (FC), la intensidad del ejercicio debe estar entre el 60 y el 80% de la FC máxima. la intensidad moderada es clave para mejorar la inflamación

T - Tiempo

… hacer ejercicio a menos 30 minutos por día, y más si es bien tolerado

T - Tipo

… participar en una actividad agradable, para aumentar la probabilidad de mantener este comportamiento. Hacer ejercicio en grupo puede aumentar la motivación.

comorbilidades que en muchas ocasiones presentan nuestros pacientes. No hay un tipo de actividad física idónea para todos, cada uno puede encontrar el que más se adapte a sus necesidades. Le recomendamos que intente descubrir o recuperar alguna actividad física que le agrade y se adapte a su situación de salud, porque la motivación es necesario para incorporar un cambio de hábito. La cantidad de ejercicio a realizar dependerá de las capacidades y las aspiraciones de nuestros pacientes. Como enfermeras deberíamos acompañar a nuestros pacientes a vencer las posibles barreras que estos encuentren para realizar actividad física, nuestros pacientes conocen muy bien sus propios límites y debemos animarlos a escuchar su propio cuerpo para poder fijarse metas alcanzables. Y recordar que es importante la constancia y la regularidad para garantizar una buena forma física. La investigación ha demostrado que el efecto antiinflamatorio depende de los criterios FITT así como de la masa muscular(7) (Tabla 1). Estos criterios nos pueden servir de guía para recomendar que tipos de ejercicio o actividad física le puede ir bien a cada paciente. Recomendaciones generales Podemos recomendar tanto actividades individuales como grupales, al aire libre o en interiores.

Algunos ejemplos son: • Correr o andar: esta forma de ejercicio de resistencia encabeza la lista de los deportes más populares. No necesitan demasiada preparación, les debemos recomendar el uso de un calzado adecuado para la actividad y sobre todo iniciarse de un modo gradual. Debemos tener en cuenta que este tipo de ejercicio no está indicado en pacientes con problemas articulares, debido al impacto que en estas se produce. • Nadar, se recomienda como una forma suave de hacer ejercicio de resistencia, debido a la flotabilidad y al no impacto articular. • Bailar, aquí sumamos la actividad física con la música que aumenta el bienestar emocional de quien lo practica. • Deportes de pelota: futbol, básquet, voleibol…está opción puede ser beneficiosa por la contribución al bienestar social, debido al espíritu de equipo que se genera. En este caso es importante que el paciente informe a algún miembro de la situación de salud para que pueda ser un soporte. • El yoga en todas sus modalidades, que tienen como objetivo conseguir una armonía entre cuerpo, mente y espíritu. El yoga fortalece el cuerpo y mejora la movilidad y parecer que produce una disminución del estrés y de la ansiedad a largo plazo(8). Recomendaciones especiales

La actividad física de intensidad alta y larga duración están desaconsejadas debido a que parecen tener un impacto negativo en la inmunidad. Pacientes ostomizados pueden usar fajas durante la realización del ejercicio. Adecuada hidratación en todos los pacientes, y particularmente los pacientes ostomizados, debido a las pérdidas de líquidos y electrolitos. Por otro lado, también debemos describir algunas de las barreras descritas por los pacientes con EII en la práctica de la actividad física y el ejercicios físico como: exacerbación de los síntomas (dolores articulares, fatiga, aumento de la urgencia en pacientes con EII), dificultad para realizar ejercicio al aire libre o en lugares donde no hay baño, sentimientos de vergüenza en pacientes con lesiones dérmicas o sentimientos de incapacidad(4,31).

Promover la actividad física

Cuando aparecen los primeros síntomas de brote, aconsejamos disminuir la actividad física ya que el descanso y el reposo físico en general favorecen el reposo intestinal. Aunque es conveniente un mínimo de actividad física (un paseo de 15 minutos diarios como mínimo, por ejemplo), para favorecer el bienestar emocional.

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Escalas y/o cuestionarios

Promover la Actividad física

Existen diversidad de escalas para valorar tanto la actividad física como la práctica del ejercicio físico, focalizado en grupos de edades diferentes y/o patologías concretas. En esta ocasión os adjuntamos dos escalas de referencia validados a la lengua española, que nos pueden ayudar a valorar estos índices de actividad física que pretendemos iniciar, mantener, mejorar. • Ejercicio físico. Rapid Assessment of Physical Activity (RAPA): Cuestionario validado al español. Autoadministrado que consta de 9 ítems (2-5 minutos). Los ítems distinguen la frecuencia y el tipo de actividad realizada (ligera, moderada y vigorosa), además de la flexibilidad e intensidad de las actividades físicas(9). • Actividad física. Cuestionario internacional de actividad física (IPAQ): existen diversas versiones (5 o 7 ítems y posibilidad de administrar el cuestionario vía telefónica(10,11). También validado al español.

Recomendaciones para pacientes En la actualidad se recomienda el ejercicio físico moderado para una vida más saludable en la población general. Incluso, se ha sugerido un efecto beneficioso del mismo en la prevención de diversas enfermedades crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, síndromes metabólicos, artritis reumatoidea o depresión entre otras. Por lo que empezaremos por los consejos de la OMS: ✓ Cualquier cantidad de actividad física es mejor que ninguna, y cuanta más, mejor. Para mejorar la salud y el bienestar, la OMS recomienda al menos entre 150 y 300 minutos de actividad aeróbica moderada a la semana (o el equivalente en actividad vigorosa) para todos los adultos, y una media de 60 minutos de actividad física aeróbica moderada al día para los niños y los adolescentes. ✓ Toda actividad física cuenta. La actividad física puede integrarse en el trabajo, las actividades deportivas y recreativas o los desplazamientos (a pie, en bicicleta o en algún otro medio rodado), así como en las tareas cotidianas y domésticas. ✓ El fortalecimiento muscular beneficia a todas las personas. ✓ Demasiado sedentarismo puede ser malsano. Limitar el tiempo sedentario y mantenerse físicamente activo es bueno para la salud.

