Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Rafael García Betanzos

I

¿De qué hablamos? La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un proceso inflamatorio crónico de carácter sistémico y expresión predominante en el tracto gastrointestinal de etiología desconocida. Tipos: ß ß

Colitis Ulcerosa (CU). Afecta fundamentalmente a recto y sigma pudiendo extenderse en sentido proximal y de forma continua al resto del colon. Características de afectación: continua y superficial. Enfermedad de Crohn (EC). Puede afectar todo el intestino, desde la boca al ano. Localización preferente en ileon terminal, colon y ano. Características de afectación parcheada y transmural. Se habla de colitis indeterminada cuando resulta imposible diferenciar ambas entidades (10% de los casos).

Tabla 1. Epidemiología de la EII Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Incidencia/España

8/100.000

5.5/100.000

Prevalencia

70-150/100.000

60-120/100.000

Distribución geográfica

Mayor incidencia en países desarrollados e industrializados y en áreas urbanas

Edad de comienzo

15-30 años y 50-70 años

Genética

Gemelos monocigotos: 20% de concordancia. Gemelos monocigotos: 67% de concordancia Gemelos dicigotos 0% de concordancia. Gemelos dicigotos 8% de concordancia.

Proporción hombre: mujer

1:1

1:1 – 1,8:1

Tabaquismo

Puede prevenir

Puede causar

Anticonceptivos orales

No aumenta el riesgo

Riesgo relativo 1.9

Apendicetomía

No protectora

Protectora

Afectación preferente

Rectosigma(50%)

Intestino delgado, especialmente íleon terminal

¿Cómo se manifiestan clínicamente y qué pruebas diagnosticas pueden usarse? Colitus Ulcerosa La diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta es el síntoma más frecuente (sangre fresca y/o mezclada con moco y heces). El dolor abdominal no es un síntoma destacado, suele ser de tipo retortijón, generalmente precede a un episodio de diarrea. Los síntomas suelen estar presentes durante semanas o meses. Complicaciones: hemorragia masiva, megacolon tóxico, perforación y cáncer de colon. La actividad de la enfermedad puede valorarse con el Índice de Truelove y Witts (Tabla 2). Tabla 2. Índice de actividad de Truelove y Witts Puntuación

1

2

3

Número de deposiciones

6

Sangre en heces

No

Escasa

Abundante

Temperatura axilar

37.5

Frecuencia cardiaca

90

- Varones

>14

10-14

12

9-12

14 puntos

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Gastroenterología

Debe resaltarse en este índice de actividad que todos los ítems contemplados pueden ser valorados perfectamente en las consultas de atención primaria. También se resalta el valor de los síntomas/signos generales (4 ítems) sobre los síntomas puramente digestivos (sólo 2 ítems). Enfermedad de Crohn En la enfermedad de Crohn la clínica puede ser muy heterogénea. Los síntomas se relacionan con la localización. La diarrea es común para cualquier localización. Localización ileocólica (40% de los casos): Dolor en FID, puede semejar una apendicitis aguda. Palpación ocasional de masa inflamatoria en cuadrante inferior derecho. Fístulas: con asas adyacentes, piel o vejiga urinaria provocando infección urinaria recurrente. Diarrea. ß Localización ileoyeyunal (30% de los casos): Es característica la esteatorrea por ser este, un tramo de función absortiva. ß Localización en colon y región perianal (25% de los casos). ß Hematoquezia (en menor cuantía que la CU). La enfermedad perianal aparece en 1/3 de los pacientes con colitis de Crohn: Hemorroides grandes, fístulas anorrectales, abscesos perianales. Diarrea. ß Localización gastroduodenal (rara): Gastritis Helicobacter pylori negativa. Complicaciones: ß

ß Obstrucción intestinal ß Fístulas a: intestino, vejiga, vagina, piel ß Litiasis renal y/o biliar ß Cáncer ß Megacolon tóxico: menos frecuente que en la colitis ulcerosa. Manfestaciones extraintestinales En la siguiente tabla aparecen las más importantes y su relación con la actividad de la inflamación intestinal. Tabla 3. Manifestaciones extraintestinales de la EII Relacionadas con la actividad

