Uex. Facultad de Medicina. Patología y Clínica Médicas. 4º Curso – 2012-2013 13 Noviembre 2012 Juan Carlos Bureo Dacal

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Enteritis de Crohn

EII: Enfermedad inflamatoria intestinal n 

EII:

n 

Tres tipos de EII:

10%

Ulcerative Colitis Crohn's Disease

40%

50%

Indeterminate Colitis

Enfermedad de naturaleza autoinmune o idiopática, de curso crónico, que evoluciona por brotes y periodos de remisión, con cierto agrupamiento familiar (10-15%).

n 

Colitis Ulcerosa (50%) n 

n 

Enfermedad de Crohn (40%) n 

n 

Solo afecta al colon, con afectación retrógrada de recto a ciego, solo mucosa/submucosa. Afecta a intestino delgado y colon, y resto del tracto GI, transmural, todas las capas de la pared intestinal.

Colitis indeterminada (10%) n 

Afectación combinada con hallazgos clínicos de Colitis Ulcerosa y Crohn.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn n 

n 

Trastorno crónico de origen desconocido, que se asocia a una respuesta inmune inadecuada (desmesurada). Es un trastorno inflamatorio transmural, granulomatoso y cicatrizante n 

n 

n 

Puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma segmentaria Su localización más frecuente es el íleon

Sus síntomas fundamentales son la Diarrea y el Dolor Abdominal

Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn n  n 

Gran heterogeneidad clínica El diagnóstico se basa en la combinación de: n  n 

Sospecha clínica Pruebas de laboratorio n  n  n 

n  n  n 

n 

Reactantes de fase aguda Marcadores inmunológicos Marcadores fecales

Datos endoscópicos Datos radiológicos Datos histológicos

En el curso natural de la enfermedad alternan periodos de actividad con otros de remisión. n 

Son frecuentes el desarrollo de fístulas y estenosis y existe una elevada recurrencia tras la cirugía

EII: Epidemiología n 

Prevalencia global,

>mundo occidental [>EC,> urbana que rural].

n 

n 

n 

Incidencia:

5-29/100.000 habitantes/año Sexo: CU > hombres; EC > mujeres. Edad: Bimodal: Pico de comienzo de 15 a 25 años y segundo pico de incidencia de 50 a 65 años.

Enfermedad de Crohn Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Enfermedad de Crohn Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Enfermedad de Crohn Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Enfermedad de Crohn Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Colitis ulcerosa Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Epidemiología

Molodecki NA et al. Gastroenterology. 2012;142:46–54

Enfermedad de Crohn Etiopatogenia n 

n 

Es una entidad compleja, que no está relacionada con un único agente o alteración molecular Se sugiere que la inflamación intestinal es consecuencia de una actividad anormal de los linfocitos T hacia la flora bacteriana entérica en individuos genéticamente susceptibles1

1. Sands BE.J Gastroenterol. 2007;42:16-25

Enfermedad de Crohn Etiopatogenia: Factores genéticos n  n 

Entre el 10 y el 20% de los pacientes con EII refieren antecedentes familiares Existe agregación familiar (> EC que en CU) n 

n  n  n  n 

Riesgo hasta 10 veces mayor entre familiares de primer grado que en la población general

Mayor concordancia para la EC en gemelos monocigotos Elevada prevalencia en determinados grupos étnicos (gitanos, judíos, HLA B27) Fenómeno de anticipación genética Gen de susceptibilidad: NOD2/CARD15 n 

Locus IBD1 del cromosoma 16

Enfermedad de Crohn

Etiopatogenia: Factores ambientales n  n 

n  n  n  n  n  n 

n 

Tabaco (protector en la CU, de riesgo en la EC) Apendicectomía previa (protector en la CU) > en países industrializados Clima: > en climas fríos Dieta rica en grasas y azúcares. Alergia alimentaria Infecciones: virus del sarampión; M. tuberculosis. Anticonceptivos orales; Antibióticos, AINEs [>à brotes] Factores psicológicos: estrés: >como conducta de enfermedad crónica

Enfermedad de Crohn

Etiopatogenia: Disrregulación inmune n 

Se postula que los responsables del desencadenamiento de la respuesta inflamatoria sean las bacterias integrantes de la propia flora intestinal n 

n 

n 

n 

Falta de tolerancia a bacterias que deberían reconocerse como propias (inmunotolerancia) Existen unos receptores de membrana (TLR) que reconocen diferentes productos bacterianos La activación de los TLR desencadena la producción de citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, IFN-gamma, IL-12, IL-6) En la EII existe sobre-expresión del algunos TLR (TLR4) n 

La proteína NOD2 actuaría de forma similar

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Predisposición genética

Disregulación inmune

EII

Desencadenantes ambientales

Disregulación inmune: Se considera que las Bacterias

comensales del colon inician el proceso à EII. Predisposición genética à en presencia de Ag bacterianos à interacción de células T-helper con la mucosa intestinal. Células T activadas à alteran determinados genes à determina la edad de comienzo, severidad y características clínicas de la EII.

