CURRICULUM DE CIRUGIA DE CATARATA PARA RESIDENTES EN AMERICA LATINA Autores: Dr. Fernando Barría // Dr. Fernando Peña // Dr. Mariano Yee // Dr. Joao Furtado // Dr. Van C. Lansingh PRIMER AÑO 1. Aspectos teóricos: Durante el primer año el residente debe familiarizarse con los siguientes temas y dominar los conceptos básicos: A. Definition de catarata B. Tipos de cataratas: Infantil / traumática e involutiva C. Técnicas quirúrgicas (desde la incisión hasta la inserción del lente intraocular) e instrumental quirúrgico para cada técnica a. Intracapsular b. Extracapsular i. Clasica con incision corneo escleral ii. Pequeña incision con tunel escleral iii. Pequeña incision con nucleofractura c. Facoemulsificación i. Dividir y conquistar ii. Faco shop iii. Otras técnicas de facofractura Al finalizar la teoría se realizara una evaluación escrita de los conocimientos adquiridos 2. Dry Lab: A. El instructor enseñara mediante demostracion previa los ejercicios de sutura en frutas e icopor y manejo del microscopio quirurgico. B. Deberá completar satisfactoriamente el cierre de incisiones sobre la piel de la fruta hasta que no se observen desgarros. C. Comenzará con poco aumento del microscopio hasta manejar el aumento requerido para una cirugía de catarata. 3. Wet Lab: El instructor enseñara mediante demostración previa los ejercicios con ojos de cerdo o humanos de Banco de ojos cuando esto sea posible. Se practicaran las siguientes fases de la cirugía de catarata: A. Tunel escleral B. Incision corneo‐escleral C. Capsulotomia en abrelata D. Capsulorrexis circular continua

E. F. G. H. I. J. K.

Luxacion de cristalino a camara anterior Extraccion de cristalino con incision corneo escleral clasica de 10 mm Extraccion de cristalino con incision de tunel escleral Se realiza irrigación aspiración de masas y el manejo de canula de Simcoe Insercion de lente intraocular Sutura y cierre de las incisiones Se podrán aprender los parámetros del equipo facoemulsificador si esta disponible.

4. Pacientes: No se realizara cirugía en pacientes durante el primer año. 5. Logros: Se evaluara la teoría mediante un examen escrito. Se recomienda la literatura disponible en los libros de la AAO así como los cursos del ONE Network. El dry lab se evaluara para dejar lo mejor posible las incisiones sin desgarros y con puntos simetricos en la fruta y el icopor. En el wet lab se evaluara hasta realizar lo mejor posible las fases de la técnica para extracción extracapsular clásica y la técnica de incisión pequeña. En el primer año el residente estará familiarizado con la teoría acerca de la definición de catarata, sus factores de riesgo, su clasificación, diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la catarata. SEGUNDO AÑO 1. Aspectos teóricos: Durante el segundo año el residente debe familiarizarse con los siguientes temas y dominar los conceptos básicos: A. Factores de riesgo B. Presentación clínica C. Examen oftalmologico para clasificacion de la catarata y determinar los procedimientos quirúrgicos D. Tipos de lente intraocular E. Biometria y calculo del poder F. Selección de catarata para ser operada por residentes: Uso del sistema de LOC para su clasificación G. Complicaciones intra‐operatorias H. Complicaciones post‐operatorias I. Tecnicas de anestesia ocular para cirugia de catarata J. Manejo del astigamtismo intra y post operatorio K. Exámenes paraclinicos, indicación, manejo e interpretación: IOLS MAster, topografia corneal (Pentacam, Orbscan, etc)

Al finalizar la teoria se realizara una evaluacion escrita de conocimientos adquiridos 2. Dry Lab: A. Si esta disponible se recomiendan al menos 10 sesiones de 1 hora cada una con el simulador de cirugia de catarata. B. Practica de anestesia peri y retrobulbar en maniqui anatomico 3. Wet Lab: El instructor enseñara mediante demostracion previa los ejercicios con ojos de cerdo o humanos de Banco de ojos cuando esto sea posible. Se practicaran las siguientes fase de la cirugia de catarata: A. Tunel escleral B. Incision corneo‐escleral C. Capsulorrexis circular continua D. Luxacion de cristalino a camara anterior E. Extraccion de cristalino con incision de tunel escleral F. Insercion de lente intraocular G. Sutura y cierre de las incisiones H. Se familiarizara con la irrigacion aspiracion de masas y el manejo de canula de Simcoe o Burato I. Realizar técnica con los diferentes pasos de una Facoemulsificación si está disponible el equipamiento. 4. Pacientes: En los lugares en donde la ley lo permita, los residentes podrán comenzar con la realización de algunos pasos de la cirugía de catarata por incision pequena en pacientes programados para cirugia de catarata, previamente evaluados para determinar que pueden ser casos para residentes (ver nota al final). Nota: Se recomienda que el residente haya realizado al menos 25 cirugías de pterigion de manera satisfactoria antes de iniciar con cirugía de catarata y haber completado satisfactoriamente las fases en dry lab y wet lab del primero y segundo año. Se recomienda iniciar la cirugía de catarata con: A. Tunel escleral B. Tincion con azul tripan C. Llenado adecuado de camara anterior con viscoelastico D. Capsulorrexis circular continua amplia E. Adecuada hidrodiseccion e hidrodelaminacion F. Luxacion de catarata a camara anterior G. El instructor decidira segun la pericia de cada residente, si esta capacitado para realizar aspiracion de masas con canula de Simcoe o con Burato y el implante del lente intraocular