✓ Todas las personas pueden beneficiarse de incrementar la actividad física y reducir los hábitos sedentarios. Y ahora, algunas recomendaciones para que sea un poco más fácil incorporar el hábito: ✓ Elige actividades que se ajusten a tus horarios tus preferencias y condición física. ✓ Olvídate de los ascensores. ✓ Descárgate una aplicación móvil y contabiliza los pasos que das cada día. ¿Puedes llegar a 10000 pasos diarios? ✓ Fija un día y una hora de la semana para empezar. ✓ Si puedes trabajar de pie o levántate más a menudo.

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Promover la actividad física

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Promover la higiene del sueño y el descanso

4.4

1. Introducción El sueño normal se define como un estado de disminución de la conciencia y de la posibilidad de reaccionar frente a los estímulos que nos rodean, y se presenta con una periodicidad cercana a las 24 horas o “circadiana” habitualmente(1).

El sueño es esencial para mantener la salud y la calidad de vida. Un buen sueño actúa como una regulación del sistema inmunológico y neuroendocrino. Las alteraciones del sueño están relacionadas con consecuencias adversas para la salud como síntomas gastrointestinales (GI), hipertensión, enfermedades cardiovasculares, deterioro del control de la glucosa, mayor riesgo de obesidad, y aumento de la inflamación. También se asocia con otros diagnósticos como fatiga, ansiedad y depresión, y quejas físicas más frecuentes como síntomas vasomotores y endocrinos(3). La privación del sueño también afecta la regulación del apetito y la tendencia a omitir la actividad física voluntaria e interactúa con el autocontrol, lo que hace que sea más difícil tomar decisiones saludables. Además, la privación del sueño también puede afectar negativamente la regulación de las emociones, el sistema inmunológico y el rendimiento laboral y aumenta el riesgo de accidentes de tráfico o industriales. Por lo tanto, el impacto del sueño en el comportamiento mental y físico, relacionado con la salud y la calidad de vida hace que dormir lo suficiente o de buena calidad sea una piedra angular de un estilo de vida saludable(2). No podemos generalizar las horas de sueño necesarias para considerar que la persona tiene unos buenos hábitos de descanso, pero podríamos definirla como aquella cantidad mínima necesaria para sentirse descansado. Esto depende de varios factores como pueden ser: el metabolismo individual, la edad, la actividad diaria, las horas de sueño anteriores y la calidad del sueño entre otros. Aunque los consensos publicados

Promover la higiene del sueño y el descanso

El sueño es un proceso cerebral (mientras el cuerpo descansa, el cerebro duerme), no es un fenómeno unitario (existe de diferentes tipos de sueño, cada uno con sus propias características, funciones y sistemas reguladores)(2).

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Tabla 1. Determinantes del sueño.

Promover la higiene del sueño y el descanso

Biológicos

• Edad y sexo • Cronotipo

Comportamiento

• Abuso de sustancias • Dieta (ingesta de micro y macronutrientes) • Actividad física/Sedentarismo • Actividades meditativas

Medioambientes

• Calidad del aire • Temperatura/Ruido/Luz • Desastres

Personales/ Socioeconómicos

• Trabajo • Características psicológicas • Estresadores psicosociales • Status socioeconómico • Relaciones sociales

coindicen en que las personas adultas deben dormir 7 o más horas por noche de forma regular para promover una salud óptima(4). Sin embargo, no debemos solo centrarnos en la cantidad, sino que como ya hemos apuntado la calidad es importante. En la tabla 1 podéis ver algunos de los determinantes que pueden alterar ambos parámetros, destacar que las actividades de promoción deben ir dirigidas a aquellos determinantes relacionados con el comportamiento. Los trastornos del sueño afectan a cerca del 40% de la población mundial, de acuerdo con datos de la OMS. Según la Sociedad Española de Neurología, entre un 20 y un 48% de la población adulta española sufre dificultad para iniciar o mantener el sueño(5). Y, aunque son reconocidos 88 tipos distintos de trastornos del sueño, los más habituales son: • Insomnio: consistente en la imposibilidad para iniciar o mantener el sueño, o de conseguir una duración y calidad de sueño adecuada para restaurar la energía y el estado de vigilia normal. El insomnio crónico afecta al 8-10% de la población adulta, y el insomnio transitorio lo sufren alrededor del 40% de la población de cualquier país occidental. Alrededor de un 30% de la población tiene al menos alguna de las manifestaciones del insomnio. • Apnea del sueño: patrones anormales en la respiración mientras estás dormido. Hay varios tipos de apnea del sueño. • Síndrome de piernas inquietas: sensación de hormigueo con una fuerte necesidad de mover las piernas. Habitualmente se acompaña de incomodidad y dolor en las piernas.

Interrupción del ritmo circadiano

Aumento de la actividad de la enfermedad

Aumento de la inflamación de la mucosa

Interrupción del sueño

Aumento de la permeabilidad intestinal

Aumento de la producción de citoquinas proinflamatorias

Figura 1. Impacto de la disrupción del sueño.

La relación entre el sueño, la alteración del sueño y la EII es bidireccional. La enfermedad activa se asocia invariablemente con una mala calidad del sueño. Incluso entre los pacientes con enfermedad inactiva, los pacientes con EII tienen una calidad de sueño inferior en comparación con los controles sanos. Las tasas de trastornos del sueño son mayores en pacientes con evidencia objetiva de inflamación, independientemente de los síntomas. La alteración del sueño es frecuente en pacientes con EII. Entre el 47% y el 82% de los pacientes con EII informan trastornos del sueño, despertares nocturnos y sueño no reparador en comparación con un tercio de la población general(6). Y del 73% hasta el 100% en pacientes con enfermedad activa(3). Como otros factores medioambientales, dormir parece tener un gran impacto en el sistema inmunitario(7). El sueño y la interrupción circadiana, que recientemente han recibido un interés significativo como factores ambientales importantes que pueden atribuirse al brote de enfermedad en la EII. Esto es debido a que tanto el sueño y alteraciones circadianos son capaces de impactar componentes clave en brotes de la enfermedad de EII, tales como la permeabilidad intestinal, translocación de endotoxinas bacterianas y productos, la inducción de disbiosis intestinal, y el aumento de citoquinas proinflamatorias(8) (Fig. 1).