EII: base multifactorial Factores inmunes Inflamación inespecífica Factores Factores Genéticos ambientales

Daño tisular Restitución y Reparación

•  EII: Intervienen múltiples factores de forma combinada como desencadenante de la reacción inflamatoria: Inmunes, ambientales (dieta, bacterias intestinales) y genéticos aún no totalmente determinados à activación inespecífica de las células inflamatorias en el intestino à citoquinas que causan el daño tisular. En la fase de curación à reparación del tejido dañado junto con regeneración de las células del sistema inmune pro-inflamatoria permitiendo que continúe el ciclo.

EII: Etiopatogenia

Proinflamatorios TNF α IL-1b IL-12 / IL-18 IFN γ

Anti-inflamatorios IL-4/IL-13 IL-1Rα TGFb IL-10 PGE2

EII – Patogénesis/Disregulación inmune: Las Bacterias comensales inician la serie de acontecimientos que llevan a la EEI Healthy Colon

Ulcerative Colitis

Daño tisular Reparación inefectiva

Antígeno luminal

Sistema Inmune Mucosa (SIM) Cel. T-sup./T-reg

Th1 TNF-α, IFN-γ

Th2

Respuesta Th1 vs Th2

Resistencia a la subregulación normal Producción de citoquinas

IL-4 Respuesta inmune humoral Cél.-B, expansión IL-5 cél. plasmáticas IL-10

Respuesta inmune de mediación celular

Secreción de Ig aumentada

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa vs Enf. de Crohn Histología/Profundidad de la enfermedad Colitis ulcerosa n  n 

Mucosa y submucosa No hay granulomas

Enf. de Crohn n  n 

Enf. Transmural Hay granulomas

Colitis Ulcerosa vs Enf.de Crohn Formas de presentación clínica Colitis ulcerosa n  n  n 

n 

n  n 

Hemorragia rectal Urgencia fecal/Tenesmo Diarrea sanguinolenta Dolor cólico en abdomen inferior Megacolon tóxico No hay enf. perianal

Enf. de Crohn

n 

n 

n 

n  n 

Dolor abdominal inferior/obstrucción Enfermedad perianal: fístulas purulentas No hay diarrea sanguinolenta Pérdida de peso Fiebre

EII: Diferencias entre CU y EC n 

Colitis ulcerosa n  n  n  n  n  n  n 

n  n  n  n  n 

Afectación continua Recto siempre afectado Patrón mucoso: granularidad Úlceras “en sierra” o “en botón” Ulceras serpiginosas: no Pseudopólipos: frecuentes Pérdida de haustración: “tubo de plomo” Estenosis: raras Fístulas + Exudado mucopurulento: +++ Hemorragia profusa: común Aftas: generalmente no

n 

Enfermedad de Crohn n  n  n  n 

n  n  n 

n  n  n  n  n 

Afectación discontínua Recto en general no afectado Patrón mucoso: empedrado Úlceras lineales y transversales Ulceras serpiginosas: sí Pseudopólipos: raros Separación asas del Intestino delgado Estenosis: frecuentes Fístulas +++ Exudado mucopuluento: no Hemorragia profusa: rara Aftas: sí

EII: Anatomía Patológica, CU vs EC n 

A.P. Macroscópica n  n  n  n  n  n  n  n 

n 

Pancolitis Precominio distal Predominio colon derecho Lesiones “skip” Úlceras de amplia base Fisuras en serpentina Engrosamiento transmural Pseudopólipos

A.P. Microscopica n  n  n  n 

Granulomas Inflamación Abscesos crípticos Inflmación transmural

CU

+++ ++++ 0 0 +++ + + +++ 0 ++++ ++++ 0/+

EC

+ + +++ +++ + ++++ ++++ 0/++ ++ ++ ++ +++

Colitis CU EC Ulcerosa vs. Enf.de Crohn Distribución de la enfermedad Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn n 

n 

n  n  n 

Recto à Ciego (Pancolitis) Confluente/Continua Afectación Ileal: rara No enfermedad perianal

n 

n 

n 

En cualquier parte desde “la boca al ano” Segmentaria/ lesiones salteadas Recto: usualmente respetado Enfermedad perianal: habitual

Enfermedad de Crohn vs Colitis Ulcerosa n 

Enfermedad de Crohn n 

n 

n 

Inflamación transmural parcheada (patchy)

Puede afectar a cualquier parte del tracto GI: Colitis 40%, Proctitis 30%, Ileitis/Yeyunoileitis 30%

EC

Colitis Ulcerosa n 

n  n 

Inflamación contínua y difusa de la mucosa, limitada al colon Afecta al recto Puede afectar a la totalidad o parte del resto del colon: Colitis distal/Colitis lado izquierdo 40%; Proctitis 30%; Pancolitis 30%.