Habitualmente relacionadas con la actividad

No relacionadas con la actividad

Poco habituales

Artropatía periférica

Pioderma gangrenoso

Sacroileitis

Pericarditis

Eritema nodoso

Uveítis anterior

Espondilitis Anquilosante

Síndrome de Sweet

Colangitis esclerosante primaria

Amiloidosis

Epiescleritis Aftas bucales Hígado graso

Diagnóstico Colitis Ulcerosa Las pruebas diagnósticas de mayor interés en la Colitis ulcerosa son: En el examen de heces no se encuentran bacterias, huevos, parásitos ni toxinas de Clostridium Difficile. En el hemograma puede haber: aumento de VSG y PCR, trombocitosis y anemia. La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia de la mucosa son las exploraciones diagnósticas de elección, con las que se detectan casi todos los casos. ß El enema opaco tiene menos utilidad. La radiografía simple de abdomen está indicada solo si hay sospecha de perforación. Enfermedad de Crohn ß ß ß

En las pruebas de laboratorio podemos encontrar: aumento de VSG y PCR. En las formas graves, leucocitosis, anemia (de inflamación crónica o macrocítica por malabsorción de vitamina B12), hipoalbuminemia (en formas graves). El tránsito intestinal es la prueba más importante en el diagnóstico ya que el 80% de los pacientes presentan afectación del intestino delgado. La endoscopia no es de tanta utilidad como en la CU ya que en ocasiones la mucosa presenta un aspecto normal y no hay buena correlación clínico endoscópica. La gammmagrafía con leucocitos marcados es la prueba de elección para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad. Debe hacerse rutinariamente si existe disponibilidad en el medio.

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Ecografía abdominal: puede detectar engrosamientos de pared intestinal y abscesos. TAC abdominal útil para distinguir plastrón de asas engrosadas y absceso. Ecografía endoanal y RMN perianal son útiles en fístulas y abscesos asociados a EC. Serología n

En los pacientes con EII se pueden detectar dos anticuerpos: el anticuerpo citoplásmico peri nuclear antineutrófilo (pANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). El 60 al 70 % de los pacientes con CU tienen pANCA positivos, mientras que esto sólo sucede en el 5 al 10 % de los pacientes con EC. Los anticuerpos ASCA o anti-Saccharomyces cerevisiae los presentan; el 60 a 70 % de los pacientes con EC, el 10 al 15 % de los pacientes con CU. Se ha señalado que la determinación combinada de pANCA y ASCA es una estrategia diagnóstica útil en la EII. En un estudio la positividad para pANCA y negatividad para ASCA obtuvo un 57 % de sensibilidad y un 97 % de especificidad para la CU, mientras que la negatividad para pANCA y la positividad para ASCA consiguió una sensibilidad del 49 % y una especificidad del 97 % EC. A pesar de la aparente ventaja que supondría su utilización (y más en Atención Primaria), no existe acuerdo sobre su utilidad clínica, por su escasa sensibilidad. Actualmente su uso en adultos se restringe a fines de investigación. Con todas las reservas que impone la controversia actual, podría valorarse su utilidad en:

n Pacientes pediátricos: manejo inicial, en los que los resultados determinarían el uso de métodos invasivos. n Colitis indeterminada: los resultados de la serología pueden ayudar a decidir el tratamiento. n Adultos con síntomas sugestivos de EII en los que la colonoscopia está contraindicada (embarazo, cirugía abdominal reciente, postransplantados, sangrado persistente. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la EII incluye todas las causas de diarrea, rectorragia, dolor abdominal, dispepsia, fiebre de origen desconocido y pérdida de peso. Síndrome de intestino irritable (SII). Es el diagnóstico diferencial más importante y los pacientes con EII con frecuencia han sido diagnosticados previamente de esta entidad. Hemorroides internas: El síntoma principal es el sangrado. Sangre roja y brillante, no mezclada con heces y que suele aparecer tras defecación con heces duras. La colonoscopia es de elección. Infecciones y parasitosis intestinales: Son múltiples, variadas y de manifestaciones muy diversas. El cultivo de heces y la biopsia de la mucosa son las pruebas que permiten su diagnóstico diferencial. Los errores más frecuentes consisten en atribuir los síntomas a: n n n n

Colon irritable Diarrea “prolongada” Hemorroides Episodios sucesivos de gastroenteritis. Tratamiento

Tabla 4.Tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa: fase activa Leve

Moderada

Grave

Distal

5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambos Corticoides en Enema Corticoides V.O.