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2. Impacto del sueño y el descanso en la EII

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Tabla 2. Factores asociados a una baja calidad del sueño en pacientes

con EII • Depresión • Ansiedad • Actividad de la enfermedad • Personas > 52 años • Más de 12 años de evolución de EC • Hemoglobina > 12 g/dL • PCR elevada • Uso de corticoides • Tratamiento anti-TNF • Uso de opioides • Fumadores e exfumadores

Tanto la hipersomnia como la disminución de la duración del sueño se han relacionado con el desarrollo de colitis ulcerosa. La mala calidad del sueño se ha descrito en varios estudios en sujetos con EII con enfermedades activas e inactivas. Por otra parte, hay un creciente cuerpo de evidencia para sugerir mala calidad del sueño se asocia con un mayor riesgo de brotes en pacientes con enfermedad de Crohn y puede servir como un marcador para la inflamación subclínica(7). Es importante destacar aquellos factores que se han asociado con una baja calidad del sueño en pacientes con EII, que difieren de los encontrados en la población general (Tabla 2). 3. Valoración Es importante preguntar a la persona por sus hábitos de descanso. Los expertos recomiendan una evaluación sistemática de la higiene del sueño en pacientes con EII con fatiga(6). Tenemos diversas herramientas para su valoración(10). Diario o agenda del sueño La realiza la propia persona en su casa. La persona llevará un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, a la hora que se levanta por la mañana y el registro de las siestas o periodos de sueño diurno. Es preferible que la persona, por la mañana, rellene la información correspondiente a la noche, y por la noche, antes de acostarse, anote la información correspondiente al grado de fatiga y siestas diurnos. Se recomienda que se realice al menos durante 15 días.

Es una herramienta de gran utilidad tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y valoración del efecto del tratamiento. Puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando al sueño. También ayuda a objetivar el problema. Índice de gravedad del insomnio (ISI) Cuestionario breve y sencillo que consta de siete ítems. El primero evalúa la gravedad del insomnio (dividido en tres ítems); los demás sirven para medir la satisfacción del sueño, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepción del problema del sueño por parte de los demás y el nivel de preocupación del paciente(11). Índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) Consta de 19 ítems que analizan diferentes factores de la calidad del sueño, agrupados en siete componentes: calidad, latencia, duración, eficiencia y alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna(12). Escala de somnolencia de Epworth (ESS) Consta de ocho ítems. Aporta información sobre el estado diario de somnolencia del paciente(13).

Desde la perspectiva de la promoción del sueño saludable, es importante saber qué determinantes del sueño son modificables y cuáles no. La genética o un aeropuerto en el vecindario son prácticamente no modificables en comparación con el comportamiento de comer o beber. Por lo que como profesionales de la salud debemos centrarnos en investigar junto a la persona, cuales son aquellos determinantes del sueño que le afectan y son modificables. Ningún ensayo clínico ha evaluado si las intervenciones estructuradas para mejorar la calidad del sueño disminuyen el riesgo de recaída clínica y mejoran las medidas objetivas de inflamación en pacientes con EII. En la actualidad el equipo de investigación Días D.R y Granados M, están llevando a cabo el proyecto Efectividad de una Intervención con Terapia Cognitivo Conductual en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con alteraciones del sueño (IV Beca GETEII – Janssen), que esperemos aporte nueva evidencia. Por todo ello es importante recomendar a los pacientes con EII las siguientes indicaciones para conseguir una buena higiene del sueño. Existen diversos soportes para realizar este consejo, un ejemplo el publicado en español por la NIH(14) o G-educainflamatoria.

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4. Recomendaciones

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Recomendaciones para pacientes Conocer tu patrón de sueño y descanso y los motivos por los que se puede ver alterado te van a ayudar a centrar los esfuerzos en aquello que podemos cambiar. Tu equipo de salud va a estar a tu lado en el proceso de identificarlos y podrá darte pautas específicas en tu caso. Sin embargo, te dejamos algunas de las recomendaciones universales: ✓ Seguir unos horarios regulares y solo acostarse si se tiene sueño. ✓ Establecer conductas rutinarias antes de acostarse (cerrar la puerta, lavarse los dientes, ducharse, leer un libro…). ✓ Solo utilizar la cama para dormir y realizar actividades sexuales, evitar trabajar, mirar la TV ... ✓ Realizar alguna técnica de relajación, meditación. ✓ Mantener el dormitorio para favorecer el descanso, temperatura agradable, atenuar la luz para favorecer el mantenimiento del ritmo circadiano(15), ruidos. ✓ Desconexión tecnológica al menos 90 minutos antes de ir a dormir. ✓ Apagar los dispositivos tecnológicos, por la interrupción del sueño que estos pueden producir. Por el momento, a partir de los resultados de las investigaciones no se puede confirmar un efecto perturbador del sueño de la exposición Wi-Fi o a las emisiones por radiofrecuencia(16,17). ✓ No realizar ejercicio físico de intensidad moderada-alta, al menos 90 minutos antes de ir a dormir. ✓ Desaconsejar los relojes digitales en las mesillas de noche. ✓ No comer chocolate o grandes cantidades de azúcar. ✓ No consumir cafeína al menos 6 horas. ✓ No consumir alcohol por lo menos 2 horas. ✓ No fumar varias horas antes. ✓ Y en caso de tratamiento con corticoides, procurar que las tomas sean por la mañana. ✓ Para realizar cambios no es necesario hacerlo solo. Busca aliados entre tu familia, amigos, compañeros de trabajo o profesionales de la salud. ✓ Nadie ha dicho que los cambio sean fáciles, tienes que valorar cada intento.