CU

EII: Diagnostico n 

Diagnostico de sospecha de EII: n  n 

Antecedentes personales y familiares. Manifestaciones clínicas: n  n  n  n  n  n 

n 

Hallazgos de laboratorio: n 

Anemia, leucocitosis, > VSG, > PCR, hipoalbuminemia, hipokaliemia.

Estudios de imagen (RX baritado, TAC, RMN) n  Colonoscopia. Diagnostico de confirmación (y topografía) de CU/EC. n 

n 

Dolor abdominal. Diarrea sanguinolenta, mucorrea. Tenesmo rectal. Febricula-fiebre. Manifestaciones extradigestivas. Manifestaciones perianales y perineales.

Úlceras lineales profundas

Mucosa friable

EII: Signos radiográficos

C.U.: Pseudopólipos

Enf. de Crohn:

Signo de la cuerda.

Formación de un saco en el borde antisegmentérico.

EII: estudio RX: enema opaco Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

n 

Enf. de Crohn Colitis Ulcerosa Enf. de Crohn

Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa

EII: Colonoscopia

CU leve.

Aftas: EC

CU moderada.

EC: “imagen en “empedrado”.

Colitis Ulcerosa vs Enf.de Crohn Apariencia endoscópica Colitis Ulcerosa

Friabilidad Exudativa Hemorragia espontánea Diffuse ulceration

Colon normal Enfermedad de Crohn

Empedrado

Focal ulceration

Cápsula endóscópica de colon

Regional Ileitis: A Pathologic and Clinic Entity Burril B. Crohn, MD, Leon Ginziburg, MD, Gordon Oppenheimer, MD JAMA, 1932; 99:1323-1329

Burril B. Crohn

EII: Enfermedad de Crohn (EC) características generales n  n 

Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, aunque es más frecuente en el ileon y colon. La inflamación es de tipo: n  n  n 

n  n  n 

n 

Granulomatosa. Segmentaria. Transmural.

Más frecuente en el norte de Europa y áreas urbanas. No hay predominio de ningún sexo. Edad: Presentación bimodal: La > comienzan a los 2040 años y el 5-15% en edades >65 años. Dos grandes tipos evolutivos: n  Estenosante n  Fistulizante.

Enfermedad de Crohn Distribución anatómica

Intestino delgado solo (33%) Ileocolico (45%) Frecuencia de afectación Más

Menos

Colon solo (20%)

Enfermedad de Crohn: n 

n 

Enfermedad de Crohn: Condición inflamatoria crónica relapsante, que cursa clínicamente con brotes agudos que alternan con periodos de remisión y con progresivo aumento en severidad e incidencia de complicaciones. Puede afectar a cualquier parte del tracto GI desde la boca hasta el ano, con localizaciones típicas en siguiente proporción: n  n  n  n  n 

Intestino delgado extenso: 5%. Ileocecal 45%. Ileon terminal solo 20%. Colon solo 20%. Otros: anorectal, gastroduodenal, oral solo: 5%.

la

El sistema inmune y la Enf. de Crohn Antígenos luminares (de bacterias/comida) Los macrófagos de la mucosa en la EC producen >nº de citokinas IL-12 e IL-18 que inducen el reclutamiento de células Th1

Epitelio intestinal: limita pero no impide a los Ag entrar en la lámina propia. En la EC hay un aumento de la permeabiliidad..

Th1

M

CD4 Th1 CD4

Las células Th1 también sufren apoptosis anormal mantenida por estas citokinas.

Th1 CD4

é TNF-α: causa aumento de la inflamación. é Interferon-γ ; recluta leucocitos al sitio resultando en un aumento de la inflamación.

Adhesinas ( ): importantes para facilitar la migración de los leucocitos a través de las células endoteliales hasta el área inflamatoria.

Enfermedad de Crohn

Afectación ileal en la EC Histología en la EC

Presencia de granulomas

Enf. de Crohn: histopatología microscópica n  n 

n 

n 

Inflamación activa Inflamación transmural (afecta a todas las capas de la mucosa) Granulomas no caseificantes Distorsión de la arquitectura de las criptas

Granuloma no-necrotizante

Úlcera fisurizante profunda

Enfermedad de Crohn

Transmural

Úlceraciones serpiginosas y lineales profundas.

Granulomas Granulomas

Enfermedad de Crohn Clínica n  n  n  n  n  n  n 

Presentación muy heterogénea Diarrea crónica Dolor abdominal Triada clásica Pérdida ponderal Fiebre Afectación perianal Manifestaciones extraintestinales

Enfermedad de Crohn Clínica: Diarrea crónica n  n 

Es el signo más frecuente de presentación en el momento del diagnóstico Causada por: n  n  n  n 

n  n 

Duración superior a 6 semanas Presencia de sangre o moco en el 50% de los casos n 

En la forma localizada en colon Menos frecuente que en la Colitis Ulcerosa

n 

Mucho menos frecuente que en la CU

n 

n 

Propia actividad inflamatoria Sobrecrecimiento bacteriano Malabsorción intestinal Presencia de sales biliares (afectación ileal)

