2015 Proteinuria en paciente con Enfermedad Inflamatoria intestinal

Andrea F. Biedma Méndez Alejandro Parra Virto Tutor: Dr. Alberto de Lorenzo (HURyC) Universidad de Alcalá

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 2 2. EXPOSICIÓN DEL CASO ........................................................................... 2 2.1.

MOTIVO DE CONSULTA:..................................................................... 2

2.2.

ANTECEDENTES PERSONALES: ....................................................... 2

2.3.

ENFERMEDAD ACTUAL: ..................................................................... 3

2.4.

EXPLORACIÓN FÍSICA: ....................................................................... 3

2.5.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ....................................................... 4

3. DISCUSIÓN ................................................................................................. 5 3.1.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ........................................................... 5

3.2.

MANEJO Y TRATAMIENTO INICIAL: ................................................... 8

3.3.

REEVALUACIÓN DEL CASO: .............................................................. 9

4. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 11

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PROTEINURIA INTESTINAL

EN

PACIENTE

CON

ENFERMEDAD

INFLAMATORIA

AUTORES: - Andrea F. Biedma Méndez. - Alejandro Parra Virto. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. 1. INTRODUCCIÓN La amiloidosis sistémica adquirida, es una complicación derivada de la acumulación de proteína sérica A (un reactante de fase aguda), que aparece típicamente en procesos inflamatorios crónicos como algunas enfermedades reumatológicas o enfermedades infecciosas como la tuberculosis. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) constituye así mismo, una de las posibles etiologías de amiloidosis secundaria. No existen muchos datos epidemiológicos sobre la actual prevalencia, sus factores de riesgo, ni su pronóstico a largo plazo. Se sabe que a pesar de ser una entidad rara, puede resultar fatal y adquiere mayor gravedad cuando aparece afectación renal. Presentamos el caso de un varón de 55 años de edad, diagnosticado de colitis ulcerosa hace 18 años, sin tratamiento farmacológico y que ha requerido numerosas intervenciones quirúrgicas por su proceso patológico y por las complicaciones inherentes al mismo. Actualmente presenta proteinuria en rango nefrótico con deterioro progresivo de la función renal. 2. EXPOSICIÓN DEL CASO 2.1. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 55 años ingresado en Cirugía, que presenta deterioro agudo de función renal. 2.2. ANTECEDENTES PERSONALES: -

Alergias: Metamizol (Nolotil ®). No factores de riesgo cardiovascular conocidos. Hábitos tóxicos: No fumador. No bebedor. Antecedentes médico-quirúrgicos: o Diagnosticado de colitis ulcerosa en Marzo de 1997. En febrero de 1998 se realizó una procto-colectomía por cuadro de megacolon realizándose un reservorio ileal, reintervenido en marzo 1998 por oclusión intestinal. No recibió tratamiento farmacológico específico para la colitis ulcerosa.

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o Amputación de reservorio por pouchitis (proceso inflamatorio del reservorio ileal) el 8 de febrero de 2008 con ileostomía terminal en fosa iliaca derecha. o Drenaje de absceso perianal de repetición en varias ocasiones. o Ingreso en Medicina interna en 2012 por diarrea con pseudoobstrucción intestinal y deshidratación. o En Octubre de 2012 ingresa por presentar dolor abdominal apareciendo en el TAC una colección que se extiende y prolonga de forma alargada desde la región presacra, área del muñón, hasta la región peritoneal infraumbilical en línea media anterior, en probable relación con fistulización crónica del área quirúrgica. Se drena la colección por punción percutánea, reiniciando tránsito la ileostomía y siendo dado de alta. o En diciembre de 2013 reingresa teniendo en TAC colección intrabdominal en línea media infraumbilical. Se realiza fistulografía cateterizando el orificio en piel de la pared abdominal evidenciando la colección intraabdominal comunicada con trayecto fistuloso que se extiende por línea media hasta el recto, hallazgos ya presentes en estudios previos, llamando la atención el aumento de la colección intraabdominal por lo que se procede a colocación de catéter de drenaje tipo pig tail. o En junio de 2014 se realiza fistulografía de fístula cutánea conocida, sin evidencia de paso a través del orificio distal (perineal). Se procede a la limpieza del trayecto fistuloso y a la instilación de pegamento líquido mezclado al 50% con lipiodol utilizando 4 ml de cada uno. No se produjeron complicaciones y fue dado de alta. o En septiembre de 2014 acude a urgencias realizándose drenaje de absceso perianal. o En octubre de 2014 ingresa de nuevo en Cirugía general por diarrea a través de la ileostomía y deterioro del estado general. Tratamiento habitual: Lorazepam (Orfidal ®) 1mg. 0-0-1

2.3. ENFERMEDAD ACTUAL: Ingresa en Cirugía por tener trayecto fistuloso que se extiende por línea media hasta el recto por donde drenaba la colección intrabdominal. Durante el ingreso, en analítica de 13 de Noviembre de 2014 se objetiva deterioro de función renal. 2.4. EXPLORACIÓN FÍSICA: -

TA 108/72. Consciente. Orientado. Palidez cutánea. Cabeza y Cuello: Presión venosa no elevada. Carótidas simétricas. Auscultación Cardíaca: Rítmica sin soplos con tonos apagados.