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Bibliografía

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1. Introducción

La sexualidad es un factor importante que determina la calidad de vida de las personas y por lo tanto puede verse afectada por el curso de la EII. Es por ello que los aspectos sexuales deberían ser siempre evaluados entre los parámetros de calidad de vida de los pacientes. Es fundamental incluir la salud sexual en los programas de promoción de la salud si queremos cuidar a nuestros pacientes de una manera integral y holística. 2. La salud sexual El concepto de Salud Sexual y Reproductiva (SSR) nació como tal en El Cairo en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo(2) en 1994, en la cual se trataron temas referidos a derechos sexuales y reproductivos, y sentó las bases para que poco después en 1997, la WAS (World Association For Sexology) proclamara por primera vez, en el XIII Congreso Mundial de Sexología celebrado en Valencia en 1997, la Declaración de los Derechos Sexuales (última revisión de 2014)(1). En este documento se incluyó entre los “derechos humanos fundamentales y universales” el derecho al placer sexual, incluyendo en el placer sexual el autoerotismo, como fuente de bienestar físico, psicológico, intelectual y espiritual. La WAS estableció la definición de la Salud Sexual como un “estado de bienestar físico, psíquico, emocional y social en relación a la sexualidad; no solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o debilidad. La salud sexual requiere un enfoque respetuoso y positivo hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como hacia la posibilidad

Sexualidad y enfermedad inflamatoria intestinal

La sexualidad es una parte integral de la personalidad de todo ser humano. Su desarrollo pleno depende de la satisfacción de necesidades humanas básicas como el deseo de contacto, la intimidad, la expresión emocional, el placer, la ternura y el amor. La sexualidad se construye a través de la interacción entre el individuo y las estructuras sociales. El desarrollo pleno de la sexualidad es esencial para el bienestar individual, interpersonal y social(1).

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de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia. Para poder alcanzar y mantener la salud sexual, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y satisfechos”(1). Hablar de salud sexual lleva implícito hablar de una vivencia positiva de la sexualidad, desde todas nuestras esferas. Esa relación que establecemos con el ser sexual que somos, marca de alguna forma un espacio de interacción con nosotros mismos y con los demás. En la tabla 1 reproducimos algunas de las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre sexualidad.

Tabla 1. Definiciones de la OMS

Salud sexual La salud sexual es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, y no solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o malestar. La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia. Para que todas las personas alcancen y mantengan una buena salud sexual, se deben respetar, proteger y satisfacer sus derechos sexuales. Sexo El sexo son las características biológicas que definen a los seres humanos como hombre o mujer. Estos conjuntos de características biológicas tienden a diferenciar a los humanos como hombres o mujeres, pero no son mutuamente excluyentes, ya que hay individuos que poseen ambos. En el uso general de muchos idiomas, el término «sexo» se utiliza a menudo en el sentido de «actividad sexual», aunque para usos técnicos en el contexto de la sexualidad y los debates sobre salud sexual se prefiere la definición anterior. Sexualidad La sexualidad es un aspecto central del ser humano que está presente a lo largo de su vida. Abarca el sexo, las identidades y los roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproducción. Se siente y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prácticas, roles y relaciones. Si bien la sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no todas ellas se experimentan o expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales. .../...

Tabla 1 (Cont.). Definiciones de la OMS

La satisfacción de la salud sexual está ligada a la medida en que se respetan, protegen y cumplen los derechos humanos. Los derechos sexuales abarcan ciertos derechos humanos reconocidos en los documentos internacionales y regionales pertinentes, en otros documentos de consenso y en las legislaciones nacionales. Los derechos fundamentales para la realización de la salud sexual son los siguientes: • Los derechos a la vida, la libertad, la autonomía y la seguridad de la persona. • El derecho a la igualdad y la no discriminación. • El derecho a no ser sometido a torturas o a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. • El derecho a la privacidad; los derechos al grado máximo de salud (incluida la salud sexual) y al nivel máximo de seguridad social. • El derecho al matrimonio y a formar una familia con el libre y completo consentimiento de ambos esposos, y a la igualdad dentro del matrimonio y en el momento de disolución de este. • El derecho a decidir el número de hijos que se desea tener y el intervalo de tiempo entre los nacimientos. • Los derechos a la información y a la educación. • Los derechos a la libertad de opinión y de expresión. • El derecho a la reparación efectiva en caso de violación de los derechos fundamentales. Los derechos sexuales constituyen la aplicación de los derechos humanos existentes a la sexualidad y a la salud sexual. Protegen el derecho de todas las personas a satisfacer y expresar su sexualidad y a disfrutar de la salud sexual, con el debido respeto por los derechos de los demás, dentro de un marco de protección frente a la discriminación. Fuentes: WHO, 2006 y 2010(3,4).

3. Disfunción sexual El término de disfunción sexual abarca cualquier problema que se produzca en alguna de las cuatro etapas del acto sexual (deseo, excitación, orgasmo y resolución) que impida que uno o los dos miembros de la pareja disfruten en plenitud del mismo. Pueden producirse por causas físicas, psicológicas o de ambos tipos(5). (Fig. 1) La disfunciones sexuales se clasifican en cuatro categorías: Trastornos del deseo sexual El trastorno del deseo sexual es la ausencia o disminución por el interés, los pensamientos y las fantasías sexuales y/o la ausencia de respuesta ante dicho deseo.

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Derechos sexuales

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Orgasmo Nivel de excitación

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Resolución

Excitación

Periodo refractario absoluto

Deseo Tiempo

Figura 1. Esquema de la respuesta sexual humana.

