ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DR. ROBINSON GONZÁLEZ DONOSO Definición La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representa un importante problema médico, debido a su efecto en la calidad de vida y a la necesidad de onerosos esquemas terapéuticos por períodos prolongados. La EII reúne dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). La presentación clínica de ambas entidades es polimorfa y crónica, donde alternan períodos de actividad y quiescencia. La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en extensiones variables, pero en forma continua y simétrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural, granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y asimétrica. Epidemiología y Etiopatogenia La EII aparece en cualquier época de la vida y presenta una distribución equivalente en ambos sexos. Su frecuencia es mayor en los países desarrollados. Las tasas de prevalencia varían entre 1,5 y 80 por 100.000 habitantes (según población estudiada). La etiología de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genéticos, inmunes, vasculares y medioambientales). Una de las teorías es que un antígeno (¿microbiano?), penetra en el epitelio intestinal y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto genéticamente, desencadenando la enfermedad. Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algún familiar con la enfermedad. En la EC se ha demostrado un aumento de la frecuencia del HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relación que pueda generalizarse. Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteraciones en la inmunidad celular y humoral y altos títulos de anticuerpos anti colonocitos. Autoanticuerpos específicos como los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo), se encuentran en el 60% de las CU y los ASCA (anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC. El tabaco tiene un efecto protector en CU y deletéreo en la EC. La frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los

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antiinflamatorios no esteroidales pueden activar la EII, debido a un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas. Histopatología El aspecto macroscópico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrón continuo. En EC en cambio, se observan úlceras aftoides o longitudinales, con un compromiso segmentario. En la CU la mucosa rectal está siempre afectada, el 55% tiene sólo proctitis, en el 30% el compromiso se extiende hasta ángulo esplénico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el Crohn el compromiso es ileocolónico en un 50% y colónico en un 20%. La inflamación compromete sólo la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fístulas, estenosis y abscesos. La CU muestra alteración de la arquitectura con ramificación de las criptas, infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crípticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC (40%). Clínica El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las deposiciones son líquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona más a la presencia de complicaciones que sólo a actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postración, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificación de Truelove-Witts (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de Truelove-Witts Aspecto clínico

Leve

Grave

Nº de deposiciones/día Sangre en las deposiciones Temperatura Frecuencia cardíaca Hemoglobina VHS

6 Abundante > 37,5º C Taquicardia (> 100) < 10 g > 30 mm/h

Moderada: Entre leve y grave.

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En EC, los síntomas de actividad dependen de la distribución anatómica, la extensión de las lesiones y la presencia de complicaciones. El cuadro clínico es insidioso, caracterizado por dolor cólico de larga evolución, sin embargo, puede debutar como un cuadro de abdomen agudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda. Esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestino delgado, mientras que la diarrea de pequeño volumen y sangre en el compromiso rectal. La fiebre aparece generalmente asociada a complicaciones. El compromiso perianal ocurre en un 40% de los pacientes con EC. Ambas enfermedades pueden presentar síntomas extraintestinales como artralgias y artritis periférica o axiales, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, iritis, colangitis esclerosante o fenómenos tromboembólicos, sin embargo, son más frecuentes en EC que en CU. En pacientes con CU leve y extensión limitada, el examen físico es normal. En pacientes con compromiso mayor y actividad moderada o grave, se observa fiebre, anemia, palpitaciones, dolor abdominal y gran número de deposiciones líquidas, de pequeño volumen con sangre. La distensión abdominal sugiere complicaciones, como el megacolon tóxico. En EC los hallazgos del examen físico dependerán de la localización del compromiso y de la presencia de complicaciones. Diagnóstico Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador específico. La clínica es el elemento más importante en el diagnóstico. Los exámenes de laboratorio, inespecíficos, son útiles para valorar el compromiso nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la aparición de complicaciones. Endoscopía. El examen endoscópico mostrará en la CU un compromiso rectal, que se caracteriza por friabilidad y ulceraciones, que se extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrón continuo y simétrico. En el episodio agudo grave, la visualización del rectosigmoides sin preparación, puede aportarnos información suficiente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforación o de megacolon tóxico, posterior a colonoscopía durante la crisis grave, es poco frecuente, pero de elevada mortalidad. En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carácter segmentario y asimétrico, dejando áreas respetadas. En fases precoces