Presencia de urgencia defecatoria o tenesmo rectal

Enfermedad de Crohn Clínica: Dolor abdominal n 

Si existe estenosis ileal n  n  n 

n 

Si existen abscesos o plastrones n  n  n  n 

n 

Cólico, localizado en FID distensión abdominal náuseas

Continuo Sensación de masa abdominal Fiebre Signos de irritación peritoneal

Si existe afectación gastroduodenal n  n 

Impresiona de origen péptico Mejora con la ingesta y antisecretores

Enfermedad de Crohn Clínica: Pérdida de peso n 

Mucho más frecuente que en la CU n 

n 

n 

Aparece en el 70% de los pacientes

Se debe a: n  Catabolismo inducido por la inflamación n  Malabsorción intestinal (I. Delgado) n  Hiporexia y miedo a comer En niños puede acompañarde de retraso en el crecimiento y en la maduración sexual

Enfermedad de Crohn Clínica n 

n 

Fiebre n  Muy frecuente, sobre todo en niños n  A veces de forma aislada

Afectación perianal n  n  n 

n 

10% de los pacientes en el diagnóstico Fístulas y abscesos Pueden preceder a otros síntomas

Manifestaciones extraintestinales n  n 

n 

n 

30% de los pacientes con EC Musculoesqueléticas n 

Articulares axiales o periféricas

n 

Eritema nodoso, pioderma gangrenoso

n 

Uveítis y episcleritis

Cutáneas Oculares

Enfermedad de Crohn Manifestaciones extraintestinales

Enfermedad de Crohn Clasificación de Montreal

Silverberg MS et al. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5-36.

Enfermedad de Crohn Clasificación de Montreal

Silverberg MS et al. Can J Gastroenterol. 2005;19 Suppl A:5-36.

Enfermedad de Crohn Algoritmo diagnóstico

EII: Anticuerpos séricos (p-ANCA y ASCA) Ac perinucleares antineutrófilos (p-ANCA) n  n 

n 

60-80% en CU Se ven en colangitis esclerosante, pouchitis y persisten tras la colectomía No relacionados con la actividad de la enf., común en EC (5%)

Ac antiSaccharomyces Cerevisiae (ASCA) n  n 

n 

60% en EC Pueden asociarse con fenotipo más agresivo (fibroestenosis) Predictivos de curso más relapsante en la EC pediátrica

EII: Hallazgos de Laboratorio p-ANCA

Anticuerpos antiglicanos

Enfermedad de Crohn

Positivos 15%

Positivos 75%

Colitis Ulcerosa

Positivos 85%

Positivos 5%

Enfermedad de Crohn Marcadores fecales n 

Calprotectina fecal n  Liberada por neutrófilos y macrófagos durante la apoptosis n  Su aumento en las heces está en relación con el daño mucoso secundario a la inflamación n 

n 

Valores > 150 mcg/g

Útil en el diagnóstico y en la respuesta clínica al tratamiento

Enfermedad de Crohn Criterios diagnósticos de Lennard-Jones

Enfermedad de Crohn Ulceras aftosas

Cheilitis angular Fisura/Carcinoma

Enfermedad de Crohn: Colonoscopia

Diagnóstico de EC: bases fundamentales n  n  n  n 

n  n 

n  n 

n 

n  n 

Cuadro clínico compatible (mucho más variable). A veces debut en forma de cuadro oclusivo. A veces debut en forma de pseudoapendicítis Si predomina fiebre y diarrea è excluir agente patógeno. Plastrón en FID y/o masa abdominal palpable. Presencia de patología perianal (rágades, etc) o perineal (fístulas). Estudio: La afectación alta è gastroscopia. La afectación colónica è colonoscopia con ileoscopia. La afectación yeyunal è tránsito baritado de intestino delgado o cápsula endoscópica. Enema opaco. ECO /TAC abdominal. Ecoendoscopia. Gammagrafía abdominal.

Enema opaco: EC

EC: Absceso intraabdominal

EC: Ecoendoscopia rectal: absceso

Gammagrafía: EC extensa

Enfermedad de Crohn n  n 

n  n  n 

n 

n  n 

Diarrea intermitente, dolor, fiebre Incidencia bimodal: picos epidemiológicos de los 20 a 40 años y de los 60 a 70 años. El stress se asocia con las reagudizaciones Grasa mesentérica trepante, termina envolviendo al intestino Lesiones salteadas n  Zonas de mucosa normal intercaladas entre las afectadas Puede afectar a cualquir parte del tracto gastrointestinal Mucosa de aspecto “empedrado” Complicaciones: n  Perforación n  Estenosis, fístulas o tractos sinusales

Perforación

Estenosis

Empedrado de la mucosa

Enfermedad de Crohn: estudios RX con bario y Ecografía abdominal

Enfermedad de Crohn

Signo de la cuerda. Formación de un saco en el borde antisegmentérico.