Es más habitual en el caso de las mujeres, sobre todo por las fluctuaciones y cambios en los niveles de las hormones. Aunque la causa puede ser orgánica a menudo están implicados factores psicológicos primarios (p. ej., depresión, ansiedad, estrés, problemas de relación) y/o experiencias insatisfactorias(5,6). Trastornos de la excitación sexual Los trastornos de la excitación sexual implican una falta de excitación subjetiva o de respuesta genital física ante la estimulación sexual no genital, genital o ambas. Las causas pueden incluir factores físicos o psicológicos, como la depresión la baja autoestima, la ansiedad o el estrés(5,6). Trastornos del orgasmo También conocido como anorgasmia, implica una ausencia de orgasmo, una disminución marcada en la intensidad o un retraso importante en la respuesta a la estimulación a pesar de tener altos niveles de excitación subjetiva. Se presenta tanto en hombres como en mujeres aunque es mucho más frecuente en ellas. Aproximadamente del 10% al 15% de las mujeres jamás ha tenido un orgasmo. Son muchos los factores que pueden dar lugar a problemas para alcanzar el orgasmo, tanto aspectos físicos como psicológicos, incluido la toma de ciertos fármacos(5,6).

Trastornos del dolor sexual Prácticamente afecta únicamente a las mujeres y las disfunciones más frecuentes son la dispareunia, que es el dolor genital asociado al coito, y el vaginismo, que es un espasmo muscular que impide el coito. Los posibles factores relacionados con este tipo de disfunción sexual son múltiples, por lo que es necesario hacer un estudio integral del dolor para poder evaluar bien las causas. En ocasiones, el vaginismo y la dispareunia forman un continuo difícil de diferenciar. Se necesitan definiciones precisas y analizar los subtipos de los trastornos para poder dar a cada uno el tratamiento adecuado(7). 4. Sexualidad y enfermedad inflamatoria intestinal

A pesar de ello es un aspecto que se sigue teniendo poco en cuenta en este tipo de enfermedades. De hecho, únicamente uno de los múltiples índices de actividad de la EII –perianal Crohn’s disease activity index–(8) contiene un ítem en relación a la afectación de la actividad sexual del paciente. De forma similar, el índice de calidad de vida inespecífico más utilizado en la EII (SF-36) no incluye ninguna cuestión referente a la vida sexual del paciente, y el test de calidad de vida específico para la EII (IBDQ) solo contiene una pregunta al respecto. Partiendo de las premisas previamente expuestas, cabría esperar que el impacto de las distintas facetas de la EII sobre la vida sexual de los pacientes hubiese sido extensamente evaluada como ocurre con otras patologías prevalentes en las sociedades occidentales y cuyo impacto sobre la sexualidad ha sido ampliamente evaluado y reconocido (cardiopatía isquémica, diabetes, lesiones medulares…)(9-11). Sin embargo, los estudios publicados al respecto en pacientes con EII son escasos. ¿Qué sabemos hasta ahora? De forma general, podemos afirmar que los problemas sexuales afectan a uno de cada tres pacientes, según datos publicados en la revista Digestion en el 2015(12). Gazzard et al.(13) publicaron el primer estudio en el que se investigaron las alteraciones en el

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Si tenemos en cuenta que el placer sexual es un derecho fundamental, los aspectos sexuales deberían ser siempre considerados al evaluar la calidad de vida de nuestros pacientes. Por otra parte, y teniendo en cuenta que la EII suele manifestarse en adolescentes o adultos jóvenes y que coincide con el inicio de las relaciones de pareja, podemos pensar que la vida sexual de los pacientes puede verse afectada en muchos casos desde su inicio, como consecuencia de la sintomatología de la EII y de una mala adaptación psicológica a esta.

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campo de la sexualidad en 52 pacientes con enfermedad de Crohn y pareja estable. El estudio, basado en un cuestionario presencial, constató una reducción de la actividad sexual en relación al momento del diagnóstico en el 54% de los pacientes, mientras que el 23% no eran sexualmente activos. Cabe destacar, sin embargo, que el estudio, realizado en 1976, incluyó pacientes de edades comprendidas entre los 14 y 71 años. La metodología mayormente utilizada en estudios sobre sexualidad ha sido la encuesta enviada por correo convencional. Timmer et al.(14) estudiaron la función eréctil en 280 pacientes con EII sin constatarse alteraciones respecto a la población general y sin que se hallase influencia alguna de la actividad o gravedad de la EII sobre la vida sexual; sin embargo, la afectación psicológica en forma de depresión reducía la satisfacción y el deseo sexuales. El mismo grupo, en un estudio mediante encuesta por correo a 411 hombres y mujeres afectos de EII y 195 controles, alcanzaron idénticos resultados, corroborando que los aspectos psicológicos eran los únicos que se asociaban a la afectación de la vida sexual(15). Moody et al. evaluaron, en dos estudios distintos, las alteraciones en 50 mujeres con enfermedad de Crohn y 50 mujeres con colitis ulcerosa, comparado con grupos control apareados por edad y género. En el caso de las pacientes con enfermedad de Crohn, la frecuencia de relaciones sexuales resultó menor (incluso cuando solo se evaluaban aquellas mujeres con pareja estable) lo que se atribuyó a la sintomatología propia de la enfermedad (dolor abdominal, diarrea, miedo a incontinencia). Asimismo, se constató una mayor tasa de divorcios entre las pacientes respecto al grupo control. Además, se constató entre estas una mayor incidencia de dispareunia y candidiasis(15,16). En el caso de las mujeres con colitis ulcerosa, no existieron diferencias en la vida sexual ni en la tasa de divorcios respecto al grupo control, pero sí que volvió a constatarse una mayor incidencia de dispareunia, afectando en este grupo al 38% de mujeres con vida sexual activa(17). En este último estudio también se incluyó un grupo de 100 pacientes varones con EII (46 Crohn, 54 colitis ulcerosa) que se compararon con controles sanos, sin que se constataran diferencias respecto a la vida sexual o la tasa de divorcios respecto al grupo control e independientemente del tipo de EII(17). Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan problemas sexuales en pacientes con EII se centran en la disfunción sexual tras la cirugía, especialmente proctocolectomía con reservorio ileoanal o ileostomía terminal. Los resultados de estos estudios son muy heterogéneos, si bien parecen apuntar hacia una buena adaptación tras ileostomía y cierta disparidad de resultados cuando se evalúan las alteraciones sexuales tras cirugía pélvica(18). No obstante, estos estudios suelen contar con dos limitaciones importantes: en primer lugar solo incluyen pacientes casados o con pareja estable, lo cual constituye sin duda alguna un sesgo a considerar. En segundo lugar, no suelen tener en cuenta los aspectos psicosociales, que son una parte fundamental para vivir una vida sexual