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Auscultación Respiratoria: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Frecuencia respiratoria 22 rpm. Exploración Abdominal: Ileostomía y vendaje en epigastrio. Miembros Inferiores: Pulsos palpables y simétricos. No edemas ni signos de Trombosis Venosa Profunda.

2.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica (19/11/2014) -

Hemograma: Leucocitos: 8.70 (4.8 - 10.8) Formula Leucocitaria: Neutrófilos: 6.50 (1.9 - 8) Linfocitos: 1.20 (0.9 - 5.2) Monocitos: 0.70 (0.2 1) Eosinófilos: 0.30 (0 - 0.8) Basófilos: 0.00 (0 - 0.2) Hematíes: 3.32 ** (4.7 - 6.1) Hemoglobina: 8.8 ** (14 - 16.5) Hematocrito: 26.9 ** (40 - 52) Volumen corpuscular medio: 81.2 (80 - 99) Hemoglobina corpuscular media: 26.7 * (27 - 31) Concentración hemoglobina corpuscular media: 32.8 (30 - 34) RDW: 15.3 Plaquetas: 352.0 (130 - 400) Volumen plaquetario medio: 6.9 * (7.2 - 11.1) PDW: 16.5 Plaquetocrito: 0.24 (0.1 0.4)

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Bioquímica en suero: Glucosa sérica: 88 (70 - 100) Creatinina sérica: 2.45 ** (0.5 - 1.3) Urea sérica: 47 * (13 - 43) Filtración glomerular MDRD4: 28 ** Filtración glomerular según CKD-EPI: 28 ** Sodio sérico: 142 (135 - 145) Potasio sérico: 5.1 (3.5 - 5.1) Ácido úrico sérico: 8.3 * (3.5 - 7.2) Albumina sérica: 24.8 ** (34 - 50) Calcio: 8.5 (8.5 - 10.5) Calcio corregido por albumina: 10.0 (8.5 - 10.5) Fósforo: 4.3 (2.7 - 4.5) PCR: 53.7 ** (0 8.0) Superficie corporal (dubois): 1.76

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Bioquímica en orina: Volumen orina 24 hr: 1.600 (0.6 - 1.6) Aclaramiento de creatinina: 28 ** (70 - 120) Aclaramiento creatinina corregido sc: 28 Creatininuria 24 hr: 1.00 (1 - 1.9) Urea en orina 24 hr: 9.9 ** (18 - 30) Uricosuria 24 hr: 349 (250 - 750) Proteinuria 24 hr: 5.44 ** (0 - 0.2) Fosfaturia 24 hr: 0.34 * (0.5 - 1.3) Sodio en orina 24 hr: 128 (40 - 220) Potasio en orina 24 hr: 43 (30 - 90)

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Otras analíticas complementarias: ANA 1/60 positivo débil. Patrón moteado. ANCA P y C: negativo. Inmunoglobulinas: IgA 906 mg/dL ** (70 – 310) IgG 1164 mg/dL (640 – 1350) IgM 83 mg/dL (60 – 350) C3 110 mg/dL (80 – 180) C4 48 mg (15-60). Proteínas totales 60.10 g/L (60 – 80) Albúmina 37.1 % ** (55.1 – 65.7) Globulina ALFA 1 8.0 % ** (3.1 – 5.6) Globulina ALFA 2 15.8 % * (8 – 12.7) Globulina BETA 1 8.5 % ** (4.9 – 7.2) Globulina BETA 2 11.9 % ** (3.1 – 6.1) Globulina GAMMA 18.7. Anticuerpos anti-SM, RNM, SSA/Ro, SSB, JO-1, SCL-70, KU, Ribosoma, Nucleosoma, DS DNA, Histonas, f-actina negativos. 4

Biopsia de grasa subcutánea: Negativa para amiloidosis. Descripción microscópica: Se identifican adipocitos maduros mezclados con sangre en los que no se observa refringencia propia de depósito amiloide mediante estudio de rojo congo o tioflavina.

Ilustración 1: Tejido adiposo obtenido por punción sin evidencia de depósito amiloide.