Enfermedad de Crohn

“Creeping Fat”

Enfermedad de Crohn: Complicaciones

Complicaciones de la Enf.de Crohn Estenosis intestinal

Complicaciones de la Enf. de Crohn Fístulas Fístula entero-enteral

Fístula perianal

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn: enfermedad perianal

Crohn: Fístula perianal

Fístulas Abscesos

RMN:Enfermedad de Crohn: Obstrucción y abscesos

Colitis indeterminada n 

n 

n 

n 

El 10% de los pacientes son diagnosticados de “colitis indeterminada”. Información clínica inadecuada (en cuanto a su extensión y distribución). Pueden coexistir CU y EC en el mismo paciente. Enfermos con EC con expresión P-ANCA, pueden tener síntomas semejantes a los de la CU.

EII: Complicaciones digestivas Colitis Ulcerosa Enf. de Crohn Hemorragia masiva +++ + Perforación colónica ++ + Perforación ileal no + Megacolon tóxico +++ + Estenosis /obstrucción +++ Oclusión Int. delgado no +++ Enfermedad perianal ++++ Fistulas perineales no +++ Absceso intraabdominal no +++ Posible malignización ++ +

EII: Complicaciones n  n  n  n  n  n  n  n  n 

Hemorragia GI Megacolon tóxico Perforación Fenómeno tromboembólico Fístulas/fisuras Abscesos Estenosis/obstrucción Malabsorctión/malnutrición Cáncer

Cáncer de sigmoide en CU

Megacolon tóxico en CU

Adenocarcinoma

EII: Complicaciones

Colitis ulcerosa: Riesgo de Cáncer colorectal n 

n 

Riesgo aumentado n  Larga duración n  Extensión anatómica n  Colangitis esclerosante n  Historia familiar de Cáncer Colorectal Posible protección n  5-ASA n  Acido fólico n  Colonoscopia de seguimiento n  Procto-colectomía

EII: Complicaciones extraintestinales n 

Colitis dependientes: n  n  n 

n 

Colitis independientes / inespecíficas: n 

n  n  n  n  n 

n 

Oculares: episcleritis, iritis, uveitis, hipopion. Cutáneas: aftas bucales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso. Articulares: artralgias, artritis, sacroileitis Hepatobiliares: esteatohepatitis, hepatitis autoinmune, pericolangitis, CEP, CBP. Anemia hemolitica autoinmune (en la CU). Amiloidosis. Espondilitis anquilopoyética HLA-B27 Desnutrición, malabsorción (más en la ECr yeyunal). Litiasis renal úrica por pérdida excesiva de liquidos y bicarbonato por diarrea.

En la EC ileal: n  n  n  n 

Anemia por déficit de B12. Colelitiasis de colesterol. Litiasis renal oxálica. Hidronefrosis no calculosa.

Manifestaciones extraintestinales de la EII n 

n  n  n 

n  n  n  n  n  n  n  n  n  n 

Los pacientes con EEI pueden expresar > variedad de manifestaciones extraintestinales, y en >1/3 de se asocia con al menos una de ellas. Los pacientes con EC y lesiones perianles tienen mayor riesgo de desarrollarlas. Pueden aparecer antes, durante o después del comienzo de la EII, y pueden conllevar significación pronóstica. Articulaciones: Poli y monoartritis, sacroileitis, espondilitis anquilosante: 26% Piel: Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso: 19% Hígado: Esteatosis hepática, Hepatitis crónica activa; colangitis esclerosante primaria (CEP), litiasis biliar, colangiocarcinoma, síndrome de Budd-Chiari: 7% Ojos: Iridociclitis, Uveitis, Episcleritis, Queratitis: 4% Boca: Estomatitis aftosa: 4% Riñón: Litiasis, Fístula enterovesical, Hidronefrosis obstructiva, GN por complejos inmunes, Amiloidosis: 4% Hueso: osteopenia,necrosis aséptica 2% Sangre: Anemia (ferropénica, déficit Ac.fólico y Vit B12), trombocitosis, trombocitopenia:, 2% Vasculares: Tromboflebitis, vasculitis, trombosis vena portal: 2% Intestino delgado: Malabsorción 4%. Malnutrición. Páncreas: Pancreatitis: 2% Pulmones: Alveolitis, Fibrosis pulmonar: EC); Pioderma gangrenoso (1-3%: >CU); Estomatitis aftosa (metastásico en EC)

Hígado y tracto biliar: n 

n 

Espondilitis anquilosante (1-6%; Sacroileitis (10%) àasociación con HLAB27.

Piel y cavidad oral: n 

n 

Pyoderma Gangrenosum

Lesiones oculares: n 

n 

Pyoderma Gangrenosum

Pericolangitis, hígado graso, CEP (1-4%, > CU), colangiocardinoma, litiasis biliar.

Enfermedad tromboembólica, Vasculitis, Enfermedad renal (urolitiasis, GN), Acropaquias, Amiloidosis.