Corticoides I.V. o 5-ASA por vía oral, Ciclosporina A I.V. enema o ambos Corticoides en Enema Corticoides V.O. o I.V.

Fulminante

Extensa

Extensa 5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambos Corticoides en Enema Corticoides V.O.

Corticoides I.V. o 5-ASA por vía oral, Ciclosporina A I.V. enema o ambos Corticoides en Enema Corticoides V.O. o I.V.

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Gastroenterología

Colitis ulcerosa: tratamiento de mantenimiento Distal

5-ASA por vía oral, enema o ambos 6-MP o Azatioprina

Extensa

5-ASA por vía oral, enema o ambos 6-MP o Azatioprina

Enfermedad de Crohn: enfermedad activa Leve a moderada

Grave

Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA por vía oral, enema o ambos

5-ASA por vía oral, enema o ambos

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos

6-MP o Azatioprina Infliximab

Corticoides V.O. (prednisona, prednisolona o budesonida)

Corticoides V.O. (prednisona, prednisolona o budesonida)

Ciclosporina I.V.

Infliximab

Infliximab

Enfermedad de Crohn: tratamiento de mantenimiento Inflamatoria

Enfermedad perianal o fistulizante

5-ASA por vía oral, enema o ambos 6-MP o Azatioprina Infliximab

Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos 6-MP o Azatioprina Infliximab

Medidas generales: El paciente debe evitar los factores desencadenantes: infecciones (respiratorias o intestinales), tabaquismo y AINEs. La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente que sea especialmente nocivo en los pacientes con EII ni que determine la aparición de un brote. Algún estudio asoció la ingesta elevada de carne o alcohol a mayores índices de recaída (Jowett SL, 2004). En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos. La Loperamida y el difenoxilato pueden aliviar los síntomas. La diarrea que en muchas ocasiones sigue a la resección del intestino delgado en relación con la malabsorción de sales biliares responde a la administración de resin Colestiramina. Aminosalicilatos. La sulfasalazina ha sido el fármaco más empleado en el tratamiento de la EII durante los últimos 50 años. Es un derivado de las sulfamidas. El ácido 5aminosalicílico (5-ASA o Mesalazina), un derivado del ácido salicílico, es el componente activo de la sulfasalazina. Se libera en el intestino, donde va a ejercer su acción antiinflamatoria. La Mesalazina en preparado retard ha sido aprobado por la FDA a comienzos de 2007 y tiene la ventaja de ser toma única diaria. Indicado para la CU leve a moderada. La sulfapiridina, el otro componente, tiene un efecto antiinflamatorio sobre las articulaciones. Actualmente está indicado en el tratamiento de mantenimiento tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa cuando existe afectación de las articulaciones. Olsalazina es un dímero de 5-ASA. Está indicado en el tratamiento de mantenimiento de aquellos pacientes con colitis ulcerosa o con enfermedad de Crohn que no toleren la Mesalazina. Aminosalicilatos en CU. La administración tópica de 5-ASA en forma de supositorios (500 mg/8 h), enemas (12 g/noche) o espuma (2 g/noche), durante 4-6 semanas, es eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa distal. Actualmente deben considerarse como la opción terapéutica de elección para el tratamiento de las formas distales de CU, tanto en los brotes como en terapias de mantenimiento. Pueden mantenerse durante años y suspenderlos cuando no se encuentren cambios inflamatorios en la mucosa. Si la colitis es extensa debe asociarse tratamiento oral con 5-ASA (1,5-3 gr./ día) hasta la remisión de los síntomas. Corticoides. Los Corticoides siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de los brotes moderados-graves de la EII que habitualmente no se controlan con otros tratamientos. La evidencia clínica demuestra que a dosis de 1 mg/kg de peso en pautas cortas son eficaces en la inducción de la remisión tanto en los pacientes con CU como con EC. Los corticoides no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento de EII. Una vez inducida la remisión deben retirarse. Hay un subgrupo de pacientes que se comporta como corticodependiente. Se han investigado otros esteroides, denominados no absorbibles, de acción preferentemente local entre los que se encuentran: beclometasona, fluticasona y la budesonida. De todos ellos, la budesonida, es el fármaco más avalado en la actualidad. En la Colitis ulcerosa, la budesonida administrada tópicamente en forma de enemas (2mg/100 ml, 8 semanas) muestra una eficacia similar a la prednisolona tópica y los enemas de 5-ASA (1-4 g/noche) en el tratamiento de las formas distales de CU. Su utilización repetida parece segura y eficaz en el tratamiento de las recidivas frecuentes de las formas distales de CU.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