3. DISCUSIÓN Nos encontramos ante un varón de 55 años diagnosticado de colitis ulcerosa hace 18 años por la que ha requerido múltiples ingresos e intervenciones por la propia patología y sus complicaciones inflamatorias. Ante el paciente expuesto podemos identificar los siguientes hallazgos clínicos que debemos considerar en nuestro procedimiento diagnóstico-terapéutico: -

Anemia normocítica-normocrómica. Deterioro de la función renal (Filtrado Glomerular: 28 ml/min, Creatinina sérica: 2,45 mg/dl). Proteinuria en rango nefrótico (>3,5 gr/24h). Aumento de IgA y globulinas (alfa 1, alfa 2, beta 1 y beta 2).

3.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Podemos determinar por tanto, que nos encontramos ante un paciente con síndrome nefrótico; situación clínica producida por una enfermedad glomerular que aumenta la pérdida de proteínas por la orina siendo superior a 3,5 g/día/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en niños. Basándonos en el signo guía de proteinuria nefrótica, se establece el siguiente diagnóstico diferencial entre sus posibles etiologías en un paciente adulto. [1,2].

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Causas primarias: Glomerulonefritis (GN). -

Nefropatía con cambios mínimos del adulto Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Nefropatía membranosa GN mesangiocapilar Nefropatía mesangial de IgA

Causas secundarias: -

Enfermedades sistémicas: o Lupus eritematoso sistémico (LES). (*) o Síndrome de Goodpasture. o Lipodistrofia parcial. o Dermatomiositis. o Púrpura de Schönlein-Henoch. o Síndrome de Sjögren. o Enfermedad mixta del tejido conectivo. o Vasculitis sistémicas (Wegener, Takayasu). o Sarcoidosis. o Artritis reumatoide. o Crioglobulinemia mixta esencial. o GN inmunotactoide o fibrilar.

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Enfermedades metabólicas y hereditarias: o Diabetes Mellitus (DM). (*) o Síndrome nefrótico congénito (tipo finlandés). o Hipotiroidismo. o Enfermedad de Graves Basedow. o Drepanocitosis. o Déficit de α1-antitripsina. o Amiloidosis. (*) o Enfermedad de Fabry.

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Enfermedades infecciosas: o Bacterianas: GN postestreptocócicas, Sífilis, Tuberculosis, Pielonefritis crónica, Endocarditis infecciosa… o Víricas: Hepatitis B, VIH, CMV, VEB, VVZ. o Otros: Paludismo, Toxoplasmosis, Filariasis, Tripanosomiasis.

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Fármacos: o Mercurio. (*) o Captopril. (*) o AINE. (*) o Sales de oro. (*) o Penicilamina. (*) o Otros: Litio, contrastes yodados, heroína. Neoplasias: o Tumores sólidos: carcinomas y sarcomas. (*) o Linfomas y leucemias.

(*) Causas secundarias más frecuentes.

El síndrome nefrótico es la presentación clínica más frecuente de las nefropatías glomerulares. Según el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología, esta forma clínica supone alrededor del 30% en todas las edades. [2] Dentro de las causas primarias, las principales sospechas etiológicas por frecuencia y por las pruebas complementarias aportadas se verían reducidas a la GN membranosa y la GN mesangial de IgA. La glomerulonefrits membranosa constituye la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos de raza blanca a nivel mundial y siempre debe sospecharse en un paciente de esta edad. En España, por el contrario. La causa más frecuente es la GN mesangial de IgA a lo que se añade su elevación analítica en nuestro paciente. [3]. El resto de causas primarias podrían descartarse por las razones expuestas a continuación. La nefropatía por cambios mínimos es la primera causa de síndrome nefrótico en niños menores de 10 años mientras que en adultos únicamente supone un 11-28% del total y la proteinuria es típicamente no selectiva [2]. La GN segmentaria y focal constituye el estadio final de muchos procesos y es secundaria a tóxicos o situaciones de hiperfiltración no reconocibles en nuestro caso. La GN mesangiocapilar se presenta típicamente en adolescentes y menores de 30 años acompañándose de hipocomplementemia, hematuria e HTA igualmente ausentes en nuestro paciente. [4]. En la evaluación de las causas secundarias, mantendremos la amiloidosis secundaria (AA) y la GN inmunotactoide o fibrilar en el diagnóstico diferencial. A pesar de obtener un resultado negativo en la biopsia de grasa subcutánea (rentabilidad diagnóstica del 70% [5]), el proceso inflamatorio crónico de larga evolución al que este paciente ha sido y sigue siendo sometido obliga a continuar la búsqueda de depósito amiloide en otros órganos diana. 7