Eritema nodoso

EII: Manifestaciones extra-intestinales: PIEL n  n  n 

n 

n 

Ocurren en 15% de pacientes con EII > si está afectado el colon Actividad relacionada con la severidad de la enfermedad Eritema nodoso, Ocurre en >15% de EC y 10% de CU. n  Son nódulos subcutáneos calientes, rojos, dolorosos de 1 a 5 cm de diámetro, en pretibial, tobillos, pantorrillas, muslos y brazos. n  Aparecen al comienzo de síntomas intestinales [suelen asociarse con artritis periférica] Pioderma gangrenoso (2%), ulcerado, más en tronco, deja cicatriz indolora: no relacionado con la actividad de la enfermedad

EII: Manif. dérmicas:

Pioderma gangrenoso

n 

n 

n 

n 

n  n 

Asociado a EII severa: 1-12% de CU y < frec. en EC. Puede preceder al inicio de la EII, independiente de su actividad; responde mal a la colectomía y a veces aparece años después de la proctocolectomía. > dorso de pies y piernas; también en brazos, manos, tórax, boca y cara. 1º Pústula à aumento concéntrico de tamaño, à úlcera de bordes violáceos, margen de eritema y fondo con tejido necrótico, sanguinolento y exudativo. Úlcera única o múltiple, puede llegar a medir hasta 30 cm de diámetros. Tratamietno díficil: Antibióticos i.v., corticoides, dapsona, azatioprina, talidomida, tracolimus, ciclosporina, infliximab.

EII: Otras manifestaciones dérmicas: aftas n 

n 

n 

Pioderma vegetans [áreas intertriginosas]; Piostomatitis vegetans [membranas mucosas]; Síndrome de Sweet [dermatosis neutrofílica], Enfermedad de Crohn metastásica [raro trastorno que cursa con formación sucesiva de granulomas cutáneos]. También: Psoriasis [afecta al 5-10% de pacientes con EII, no relacionada con la actividad de la EII]; “Tags” dérmicos perianales [en 75-80% de EC, sobre todo en la EC del colon]

Estomatitis aftosa [> en EC y

rara vez en CU]; lesiones “en empedrado” en la mucosa bucal [EC].

EII: Manifestaciones

oculares

n  n 

n 

n  n 

n 

n  n 

En 1.10% de EII

Conjuntivitis, uveitis anterior/ iritis, episcleritis. Uveitis: CU = EC; puede aparecer en periodos de remisión de la EII y tras la resección intestinal. Clínica: dolor ocular, fotofobia, visión borrosa, cefalea. Tratamiento agresivo con corticoides (para evitar la pérdida de visión y cicatrices). Episcleritis: proceso benigno que cursa con sensación de quemazón ocular. Ocurre en 3-4% de EII, > en CU. Tratamiento: corticoides tópicos.

Uveitis n 

Clínica: n  n  n  n 

n 

Iritis

Dolor, visión borrosa, fotofobia Inyección conjuntival, fotopsias Precipitados corneales Nódulos en iris

Complicaciones: n  n  n  n  n  n  n 

n 

Edema macular Sinequias posteriores y anteriores. Cataratas Queratopatía en bandas Opacidad vítrea Hemorragía vítrea Neovascularización retiniana y subretiniana Desprendimiento de retina

Hipopion

Uveitis: complicaciones n  n 

Edema macular: puede causar importante pérdida de visión. Cataratas: frecuentes en la uveitis crónica. Tratamiento quirúrgico.

n 

Glaucoma: complicación muchas veces no diagnosticada, con severas consecuencias. Tratamiento con betabloqueantes, anhidrasa carbónica o cirugía.

n 

Tratamiento de la uveitis: corticosteroides tópicos intra y

perioculares, además de sistémicos durante tiempo reducido.

n 

Falta de respuesta: Inmunosupresores [Ciclosporina, azatioprina, micofenolato, metotrexate, ciclofosfamida, tacrolimus, anticuerpos monoclonales, etc] durante 4-6 semanas más o incluso 6 meses.

n 

Cirugía [cataratas, vitrectomía, desprendimiento de retina] si es preciso.

EII: Manifestaciones Reumatológicas n 

n  n  n  n  n  n 

n 

Artritis periférica: En 15-20% de EII: > en EC y empeora con los brotes. Asimétrica, poliarticular, migratoria. Sin destrucción sinovial. Seronegativa. Sin nódulos subcutáneos. > grandes articulaciones de MMSS y MMII. Mejoran al mejorar la EII con el tratamiento. En la EC severa, la colectomía supone la curación de la artritis.

EII: Manifestaciones Reumatológicas:

Espondilitis anquilosante n 

n  n 

n 

n 

n 

n 

n 

EA: en 10% de EII: > en EC.

HLA-B27 (+) en 2/3 de EII.