H. De ser necesario puede colocar alguna sutura corneal o corneoescleral

5. Logros: Se evaluara la teoría mediante un examen escrito. Se recomienda la literatura disponible en los libros de la AAO así como los cursos del ONE Network. En el segundo año el residente estará familiarizado con la técnica básica de cirugía de catarata por pequeña incisión. Estará en capacidad de realizar una cirugía completa desde la incision hasta el implante del lente intraocular, en cataratas normales de pacientes que no esten contraindicados para residentes (Anexo N 2) TERCER AÑO 1. Aspectos teoricos: Durante el tercer año el residente debe familiarizarse con los siguientes temas y dominar los conceptos básicos: A. Epidemiologia de la catarata y la ceguera por catarata B. Calculo de lente intraocular en casos especiales (Ej. cirugia refractiva) C. Manejo de las complicaciones intraoperatorias como: Desgarro de iris, perdida de camara, ruptura de capsula posterior D. Tecnicas de vitrectomia anterior E. Tecnicas de implante de lentes suturados a esclera F. Cirugia refractiva asociada a cristalino (EJ. Lentes multifocales, cirugia de cristalino transparente, lentes tóricos) G. Tecnicas de facoemulsificacion H. Tecnicas de capsulotomia con Yag laser Al finalizar la teoria se realizara una evaluacion escrita de conocimientos adquiridos 2. Dry Lab: A. Si esta disponible se recomiendan al menos 10 sesiones de 1 hora cada una con el simulador de cirugia de catarata. B. Practica de anestesia peri y retrobulbar con maniqui anatomico 3. Wet Lab: El instructor enseñara mediante demostracion previa los ejercicios con ojos de cerdo o humanos de Banco de ojos cuando esto sea posible. Se practicaran las siguientes fase de la cirugia de catarata por facoemulsificacion: A. Incision corneal B. Capsulorrexis circular continua

C. Dividir y conquistar D. Faco chop E. Se familiarizara mas con la irrigacion aspiracion de masas y el manejo de canula de Simcoe o Burato F. Implante de lentes plegables

4. Pacientes: En los lugares en donde la ley lo permita, los residentes podran continuar con cirugía de pequena incision e iniciarse con facoemulsificacion de acuerdo a la pericia de cada uno y según lo determine el instructor. Nota: Se recomienda que el residente haya realizado al menos 50 cirugías de catarata por incision pequeña y/o cirugia de facoemulsificacion y haber completado satisfactoriamente las fases en dry lab y wet lab, para completar su etapa de formación en cirugía de catarata. (colocar mucha cirugia es complejo en muchos centros de formacion. para mi lo importante es hacer cirugias bien hechas….) Se recomienda: I. Anestesia subtenoniana, peri o retrobulbar J. Perfeccionar el tunel escleral K. Perfeccionar las paracentesis L. Perfeccionar la realizacion de capsulorrexis y ajustar tamano de aceurdo a la tecnica a utilizar, amplia para pequena incision de 5.5. mm para facoemulsificacion M. Perfeccionar la luxacion de catarata a camara anterior N. Implante del lente intraocular rigido o plegable 5. Logros: Se evaluara la teoria mediante un examen escrito. Se recomienda la literatura disponible enlos libros de la AAO asi como los cursos del ONE Network. En el tercer año el residente estará familiarizado con la tecnica avanzada de cirugia de catarata por pequeña incisión y las bases de la cirugia por facoemulsificacion. Estará en capacidad de realizar una cirugia completa desde la incision hasta el implante del lente intraocular, en cataratas normales de pacientes no contraindicados para residentes (Ver nota adjunta). Estará en capacidad de manejar algunas complicaciones intra o postoperatorias bajo la guia de un instructor (Ej. Ruptura de capsula posterior, herniación de iris intra o post operatorio, etc.) Finalmente se agregan algunas recomendaciones necesarias para el funcionamiento de un plan de docencia (Anexo N 3). Estas sería uniformar protocolos, clasificar paciente y consentimiento informado. Bibliografia recomendada: (se ampliara mas adelante)



1. 2. 3. 4. 5. 6.