plena. En este sentido, en un estudio realizado por Timme et al. se pone de manifiesto que alteraciones psicológicas como la depresión o la ansiedad causadas por una mala adaptación a la EII son el principal motivo de padecer una baja y problemática función sexual(14). La depresión influye tanto en el deseo o interés sexual como en la satisfacción sexual en general. Sin embargo no hay evidencia de asociación entre la depresión y la función eréctil o el orgasmo, que están, en cambio, directamente relacionados con la actividad de la EII. En brotes moderados o graves la función eréctil y el clímax u orgasmo se ven fuertemente afectados. Curiosamente en personas con enfermedades de larga duración se observa una mejor calidad sexual que se atribuye a una mejor adaptación psicológica a la enfermedad(15). En un estudio realizado en nuestro medio publicado en el 2012 también se pone de manifiesto que el estado de ánimo depresivo, principalmente en las mujeres, está directamente asociado a una disminución de la satisfacción y el deseo sexual. Aunque en este estudio la principal causa de empeoramiento de la vida sexual de las personas afectas por EII se atribuye a la fatiga(19). La fatiga ha sido repetidamente evaluada en los últimos años en la EII. Existe una prevalencia del 40% incluso en pacientes en remisión(20-23). La fisiopatología de la fatiga sigue siendo incompleta y tanto sus factores biológicos como psicológicos pueden estar relacionados con la disfunción sexual.

Parece que determinadas intervenciones quirúrgicas podrían tener un papel relevante en un subgrupo de pacientes, especialmente en las proctocolectomías con reservorio ileoanal o ileostomías terminales. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento se limitan a evaluar pacientes con pareja estable obviando las personas sin pareja o con parejas esporádicas. Otro aspecto a destacar es la falta de información facilitada a los pacientes, a pesar de que es uno de los temas que más dudas y temores les generan. 5. Factores potenciales que pueden afectar a la sexualidad en EII Desde un punto de vista meramente teórico, existen múltiples factores que podrían afectar la vida sexual en los pacientes con EII. En primer lugar, el impacto del propio diagnóstico de la enfermedad que en muchos casos da lugar a problemas emocionales como la depresión, o la ansiedad(24). Es conocido también la influencia de los síntomas generales asociados a la actividad inflamatoria como malestar, astenia, diarrea o dolor abdominal sobre la libido. Otros

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En resumen, los datos disponibles sugieren que las alteraciones del ámbito sexual en pacientes con EII vienen determinados fundamentalmente por los trastornos psicológicos que el propio diagnóstico o evolución de la enfermedad puede conllevar.

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Tabla 2. Factores potenciales que pueden afectar la sexualidad en EII

Síntomas propios de la enfermedad • Dolor abdominal • Urgencia • Flatulencia • Enfermedad perianal • Fatiga

Factores psicológicos • Depresión • Ansiedad

Alteraciones de la imagen corporal • Cicatrices quirúrgicas • Ostomías • Pérdida de peso • Enfermedad perianal • Setons • Efectos secundarios de los tratamientos

síntomas que pueden tener un gran impacto en la vida sexual de los pacientes se relacionan con manifestaciones locales como fístulas perianales, fístulas recto-vaginales o infecciones perineales (abscesos perianales, candidiasis). Por último, aspectos psicológicos como las alteraciones de la imagen corporal (pérdida de peso, estomas, cicatrices quirúrgicas, efectos cosméticos de los esteroides –estrías cutáneas, facies de luna llena, giba de búfalo, hipertricosis–) o las derivadas de la enfermedad o sus tratamientos y que influyen en aspectos sociales y de relación (flatulencia, incontinencia) (Tabla 2). Todos estos aspectos podrían verse multiplicados si se asume que el pico de incidencia de la EII se sitúa entre los 15 y los 35 años de edad, lo que coincide con el inicio o el momento más álgido de la vida sexual y con mayores deseos y probabilidades de reproducción. 6. Tratamientos y disfunción sexual Se cree que los tratamientos farmacológicos en general son los responsables del 25% de los casos de disfunción sexual(25). En el estudio de Marín et al.(19), el uso de los tratamientos biológicos fue un factor predictivo de la disfunción sexual. Anteriormente Muller et al.(26) informaba que aproximadamente el 10% de pacientes con EII no eran adherentes a su tratamiento debido al impacto recibido por los fármacos en la libido y la actividad sexual. Entre los medicamentos utilizados más comúnmente para tatar la EII, el metrotexato se ha asociado con impotencia en la población masculina de artritis reumatoide(27,28). Pero realmente los fármacos que más influye en la disfunción sexual son los esteroides que pueden provocar importantes cambios en la imagen corporal, aumento de peso, acné, hirsutismo, etc., cambios de humor, labilidad, causando perdida de la autoestima y por lo tanto influyendo negativamente en la sexualidad de las personas con EII.

La testosterona La testosterona es fundamental para el rendimiento sexual masculino, influye directamente en la erección, la excitación y la función eyaculatoria de los hombres. El uso prolongado de esteroides así como la inflamación crónica pueden influir en la disminución de esta hormona masculina. En un estudio realizado por Szathmari M fue reportado hasta un 40% de hipogonadismo en pacientes masculinos con EII. Según este dato no estaría de más realizar niveles de testosterona en pacientes que presenten una disfunción sexual y plantearse un tratamiento de reemplazo hormonal(29). 7. Cirugía y disfunción sexual A pesar de que la cirugía puede afectar a la imagen corporal y a la autoestima de los pacientes la mayoría mantienen la libido o deseo y reanudan su vida sexual de forma normal tras una intervención quirúrgica. Incluso varios estudios muestran que la satisfacción global sexual suele mejorar tras la cirugía al conseguir controlar la enfermedad y sus síntomas.