EA: independiente de la actividad de la EII. No remite con corticoides ni con colectomía. > columna y pelvis. Dolor en espalda inferior, nalgas. Rigidez matutina. Curso contínuo y progresivo: marcada deformidad final. Sacroileitis en EII: simétrica [EC=CU]; independiente de la actividad de EII; no siempre progresa hasta EA. . Otras: Osteoartropatía hipertrófica, osteomielitis pélvica/femoral y policondritis relapsante.

EIIC: Complicaciones extraintestinales Espondilitis anquilopoyética.

EII: Manifestaciones hepatobiliares:

Hígado graso n  n 

Presente en el 50% de EC y CU. Causas: enfermedad crónica debilitante, malnutrición, corticoterapia.

EII: Manifestaciones hepatobiliares:

Colelitiasis n 

n 

n 

> en EC à 10-35% de pacientes con ileitis o resección ileal. Causa: malabsorción de sales biliares por la interrupción de la Circulación enterohepática. La deplección del pool de sales biliares à ausencia de ácidos quenodeoxicólico y ursodeoxicólico à

Bilis litogénica à litiasis biliar.

EII: Manifestaciones hepatobiliares:

Colangitis esclerosante primaria (CEP) n 

n 

n 

n 

n 

Inflamación y fibrosis de la vía biliar intra y extrahepática, que con frecuencia termina à cirrosis biliar e insuficiencia hepática. 1 a 5% de pacientes con EII tienen CEP, y del 50 al 75% de pacientes con CEP tienen EII. Aparece tiempo después del diagnóstico de EII, pero a veces se presenta antes del diagnóstico e incluso años después de la proctocolectomía. Clínica: asintomáticos durante cierto tiempo, hasta que à ictericia, dolor abdominal, fiebre, anorexia, fatiga y malestar general. Diagnóstico: Por PCRE: demuestra múltiples estenosis de los conductos biliares, intercalados con segmentos normales.

PCRE

EII: Manifestaciones hepatobiliares: Colangitis esclerosante primaria:

Tratamiento n 

n 

n 

n  n 

Acido ursodeoxicólico (Ursochol) à reduce la FA, gamma-GT, GOT y GPT, pero con mejoría histológica solo marginal. Altas dosis de 25 a 30 mg/kg/día. Stents implantados vía endoscópica à tratamiento paliativo de la colestasis secundaria a la obstrucción de los conductos biliares. CEP sintomática: termina en à Cirrosis e insuficiencia hepática 5 a 10 años después del comienzo y eventualmente requieren transplante hepático. 10% à Colangiocarcinoma. Pericolangitis: forma benigna de CEP, confinada en conductos biliares pequeños, está presente en 30% de EII.

Pericolangitis

EII: Manifestaciones urológicas n  n 

n 

n 

n 

Nefrolitiasis, la > tras resección del ileon terminal: à uropatía obstructiva. Se forman cálculos de oxalato cálcico, debido a la hiperoxaluria resultado de > absorción del oxalato dietético. Normal: el Ca++ dietético se combina con el Oxalato en la luz intestinal, formándose Oxalato cálcico insoluble, eliminado con las heces. EII con afectación de ileon terminal: no se absorben las sales biliares al interrumpirse la circulación entero-hepática, à el Ca++ dietético se une a las sales biliares, dejando libre al oxalato, que en el colon es fácilmente absorbido, especialmente si hay inflamación de la mucosa. Se produce así hiperoxaluria que à uropatía obstructiva.

EII: Otras manifestaciones extra-intestinales n 

n 

n 

n 

Enfermedad tromboembólica: Estado

hipercoagulable: > durante los brotes activos de EII: TVP, TEP, ACV, embolización arterial. Causas: trombocitosis reactiva, > fibronopéptido A, factor V, factor VIII y fibrinógeno; >formación de tromboplastina y déficit en Antitrombina III por pérdidas intestinales o aumento de su catabolismo, y deficiencia de proteina S libre. También existe ciertas vasculitis en vasos de tamaño pequeño, mediano y grande en pacientes con EEII.

Osteoporosis y Osteomalacia por déficit en Vit. D, con

malabsorción de Ca++, malnutrición, uso de corticoides y la misma inflamación intestinal propia de la EII.

n 

Déficit de Vitamina B12 y de vitaminas liposolubles tras la resección ileal o cuando existe inflamación de ileon terminal (EC).