En la enfermedad de Crohn, la budesonida a dosis de 9 mg (cápsulas de liberación ileal) es similar a la prednisolona en el tratamiento de la EC activa (brote leve-moderado), con menos toxicidad sistémica. Inmunosupresores. La Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6MP) han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII, sugiriéndose en la actualidad que la eficacia clínica de estos agentes estaría facilitada por el desarrollo de leucopenia relativa. Pueden estar indicados en: ß Refractariedad al tratamiento esteroide (EC y CU) ß Enfermedad perianal ß Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante ß Corticodependencia (EC y CU) ß Mantenimiento de la remisión (EC y CU) Metotrexato. El Metotrexato es eficaz en el tratamiento de sostén de EC activa. Ciclosporina A. Actualmente su indicación en la CU queda limitada a algunas formas graves refractarias al tratamiento con prednisona. La Ciclosporina puede constituir una opción terapéutica en el tratamiento de la EC grave refractaria, con o sin fístulas asociadas, y de la enfermedad perianal. Es muy eficaz via I.V. Antibióticos. Mesalazina (10-20 mg/ kg/ día) y Ciprofloxacino (1 gr/ día) tienen utilidad en la enfermedad perianal e ileocecal de la EC. En la CU su eficacia es menos relevante. Pueden usarse en los brotes de EC antes del tratamiento sistémico con esteroides. Nuevos inmunosupresores: ß

ß ß ß

AntiTNFa. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) es una potente citocina proinflamatoria presente en concentraciones elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El infliximab, es el principal anti TNFa, ha sido aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria, y en los pacientes con enfermedad de Crohn con fístulas enterocutáneas (pared abdominal o perianales) refractarias. Tracolimus: Indicado en EII resistente a corticoides y en afectación extensa del intestino delgado Micofenolato mofetilo: mismas indicaciones que Azatioprina/6MP. Indicado en resistencia o intolerancia a estos farmacos. Natalizumab, anticuerpo monoclonal eficaz en EC.

Tabla 5. Indicaciones de la cirugía en la EII Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Enfermedad intratable

EC de intestino delgado

Enfermedad fulminante

Estenosis y obstrucción que no responden al tratamiento médico

Megacolon tóxico

Hemorragia masiva

Perforación de colon

Fístula resistente

Hemorragia cólica masiva

Absceso

Enfermedad extracólica

EC de colon y recto

Obstrucción del colon

Enfermedad intratable

Profilaxis de cáncer de colon

Enfermedad fulminante

Displasia o cáncer de colon

Enfermedad perianal que no responde al tratamiento médico Fístula resistente Obstrucción del colon Profilaxis del cáncer Displasia o cáncer de colon

¿Cuándo derivar? El papel del médico de familia en la atención a pacientes con EII dependerá de su experiencia en el manejo de estos procesos y de los medios disponibles, básicamente puede: ß ß ß ß

Contribuir a un diagnóstico temprano: sospecha ante síntomas y solicitud eficiente de pruebas diagnósticas Asesorar y aconsejar sobre dieta, cumplimiento terapéutico y efectos adversos de los fármacos Tratar los brotes leves o moderados Realizar el seguimiento de forma protocolizada con el segundo nivel

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Gastroenterología

ß ß ß ß ß ß

Captar y enviar para seguimiento colonoscópico (anual o bianual) a los pacientes con más de 8 años de diagnóstico que no hagan revisiones Deben derivarse siempre: Todos los casos para una primera evaluación Las situaciones clínicas graves Pacientes con mala respuesta al tratamiento de brotes leves o moderados (si los síntomas no mejoran en 1-2 semanas, no pueden bajarse los corticoides en 2 meses o paciente embarazada) Existen síntomas extraintestinales.

Algoritmo de manejo general             

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