Libros de la AAO Phacodyanamics Videos de: ARAVIND Libros de cirugia ocular (del consultorio) Cirugia de catarata en AL Vision 2020 Guia de cx de catarata (Vision 2020)

ANEXO N 1: CLASIFICACIÓN DE UNA CATARATA SEGÚN OPACIDAD DEL LENTE DE ACUERDO AL SISTEMA III (LOCS III)

ANEXO N 2: Pacientes contraindicados para residentes de cualquier año: A. Pacientes con ojo único B. Cataratas subluxadas C. Cataratas hipermaduras D. Pacientes con glaucoma E. Pacientes con cirugía refractiva incisional previa F. Pacientes con anomalías neurológicas o anatómicas que puedan moverse o sentirse incomodos durante la cirugia (Ej. Alzheimer, Parkinson, escoliosis o anomalías severas de columna, demencia senil, hiperquineticos,

trastornos psiquiátricos, hipoacusia severa, cavidad orbitaria hendida, nariz prominente, etc.) G. Pacientes pediátricos H. Cataratas traumáticas o asociadas a otra patología de segmento anterior (Ej. Desgarro de iris, diálisis, ruptura traumática de la capsula anterior, etc.) I. Malformaciones del segmento anterior (Ej. S. Peters, Axelfeld Rieger, etc.) ANEXO N 3: Es importante uniformar el protocolo operatorio, clasificar al paciente según riesgo quirúrgico y confeccionar consentimiento informado dejando claramente establecido que la institución es un centro formador de oftalmólogos.

1.‐ UNIFORMAR PROTOCOLO OPERATORIO: Descripción cirugía

PROTOCOLO DE CIRUGIA DE CATARATA: TECNICA DE FACOEMULSIFICACIÓN: 1. Se realiza aseo ocular y desinfección con povidona yodada 5%, cubriendo las pestañas con paño plástico estéril. 2. Incisión con cuchillete 3 mm via cornea clara superior (temporal, túnel escleral) 3. Se realiza capsulorexis circular continua con aguja e hidrodisección con suero. 4. Se coloca viscoelastico en Camara anterior. 5. Se realiza facoemulsificación con tips … (potencia:….%) en cuadrantes- shop. 6. Se implanta el lente intraocular en el saco capsular. 7. Cierre hermético con hidratación de la herida (cierre con sutura nylon 10:0). 8. Se coloca antibiótico tópico (Subconjuntival de antobiotico y cidoten.) 9. Se coloca Sello ocular y cono. Comentario: complicaciones, accidentes, cooperación, tipo de anestesia… Indicaciones: Reposo relativo, sello y cono, analgesico SOS. PROTOCOLO DE CIRUGIA DE CATARATA: TECNICA DE EXTRACAPSULAR: 1. Incisión conjuntival con wescott y cauterización de los vasos. 2. Incisión limbar – corneal – escleral, 3. Se realiza capsolotomia con aguja fina. 4. Se agrega viscoelastico a camara anterior y 5. Se extrae el nucleo con asa, 6. Aspirando la corteza con canula de simcoe. 7. Se implanta lente intraocular en saco capsular‐surco y 8. se cierra con Nylon 10:0. 9. Se coloca subconjuntival de antibiotico y cidoten. Comentario: complicaciones, accidentes, cooperación, tipo de anestesia… Indicaciones: Reposo relativo, sello y cono, Mixto a las4 hrs, analgesico SOS. Agregar comentario: cualquier evento o accidente intraoperatorio (mala cooperación del pacientes, mala dilatación, nucleo duro, mal funcionamiento del equipo, etc.).

2.‐ CLASIFICACIÓN DE PACIENTES PARA FACOERESIS:

GRUPO N 1: baja dificultad técnica: PUEDEN SER OPERADOS POR RESIDENTES ‐ Susceptible de operar con AG‐AL: ‐ Buena Midriasis y sin enoftalmo ‐ Ojo contralateral operado sin complicaciones. ‐ Sin otra patología ocular ‐ Paciente diabético no complicado con buena dilatación y sin retinopatía ‐ Catarata rubra con indicaciones de FEC, salvo que dilataran mal o tuvieran Vogt. GRUPO N 2: riesgo intermedio: PARA SER OPERADOS POR MEDICOS STAFF ‐ Solo operar con AL (EBOC, Card ATE) ‐ Catarata Total o Monocular ‐ Mala Midriasis ‐ Patología Ocular: Alto Miope, Sy Vogt, etc. ‐ Diabético con retinopatia complicada ‐ Catarata ruda con necesidad de FEC ‐ Patologia Vitreoretinal (DR, Hemo Vitrea) o del Nervio Óptico. GRUPO N 3: Alta dificultad técnica: SOLO OPERADO POR SUBESPECIALISTA. ‐ Ojo único ‐ Catarata Infantil ‐ Catarata Traumática con alteraciones oculares. ‐ Ojo contralateral complicado. ‐ Operaciones Mixtas ‐ Retinopatía Diabética complicada (edema macular o proliferativa) ‐ Patología Ocular: Glaucoma descompensado ‐ Uveitis ‐ Artritis.

3.‐ HACER CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Debe de ser desarrollado de acuerdo a la realidad local y los aspectos legales