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se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases más tardías aparecen úlceras longitudinales. Radiología. La radiografía simple de abdomen puede aportarnos información de la localización y extensión del compromiso y de la existencia de complicaciones. Los estudios de tránsito intestinal de doble contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero ayudan en el diagnóstico diferencial y a caracterizar secuelas y complicaciones. La tomografía axial computada (TAC) es especialmente útil en EC, ubica y caracteriza el segmento comprometido y detecta las complicaciones (fístulas, estenosis y abscesos). Diagnóstico diferencial. Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro indistinguible y sólo la evolución confirma el diagnóstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero especialmente en pacientes inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tuberculosis pueden dar imágenes ileocolónicas indistinguibles de una EC. En las lesiones actínicas o isquémicas, el tipo de paciente y sus antecedentes nos ayudan en el diagnóstico diferencial. Tratamiento El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los períodos de actividad moderada, dejando la hospitalización para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias específicas en las fases de remisión o de actividad leve. Si el paciente presenta intolerancia a algunos alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa). La vía ideal de aporte nutricional debe ser el tubo digestivo, oral o nutrición enteral, la vía parenteral debe utilizarse sólo en aquellos pacientes con contraindicaciones para el uso de la vía oral-enteral o en la CU grave. Se debe evitar el uso de antidiarreicos y los anticolinérgicos, por el riesgo de desarrollar un megacolon tóxico. El apoyo psicológico del tratante es siempre necesario. Generalidades de la terapia farmacológica Aminosalicilatos (AS). Los AS son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de acción es desconocido. Debe usarse una dosis entre 1,5 y 3 g. El AS más antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine),

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no puede ser utilizado en dosis altas, debido a efectos adversos como alergia, náuseas, cefalea y en hombres oligoespermia reversible. Los AS de segunda generación se diferencian por su sistema de liberación y así tenemos los de liberación tiempo-dependiente que entregan 5 aminosalicílico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo (Pentasa); los de liberación pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en íleon y colon, y aquellos que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum). De acuerdo a su presentación encontramos además de los fármacos orales, supositorios y enemas, especialmente útiles en el compromiso distal. Corticoides. Los corticoides son los fármacos más importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de respuesta varían entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso hepático, disminuyendo sus efectos Tabla 2. Alternativas terapéuticas en CU según gravedad y extensión del compromiso Forma de presentación

Extensión

Tratamiento

CU leve

Izquierda Extensa

Aminosalicilatos orales o locales Enemas de corticoides

CU Moderada

Izquierda

Aminosalicilatos locales Corticoides 20-40 mg/d Antibióticos orales Enemas de corticoides

CU Moderada

Extensa

Aminosalicilatos orales Corticoides 40-60 mg Antibióticos

CU Grave

Corticoides iv Antibióticos iv Ciclosporina iv Cirugía

CU Refractaria o Dependiente de corticoides

Antibióticos orales Mercaptopurina Azatioprina Cirugía

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sistémicos. Los corticoides deben usarse por períodos cortos y retirarse lentamente. Inmunomoduladores: Los agentes más utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular. La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.). Antibióticos: Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino. Terapias Inmunobiológicas: Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las moléculas de adhesión (ICAM-1). Sin embargo, el más importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de respuesta según el tipo y extensión de la EC, de hasta un 60%. Se resumen las opciones terapéuticas en las Tablas 2 y 3. Tabla 3. Alternativas terapéuticas en EC según presentación y localización del compromiso Forma de presentación

Tratamiento

Obstrucción

Corticoides iv Antibióticos iv Hidratación-reposo intestinal Cirugía Antibióticos, ¿Corticoides? Drenaje percutáneo Cirugía Nutrición enteral o parenteral Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF-α Cirugía Metronidazol y/o Ciprofloxacino Azatioprina o 6-mercaptopurina Anticuerpo anti TNF-α Cirugía

Absceso intrabdominal

Fístula intestinal

Enfermedad perianal

Colitis

Corticoides 5-ASA Metronidazol ¿Cirugía?

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Complicaciones Las complicaciones más importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforación y el megacolon tóxico. El cáncer de colon es más frecuente en pacientes con pancolitis y después de 10 años de evolución. Las complicaciones más importantes en la EC son los abscesos, las fístulas y las perforaciones, menos graves pero mucho más frecuentes son los déficit nutricionales. El cáncer es una complicación tardía. Referencias 1. - Sands B E. Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 118 (Supp 1): S68-82. 2. - Farrokhyar F, Swarbrick E, Irvine E. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 215. 3. - Campieri M. Bacteria as the cause of ulcerative colitis. Gut 2001; 48: 1325. 4. - Provenzale D, Onken J. Surveillance issues in inflammatory bowel disease: ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2001; 32: 99-105. 5. - Podolsky D. Inflamatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29.

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