La cirugía con extirpación del recto puede lesionar los nervios pélvicos y ocasionar disfunción eréctil en el varón, alteraciones en la lubricación y dispareunia en la mujer. Aunque son complicaciones muy poco frecuentes, se debe informar a los pacientes de esta posibilidad antes de la intervención. 8. Sexo anal receptivo y EII Si hablar sobre sexualidad de manera natural en las consultas es todavía una tarea pendiente, tocar el tema del coito anal receptivo puede parecer una misión imposible, sin embargo, el coito anal es una práctica común entre nuestros pacientes de todas las orientaciones sexuales. El coito anal suele relacionarse con hombres homosexuales, pero es una práctica muy habitual entre parejas heterosexuales. Benson et al.(30) estudió que relación mantenían las mujeres con el sexo anal durante cuatro años, manifestando que el 46% de ellas practican este tipo de sexo de manera habitual, declarando que la práctica era satisfactoria y placentera. A pesar de ello, la estigmatización negativa que recae sobre esta práctica por parte de la sociedad incluso por parte de muchos profesionales sanitarios lleva tanto a hombres como a mujeres a no revelar sus prácticas sexuales por vergüenza o miedo a sentirse juzgados. No conocer estos datos de nuestros pacientes puede obstacu-

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Aun así, hay situaciones que pueden causar alguna lesión que impida a los pacientes continuar con una vida sexual plena.

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lizar el correcto asesoramiento sobre la prevención de las infecciones y la higiene relacionada con el sexo anal que no está exento de riesgos. El coito anal receptivo y su asociación con infecciones de transmisión sexual y displasias anal relacionada con el virus del papiloma humano (VPH) ha sido bien estudiada en varios grupos de riesgo(31-33); sin embargo, la relación entre el coito anal receptivo y sus posibles complicaciones en pacientes con EII no se comprende completamente. Los estudios son muy escasos. En el 2017, Tracey Martin(34) y sus colaboradores realizaron una revisión clínica en la que analizaron la asociación entre las infecciones de transmisión sexual y la displasia anal en pacientes con EII que practicaban el coito anal. En esta revisión se refleja que los estudios demuestran que los pacientes con una EII tienen mayor riesgo de displasia anal y neoplasia intraepitelial anal(35). Y parece que también se relaciona con mayor riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual. Como profesionales de la salud deberíamos tener en cuenta estos riesgo y contemplarlos si queremos ofrecer a nuestros pacientes una atención integral. Es cierto que aún son muchos los interrogantes sobre como el coito anal puede afectar a nuestros pacientes pero ya tenemos datos que nos invitan a pensar que como mínimo deberíamos tenerlo en cuenta Los factores de riesgo de displasia cervical están bien documentados en las mujeres, concretamente las mujeres con una EII tienen un mayor riesgo de infección por el VPH y displasia cervical. Sin embargo la detección precoz ha disminuido en gran medida la incidencia del cáncer del cuello uterino; pautas similares también podrían beneficiar a nuestros pacientes del riesgo de cáncer anal sobre todo en aquellos en las que las prácticas de riesgo son conocidas. 9. Sexualidad y ostomías El hecho físico de portar un estoma no tiene por qué conllevar una disfunción sexual. Según el estudio de Abdalla et al.(36) en el que se evaluó la calidad de vida de 402 pacientes afectos de enfermedad de Crohn sometidos a una ostomía, esto no afectaba al interés o la satisfacción sexual ni en hombres ni en mujeres, incluso después de tener en cuenta la edad y la actividad de la enfermedad de los pacientes estudiados. Es cierto que hasta entonces lo que se conocía en la literatura era que ser portador de una ostomía se relacionaba con una serie de trastornos fisiológicos y psicológicos adversos que podían afectar a la función sexual tanto en hombres como en mujeres.

Trastornos como: disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, dispareunia y disminución del deseo sexual(37,38). La discrepancia entre el estudio de Abdalla y los anteriores probablemente se debe a la indicación de la ostomía. Es decir la EII en lugar de la malignidad. Los efectos, sobre todo fisiológicos que resultan del daño a los nervios tras una resección quirúrgica a causa de una neoplasia es mucho mayor debido a la gran manipulación y la extensión de las resecciones. Parece pues que ser portador de una ostomía en los pacientes con EII no se relaciona con un gran impacto en la calidad de vida o la función sexual de estos pacientes(36). 10. Manejo de las alteraciones sexuales en el paciente afecto de EII A pesar de que como hemos visto el sexo es un derecho fundamental y universal y por lo tanto una necesidad de todos los seres humanos para muchos sigue siendo un tema tabú.

Según los datos recogidos por una encuesta asesorada por la Asociación Española de Salud Sexual (AESS) y de la Asociación Española de Andrología, Medicina sexual y reproductiva (ASESA), el 80% de los entrevistados afirman que su médico no les pregunta nunca por su salud sexual y el 70% dice no entender a su médico a la hora de hablar sus problemas sexuales por la terminología empleada. Los tratamientos médicos para la EII están mejorando día a día pero el objetivo del gastroenterólogo y/o del equipo multidisciplinar no es solo controlar la enfermedad activa sino también mejorar la calidad de vida del paciente. Las alteraciones sexuales disminuyen claramente la calidad de vida de las personas y por lo tanto es sumamente importante no abordar las EII como un problema meramente gastrointestinal sino en toda su amplitud de forma general. Es importante perder el miedo a hablar sobre la salud sexual de nuestros pacientes. Quizás podría ayudarnos utilizar cuestionarios o escalas que midieran la función sexual de nuestros pacientes pero no existe ninguna herramienta específica que mida la

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Muchos pacientes pueden ser reacios a hablar sobre aspectos íntimos de sus vidas ya sea por vergüenza, temor o desconocimiento. Todavía existe un fuerte componente cultural y emocional que dificulta abordar estos temas de una forma directa. Pero siendo sinceros el problema no solo radica en los pacientes, sino también en los propios profesionales sanitarios que dejan de lado una parte realmente importante de la salud.