[4,6]. Ante una nueva biopsia negativa se puede sospechar una GN inmunotactoide, que consiste en un depósito fibrilar no amiloide con tinción rojo congo negativa a pesar de ser una entidad muy infrecuente (entre el 0,2 y el 1% del total de biopsias renales). [7]. Otras causas secundarias frecuentes descartadas serían el LES, la DM, la toma de fármacos y las neoplasias. El paciente no cumple criterios clínicos ni analíticos para ser diagnosticado de LES [8]. Igualmente su glucemia basal actual no está alterada y tampoco en analíticas previas. La presencia de alteraciones de las proteínas totales y el aumento de IgA podría hacer plantearnos el diagnóstico de mieloma múltiple pero el paciente no cumple los criterios diagnósticos internacionales para el mismo [9]. 3.2. MANEJO Y TRATAMIENTO INICIAL: Los pilares fundamentales del tratamiento del síndrome nefrótico son la resolución del edema, la hiperproteinemia, la hiperlipemia y las complicaciones tromboembólicas posibles. Aunque nuestro paciente no presenta edemas, en caso de que éstos apareciesen debería pautarse dieta restringida a, aproximadamente, 2 gramos de sal al día valorándose el añadir diuréticos de asa si con las medidas dietéticas y posturales no se lograse su corrección. En lo referente a la hiperproteinemia, el tratamiento de elección lo constituyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) como alternativa a los primeros. La dieta deberá ser normoproteica puesto que su restricción no ha demostrado clara evidencia a la hora de frenar la progresión del daño renal. Igualmente, se marcará como objetivo terapéutico reducir los niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl, para lo cual se emplean inhibidores de la HMG CoA (estatinas) en monoterapia. En este caso, la modificación aislada de la dieta resulta insuficiente. Otro aspecto a tener en cuenta es la profilaxis de eventos tromboembólicos. Actualmente está indicada en pacientes en situaciones de alto riesgo como el encamamiento prolongado o las intervenciones quirúrgicas, ambas presentes en nuestro paciente. Se utilizarán anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular. [1,10]. En busca de la etiología concreta ante un síndrome nefrótico del adulto de causa no filiada es obligada la realización de biopsia renal [11]. Se sustituyó en un primer momento por biopsia de grasa abdominal debido a la alta sospecha diagnóstica de amiloidosis secundaria (AA), por ser ésta un proceso menos invasivo. Ante el resultado negativo se solicita biopsia renal. 8

3.3. REEVALUACIÓN DEL CASO: En el informe posterior del estudio anatomopatológico de los cilindros renales se establece diagnóstico compatible con amiloidosis renal AA: de 43 glomérulos, 17 presentaban esclerosis global y el resto tenían depósitos amorfos hialinos amiloides PAS positivos, nodulares y mesangiales. Rojo congo y tioflavina T positivas. Inmunohistoquímica positiva para AA.

Ilustración 2: PAS Metenamina.

Ilustración 3: Rojo congo.

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Ilustración 4: Tioflavina T.

Ilustración 5: Inmunohistoquímica. Amiloide-A.

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4. BIBLIOGRAFÍA [1] Alcázar Arroyo R. Síndrome nefrótico. En: Farreras P, Rozman C, Medicina Interna, 17a ed. Barcelona: Elsevier; 2012, pp 804-809. [2] Sociedad Española de Nefrología. S.E.N. Guías. Diagnóstico sindrómico y exploraciones diagnósticas. Capítulo 02 - Síndrome nefrótico. [Internet]. Disponible en: http://www.senefro.org/index.php [3] Sociedad Española de Nefrología. S.E.N. Registros. Registro de glomerulonefritis. Datos de los últimos años. Datos del año 2013. [Internet]. Disponible en: http://www.senefro.org/index.php [4] Praga Terente M. Nefropatías glomerulares primarias. En: Farreras P, Rozman C, Medicina Interna, 17a ed. Barcelona: Elsevier; 2012, pp 832-841. [5] Lewis JB, Neilson EG. Glomerulopatías. En: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012. pp 2334-2354. [6] Seldin DC, Skinner M. Amiloidosis. En: Barnes PJ, Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012. pp 945‐950. [7] Vera Méndez FJ, Molina Núñez M, Hernández García MA, García Solano J. Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide: Descripción de un caso y revisión de la literatura. An Med Interna 2005 -01-01;22(1):35-38. [8] Sociedad Española de Reumatología. S.E.R. Recomendaciones. Criterios diagnósticos. (The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277). [Internet]. Disponible en: http://www.ser.es/ [9] Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. The Lancet Oncology 2014 11;15(12):e538-e548. [10] Kelepouris E, Rovin BH. Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome. In: UpToDate, Forman JP (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2005 [11] Gamba Ayala G. Exploración y principales síndromes del aparato excretor. En: Farreras P, Rozman C, Medicina Interna, 17a ed. Barcelona: Elsevier; 2012, pp 763-771.

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