EII: Otras manifestaciones extra-intestinales n 

n 

n 

n 

Manifestaciones Cardiovasculares: endocarditis, miocarditis,

pleuropericarditis y enfermedad pulmonar intersticial. Amiloidosis secundaria o reactiva (AA), puede ocurrir en pacientes con EII de larga evolución, especialmente en EC. El material amiloide depositado sistémicamente puede causar diarrea, estreñimiento y fracaso renal. La enfermedad renal puede tratarse con éxito con colchicina. Pancreatitis: rara manifestación extra-intestinal de EII y resulta de fístulas duodeales, EC ampular, cálculos, CEP, drogas tales como 6mercaptopurina, azatioprina, o muy rara vez, agentes 5-ASA, pancreatitis autoinmune y enfermedad de Crohn primaria del páncreas. Depresión nerviosa y ansiedad: significativamente más comunes en pacientes con EEI que en los controles n  El riesgo de depresión o ansiedad es mayor durante el primer año después del diagnóstico de EII n  Estos procesos psiquiátricos deben identificarse en los pacientes con EII y tratarlos convenientemente

EII: Fracaso de crecimiento n 

n 

n 

n 

Más asociado con Enfermedad de Crohn (20-30%) También tienen desarrollo sexual retrasado Es común la alteración de un crecimiento linear antes de que aparezcan los síntomas intestinales (46%) Alteración del crecimiento l ineal después del diagnóstico en 42% o más, quedando solo 12% sin retraso de crecimiento (enfermedad de Crohn)

Prevención del Cáncer de Colon en CU/EC n  n 

n 

n 

EC: Riesgo >5-6 veces. CU: Riesgo más elevado, 20-30 veces. à Pancolitis, si >10 años de evolución. Vigilancia mediante Colonoscopia n  Comenzando 8-10 años después del diagnóstico de CU, 15 años después del diagnóstico de EC y luego cada 2 años. n  Múltiples biopsias, mínimo de 32 Cirugía (anastomosis quirúrgica ileo-anal) n  DALM, displasia de alto grado? ¿displasia de bajo grado? Quimioprevención n  5-ASA 1.2 g/día n  Acido fólico 1 mg/día n  Acido ursodeoxicólico 300 mg/12 h.

EII: Tratamiento n 

Anti-inflamatorio n  n  n 

n 

n  n  n 

Inhibidor de la Prostaglandina: 5-ASA (Mesalamina) Esteroides: Prednisona, Budesonida Inmunomoduladores: 6-MP (Azathioprina), Methotrexato Biológico: Infliximab (Remicade)

Soporte nutricional Vigilancia endoscópica Si enfermedad refractaria o complicaciones: n  n 

Ciclosporina Cirugía n  E. Crohn: resección n  CU: proctocolectomía

Muchas gracias

Evolución del tratamiento de la EII

Colitus Ulcerosa: Tratamiento tradicional

Cirugía Ciclosporina Corticosteroides AZA/6-MP/MTX

Aminosalicilatos Aminosalicilatos: Sulfasalazina (5-ASA + Sulfapiridina) 5-ASA (5-ácido aminosalicílico (Mesalazina)

Tendencia actual en el manejo de la EII

EII: Elección y objetivos del tratamiento n  n  n 

Tratamiento médico: similar para CU y EC

T. quirúrgico: curativo en la CU y solo paliativo en la EC Factores que influencian la elección de la terapia: n  Diagnóstico, ¿CU ó EC? n  Extensión de la enfermedad:

CU: Proctitis à Rectosigmoiditis à Colitis izquierda à Pancolitis n  EC: Ileitis terminal à colon solo àenf. ileocolónica à GI proximal Severidad: leve, moderada, severa. Refractaria al tratamiento n 

n 

n 

Objetivos: n 

n 

Inducción de remisión clínica completa y su mantenimiento. n  Remisión médica vs. remisión quirúrgica. n  Reducción progresiva de corticosteroides Educación y mejoría de la calidad de vida.

Terapia médica de la EII n 

Colitis Ulcerosa n  n  n  n 

n 

n 

Sulfasalazina/5-ASA Esteroides Antibióticos Inmunosupresores n  Azatioprina n  Ciclosporina n  Methotrexate ¿Biológicos? n  Infliximab (anti-TNFalfa) [Remicade]

Enf. de Crohn n  n  n  n 

n 

Sulfasalazina/5-ASA Esteroides [Budesonida] Metronidazol [Flagyl] Inmunosupresores n  Azatioprina n  Ciclosporina n  Methotrexate Biológicos n  Infliximab (anti-TNFalfa) [Remicade]

EII: Tratamiento n 

Principales grupos farmacológicos de eficacia probada: n  Aminosalicílicos: n  n 

n 

Corticosteroides: n  n 

n 

Prednisona, metilprednisolona. Budesonida à [Entocord, Intestifalk]

Inmunosupresores: n  n  n 

n 

Sulfasalazina. 5-ASA (Mesalazina).

Azatioprina, 6-mercaptopurina. Metotrexate. Ciclosporina A.

Antibióticos: n  n  n 

Metronidazol. Ciprofloxacino. Rifaximina.

Aminosalicilatos en el tratamiento de la EII n 

n 

Sulfasalazina [Salazopyrina]: n  Más eficaz en la enfermedad colónica. n  Principal inconveniente è la toxicidad del componente sulfamídico [Sulfapiridina]: vómitos, dispepsia, anemia hemolítica, mielosupresión, hepatitis granulomatosa, oligospermia. Mesalazina (5-ASA): n  Actúa a nivel del ileon y colon. n  Menor toxicidad y