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El Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) evalúa:

El Female Sexual Function Index (FSFI) evalúa:

Función eréctil

Deseo sexual

Función orgásmica

Excitación subjetiva

Deseo sexual

Lubricación

Satisfacción sexual

Orgasmo

Satisfacción general Figura 2. Parámetros contemplados en el IIEF y el FSFI.

disfunción sexual en la EII. De hecho, únicamente uno de los múltiples índices de actividad de la EII –perianal Crohn’s disease activity index–(39) contiene un ítem en relación a la afectación de la actividad sexual del paciente. El test de calidad de vida específico para la EII (IBDQ) solo contiene una pregunta al respecto. Sí existen escales para medir las disfunciones en la población general, y las más utilizadas son el International Index of Erectil Function (IIEF)(40) para hombres y la Female Sexual Function Index (FSFI)(41) para mujeres (Fig. 2). Pero ambas carecen de parámetros específicos para la EII. 11. Cómo hablar de sexo en las consultas Establecer lazos de confianza con los pacientes desde el inicio es fundamental para poder realizar un correcto manejo de la enfermedad de forma global. Esto facilitará poder abordar cualquier tema en la consulta incluido los temas relacionados con el sexo. La comunicación es fundamental. Utilizar siempre un lenguaje claro y asequible. Con terminología entendible y sin utilizar eufemismos que pueden llevar a un mal entendimiento por parte del paciente. Que el profesional sanitario hable de las alteraciones sexuales con naturalidad hará que el paciente se relaje y exponga todos sus temores o preocupaciones. Si no incluimos la sexualidad como parte de los cuidados, estamos lanzando un mensaje implícito de que no es un tema importante o de que no se pueden abordar las dificultades o alteraciones existentes.

Los profesionales deben ser capaces de identificar y determinar los problemas, acompañar al paciente y tratar de forma individual cada uno de sus síntomas. Para ello es fundamental realizar una correcta anamnesis que incluya un historial sexual completo de nuestros pacientes.

Recomendaciones para pacientes La sexualidad es un derecho fundamental. Para poder alcanzar y mantener la salud sexual, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y satisfecho. La sexualidad siempre debe vivirse desde el respeto y la positividad, manteniendo relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia. ✓ Es sumamente importante la comunicación. Tanto si tienes pareja estable como esporádica, es muy importante que habléis de tus preocupaciones y las suyas con sinceridad, os ayudará a relajaros. ✓ Es muy importante vivir la sexualidad desde la salud física, mental y emocional. ✓ El sexo debe ser una práctica satisfactoria no una obligación.

✓ En algunas ocasiones donde haya hipersensibilidad se pueden usar geles anestésicos si fuera necesario. Nunca si existen lesiones y siempre mejor consultándolo. ✓ La sexualidad siempre debe ser una práctica segura. Utiliza el preservativo tanto en el coito vaginal como en el anal y no te lo olvides para el sexo oral tampoco. ✓ En caso de cierre del ano puede ser un problema importante para algunas personas. En ese caso es necesario buscar y explorar alternativas que enriquezcan la vida sexual. ✓ No se aconseja el coito anal receptivo en caso de enfermedad perianal. Si tienes lesiones, fístulas, abscesos, fisuras es mejor esperar a que la zona se recupere. La recomendación también incluye el uso de juguetes eróticos. ✓ En caso de inflamación rectal y practicar el coito anal receptivo es importante que informes a tu equipo de salud para que descarten una posible infección de transmisión sexual.

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✓ El sexo (coito vaginal o anal) no debe ser doloroso. Si te duele se debe evaluar la causa.

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✓ Si sueles utilizar métodos de higiene rectal antes del coito anal receptivo (enemas, duchas rectales, laxantes, suplementos de fibra…) consénsualo con tu equipo de salud y no abuses de ellos. Siempre con delicadeza para no dañar la zona y causar lesiones. ✓ Antes de practicar sexo anal se debe dilatar la zona con delicadeza para no causar lesiones. Puedes utilizar los dedos previo a la penetración. ✓ El uso de lubricantes puede ayudar a dilatar la zona, pero ojo no todos son adecuados. Consulta a tu farmacéutico y utiliza lubricantes con el pH y la osmolaridad adecuada. Descarta los que contienen aceites ya que pueden dañar el preservativo. ✓ No utilices sin consultar esteroides rectales post coitales para reducir el dolor. Es necesario que su uso sea bajo prescripción médica. ✓ Si estás ostomizado/a intenta recostarte del lado donde esté la ostomía, para que la bolsa quede apoyada hacia abajo y no sea un obstáculo. ✓ Para las personas ostomizadas aporta mucha seguridad prepararse antes del encuentro: • Realiza higiene del estoma y cambio de bolsa. • Utiliza lencería o accesorios que te aporten seguridad y estética. • Prepara el ambiente. ✓ No debes utilizar nunca el orificio de la ostomía para fines eróticos. ✓ En caso de debilidad o fatiga puedes optar por posturas que faciliten el encuentro. De lado, ya sea frente a frente o uno espaldas al otro son posturas cómodas que puedes practicar si no te sientes bien del todo. ✓ Utilizar cojines o almohadas pueden ayudar a encontrar la postura más adecuada. ✓ La falta de autoestima, el miedo o la vergüenza pueden afectar al deseo sexual. Intenta convertir tus debilidades en fortalezas. Erotiza tu nuevo cuerpo, tus cicatrices, incluso tu bolsa de ostomía. Busca nuevos estímulos que te ayuden a mantener vivo el erotismo. ✓ Si necesitas ampliar tu información recurre siempre a fuentes fiables y si es posible contrástala con profesionales. No siempre lo que le va bien a una persona puede beneficiar a otra. ✓ En caso de que sea necesario se debe consultar un especialista.

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